Major Depressive Disorders : clinical assessment and treatment approach Manote Lotrakul, M.D. Department of Psychiatry Ramathibodi Hospital, Mahidol University June 2009

Outline Clinical presentation Diagnosis Pathophysiology Treatment approach

Epidemiology F:M ratio is 2:1 Age of onset is from 20-40 yrs of age Genetics- MZ concordance is 40-50% DZ concordance is 10-25% Increased in divorced, separated, widowed and, possibly, rural

Gender differences in depression

Prevalence rates of depression in chronic medical disorders Adapted from: WPA/PTD Educational Program on Depressive Disorders. Gavard JA, et al. Diabetes Care. 1993;16(8):1167-1178.

Days of Work Lost per Year

Depression is a disturbance of MOOD Defining and measuring depression relies upon alterations in 4 domains. Emotional/mood state Cognitive processes Behavioral actions Somatic regulation

The continuum of depressive symptom in the population

Depressive Disorders According to the DSM-IV Major depressive disorder Dysthymic disorder Depressive disorder NOS Bipolar disorder-depressed Mood disorder due to general medical condition Substance-induced mood disorder Adjustment disorder with depressed mood

Other “depressions” Bereavement “Sub-syndromal depression” “Normal” depression (depressed mood)

Diagnostic Criteria for Major Depressive Episode Essential Symptoms 1. Depressed mood 2. Loss of interest Physical Symptoms 3. Changes in sleep 4. Change in appetite or weight 5. Fatigue 6. Change in psychomotor activity Psychological symptoms 7. Feelings of guilt or worthlessness 8. Difficulty in thinking, concentrating, or making decisions 9. Recurrent thoughts of death and/or suicidal plans or attempts Adapted from DSM-IV

Sig E CAPS

How do depressed patients present in medical settings?

How do depressed patients present in primary care? Prevalence of varying degrees of somatization 2 (N=1146) Nature of presenting complaints1 (N=75) Psychosocial Other 17% 7% % Depressed Patients Somatic (76%) 50% 69% 11% Key Point Depressed primary care patients may initially present with somatic symptoms Background 685 patients attending family medicine clinics were interviewed. An assessment was made based on presenting complaints, self-reported symptoms and hypochondriacal worry, the Diagnostic Interview Schedule (DIS), and the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale (CES-D) In the group of patients who had DIS-diagnosed major depression or anxiety disorder, more than three quarters presented exclusively with somatic symptoms 5447 general health care patients participated in an assessment of depressive and somatoform disorders. 1146 met diagnostic criteria for MDD according to the International Classification of Diseases, 10th Revision (ICD-10). Somatization manifested in three ways: Somatic Presentation: Patients diagnosed with depression who present with only somatic symptoms. Unexplained Somatic Symptoms: Patients diagnosed with depression who presented with at least 3 medically unexplained somatic symptoms. Denial of Psychological Symptoms: Patients diagnosed with MDD that denied the presence of the two most overtly psychological symptoms (depressed mood and feelings of guilt/worthlessness) when directly questioned. Data from Shanghai, China (N=39) are 87% for somatic presentation, 33% for unexplained somatic symptoms, and 16% for denial of psychological symptoms Reference Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-35. Purely Somatic Symptoms ≥3 Medically Unexplained Symptoms Denial of Psychological Symptoms 1. Kirmayer LJ, et al. Am J Psychiatry. 1993;150:734-741. 2. Simon GE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1329-35.

Initial presentation 69% presenting with only somatic symptoms Pain Sleep disturbance Fatique Multiple unexplained symptoms Simon et al. 1999

Relationship between physical symptoms and depression depressive disorders % of patients with Number of physical symptoms Kroenke K, et al. Arch Fam Med 1994

What are clinical clues to depression? Unexplained (multiple) somatic complaints Pain and distress Disability Disfigurement Anxiety and worries

How to diagnose depression ?

