การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะนอนไม่หลับ (Sleep Promotion and intervention) การบรรยาย เรื่อง การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะนอนไม่หลับ (Sleep Promotion and intervention) โดย ……...อาจารย์ผกาพันธุ์ วุฒิลักษณ์

ผู้มีการนอนหลับ เปลี่ยนแปลง (Sleep Disturbance) --------------- ผู้ที่มีภาวะนอนไม่หลับ (Insomnia) ผู้มีการนอนหลับ เปลี่ยนแปลง (Sleep Disturbance) --------------- ปัญหาการพยาบาล * Sleep Pattern Disturbance * ความหมาย : ผู้ป่วยถูกจำกัดเวลานอน จากธรรมชาติ การนอนเดิม จำนวนชั่วโมงการนอน คุณภาพการนอนลดลง

* Insomnia ความหมาย : เป็นภาวะการนอนไม่หลับ (DSM V) ประเมินจากการ complain ของผู้ป่วย เข้านอนแล้วหลับยาก หลับๆ ตื่นๆ อย่างน้อย 1 เดือน มีความรู้สึกทุกข์ทรมาน (distress) หรือมีปัญหาการเข้าสังคม (social impairment) การทำงาน (occupation) การทำหน้าที่ (functioning)

* Insomnia ความหมาย : เป็นภาวะการนอนไม่หลับ (ICD10) ประเมินจากการ complain ของผู้ป่วย เข้านอนแล้วหลับยาก หลับๆตื่นๆ อย่างน้อย 3 ครั้ง ต่อ 1 สัปดาห์ ติดต่อกัน 1 เดือน

ลักษณะอาการที่พบบ่อยในบุคคลที่นอนไม่หลับ * เข้านอนแล้วหลับยาก (Sleep Latency) นาน * คงการนอนหลับตลอดทั้งคืน (Night time sleep amount NTSA) ได้น้อย * เข้านอนหลับได้แต่ ตื่นตอนเช้ามืด แล้วตอนต่อไปไม่ได้ ( WASO) จำนวนมาก * ตื่นแล้วไม่สดชื่น ( not feeling fresh ) * มีอารมณ์เปลี่ยนแปลง ( Mood change, irritability) * ตอนกลางวันมีอาการอ่อนเพลีย ( fatigue)

ความชุก (prevalence) (Judith A Floyd, 1999) * Women * Older adults * อยากจะงีบหลับในตอนกลางวัน * ไม่มีสมาธิ (poor concentration) เรียนรู้ได้ไม่ดี * ทำงานไม่มีประสิทธิภาพ( impair day time function) ความชุก (prevalence) (Judith A Floyd, 1999) * Women * Older adults * Patients with Medical or Psychiatric Disorders ประชากรไทย ร้อยละ 15 . 3

ทำไมพยาบาลต้องให้ความสำคัญ การนอนหลับไม่เพียงพอของผู้ป่วย ผลกระทบด้านสุขภาพ * Cardiovascular * Respiratory * Gastrointestinal * Renal * Musculo skeletal system

มีการศึกษา พบว่า การนอนไม่หลับ มีความสัมพันธ์ Somatic disorder - Stomach disorders - Myocardial infarction - Appetile problems - P U - Sexual problems - Irritable bowel syndrome - Respiratory problems - Chronic fatique - Heart problemes - Musculoskeletal pain (James K, Paul G, James P, 2000)

INSOMNIA(ภาวะนอนไม่หลับ) Duration (เวลาการนอนไม่หลับ) A few nights More than a month Up to a month (transient) (chronic) (short-term) ความเครียด psychiatric illness Risk illness jet lag chang life

