Case study : Schizophrenia ภญ. นพวรรณ เอกสุวีรพงษ์ รพ.สวนสราญรมย์

ผู้ป่วยหญิงไทย Dx : Schizophrenia มาadmit ครั้งที่ 3 (3/2/51) Case study ผู้ป่วยหญิงไทย Dx : Schizophrenia มาadmit ครั้งที่ 3 (3/2/51) 1 วันหลังจาก admit มีอาการกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ตัวสั่น ซึม กลืนอาหารไม่ได้ เพลีย ไม่พูด ไม่เคลื่อนไหว Body temp., BP, Pulse rate, Respiratory rate , WBC , creatinine phosphokinase (CPK)  รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับ วันแรกที่ admit Clozapine 100 mg 1Xเย็น,2Xhs Trihexyphenidyl 5 mg 1Xเย็น,hs Paracetamol 500 mg 2Xprn ไข้ Haloperidol inj. IM 5 mg 23.10 น.

รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับ วันที่ 2 Case study รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับ วันที่ 2 Fluphenazine decanoate inj. IM 100 mg 9.00 น. Clozapine 100 mg 1Xเย็น,2Xhs (Off) Trihexyphenidyl 5 mg 1Xเย็น,hs (Off) D5N/2 IV drip 100 cc/hr 1,000 mL then IV drip 120 cc/hr 1,000 mL Benztropine 2 mg IM 17.15 น. Paracetamol 500 mg 2Xprn ไข้ ต่อมา refer ผู้ป่วยไปรักษาต่อที่รพ.ศูนย์ เกิดอะไรขึ้นกับผู้ป่วยรายนี้ …..

ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 28 ปี อาชีพทำสวน Diagnosis : Schizophrenia Admit ครั้งที่ 3 (3/2/51) CC : นอนไม่หลับ ซึม ไม่พูดกับใคร นั่งพูดพึมพำคนเดียว ไม่สนใจทำกิจวัตรประจำวัน หวาดกลัวคนมาทำร้าย หงุดหงิดง่าย PI : 5 วัน PTA ผู้ป่วยมีอาการนอนไม่หลับ ซึม ไม่พูดกับใคร นั่งพูดพึมพำคนเดียว ไม่สนใจทำกิจวัตรประจำวัน หวาดกลัวคนมาทำร้าย หงุดหงิดง่าย พูดเรื่องในหลวง ฟ้าชาย มีพฤติกรรมแปลก ๆ เช่น นอนกลิ้งตัวไปมาบนพื้น นอนตากแดด ไม่กินข้าว

PMH : ผู้ป่วยเก่ามีประวัติเป็นโรคจิตเภทมา 13 ปี Admit 1st วันที่ 19/6/46 ถึงวันที่ 22/8/46 ยาที่ได้รับกลับบ้านคือ Fluphenazine decanoate 50 mg inj. IM q 1 mo. Clozapine 100 mg 1xhs Trihexyphenidyl 2 mg 1x2 Admit 2nd วันที่ 19/8/48 ถึงวันที่ 5/9/48 ยาที่ได้รับกลับบ้านคือ Fluphenazine decanoate 100 mg inj. IM q 1 mo. Clozapine 100 mg 2xเย็น,2xhs Trihexyphenidyl 5 mg 1xเย็น,1xhs

Drug PTA : ตั้งแต่วันที่ 26 ธ.ค. 50 (38 วัน ก่อนมา admit 3rd ) Clozapine 100 mg 1.5xhs Trihexyphenidyl 2 mg 1xhs

FH&SH : ปฏิเสธการสูบบุหรี่ การใช้สารเสพติด และการดื่มสุรา ประวัติครอบครัวไม่มีคนป่วยเป็นโรคจิตเภท Drug Allergies : NKDA PE : วันที่ 1 2 3 Temp (C) 38.8 (23.30น.) 38 PR 102 112-120 98 RR 22 30-40 32 BP 140/110 150/110 140/90

