การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด อ ภคพร

การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด 1.การตั้งครรภ์เกินกำหนด บางครั้งเกิดจากการคำนวณอายุครรภ์ผิดพลาด โดยเฉพาะหญิงตั้งครรภ์ที่ฝากครรภ์ช้า และมีระดูไม่สม่ำเสมอ ทำให้การวางแผนการดูแลผิดพลาด และเกิดอันตรายต่อทารก 2.ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ จะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาไดหลายประการ เช่น การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ซึ่งเกิดขึ้นได้จากหลายปัจจัย การวินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก จะช่วยให้การดูแลมีประสิทธิภาพ

3.รกค้างเป็นสาเหตุที่ ทำให้ตกเลือดหลังคลอด เพราะรกที่ค้างจะขดขวางการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูก ทำให้รูหลอดเลือดเปิด ดังนั้น จำเป็นต้องหาวิธีการช่วยเหลือเพื่อให้รกลอกตัวออกมาโดยเร็วที่สุด 4.การตกเลือดในระยะคลอด จะเน้นการค้นพบอาการในระยะแรกเริ่ม ค้นหาสาเหตุ และแก้ไขสาเหตุ การให้น้ำหรือเลือดทดแทน และการพยาบาลทั่วไป

มดลูกแตก (Uterine Rupture) มดลูกแตก หมายถึง การฉีกขาดหรือการแตกของผนังมดลูก พบได้มากในหญิงที่มีอายุครรภ์เกิน 28 สัปดาห์ ชนิดของมดลูก 1.การแตกชนิดสมบูรณ์ (Complete Rupture) หมายถึง การฉีกขาดของมดลูกที่ทะลุเข้าช่องท้องโดยมีการฉีกขาดของเยื่อบุมดลูก กล้ามเนื้อมดลูก เยื่อบุช่องท้องที่คลุมมดลูก หรือติดกับมดลูก ทารกมักจะหลุดจากโพรงมดลูกเข้าไปอยู่ในช่องท้อง

.การแตกชนิดไม่สมบูรณ์ (incomplete rupture) หมายถึง การฉีกขาดของผนังมดลูกชั้นเยื่อบุมดลูก และกล้ามเนื้อมดลูก ยกเว้นเยื่อบุช่องท้องที่ยังไม่ฉีกขาด ทารกยังอยู่ในโพรงมดลูก และคลอดทางหน้าท้อง สาเหตุ 1.ที่พบบ่อยที่สุด คือ แตกจากรอยแผลผ่าตัดเดิม และการให้ออกซิโทซินกระตุ้นการทำงานของมดลูก

2.การกระทบกระเทือนอย่างรุนแรงที่บริเวณมดลูก เช่น หกล้ม ได้รับอุบัติเหตุ 3.การใช้เครื่องมือ หรือวิธีทางสูติศาสตร์ เช่น การขูดมดลูก ล่วงรก การใช้คีมช่วยคลอด 4.ความผิดปกติของกล้ามเนื้อมดลูก เช่น เคยผ่านการคลอดมาหลายครั้ง มดลูกผิดปกติแต่กำเนิด 5. การคลอดติดขัด พบได้ในรายที่ทารกในครรภ์อยู่ในท่าที่คลอดเองไม่ได้ การผิดสัดส่วนกันระหว่างศีรษะกับช่องเชิงกราน มักเกิดขึ้นในระยะที่ 2 ของการคลอด โดยจะมีอาการแสดงเตือนให้รู้ล่วงหน้า