How to recognizing Depression? Are you depressed ? Affirmative answer is the factor most consistently associated with DSM-IV criteria

Diagnostic Criteria for Major Depressive Episode Essential Symptoms 1. Depressed mood 2. Loss of interest Physical Symptoms 3. Changes in sleep 4. Change in appetite or weight 5. Fatigue 6. Change in psychomotor activity Psychological symptoms 7. Feelings of guilt or worthlessness 8. Difficulty in thinking, concentrating, or making decisions 9. Recurrent thoughts of death and/or suicidal plans or attempts Adapted from DSM-IV

แนวทางการสัมภาษณ์ ถามอาการทางกาย ถามอาการอื่นๆ ของภาวะซึมเศร้า : อาการทางอารมณ์ ความคิด ให้โอกาสผู้ป่วยบอกสิ่งที่คิดว่าสำคัญ ถามปัจจัยกดดัน เน้นที่อารมณ์ ความรู้สึก

การซักถามอาการของผู้ป่วย depression อาการทางร่างกาย ช่วงนี้คุณเบื่ออาหารบ้างไหม ผอมลงไหม เท่าไร กลางคืนนอนหลับไหม มีหลับแล้วตื่นกลางดึกแล้วนอนต่อลำบากไหม มีอาการอ่อนเพลีย ไม่มีแรงไหม อาการทางจิตใจ ใจคอ หรือจิตใจช่วงนี้เป็นอย่างไรบ้าง มีรู้สึกจิตใจหม่นหมอง เศร้าๆ บ้างไหม เป็นมากไหม มีรู้สึกเบื่อไปหมด ไม่เพลิดเพลิน ไม่แจ่มใสเหมือนเคยไหม

การซักถามอาการของผู้ป่วย depression อาการทางความคิด มีรู้สึกตัวเองไร้ค่า เป็นภาระแก่คนอื่นไหม มีรู้สึกท้อแท้ จนบางครั้งรู้สึกไม่อยากอยู่ไหม ร่างกาย ความคิด จิตใจ

PHQ-9 http://ramamental.com/phq9.pdf

What happens inside people's brains when they're depressed?

Hypothalamic-pituitary-adrenal axis

Stress decreases adult neurogenesis Neurogenesis is decreased by exposure to GCs and NMDA receptor agonist administration Stressors : repeated restraint stress, maternal separation, and psychosocial stress All result in a decrease in granule neuron production

Hippocampus Amygdala

What is causing brain atrophy in depression? STRESS Atrophic factor Glucocorticoids Dendritic branching BDNF Trophic factor: Brain-derived neurotrophic factor Normal survival and growth Atrophy/death of neurons .Sapolsky RM. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:925-935. Duman RS, et al. Biol Psychiatry. 2000;48:732-739.

Stress alters neuroplasticity at multiple structural levels Chronic stress can reduce the number of dendritic spines. 8 weeks of postweaning social isolation produced a significant reduction in dendritic spines in mPFC in stress rat Chronic stress can reduce the length and complexity of coritcal dendrites Pittenger and Duman. Neuropsychopharmacology REVIEWS (2007), 1–22

Correlation between hippocampal volume and duration of untreated depression 6,000 R2=0.28 P=0.0006* 5,500 R2=0.28 P=0.0006* 5,000 Total hippocampal volume ( mm3) 4,500 4,000 3,500 3,000 1,000 2,000 3,000 4,000 Days of untreated depression 38 Female Outpatients With Recurrent Depression in Remission *Significant inverse relationship between total hippocampal volume and the length of time depression went untreated. Sheline YI, et al. Am J Psychiatry. 2003;160:1516-1518.

Gene–environment interactions produce a vulnerable phenotype Responses to several or long lasting stressors in adulthood depend on genetic predisposition and are modulated by the history of the individual, particularly during early life

Depression and neuroanatomic changes Evidence of correlation between neuroanatomic changes and disease is rapidly expanding: Hippocampal volume reduced in major depression Changes greater with chronic or recurrent disease Volume changes may persist after resolution Changes either precede illness onset or originate with chronic illness

Theories on depression and long-term brain changes Major depression may result in: Progressive and cumulative changes to brain Predisposition to chronicity or recurrence Suggests that depression may be a neurodegenerative disorder Prevention of chronic, recurrent courses of depression May require early, vigorous, and complete treatment to remission

Beyond the Cell Surface: Neurotrophic Actions of Antidepressants Antidepressant treatments inhibit 5-HT and/or NE reuptake or breakdown Adenylyl cyclase Gs Gx 5-HT2 1-AR -AR 5-HT cAMP Ca++-dependent kinases PKA Trophic Actions Function Synaptic remodeling Cell survival Nucleus CREB BDNF -AR=beta-adrenergic receptor; 1-AR=alpha1-adrenergic receptor; PKA=protein kinase A; CREB=cAMP response element–binding protein.

