ในการรักษาแผลเลือดออก การใช้ยาต้านจุลชีพ อย่างสมเหตุผล ในการรักษาแผลเลือดออก ภญ.กมลชนก เสมอคำ นักศึกษาปริญญาโท สาขาบริบาลเภสัชกรรม คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยนเรศวร

วัตถุประสงค์ หลังสิ้นสุดการประชุม ผู้เข้าร่วมประชุมสามารถ ประเมินได้ว่าแผลเลือดออกแบบใดควรได้รับหรือ ไม่ควรได้รับยาต้านจุลชีพ เลือกใช้ยาต้านจุลชีพในการป้องกันและรักษา การติดเชื้อจากแผลเลือดออกได้อย่างสมเหตุผล เป็นส่วนหนึ่งของการส่งเสริมหรือกระตุ้นให้เกิดการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผลในการรักษาแผลเลือดออก

เนื้อหา ที่มาและความสำคัญ แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผลในการดูแล แผลเลือดออก นิยาม “แผลเลือดออก” สิ่งที่ต้องประเมินหรือสอบถามประวัติ การบริหารยาต้านจุลชีพ (ชนิด ขนาด ความถี่ ระยะเวลา) แนวทางการป้องกันการติดเชื้อจากแผลเลือดออก กรณีศึกษา ประเด็นข้อสงสัยเกี่ยวกับการใช้ยาต้านจุลชีพกลุ่ม β-lactams สรุปแนวทางปฏิบัติในการดูแลแผลเลือดออก

บทนำ การใช้ยาต้านจุลชีพอย่างพร่ำเพรื่อเป็นปัญหา สำคัญระดับโลก สาเหตุ: ปัจจัยส่วนบุคคล ผู้ป่วย: ความรู้ ความเชื่อ การเรียกร้อง & กดดัน บุคลากรทางสาธารณสุข: ความรู้ & ความเข้าใจ ที่คลาดเคลื่อน ความกดดัน ความกลัว ผลกระทบ: จน + แพ้ + เชื้อดื้อยา MRSA โครงการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล: การนำร่องที่จังหวัดสระบุรีวารสารวิชาการสาธารณสุข 2552 (รอตีพิมพ์) MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus

แนวทางในการดูแล แผลเลือดออก

แนวทางในการดูแลแผลเลือดออก สิ่งที่ต้องประเมินหรือสอบถามประวัติ ระยะเวลาการเกิดแผล ลักษณะบาดแผล วินิจฉัย & ให้การรักษา กรณีที่ไม่ให้ยาต้านจุลชีพ กรณีที่ควรให้ยาต้านจุลชีพ ติดตามลักษณะบาดแผล & การติดเชื้อ แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล 2550

กรณีศึกษาที่ 1 ชายไทยคู่ อายุ 35 ปี ขับรถจักรยานยนต์ตกหลุม รถล้ม หน้ากระแทกกับพื้นถนน ภายหลังเกิดอุบัติเหตุ ได้มาที่ร้านยาของท่าน เพื่อมาขอซื้อยาฆ่าเชื้อและอุปกรณ์ทำแผล ท่านจะดำเนินการกับผู้ป่วยรายนี้อย่างไร จำเป็นต้องใช้ยาต้านจุลชีพหรือไม่ ??

กรณีศึกษาที่ 2 ท่านจะดำเนินการกับผู้ป่วยรายนี้อย่างไร หญิงไทย อายุ 20 ปี ประสบอุบัติเหตุ ขณะแข่งขันขี่จักรยาน โดยมีแผลเลือดออกที่หัวเข่าและข้อศอก ภายหลังเกิดอุบัติเหตุ ได้มาที่ร้านยาของท่าน เพื่อมาขอซื้อยาฆ่าเชื้อและอุปกรณ์ทำแผล ท่านจะดำเนินการกับผู้ป่วยรายนี้อย่างไร จำเป็นต้องใช้ยาต้านจุลชีพหรือไม่ ?