อาการและอาการแสดง อาการแสดงที่เตือนให้รู้ล่วงหน้าว่ามดลูกใกล้จะแตกแล้ว มีดังนี้ 1.ปวดท้องมาก เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวอย่างรุนแรง 2. ตรวจหน้าท้องพบมดลูกแข็งตึงตลอดเวลา (Tonic contraction) 3.แตะต้องบริเวณส่วนล่างของมดลูกไม่ได้เนื่องจากมดลูกส่วนบนดึงรั้งมดลูกส่วนล่างให้บางลงทุกที เพื่อผลักดันทารกให้คลอดออกมา เมื่อทารกลงมาต่ำไม่ได้มดลูกส่วนล่างจึงบางมากและบริเวณที่มดลูกส่วนล่างนี้จะเป็นบริเวณที่มีการฉีกขาด 4.พบวงแหวนระหว่างมดลูกส่วนบนกับส่วนล่างสูงเกือบถึงระดับสะดือ 5.ตรวจทางช่องคลอดพบว่าส่วนของทารกที่ติดแน่นอยู่ลอยสูงขึ้นไป 6.ทารกจะมีภาวะขาดออกซิเจน หรืออาจฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้ถ้าทารกตาย

ผลเสียต่อมารดา 1.เกิดภาวะช็อค 2.ถ้าไม่ได้รับการช่วยเหลือ แก้ไขภาวะช็อค และมีภาวการณ์อักเสบของเยื่อบุช่องท้อง ถ้าให้การช่วยเหลือไม่ทัน จะทำให้ผู้คลอดเสียชีวิตได้ ผลเสียต่อทารก ทารกจะมีภาวการณ์ขาดของออกซิเจนอย่างรุนแรง พบว่า หัวใจทารกจะเต้นช้าลงจนกระทั่งเสียงหัวใจทารกหยุด ซึ่งเหตุการณ์จะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วเพียง 2-3 นาทีเท่านั้น

หลักการรักษา 1.แก้ไขภาวะช็อคโดยให้เลือด และ Ringer’s lactate ให้เพียงพอ 2.ในรายที่มดลูกใกล้จะแตก จะผ่าท้องทำคลอด ถ้ามดลูกแตกแล้วจะเปิดหน้าท้องเอาทารกออกและตัดมดลูกทิ้ง 3.ในรายที่ต้องการมีบุตรอีกให้พิจารณาลักษณะการฉีกขาดของผนังมดลูก การติดเชื้อและภาวะของผู้คลอด ถ้าสามารถเก็บมดลูกไว้ได้ก็อาจตัดแต่งริมแผลที่ฉีกขาดแล้วเย็บแผลถ้าไม่สามารถเก็บไว้ได้ จะตัดมดลูกทิ้ง

สายสะดือเคลื่อนต่ำและพลัดต่ำ 1.สายสะดือเคลื่อนต่ำ (Presentation of cord) หมายถึง ภาวะที่สายสะดือลงมาอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ เมื่อถุงน้ำทูนหัวยังไม่แตก ในรายที่สายสะดือลงมาอยู่ข้างๆของส่วนนำ อาจคลำวายสะดือพบหรือไม่พบก็ได้ ถุงน้ำทูนหัวอาจจะแตกหรือยังไม่แตกก็ได้เรียก Occult prolapsed of cord 2.สายสะดือพลัดต่ำ (prolapsed of cord) หมายถึง ภาวะที่สายสะดือลงมาอยู่ต่ำกว่าส่วนนำอาจอยู่ในช่องคลอด หรือนอกปากช่องคลอด เมื่อถุงน้ำทูนหัวแตกแล้ว

สายสะดือเคลื่อนต่ำและพลัดต่ำ สาเหตุ 1.ส่วนนำไม่กระชับกับส่วนล่างของหนทางคลอด ในรายทารกอยู่ในท่าผิดปกติ ครรภ์แฝดถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนกำหนด ทารกตัวเล็ก น้ำหล่อทารกมากกว่าปกติ เชิงกรานแคบ 2.สายสะดือยาวกว่าปกติ 3.รกเกาะต่ำ ทำให้สายสะดืออยู่ใกล้กับปากมดลูก 4.ศีรษะทารกอยู่สูง เมื่อถุงน้ำทูนหัวแตกหรือเจาะถุงน้ำทูนหัว 5.การทำสูติศาสตร์หัตถการ เช่น การหมุนกลับท่าทารกภายใน