A model demonstrating the opposing actions of stress/depression and antidepressants on hippocampal plasticity

Postreceptor Hypothesis Monoamine Hypothesis Receptor Hypothesis: decreased receptor density A Postreceptor Hypothesis

Treatment of Depression Psychotherapy Pharmacotherapy ECT Others

Treatment Goals of Depression Reduce/Remove Signs/Symptoms Once depressive disorders are diagnosed, the initial objectives of treatment, in order of priority, are to: Reduce and ultimately remove all signs and symptoms of the depressive disorder. Restore occupational and psychosocial roles/functions to the asymptomatic state. Minimize the risk of relapse and recurrence. Minimize Relapse/ Recurrence Risk Restore Role/ Function

Major Depressive Disorder: Treatment Phases Minimum Amount of Recommended Treatment Recovery Remission Relapse Recurrence Euthymia + Relapse Increased severity Response Symptoms + Syndrome Treatment phases Acute Continuation Maintenance Time

Recurrence Becomes More Likely With Each Episode of Depression Patients were followed for 3 to 15 years following recovery from previous episode 1 Episode 50% 2 Episodes ~ 70% 3 Episodes ~ 85% 1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504. 2. Mueller TI, et al. Am J Psychiatry. 1999;156:1000-1006.3. 3. Keller MB, Boland RJ. Biol Psychiatry. 1998; 44:348-360.

Stressful Life Events as a “Trigger” for Depression Progressively Declines 10 8 6 4 2 “Kindling” Phenomenon Risk (%) of depression onset per month With increasing depressive episodes: Risk of depression Association with stressful life events Risk Key Point According to Kendler and colleagues, in their study of white female-female twin pairs, over the course of illness, the onset of depressive episodes may become increasingly autonomous and progressively less linked to environmental stress, suggesting a sensitization or “kindling” to the depressive state Background Members of a population-based registry (N=2,395) of female-female twin pairs were interviewed 4 times over 9 years The interaction between stressful life event exposure and number of previous depressive episodes in the prediction of episodes of major depression was examined Through approximately 9 episodes, the association between stressful life event exposure and risk of major depressive onset progressively declined, but it remained largely unchanged with more than 9 episodes Although consistent with the kindling hypothesis, these findings also suggest a threshold at which the brain is no longer additionally sensitized to the depressive state. Thus, the biologic or psychological processes/changes underlying this phenomenon appear to occur intensely in the first few episodes of illness, potentially suggesting a window of opportunity during which this phenomenon can be altered and/or prevented Reference Kendler KS, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1243-1251. Likelihood of recent life stress* Likelihood of recent life stress* 1 2 3 4 5 6 7-8 9-11 Risk (%) of depression onset per month No. of previous depressive episodes *Odds ratio for depression given at least one stressful life event. Kendler KS, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1243-1251.

Prediction of time to recurrence Higher numbers of previous episodes Higher levels of general psychopathology and residual depressive symptoms More daily hassles, with repeated experiences of episodes of MDD, less environmental stress is required to provoke recurrence Age, age at onset, and gender initially act as risk factors for recurrence, whereas later, the illness itself seems to follow its own rhythm regardless of these predictors Claudi et al. J Clin Psychiatry May 2006

Remission of Symptoms Is the Goal of Treatment Remission of symptoms has been the recommended goal Resolution of emotional and physical symptoms Restoration of full capacity for functioning Return to work Resume hobbies/personal interests Restore personal relationships

Remission or Response ? Response Remission >50% reduction in HAM-D A patient is better Clinical trial target Remission HAM-D <8 or MADRS <11 A patient is well Clinical practice target

Treatment: Which is best? Less severe symptoms > psychological treatment. Try to avoid side effects of medication. Vegetative symptoms and severe symptoms > medication important Medication: quicker symptom alleviation than psychotherapy Psychotherapy more effective then medication for prevention of relapse. Combined treatment most effective for relapse prevention.