ท่านคิดว่าแพทย์ควรจ่ายยาต้านจุลชีพ ให้ผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ ? กรณีศึกษาที่ 3 หญิงไทยคู่ อายุ 60 ปี ถูกขาตั้งรถจักรยานยนต์บาดที่นิ้วเท้า ข้างซ้ายเป็นแผล ภายหลังเกิดอุบัติเหตุ ญาตินำส่ง ร.พ. แพทย์ได้ฉีดยาชา เพื่อตัดเล็บที่ฉีกขาดออก และเย็บแผลให้ติดกัน ท่านคิดว่าแพทย์ควรจ่ายยาต้านจุลชีพ ให้ผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ ?

กายวิภาคของผิวหนัง ผิวหนังประกอบด้วย 3 ชั้น คือ epidermis, dermis และ subcutaneous โดยปกติการติดเชื้อที่ผิวหนังจะเกิดขึ้นได้ยาก แผลเลือดออกจากอุบัติเหตุทั้งที่ต้องเย็บ และไม่ต้องเย็บ มักเกิดขึ้นในชั้น epidermis และ dermis เกือบทั้งหมดหายได้เองโดยไม่ต้องใช้ ยาต้านจุลชีพ หากได้รับการทำแผลอย่าง ถูกวิธีภายใน 6 ชั่วโมง

แผลเลือดออกแบบใด ที่ไม่จำเป็นต้องได้รับยาต้านจุลชีพ นิยาม: บาดแผลที่เกิดจากการฉีกขาดที่ผิวหนัง ที่อาจต้องได้รับการเย็บหรือไม่ต้องเย็บ และมาถึงสถานพยาบาลภายใน 6 ชั่วโมง ไม่ใช่บาดแผลจากการผ่าตัด สัตว์กัด หรือคนกัด สาเหตุ: ได้รับอุบัติเหตุจาก วัตถุมีคม เช่น มีด แก้ว กระจก การจราจร เช่น ขี่จักรยานล้ม การกระแทกหรือการชนกับของแข็ง แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล 2550

แนวทางการพิจารณาใช้ยาต้านจุลชีพ ในการรักษาโรคแผลเลือดออก สิ่งที่ต้องประเมินหรือซักประวัติ ลักษณะบาดแผลและที่มาของบาดแผล ความยากง่ายในการทำความสะอาด ระยะเวลาในการเกิดบาดแผล โรคประจำตัวของผู้ป่วย ภาวะสุขภาพของผู้ป่วย แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล 2550

ประเภทของบาดแผลเลือดออก กับการใช้ยาต้านจุลชีพ ปัจจัย บาดแผลสะอาด บาดแผลมีสิ่งปนเปื้อน ลักษณะบาดแผล ขอบเรียบ ไม่มีเนื้อตาย ทำความสะอาดสิ่งสกปรกได้ง่าย ไม่ได้สัมผัสกับแหล่งที่มี แบคทีเรียจำนวนมาก เช่น อุจจาระ มูลสัตว์ และน้ำครำ ขอบไม่เรียบ มีเนื้อตาย เป็นบริเวณกว้าง ถูกวัตถุทิ่มตำเป็นรู หรือมีสิ่ง สกปรกติดอยู่แล้วทำความ สะอาดยาก สัมผัสกับแหล่งที่มีแบคทีเรีย จำนวนมาก โอกาสในการ ติดเชื้อ น้อยกว่า ถ้ามาถึงสถานพยาบาลภายใน 6 ชั่วโมง และได้รับการทำความสะอาดอย่างดี มากกว่า ปัจจัยเสี่ยงในการติดเชื้อ มีโรคประจำตัว ได้แก่ โรคเบาหวาน โรคหลอดเลือดส่วนปลายตีบ และโรคพิษสุราเรื้อรัง มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำหรือผู้ที่รับประทานยาที่กดภูมิคุ้มกัน การใช้ยาต้านจุลชีพ ไม่จำเป็น จำเป็น แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล 2550