ผู้ป่วยที่มีภาวะนอนไม่หลับ ใน โรงพยาบาล ( Sleep in Hospitals) ปัจจัยที่เหตุ ที่มีผลต่อการนอนไม่หลับของผู้ป่วย (Judith A Floyd, 1999) 1. การรักษา (treatment) fear , worry - ความเจ็บปวด (pain) - ความไม่สุขสบาย (discomfort) - ระบบการหายใจ ระบบทางเดินอาหาร : distress - สิ่งกระตุ้นภายนอก (hyper arousal) - ปัสสาวะบ่อย (Urinary frequency or incontinence)

2. การอยู่โรงพยาบาล ( Hospitalization) - ทำให้โอกาสได้นอนตามปกติลดลง (decrease sleep opportunity) - ทำให้ตื่นเป็นพัก ๆ (increase sleep fragmentation ) 3. ฤทธิ์ข้างเคียงของยา (Medical side effects)

การประเมินผู้ป่วยภาวะนอนไม่หลับในโรงพยาบาล * การรับรู้ (Perceived) - complain ไม่พอเพียง - report - representation * ปกติ 3-12 ชั่วโมง ผู้ป่วย x 7-25 ชม.

การศึกษาปัจจัยเหตุที่ มีผลต่อการนอนไม่หลับในโรงพยาบาล (Poor Sleep Factors) (1971, 1972, 1976, 1980,1987, 1989,1992,1993,1994,1995,1996 ) 1. Environment Factors Associated With Insomnia in Hospital * WARD ต่าง ๆ , ICU - Limit sleep opportunity , Disrupter ได้แก่ Noise , Activity of others , Environment Factors

* Noise มีรายงานสนับสนุน 6 รายงาน พบเสียงใน พบว่า ICU > 80 Decibels เป็นปัจจัยทำให้ผู้ป่วยเกิดภาวะนอนไม่หลับ (Topf, 1992) * Activity of others (Ward ต่าง ๆ ICU ) พบว่า - Direct and Indirect care ได้แก่ Admission, Transfer of patient or other patient, Monitors , Routine bedside care ( Sheely, 1996; Snyder - Halper,1985;Walker,1972;Woods,1972)

2. Personal Factors Associated With Insomnia * Environment Factors Associated with insomnia พบว่า - Lighting , Temperature, Uncomfortable or Familiar sleep surfaces, (Floyd,1993 ;Johnson, 1986) 2. Personal Factors Associated With Insomnia (Hospitalize and Community-base adults) * เพศ ผู้หญิง worry about health , family, finances ( Floyd,1993) * อายุ ผู้สูงอายุ * การใช้สาร (Use of social Drug) สุรา กาแฟ

* ความวิตกกังวล (Anxiety) ภาวะสุขภาพและความเจ็บป่วย * ความเจ็บปวด ( Pain ) จากการรักษา ความไม่สุขสบาย ( Discomfort) * Nocturia (night time incontinence)

3. Person-Environment Interaction Factor * Bedtime routine (lack) * Napping * Circadian type

การบำบัดรักษา ผู้มีภาวะนอนไม่หลับ 1. Pharmacological Treatment 2. Non Pharmacological Treatment

Pharmacological Treatment Hypnotic medication bezodiazepines , non bezodiazepines, other * short half-life * mediate half-life * long half-life

Triazolam (Halcion) for เข้านอนหลับยาก Benzodiazepines * short half-life Triazolam (Halcion) for เข้านอนหลับยาก * mediate half-life Temazepam(Restoril) for ตื่นเช้านอนต่อไม่ได้ * long half-life Flurazepam (Dalmane)for เข้านอนหลับยาก หลับแล้วตื่นบ่อย

ข้อจำกัดการใช้ยานอนหลับ 1. มีประวัติ ปัญหาการนอนชนิด sleep apnea 2. Pregnancy 3. ประวัติ ติดสารเสพติด หรือใช้สารเสพติด 4. ผู้สูงอายุ หรือผู้มีโรคตับ 5. Pulmonary disease

Non benzodiazepines Zolpidem (Ambien) Zalleplon(Sonata) SSRI Trazodon Anti histamine Diphenhydramine