การให้การรักษาด้วยยา ใช้ในโรคซึมเศร้าที่มีอาการปานกลางขึ้นไป ใช้เวลา 1-2 สัปดาห์ อาการทางอารมณ์จึงดีขึ้นชัด ไม่มีการติดยา ยาทุกชนิดมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน ปัญหาใหญ่คือการกินยาไม่สม่ำเสมอ

การให้ยาระยะยาว มีอาการของโรคตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป มีอาการของโรค 2 ครั้ง ร่วมกับ มีประวัติโรค mood disorder ในญาติ มีประวัติอาการกำเริบภายใน 1 ปีหลังการหยุดยาครั้งก่อน เริ่มมีอาการครั้งแรกขณะอายุน้อย (ก่อน 20 ปี) อาการแต่ละครั้งที่เป็นในช่วง 3 ปีก่อนนั้น เป็นเร็ว รุนแรง หรือมีเสี่ยงต่ออันตรายถึงชีวิต

หลักการดูแลผู้ป่วย สื่อสารให้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วย ให้การช่วยเหลือด้านจิตใจและการปรับตัว ช่วยลดปัญหาด้านต่างๆ ญาติมีส่วนสำคัญในการช่วยเหลือ

การสื่อสารให้ความเข้าใจเกี่ยวกับการเจ็บป่วย บอกว่าผู้ป่วยเป็นโรคซึมเศร้า โดยโรคนี้มีอาการสำคัญได้แก่ … เป็นโรคที่พบได้ไม่น้อย และรักษาได้ผลดี เป็นโรคๆ หนึ่งที่มีความผิดปกติของสารเคมีในสมอง ไม่ใช่เพราะผู้ป่วยอ่อนแอ คิดมาก ไม่ใช่โรคจิต เป็นรุนแรงแค่ไหนก็ไม่เป็นโรคจิต เมื่อรักษา อาการจะค่อยๆ ดีขึ้น ไม่เห็นแบบผลทันตา ยาที่ให้ไม่ติด ยาที่กินก่อนนอนไม่ใช่ยานอนหลับ

คำแนะนำแก่ผู้ป่วย การออกกำลังกาย โดยควรเป็นการออกกำลังแบบแอโรบิก การออกกำลังกาย โดยควรเป็นการออกกำลังแบบแอโรบิก ช่วงที่ยังมีอาการมากอยู่ อย่าตั้งเป้าหมายในการทำงานและการปฏิบัติตัวที่ยากเกินไป เลือกกิจกรรมที่ทำให้เกิดความรู้สึกที่ดี พยายามทำกิจกรรมที่ทำร่วมกับคนอื่นมากกว่าที่จะอยู่คนเดียว

คำแนะนำแก่ผู้ป่วย ความรู้สึกที่เกิดขึ้นนี้จะไม่คงอยู่ตลอดไป แต่จะขึ้นๆ ลงๆ ในแต่ละช่วง ช่วงที่อารมณ์เศร้าเบาบางลง จะเป็นโอกาสที่จเริ่มมีกิจกรรมที่สร้างสรรค์ เพื่อให้มีความรู้สึกที่ดีขึ้น อย่าด่วนตัดสินใจเรื่องที่สำคัญต่อชีวิตในขณะนี้ การแก้ปัญหาให้แยกแยะปัญหาให้เป็นส่วนย่อยๆ จัดเรียงลำดับความสำคัญ ว่าเรื่องไหนควรทำก่อนหลังแล้วลงมือทำไปตามลำดับโดยทิ้งปัญหาย่อยอื่นๆ ไว้ก่อน

คำแนะนำแก่ญาติ ผู้ป่วยไม่ได้อ่อนแอหรือไม่สู้ ท่าทีต่อผู้ป่วยเป็นไปในทางที่ยอมรับ การสนทนากับผู้ป่วย สิ่งที่ผู้ที่ทุกข์ใจต้องการมากคือ ผู้ที่พร้อมจะรับฟังปัญหาของเขาด้วยความเข้าใจ อย่าเพิ่งด่วนให้คำแนะ ระวังการทำร้ายตนเอง

http://ramamental.com/depression

THANK YOU