สิ่งที่ต้องประเมินหรือสอบถามประวัติ วินิจฉัย & ให้การรักษา กรณีศึกษาที่ 1-3 (ต่อ) สิ่งที่ต้องประเมินหรือสอบถามประวัติ ระยะเวลาการเกิดแผล ลักษณะบาดแผล วินิจฉัย & ให้การรักษา กรณีที่ไม่ให้ยาต้านจุลชีพ กรณีที่ควรให้ยาต้านจุลชีพ

กรณีศึกษาที่ 1 ชายไทยคู่ อายุ 35 ปี ขับรถจักรยานยนต์ตกหลุม รถล้ม หน้ากระแทกกับพื้นถนน ภายหลังเกิดอุบัติเหตุ ได้มาที่ร้านยาของท่าน เพื่อมาขอซื้อยาฆ่าเชื้อและอุปกรณ์ทำแผล ท่านจะดำเนินการกับผู้ป่วยรายนี้อย่างไร จำเป็นต้องใช้ยาต้านจุลชีพหรือไม่ ??

แนวทางในการดูแลแผลเลือดออก (ต่อ) สิ่งที่ต้องประเมินหรือสอบถามประวัติ ระยะเวลาการเกิดแผล ลักษณะบาดแผล วินิจฉัย & ให้การรักษา กรณีที่ไม่ให้ยาต้านจุลชีพ กรณีที่ควรให้ยาต้านจุลชีพ กรณีศึกษาที่ 1 ข้อมูลเพิ่มเติม - ระยะเวลาในการเกิดบาดแผล เท่ากับ 2 ชั่วโมง และได้ทำ ความสะอาดแผลมาแล้ว - บาดแผลเปิด ขอบเรียบ และทำความสะอาดได้ง่าย - ไม่ได้สัมผัสกับแหล่งที่มี แบคทีเรียจำนวนมาก - สุขภาพแข็งแรง - ไม่มีโรคประจำตัว

ท่านจะจ่ายยาต้านจุลชีพ ให้ผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ ? คำถาม: กรณีศึกษาที่ 1 ท่านจะจ่ายยาต้านจุลชีพ ให้ผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ ? ก. จ่าย เพราะกลัวจะติดเชื้อ ข. ไม่จ่าย เพราะประเมินแล้ว แผลไม่น่าจะติดเชื้อ ค. ไม่แน่ใจ แนะนำให้ไปพบแพทย์

กรณีศึกษาที่ 2 ท่านจะดำเนินการกับผู้ป่วยรายนี้อย่างไร หญิงไทย อายุ 20 ปี ประสบอุบัติเหตุ ขณะแข่งขันขี่จักรยาน โดยมีแผลเลือดออกที่หัวเข่าและข้อศอก ภายหลังเกิดอุบัติเหตุ ได้มาที่ร้านยาของท่าน เพื่อมาขอซื้อยาฆ่าเชื้อและอุปกรณ์ทำแผล ท่านจะดำเนินการกับผู้ป่วยรายนี้อย่างไร จำเป็นต้องใช้ยาต้านจุลชีพหรือไม่ ?

แนวทางในการดูแลแผลเลือดออก (ต่อ) สิ่งที่ต้องประเมินหรือสอบถามประวัติ ระยะเวลาการเกิดแผล ลักษณะบาดแผล วินิจฉัย & ให้การรักษา กรณีที่ไม่ให้ยาต้านจุลชีพ กรณีที่ควรให้ยาต้านจุลชีพ กรณีศึกษาที่ 2 ข้อมูลเพิ่มเติม - ระยะเวลาในการเกิดบาดแผล เท่ากับ 6 ชั่วโมง และได้ทำ ความสะอาดแผลมาแล้ว - บาดแผลเปิด ขอบเรียบ และทำความสะอาดได้ง่าย - สัมผัสกับแหล่งที่มีแบคทีเรีย จำนวนมาก - สุขภาพแข็งแรง - ไม่มีโรคประจำตัว

