ประเด็น ที่ 2 ผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้

ประเด็น ข้อค้นพบ แนวทางพัฒนา 1. Structure-Function NCD Board DHB - Service plan NCD - System manager - เชื่อมต่อข้อมูลการดำเนินงาน Service Plan (CVD /stroke /CKD) - เชิงรุกนอกสถานพยาบาล เพื่อดูแลป้องกันควบคุมโรค /ภาวะแทรกซ้อนทั้งในระดับชุมชนและประชากรทั่วไป 2. GAP Analysis ยังไม่สามารถวิเคราะห์ข้อมูลและนำข้อมูลมาใช้ประโยชน์ ในการกำหนดกิจกรรมแก้ไขปัญหาของพื้นที่ - พัฒนากลไกสื่อสารเตือนภัย สร้างกระแสการป้องกันโรค - พฤติกรรมเสี่ยง NCDs ของแต่ละพื้นที่ - พัฒนาระบบข้อมูล สร้างความเข้าใจให้กับผู้บันทึกข้อมูล

ประเด็น ข้อค้นพบ แนวทางพัฒนา 3. Framework P เครือข่ายภายในยังขาดการนำข้อมูลมาเชื่อมเพื่อใช้ประโยชน์และต่อยอด สำหรับภาคีภายนอก ยังขาดการมองเป้าหมายและวางแผนจัดการร่วมกันอย่างเป็นรูปธรรม (อปท. ภาคประชาชน โรงเรียน ร้านอาหาร) I มีการจัดระบบบริการสุขภาพ /คลินิก NCD คุณภาพ Plus และการจัดทำแผนการดำเนินงานป้องกันควบคุมโรค NCDs แต่ยังมีปัญหาการกระจายทรัพยากร/คน/เครื่องมือ/อุปกรณ์การดำเนินงาน P เสริมสร้างการมีส่วนร่วมกับภาคีเครือข่ายด้านอื่นๆที่เกี่ยวข้อง ในทุกระดับทั้งภายในและภายนอก เช่น ภาคประชาชน โรงเรียน อบจ.อปท.ร้านอาหาร ผู้ประกอบการรับเหมาจัดเลี้ยง เป็นต้น I การจัดระบบบริการสุขภาพ /คลินิกNCD คุณภาพ Plusให้ได้ตามมาตรฐาน - จัดระบบการกระจายทรัพยากร เงิน /คน ของให้เหมาะสม พัฒนาคุณภาพข้อมูลอย่างต่อเนื่องเพื่อให้มีความครอบคลุม

ประเด็น ข้อค้นพบ แนวทางพัฒนา 3. Framework R มีการกำหนดนโยบายและนำสู่การปฏิบัติ แต่ยังขาดการส่งต่อสื่อสารให้ผู้ปฏิบัติงานเข้าใจอย่างทั่วถึง มาตรการทางสังคมยังมีข้อจำกัดทำได้เฉพาะพื้นที่ไม่สามารถขยายให้ครอบคลุม A การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมยังขาดประสิทธิภาพ การขาดความร่วมมือในการสนับสนุนการเฝ้าระวัง ลดเสี่ยงในชุมชน การสื่อสารเตือนภัย ยังใช้รูปแบบ การรณรงค์สร้างกระแสและประชาสัมพันธ์ ยังขาดประเด็นสารที่เหมาะสมกับบริบทของแต่ละพื้นที่ R มีการพัฒนาช่องทางการสื่อสารนโยบายลงสู่การปฏิบัติโดยทั่วถึง รวมทั้งองค์กรภาคส่วนอื่นๆที่เกี่ยวข้อง - ขยายชุมชนต้นแบบบุหรี่/สุรา/อาหารสุขภาพ ไปยังพื้นที่อื่นๆ A ทบทวนพัฒนารูปแบบการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - พัฒนาความร่วมมือสนับสนุนการเฝ้าระวัง ลดเสี่ยงในชุมชน - ใช้เทคโนโลยีการสื่อสารเตือนภัยให้ทันสมัย จัดทำประเด็นสารตามพฤติกรรมเสี่ยงที่เป็นปัจจัยกำหนดโรคไม่ติดต่อให้เหมาะสมกับบริบทของแต่ละพื้นที่ ติดตาม กำกับ และประเมินการดำเนินงาน ทั้งกระบวนการและผลลัพธ์ต่อเนื่องเป็นระบบ

ประเด็น ข้อค้นพบ แนวทางพัฒนา 3. Framework B การเฝ้าระวังวิเคราะห์ข้อมูล สอบสวนโรคและการจัดการเชิงระบบ ยังทำได้ไม่ครอบคลุม - อสม./อสค./อปท./โรงเรียน ขาดทักษะในการสื่อสารเตือนภัยและการจัดสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม B พัฒนาทักษะในการเฝ้าระวังวิเคราะห์ข้อมูล สอบสวนโรคและการจัดการเชิงระบบ - พัฒนาทักษะ อสม./อสค./อปท./โรงเรียน ขาดในการสื่อสารเตือนภัยและการจัดสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

ประเด็น ข้อค้นพบ แนวทางพัฒนา 4. Essential List/Task - ปฏิบัติงานตามแผนงาน - 5. Activities/ Project - การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยง ยังไม่สามารถแก้ไขปัญหาในพื้นที่ได้ - กิจกรรมยังไม่ครอบคลุมประชากร พัฒนาทักษะการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้ รพ.สต./ศสมช. ในการรับผู้ป่วยกลับไปดูแลรักษาต่อเนื่อง และพิจารณามาตรการดำเนินงานปรับเปลี่ยนพฤติกรรมครอบคลุมไปทุกกลุ่มประชากรโดยเฉพาะกลุ่มเสี่ยง รวมทั้งกลุ่มที่ไม่ได้เข้าถึง การคัดกรองและติดตามการรักษาในสถานพยาบาลของรัฐ

ประเด็น ข้อค้นพบ แนวทางพัฒนา 6. M&E NCD Board DHB - มีการตรวจสอบข้อมูล และรายงานข้อมูลตามตัวชี้วัด - มีระบบการติดตามส่งต่อเพื่อให้ สามารถควบคุมโรคได้ตามเป้าหมาย รวมทั้งมีระบบการเยี่ยมติดตามโดยพี่เลี้ยง สหสาขาวิชาชีพ