Mental status examinations (MSE) General appearance Psychomotor activity : agitation Unusual movement : no Speech : normal Affect : appropriate Mood : anxious Thought form : loosening of association Thought content : delusion Suicidality : no idea Perception : no hallucination Sensorium & Cognition Level of consciousness : alert Orientation : time , place , person 

onset Time line (admit 3rd 3 ก.พ.51) 1 วัน 3 วัน 8 วัน 22 วัน OFF Clozapine ,Trihexyphenidyl +D5N/2 IV drip 100 cc/hr 1,000 mL then IV drip 120 cc/hr 1,000 mL +Benztropine 2 mg IM 17.15 น. +Fluphenazine decanoate 100 mg IM. 9.00 น. +Paracetamol (500) 2Xprn 3 dose EPS.[muscle rigidity, tremor], T=38.8 °C, BP=150/110 mmHg, PR=112-120 ครั้ง/min, RR=30-40 ครั้ง/min,กลืนอาหารไม่ได้ เพลีย ไม่พูด ไม่เคลื่อนไหว (HAD) Clozapine (100)1Xเย็น,2Xhs Trihexyphenidyl (5) 1Xเย็น,hs Paracetamol (500) 2Xprn ไข้ Haloperidol 5 mg IM 23.10น. WBC = 16,100 cell/mm3 Refer กลับ รพ. สราญรมย์ 1 วัน 3 วัน 8 วัน 22 วัน 1 วันก่อน 3 ก.พ.51 9 วัน 4 ก.พ. 51 CPK=2,446 U/L BUN & Cr: WNL onset CPK=143 U/L BUN & Cr: WNL กล้ามเนื้อเกร็งมากขึ้น , ลิ้นแข็ง เหงื่อออก ซึมลง BP,Temp, PR สูง +D5N/2 IV drip 120 cc/hr 1,000 mL Refer รพ. ศูนย์ CPK=300 U/L CPK=1,233 U/L (21-232) BUN & Cr: WNL

Problem Lists Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS) Schizophrenia

Neuroleptic malignant syndrome (NMS) ความผิดปกติของการเคลื่อนไหวที่เกิดจากการได้รับยารักษาโรคจิต พบได้น้อยแต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วอาการมักจะรุนแรงและเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิต อุบัติการณ์การเกิด NMS พบได้ร้อยละ 0.01-0.02 ของผู้ป่วยที่ได้รับยารักษาโรคจิต เกิดได้ในผู้ป่วยที่ได้รับยารักษาโรคจิตทุกตัว รวมทั้งยา atypical antipsychotics

Neuroleptic malignant syndrome (NMS) อาการและอาการแสดง T > 38 C กล้ามเนื้อแข็งเกร็งอย่างมาก การรับรู้ลดลง สับสนจนถึงโคม่า autonomic dysfunction หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตสูงหรือความดันโลหิตลดลงขณะเปลี่ยนท่าทาง ความดันโลหิตไม่คงที่ เหงื่อไหลออกมาก หายใจเร็ว การกลั้นปัสสาวะไม่ได้

Neuroleptic malignant syndrome (NMS) อาการและอาการแสดง (ต่อ) neurologic dysfunction เช่น สั่น (tremor) การตอบสนองผิดปกติ การเคลื่อนไหวช้า ชัก การตรวจทางห้องปฏิบัติการ creatinine phosphokinase (CPK), aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT) และ lactate dehydrogenase  WBC  (10,000 - 40,000 cell/mm3)

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิด NMS อายุและเพศ : ส่วนใหญ่พบในเพศชาย พบมากในช่วงอายุ 20-50 ปี ได้รับยากลุ่ม Typical antipsychotic ที่มี potency สูง เช่น Haloperidol ได้รับยารักษาโรคจิตในขนาดสูง ได้รับยากลุ่ม Typical antipsychotic ในรูปแบบฉีด ได้รับการปรับขนาดยาอย่างรวดเร็ว ผู้ป่วยที่ออกกำลังกายและมีภาวะสูญเสียน้ำ (dehydrate) ภาวะอื่นๆ เช่น Alcoholism, Organic brain syndrome, Parkinson’s disease เป็นต้น

ภาวะแทรกซ้อนจากการเกิด NMS หัวใจเต้นผิดจังหวะ ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ระบบหายใจล้มเหลว ปอดอักเสบ ไตวายเฉียบพลัน ตับวาย ชัก สมองถูกทำลาย