ท่านจะจ่ายยาต้านจุลชีพ ให้ผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ ? คำถาม: กรณีศึกษาที่ 2 ท่านจะจ่ายยาต้านจุลชีพ ให้ผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ ? ก. จ่าย เพราะกลัวจะติดเชื้อ ข. ไม่จ่าย เพราะประเมินแล้ว แผลไม่น่าจะติดเชื้อ ค. ไม่แน่ใจ แนะนำให้ไปพบแพทย์

ท่านคิดว่าแพทย์ควรจ่ายยาต้านจุลชีพ ให้ผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ ? กรณีศึกษาที่ 3 หญิงไทยคู่ อายุ 60 ปี ถูกขาตั้งรถจักรยานยนต์บาดที่นิ้วเท้า ข้างซ้ายเป็นแผล ภายหลังเกิดอุบัติเหตุ ญาตินำส่ง ร.พ. แพทย์ได้ฉีดยาชา เพื่อตัดเล็บที่ฉีกขาดออก และเย็บแผลให้ติดกัน ท่านคิดว่าแพทย์ควรจ่ายยาต้านจุลชีพ ให้ผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ ?

แนวทางในการดูแลแผลเลือดออก (ต่อ) สิ่งที่ต้องประเมินหรือสอบถามประวัติ ระยะเวลาการเกิดแผล ลักษณะบาดแผล วินิจฉัย & ให้การรักษา กรณีที่ไม่ให้ยาต้านจุลชีพ กรณีที่ควรให้ยาต้านจุลชีพ กรณีศึกษาที่ 3 ข้อมูลเพิ่มเติม - ระยะเวลาในการเกิดบาดแผล เท่ากับ 1 ชั่วโมง และไม่ได้ ทำความสะอาดแผล - บาดแผลเปิด ขอบไม่เรียบ - ไม่ได้สัมผัสกับแหล่งที่มี แบคทีเรียจำนวนมาก - มีโรคประจำตัว คือ เบาหวาน แพทย์สั่งใช้ยา: dicloxacillin (250 mg) 1 cap po qid ac # 20 cap

ท่านมีความคิดเห็นอย่างไร? คำถาม: กรณีศึกษาที่ 3 ท่านมีความคิดเห็นอย่างไร? ก. เห็นด้วย เพราะมีความเสี่ยง ที่จะติดเชื้อ ข. เห็นด้วย แต่ไม่มั่นใจกับ ยาต้านจุลชีพที่แพทย์สั่งใช้ ค. ไม่แน่ใจ ตามใจแพทย์แล้วกัน

เบาหวาน & แผลเลือดออก สำคัญอย่างไร ?

เบาหวาน & แผลเลือดออก DM foot infection: ผลกระทบ: เพิ่มอัตราการเข้าออกโรงพยาบาล และอาจนำไปสู่การตัดขา (อัตรา 2.1-13.7 รายต่อ 1,000 คนต่อปี) สูงกว่าคนที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน 10 เท่า ปัจจัยเสี่ยง: ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี ปลายประสาทเสื่อม เส้นเลือดส่วนปลายตีบตัน เคยมีแผลหรือถูกตัดขามาก่อน CID 2004;39(1):885-910. Chula Med 2005;49(3):173-88. Plast Reconstr Surg 2006;117(7 ):212S-38S.

เบาหวาน & แผลเลือดออก : เชื้อก่อโรค: ข้อควรพิจารณาในการเลือกใช้ยาต้านจุลชีพ: severity of the infection and the likely etiologic pathogen(s) local antibiotic susceptibility data (esp. the prevalence of MRSA) ระยะเวลาในการรักษา: mild infection: 1-2 wks moderate-severe infection: 2-4 wks : Phase Pathogens acute wound aerobic Gram-positive cocci (esp. Staphylococcus aureus) chronic wound OR who have recently received antibiotic Tx ± ischemia, gangrene aerobic Gram-negative rod (esp. Pseudomonas aeruginosa) ± anaerobic pathogens (Bacteroides fragilis) Plast Reconstr Surg 2006;117(7):212S-38S. CID 2004;39(1):885-910.

