Clinical Reasoning (clinical analysis & decision making)

Benefit / Goal  physician capability  cost effective  risk

Prerequisite / Requirement analytical properties (inductive/deductive reasoning) clinical experience knowledge relevant interpretation intuition

? Decision making Process of thinking

? clinical analysis Hx & PE Interpretation ?? Diagnostic tests cause? yes no, uncertain ?? Diagnostic tests

clinical analysis Hx & PE Interpretation ?? Diagnostic tests cause? yes no, uncertain ?? Diagnostic tests

อาการสำคัญ วิเคราะห์ วินิจฉัยแยกโรค คำถาม 1 ข้อมูล 1 คำถาม 2 ข้อมูล 2 คำถาม 1 ข้อมูล 1 คำถาม 2 ข้อมูล 2 คำถาม 3 ข้อมูล 3 คำถาม x ข้อมูล x ------- ------- ------- ------- ตรวจร่างกาย ข้อมูล y รวบรวมข้อมูลทั้งหมด = (1 + 2 + 3 + X +.....+ Y) วิเคราะห์ การซักประวัติ ตามแบบแผนทั่วไป วินิจฉัยแยกโรค

อาการสำคัญ วิเคราะห์อาการสำคัญ ตั้งสมมุติฐาน คำถาม 1 คำตอบ 1 คำถาม 2 วิเคราะห์ (ปรับสมมุติฐาน) คำตอบ 2 คำถาม 3 วิเคราะห์ (ปรับสมมุติฐาน) คำตอบ 3 วินิจฉัยแยกโรค วิเคราะห์ (ปรับสมมุติฐาน) ซักประวัติเพื่อหาข้อมูลที่สอดคล้องกับแต่ละโรค การซักประวัติควบคู่กับ การวิเคราะห์สมมุติฐาน ซักประวัติที่เหลืออื่นๆ

ข้อดี เป็นเหตุเป็นผล ต่อเนื่อง เป็นหมวดหมู่ กระชับ ระวัง การใช้คำถามปลายปิด หรือ คำถามชักนำ ข้อมูลเบี่ยงเบน

unlikely ที่จะเป็นมะเร็งปอด โอกาสที่จะเป็นมะเร็งปอด ~ 10-15% น้ำหนักของคำวินิจฉัย... ส่งอิทธิพลต่อกระบวนการคิด การตัดสินใจ & แผนการรักษา unlikely ที่จะเป็นมะเร็งปอด vs. โอกาสที่จะเป็นมะเร็งปอด ~ 10-15% meningitis to be rule out

clinical analysis Hx & PE Interpretation ?? Diagnostic tests cause? yes no, uncertain ?? Diagnostic tests

Diagnostic Tests ไม่ใช่สิ่งทดแทนการซักประวัติและตรวจร่างกาย ต้องได้ข้อมูลใหม่ที่ไม่สามารถซักได้จากประวัติและ PE การส่ง tests โดยไม่รู้ specificity, sensitivity ไม่มีประโยชน์ เพราะมีข้อจำกัดในการแปลผล

clinical analysis Hx & PE Interpretation ?? Diagnostic tests cause? yes no, uncertain ?? Diagnostic tests

Tests interpretation 1. Pre-test & post-test probability 2. ถ้าข้อมูลซ้ำกับข้อมูลทางคลินิกถือว่าการส่งตรวจนั้นสูญเปล่า 3. การประเมินประโยชน์ของการส่งตรวจเพิ่มเติมให้พิจารณา ดูจากผลกระทบต่อการดูแลรักษาผู้ป่วย 4. test ที่มีความเที่ยงตรงสูงมีความสำคัญต่อการพัฒนาการคิดอย่างมีเหตุผล

? reliability (sensitivity, specificity, predictive value), clinical analysis Hx & PE Interpretation cause? yes no, uncertain ?? Diagnostic tests ? reliability (sensitivity, specificity, predictive value), benefit, risk, cost answer ?

? answer ? Rx options Make decision yes no, uncertain cost benefit 2nd opinion risk emergency Rx options yes no, uncertain answer ?

Decision making for an Uncertainty 1. wait & see for more clinical information 2. empiric Rx & follow up 3. ignorance

answer ? Rx options Patient opinion Make decision yes no, uncertain cost benefit 2nd opinion risk emergency Rx options yes no, uncertain answer ?

Pt. capacity Patient Opinion Voluntariness Giving information benefit (chance) Voluntariness risk (quality of life), cost truth telling withholding information conflict of interest (bias) confidentiality

? Diag. tests Interpretation Rx. options Pt. opinion Hx & PE Decision making Process of thinking Clinical reasoning Hx & PE Diag. tests Interpretation Rx. options Pt. opinion

Clinical Reasoning For The Benefit of Mankind