1. Neuroleptic malignant syndrome (NMS) DRP: Adverse drug reactions S : - O : กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ลิ้นแข็ง ตัวสั่น เหงื่อออก ซึมลง ไม่พูด ไม่เคลื่อนไหว 1 วันหลังจาก admit : T = 38.8 C, BP = 150/110 mmHg PR  = 112-120 ครั้ง/นาที, RR = 30-40 ครั้ง/นาที CPK  = 1,233 U/L, WBC  = 16,100 cell/mm3

Assessment : Etiology ได้รับยากลุ่ม Typical antipsychoticที่มี potencyสูง และรูปแบบฉีด วันที่admit (3 ก.พ. 51) เวลา 23.10 น. Haloperidol 5 mg inj. IM 1 amp stat 1 วันหลังจาก admit (4 ก.พ. 51) เวลา 9.00 น. Fluphenazine decanoate (Deca) inj. IM 100 mg ผู้ป่วยมีภาวะ dehydrate เนื่องจากมีพฤติกรรมชอบนอนตากแดด ไม่กินอาหาร ปากแห้ง

แนวทางการรักษาภาวะ NMS Neuroleptic Malignant Syndrome. Am J Psychiatry 2007;164: 6: 870-5.

แนวทางการรักษาภาวะ NMS Neuroleptic Malignant Syndrome. Am J Psychiatry 2007;164: 6: 870-5.

Assessment : Assessment of current therapy ผู้ป่วยมีกล้ามเนื้อแข็งเกร็งปานกลาง ตัวสั่น เหงื่อออก ซึมลง ไม่พูด ไม่เคลื่อนไหว อุณหภูมิร่างกาย  = 38.8 C Pulse rate  = 112-120 ครั้ง/นาที ดังนั้นผู้ป่วยอยู่ใน Stage IV คือ Moderate NMS

Assessment : Assessment of current therapy หยุดยารักษาโรคจิตทุกตัวทันที หลังจากนั้นจึงให้การรักษาแบบประคับประคอง คือ ให้ยาลดไข้ (Paracetamol) เพื่อลดอุณหภูมิของร่างกาย ให้ Intravascular fluid (D 5 N/2 1000 ml) เพื่อแก้ไขภาวะสูญเสียน้ำและอิเลคโตรไลท์ผิดปกติ ไม่ได้รับยา Bromocriptine และยา Amantadine (Dopamine agonist)

Assessment : Assessment of current therapy Trihexyphenidyl 2 mg 1x4 pc เนื่องจากผู้ป่วยมี EPS 9 วันหลังจากเกิด NMS อาการดีขึ้นจึงได้ Refer กลับมา ผู้ป่วยเริ่มได้รับยา Clozapine 25 mg 1xhs Trihexyphenidyl 2 mg 1xhs Haloperidol inj. IM 2.5 mg เวลามีอาการวุ่นวาย

Assessment : Assessment of current therapy ผู้ป่วยรายนี้ได้รับยารักษาโรคจิตทันทีที่อาการNMS ดีขึ้น ภายหลังหายจากเกิด NMS แล้วควรเว้นระยะอย่างน้อย 2 สัปดาห์ก่อนจะเริ่มให้ยารักษาโรคจิต ควรเลือกให้ยารักษาโรคจิตที่มี potency ต่ำและขนาดยาต่ำๆหรือยากลุ่ม atypical antipsychotics เช่น clozapine และปรับเพิ่มขนาดยาอย่างช้า ๆ

Assessment : Assessment of current therapy การรักษาด้วยไฟฟ้า (ECT) จำนวน 6 ครั้ง : ผู้ป่วยมีอาการ catatonic หลงเหลือหลังจากอาการ NMS ดีขึ้นแล้ว

Plan : Therapeutic Clozapine 100 mg 1xhs Trihexyphenidyl 2 mg 1xเช้า, 1xhs สามารถปรับเพิ่มขนาดยา Clozapine ได้ตามอาการทางจิตของผู้ป่วย ยา Clozapine ขนาดยาเป้าหมาย คือ 300-450 mg/day ภายใน 2-4 สัปดาห์ ขนาดยาสูงสุด คือ 900 mg/day

Plan : Drug to be avoided ยากลุ่ม Typical antipsychotic ที่มี potency สูง เช่น Haloperidol ยากลุ่ม Typical antipsychotic ที่มี potency สูง และรูปแบบฉีด เช่น Haloperidol inj., Fluphenazine decanoate inj.