ประเภทความรุนแรงของ DM foot infection a: international consensus on the diabetic foot CID 2004;39(1):885-910.

ยาต้านจุลชีพที่แนะนำ ในการรักษา DM foot infection ขึ้นอยู่กับความรุนแรง Infection severity Antimicrobial agents 1. Uninfected - 2. Mild Dicloxacillin, Clindamycin, Cephalexin, TMP/SMX, Amoxicillin/clavulanic acid, Levofloxacin 3. Moderate Amoxicillin/clavulanic acid, Cefoxitin, Ampicillin/sulbactam, Piperacillin/tazobactam, Levofloxacin/Ciprofloxacin + Clindamycin, Ertapenem 4. Severe Vancomycin, imipenem/cilastatin Levofloxacin/Ciprofloxacin + Clindamycin Vancomycin + Ceftazidime (± metronidazole) TMP/SMX = trimethoprim/sulfamethoxazole CID 2004;39(1):885-910.

ยาต้านจุลชีพชนิดใด ที่ควรเลือกใช้ สำหรับแผลเลือดออก?

หลักการพิจารณาเลือกใช้ ยาต้านจุลชีพสำหรับแผลเลือดออก ประเภทของการติดเชื้อ: methicillin-sensitive S. aureus (MSSA) หรือ community-acquired methicillin-resistant S. aureus (CA-MRSA) อุบัติการณ์การติดเชื้อ MSSA และ CA-MRSA ในโรงพยาบาลหรือชุมชน ร้อยละความไวของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพ N Engl J Med 2007;357:380-90. CID 2008;46(5):S344-49. J Infect Dis Antimicrob Agents 2006;23:141-48.

CA-MRSA Definition: เป็นการติดเชื้อจากชุมชน ซึ่งต้องไม่ใช่ผู้ป่วยเหล่านี้ คือ มีประวัติติดเชื้อ MRSA มาก่อน หรือได้รับการผ่าตัด การทำ dialysis หรือ long-term care facility ในช่วง 12 เดือนที่ผ่านมา กลุ่มเสี่ยงในการติดเชื้อ CA-MRSA: children < 2 yrs, adults ≥ 65 yrs persons with a previous CA-MRSA infection household contacts of pt. with proven CA-MRSA infection athletes (mainly participants in contact) intravenous drug users Incidence of CA-MRSA: Jan-May 2005 Siriraj Hospital 0.9% (6/669 S. aureus isolates) CID 2008;46(5):S344-49., N Engl J Med 2007;357:380-9., J Med Assoc Thai 2006;89(5):S106-17. J Infect Dis Antimicrob Agents 2006;23:141-48., แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล 2550.

รายงานผลความไวของเชื้อต่อยาต้านจุลชีพ โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก ประจำปี พ.ศ. 2550 ถึง พ.ศ. 2551 % susceptibility AM-CL Cephalothin Oxacillin Penicillin Gentamicin Erythromycin Clindamycin Fosfomycin Vancomycin MSSA พ.ศ. 2551 100 5 99 97 98 96 พ.ศ. 2552 8 MRSA 4 2 3 87 85 AM-CL = amoxicillin/clavulanic acid MSSA = methicillin-sensitive Staphylococcus aureus MRSA = methicillin-resistant Staphylococcus aureus รายงานประจำปี โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก พ.ศ. 2551

การใช้ยาต้านจุลชีพ สำหรับแผลเลือดออก Medications: MSSA: dicloxacillin, cloxacillin β-lactams allergy: roxithromycin, erythromycin dirty wound: amoxicillin/clavulanic acid, clindamycin or + metronidazole CA-MRSA: are susceptible to most class of antimicrobials accept β-lactams OPD: clindamycin, TMP/SMX, tetracycline, doxycycline IPD: fosfomycin, vancomycin N Engl J Med 2007;357:380-90. CID 2008;46(5):S344-49. J Infect Dis Antimicrob Agents 2006;23:141-48.