Non Pharmacological Treatment * Behavior treatment - Sleep hygiene - Sleep restriction therapy - Relaxation Training - Deep breathing Exercise - Guided imagery -Progressive muscle relaxation

* Psychological therapy insight - oriented psychotherapy * Cognitive therapy

การศึกษาวิจัย Sleep Intervention inhospital การบำบัดทางการพยาบาล มีหลักการ 3 ประการ 1. Altering the environment 2. Relaxing the person 3. Re-Patterning the rhythmic person - environment interaction

การบำบัดทางการพยาบาล Nursing Intervention for Sleep Pattern Disturbance * Sleep Enhancement * Environment Management : Comfort * Medication Management * Pain Management * Urinary Incontinent Care * Simple Massage * Simple Relaxation Therapy

Sleep Enhancement เป็นการเอื้อ(facilitation) ให้ผู้ป่วยได้รับการหลับได้ อย่างพอเพียงตามความต้องการ Nursing Activity 1. ประเมินรายละเอียด pattern การนอนหลับ 2. ลักษณะการนอนหลับ 3.ปัจจัยเหตุหรือปัจจัยที่เกี่ยวข้อง วางแผนให้การช่วยเหลือ 4.อธิบายให้ผู้ป่วยถึงความจำเป็นที่ต้องได้รับการนอน ให้เพียงพอ

4. พิจารณา ยาที่ผู้ป่วยได้รับมีผลต่อการนอนหลับ 5. Monitor/record การนอนหลับ เช่น ชั่วโมงการนอน คุณภาพการนอน ความรู้สึกว่านอนพอเพียง สดชื่น ไม่อ่อนเพลีย ฯลฯ 6. Monitor Sleep pattern 7. Adjust Environment เช่น แสง เสียง อุณหภูมิห้อง ความสุขสบายต่าง ๆ 8. สนับสนุนให้ผู้ป่วยเข้านอนได้ตามปกติ เท่าที่เป็นไปได้ 9. เอื้อให้ผู้ป่วยได้มีการนอนตามปกติ พิจารณา bed time routine

10 . ช่วยจำกัดสิ่งก่อความเครียด(stressful situation) ก่อนเข้านอน 11. หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีผลทำให้ นอนไม่หลับ 12. Instruct patient ให้เกิดการผ่อนคลายตามความ เหมาะสมกับผู้ป่วย (somatic relaxation , cognitive relaxation) 13. Provide for naps during the day 14. Adjust Medication administration schedule

15. Regulate environment stimuli Environmental Menagement : Comfort เป็นการ Manipulation ให้ผู้ป่วยมีสภาพแวดล้อม เอื้อให้เกิดการนอนได้อย่างพอเพียง Nursing Activity 1. เลือก rommate ที่มีความต้องการสภาพแวดล้อม ในการนอนคล้ายกัน

2. จำกัดผู้เข้าเยี่ยม 3. ป้องกันสิ่งที่จะมารบกวนการนอนที่ไม่จำเป็น ต้องยอมให้ผู้ป่วยได้พักหลับได้อย่างต่อเนื่อง 4. พิจารณาสิ่งที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สุขสบาย(uncomfort) ได้แก่ แผลแน่นไป ท่านอน เกิดจากการต่อท่อต่างๆ สิ่งแวดล้อมอื่นที่ Irritate 5. Provide a clean เตียงนอน รู้สึกปลอดภัย 6. ปรับอุณหภูมิห้อง เท่าที่เป็นไปได้

7. ปรับแสง หลีกเลี่ยงไฟส่องตา 8. ควบคุมเสียง เท่าที่เป็นไปได้ 9. เอื้อให้เกิด sleep hygiene 10. จัดท่านอนให้สบาย ตามความเจ็บป่วยที่เหมาะสม 11. Monitor skin เช่นมีแผล มีผิวที่ก่อให้เกิดการ irritate 12. Avoid exposing skin or mucous membranes to irritant (เช่น diarrhea stool and wound drainage)