Plan : Goal Monitoring parameters ป้องกันการแพ้ยาซ้ำ อาการ NMS ของผู้ป่วยดีขึ้น Monitoring parameters Therapeutic: Body Temp., Pulse rate, Respiratory rate, BP q 4 hr monitor CPK, WBC, BUN, Creatinine

Plan : Monitoring parameters Toxicity : Body Temp., Pulse rate, Respiratory rate, BP q 4 hr อาการแสดงของ NMS เช่น ไข้สูง (T > 38C) Pulse rate > 100 ครั้ง/นาที หายใจเร็ว ความดันโลหิตอาจสูงหรือต่ำ ความดันโลหิตไม่คงที่ กล้ามเนื้อแข็งเกร็ง ตัวสั่น เป็นต้น ADR ของยา clozapine (agranulocytosis หัวใจเต้นเร็ว ง่วงซึม น้ำลายไหลมาก)

Plan : Patient education

2. Schizophrenia DRP: Non compliance S : 5 วัน PTA ผู้ป่วยมีอาการนอนไม่หลับ นั่งพูดพึมพำคนเดียว หวาดกลัวคนมาทำร้าย หงุดหงิดง่าย พูดเรื่องในหลวง ฟ้าชาย มีพฤติกรรมแปลกๆ เช่น นอนกลิ้งตัวไปมาบนพื้น นอนตากแดด O : มีประวัติเป็นโรคจิตเภทมาประมาณ 13 ปี

Assessment : Etiology การเปลี่ยนแปลงของสารสื่อประสาทในสมอง ทำให้ระดับโดพามีนในสมองมากผิดปกติ โรคจิตเภทมักเกิดในช่วงวัยรุ่นตอนปลายหรือในช่วงผู้ใหญ่ตอนต้น ผู้หญิงจะเกิดโรคนี้ในระหว่างอายุ 20 ปีตอนปลายถึงอายุ 30 ปีตอนต้น Non compliance

Assessment : Assessment of current therapy แนวทางการรักษาโรคจิตเภทของ American Psychiatric Association 2004 (APA) แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม Atypical antipsychotic เป็นทางเลือกแรกสำหรับการรักษาโรคจิตเภท (ยกเว้น ยา Clozapine) ผู้ป่วยรายนี้เคยได้รับยา Typical antipsychotic (perphenazine, Fluphenazine decanoate inj.) มา  8 ปี  Clozapine Lehman, A.F., et al. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. 2 nd ed. Arlington (VA): American Psychiatric Association, 2004.

Assessment : Assessment of current therapy ผู้ป่วยได้รับยา Clozapine 25 mg 1xhs (1 wk) และ  Clozapine 100 mg 1xhs ยา Clozapine ควรมีการปรับเพิ่มขนาดยาอย่างช้า ๆ เริ่มต้น ให้ขนาดยา 12.5 mg วันละ 1-2 ครั้ง และสามารถเพิ่มขนาดยาได้ครั้งละ 25-50 mg/day จนถึงขนาดยาเป้าหมาย คือ 300-450 mg/day ภายใน 2-4 สัปดาห์

Plan Goal Monitoring parameters: อาการทางจิตดีขึ้น ผู้ป่วยไม่เกิดอาการไม่พึงประสงค์จากยา Monitoring parameters: Therapeutic: Mental status

Plan Monitoring parameters: Toxicity: ADR ของยา Clozapine agranulocytosis หัวใจเต้นเร็ว ง่วงซึม น้ำลายไหลมาก Trihexyphenidyl : anticholinergic effect (ตาพร่ามัว ปากคอแห้ง ท้องผูก)

Plan Patient education การสอนให้ผู้ป่วยจัดยาด้วยตนเอง (รูปภาพ)

Future plan ตรวจ CBC เดือนละครั้ง หาก WBC < 3,000/mm3 หรือ ANC < 1,500/mm3 ควรพิจารณาหยุดใช้ยาก่อน และ monitor WBC ทุกวัน & symptom of infection เตรียมผู้ดูแลผู้ป่วย : บิดาของผู้ป่วย การส่งต่อผู้ป่วยเพื่อรับยาต่อเนื่อง