การใช้ยาต้านจุลชีพ สำหรับแผลเลือดออก Indication: เพื่อป้องกันการติดเชื้อ Duration: 2 วัน หากบาดแผลยังคงมีการอักเสบอยู่ แนะนำให้รับประทานยาต่อไปอีกนาน ~ 7 วัน หรือจนกว่าบาดแผลจะดีขึ้น ร่วมกับการรักษาอื่น ๆ ตามความจำเป็น N Engl J Med 2007;357:380-90. CID 2008;46(5):S344-49. J Infect Dis Antimicrob Agents 2006;23:141-48.

ขนาดการใช้ยาต้านจุลชีพสำหรับแผลเลือดออก ที่สงสัยว่าเกิดจากการติดเชื้อ MSSA ผู้ใหญ่ เด็ก > 2 ปี Dicloxacillin 250 mg po q6 hr ac Wt< 40 kg: 25-50 mg/kg/day po divided into 4 doses (q6 hr) Cloxacillin 500 mg po q6 hr ac Wt< 40 kg: 6-12 mg/kg/dose po q6 hr ac Roxithromycin* 150 mg po q12 hr ac Wt> 24-40 kg: 100 mg po q12 hr ac Wt< 24 kg: 2.5-4 mg/kg/dose po q12 ac Erythromycin estolate 250-500 mg po q6 hr ac 6-12 mg/kg/dose po q6 hr ac** * ในกรณีที่มีประวัติแพ้ยา pennicillins ** ในกรณีที่มีประวัติแพ้ยา pennicillins หรือรับประทานยาเม็ดไม่ได้ AHFS 2008 Drug information handbook 2007 CID 2005;41(15):1373-1406. แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล 2550

ขนาดการใช้ยาต้านจุลชีพสำหรับแผลเลือดออก ที่มีลักษณะแบบปนเปื้อน และสงสัยว่าเกิดจากการติดเชื้อ MSSA ผู้ใหญ่ เด็ก > 2 ปี Amoxicillin/ clavulanic acid 250/125 mg po q8 hr pc 500/125 mg po q12 hr pc Wt< 40 kg: 25-50 mg/kg/day of amoxicillin po divided into 3 doses (q8 hr) Metronidazole* 400 mg po tid pc 7.5 mg/kg/dose po tid pc Clindamycin* 300 mg po q6 hr pc 8-25 mg/kg/day po divided into 3-4 doses (q6-8 hr) * ในกรณีที่มีประวัติแพ้ยา pennicillin หรือไม่มียา amoxicillin/clavulanic acid แนะนำให้ใช้ยา metronidazole ร่วมกับ roxitromycin หรือใช้ clindamycin เดี่ยว ๆ AHFS 2008 Drug information handbook 2007 แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล 2550

การใช้ยาต้านจุลชีพสำหรับแผลเลือดออก ที่สงสัยว่าเกิดจากการติดเชื้อ CA-MRSA Recommended: clindamycin, TMP/SMX, tetracycline, doxycycline Not recommended: macrolides, fluoroquinolones due to the frequent resistance by several mechanism ยา ผู้ใหญ่ เด็ก Clindamycin 300 mg po q6 hr pc Age>2 yrs: 8-25 mg/kg/day po divided into 3-4 doses (q6-8 hr) TMP/SMX 160/800 po q12 hr pc Age>8 wks: 8-12 mg/kg/day of TMP po divided into 2 doses (q12 hr) Tetracycline 250 mg po q6 hr pc Age>8 yrs: 25-50 mg/kg/day po divided into 2-4 doses (q6-12 hr) Doxycycline 100 mg po q12 hr pc Age>8 yrs: 2-4 mg/kg/day po divided into 1-2 doses (q12-24 hr) TMP/SMX = trimethoprim/sulfamethoxazole N Engl J Med 2007;357:380-90. Expert Rev Anti Infect Ther 2006;4:91-100. Antimicrob agents Chemother 2005;49:2283-8.

ประเด็นข้อสงสัย เกี่ยวกับการใช้ยาต้านจุลชีพกลุ่ม β-lactams การบริหารยาต้านจุลชีพกลุ่ม β-lactams ควรเป็นแบบ qid pc หรือ q6 hrs 2. Cloxacillin 500 mg = 2Dicloxacillin 250 mg

ยาต้านจุลชีพกลุ่ม β-lactams ตัวอย่าง Penicillins Amoxicillin, Cloxacillin Cephalosporins Ceftriaxone, Cefdinir Carbapenems Meropenem, Ertapenem 4. β-lactam/β-lactamase inhibitor Amoxicillin/clavulanic acid

การบริหารยาปฎิชีวนะกลุ่ม β-lactams ควรเป็นแบบ qid pc หรือ q6 hrs ? คุณสมบัติในการฆ่าเชื้อ: Time-dependent killing activity: ความสามารถในการ ฆ่าเชื้อขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ ระดับยาอยู่เหนือค่า MIC (time above MIC, T>MIC) พารามิเตอร์: % T>MIC เท่ากับ 40-50% ของ dosing interval T> MIC = 40% 8 ดังนั้น ควรบริหารยาต้านจุลชีพกลุ่ม β-lactams แบบ q6 ชั่วโมง Clin Microbiol Infect 2001;7:589-96. J Antimicrob Chemother 2002;50:13-7. MIC = minimum inhibitory concentration

ความสัมพันธ์ของ %T>MIC กับคุณสมบัติในการฆ่าเชื้อ Streptococcus pneumoniae ของยาต้านจุลชีพกลุ่ม β-lactams ในการรักษา otitis medis %T>MIC correlates with the therapeutic efficacy of β-lactams antibiotic. %T>MIC of >40% was required to achieve an 85-100% bacteriologic cure rate. Bacteriologic cure (%) T>MIC (%) MIC = minimum inhibitory concentration Adaptive from: CID 1998;26:1-10.

ประเด็นข้อสงสัย เกี่ยวกับการใช้ยาต้านจุลชีพกลุ่ม β-lactams 2. Cloxacillin 500 mg = 2Dicloxacillin 250 mg

Dicloxacillin = 2Cloxacillin ? Characteristics Cloxacillin Dicloxacillin Dosage, adult skin infection (mild to moderate) 250-500 mg po q6 hr pc 250 mg po q6 hr pc Structure 1Cl 2Cl Bioavalability (%) 50-75 60-80 Protein binding (%) 94-95 88-98 Vd (L/kg) 0.1-0.15 0.16 T½(mins) 33 42 Clin Pharmacol Ther 1976;20(1):98-108. http://www.idthai.org/asktheexpert/qa2005.php?ids=58.

Dicloxacillin ≠ 2Cloxacillin ? Serum Conc (mcg/ml) Cloxacillin 500 mg po single dose Dicloxacillin 250 mg po single dose Dicloxacillin 500 mg po single dose dicloxacillin 250-500 mg มี total drug in serum > cloxacillin 500 mg dicloxacillin 250 mg มี free drug in serum < cloxacillin 500 mg dicloxacillin 500 mg มี free drug in serum ~ cloxacillin 500 mg ดังนั้น free drug equivalent in serum: dicloxacillin 500 mg = cloxacillin 500 mg Br Med J 1970;4:455-60.

การประยุกต์ใช้ทางคลินิก %T>MIC = 2.9/6 hr (48%) %T>MIC = 2.7/6 (45%) Serum Conc (mcg/ml) Serum Conc (mcg/ml) Time (hours) Time (hours) Cloxacillin 500 mg po single dose Dicloxacillin 250 mg po single dose ดังนั้น ในกรณีที่เชื้อก่อโรคมีค่า MIC = 0.1 mcg/ml สามารถใช้ cloxacillin 500 mg po q 6 hr หรือ dicloxacillin 250 mg po q 6 hr ได้ Br Med J 1970;4:455-60.

การประยุกต์ใช้ทางคลินิก %T>MIC = 1.2/6 hr (20%) %T>MIC = 3/6 (50%) Serum Conc (mcg/ml) Serum Conc (mcg/ml) Time (hours) Time (hours) Cloxacillin 500 mg po single dose Dicloxacillin 250 mg po single dose Dicloxacillin 500 mg po single dose ดังนั้น ในกรณีที่เชื้อก่อโรคมีค่า MIC = 0.3 mcg/ml ไม่สามารถใช้ cloxacillin 500 mg po q 6 hr หรือ dicloxacillin 250 mg po q 6 hr ได้ ต้องใช้ยา dicloxacillin 500 mg po q 6 hr หรือ cloxacillin 1g iv q 6 hr Br Med J 1970;4:455-60.

แนวทางการป้องกัน การติดเชื้อจากบาดแผล ภายหลังเกิดบาดแผลให้รีบทำความสะอาด ล้างแผลให้สะอาดด้วยน้ำเกลือ (0.9% NSS) หรือน้ำก๊อก (ที่ระบุว่าสามารถรับประทานได้) ใช้ syringe ขนาด 50 ml ฉีดน้ำเกลือ เพื่อชะล้างบาดแผลให้ทั่วถึง หรือในกรณีที่ต้องการให้มีแรงดันสูงๆ ให้ใช้ร่วมกับหัวเข็มเบอร์ 16-19 ไม่จำเป็นต้องใส่น้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น ยาทิงเจอร์ หรือยาแผลแดง ในขณะที่กำลังล้างแผลอยู่ ป้องกันไม่ให้แผลถูกน้ำ ~ 3-7 วัน ล้างแผลอีกครั้งหลังทำแผลครั้งแรกนาน 24-48 ชั่วโมง โดยการเช็ดเบาๆ ด้วยสำลีชุบน้ำเกลือหมาด ๆ และตรวจดูว่าบาดแผลมีการอักเสบหรือไม่ www.bt.cdc.gov/disasters แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล 2550

แนวทางการป้องกัน การติดเชื้อจากบาดแผล (ต่อ) การตัดไหม (ในกรณีที่การเย็บบาดแผล) บาดแผลที่หน้า: ตัดไหมที่ 3-5 วัน บาดแผลที่ข้อซึ่งขยับไปมาได้: ตัดไหมที่ 10-14 วัน บาดแผลอื่นๆ: ตัดไหมที่ 7-10 วัน www.bt.cdc.gov/disasters แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล 2550

สรุปแนวทาง ในการดูแลแผลเลือดออก แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล 2550

สรุปแนวทาง ในการดูแลแผลเลือดออก (ต่อ) แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล 2550

สรุปแนวทาง ในการดูแลแผลเลือดออก (ต่อ) กรณีที่ควรให้ยาต้านจุลชีพ ให้รับประทานยาต้านจุลชีพนาน 2 วัน เพื่อป้องกันการติดเชื้อ ร่วมกับปฏิบัติตามคำแนะนำในการดูแลบาดแผล ประเมินบาดแผล บาดแผลแห้งดี:ไม่ต้องรับประทานยาต่อ บาดแผลติดเชื้อ: ให้รับประทานยาต่อ 5-7 วัน ร่วมกับการทำแผลทุกวัน แนวทางการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างสมเหตุผล 2550

ขอบคุณค่ะ