สายสะดือพลัดต่ำ 2.1 ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดการพลัดต่ำ เช่น การคลอดทารกก่อนกำหนดทารกอยู่ในท่าผิดปกติ ส่วนนำอยู่สูง แนะนำไม่ให้เบ่งก่อนเวลา หรือแนะนำให้ไปโรงพยาบาลทันทีที่ถุงน้ำทูนหัวแตก 2.2.ในระยะคลอด การเจาะถุงน้ำทูนหัว ควรทำด้วยความระมัดระวัง เพราะโอกาสที่สายสะดือจะพลัดต่ำมีมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ส่วนนำอยู่สูง ส่วนนำไม่กระชับกับส่วนล่างของมดลูกในขณะที่ปล่อยน้ำออกมาควรให้ไหลช้าๆเพื่อป้องกันการพัดพาเอาสายสะดือออกมา

ภาวะมดลูกปลิ้น (Uterine inversion) ภาวะมดลูกปลิ้น หมายถึง ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกปลิ้นกลับเป็นด้านนอกเกิดขึ้นภายหลังจากทารกคลอด อาจเกิดขึ้นอย่างปัจจุบันในระยะที่ 3 ของการคลอดหรือทันทีหลังจากรกคลอด ชนิด 1.มดลูกปลิ้นบางส่วน (incomplete inversion) ได้แก่ ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกปลิ้นกลับเป็นด้านนอก แต่ยังไม่พ้นปากมดลูก 2.มดลูกปลิ้นทั้งหมด (complete inversion) ได้แก่ ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกปลิ้นกลับเป็นด้านนอกและโผล่พ้นปากมดลูกออกมา ในบางรายอาจออกมาพ้นปากช่องคลอด

สาเหตุ 1.ทำคลอดรกผิดวิธีโดยดึงสะดืออย่างแรง ในรายที่รกเกาะที่บริเวณก้นมดลูก รกยังไม่ลอกตัวและมดลูกหย่อนตัว หรือในรายรกติด 2.อาจเกิดขึ้นเอง เนื่องจากผนังมดลูกหย่อนตัวมาก เมื่อมีความดันในช่องท้อง เช่น การไอ การจาม ทำให้ผนังมดลูกด้านในปลิ้นออกมาได้ง่าย พบได้ในหญิงที่เคยผ่านการคลอดมาหลายครั้งหรือในการคลอดเฉียบพลัน

การวินิจฉัย 1.เลือดออกมากทางช่องคลอดภายหลังเด็กคลอดแล้ว ยกเว้นในรายที่รกเกาะติดแน่นที่ผนังมดลูก 2.เจ็บปวดมาก มีอาการปวดที่บริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง 3.ช็อคเนื่องจากรังไข่ ปีกมดลูก broad ligament ถูกดึงรั้ง ถูกกด และเนื่องจากเสียเลือดจะพบชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ซีด 4.คลำทางหน้าท้องจะไม่พบยอดมดลูก ในรายที่มดลูกปลิ้นบางส่วน จะพบรอยบุ๋ม 5.พบผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกด้านในโผล่พ้นปากมดลูกออกมาอยู่ในช่องคลอด หรือโผล่พ้นปากช่องคลอดออกมา ในรายที่มดลูกปลิ้นบางส่วน จะคลำผนังมดลูก เยื่อบุมดลูกด้านในที่บริเวณปากมดลูก

หลักการรักษา 1.การป้องกัน การทำคลอดรกต้องทำอย่างถูกวิธี ควรรอให้รกลอกตัวก่อนแล้วจึงคลึงมดลูกให้แข็งตัวก่อนแล้วจึงดันที่บริเวณก้นมดลูกเพื่อทำคลอดรก หลีกเลี่ยงการทำคลอดรกโดยวิธีดึงสายสะดือ เมื่อมดลูกหย่อนตัวและรกลอกตัวไม่หมด 2.ให้ยาระงับปวด เช่น มอร์ฟีน และแก้ไขภาวะช็อค ให้เลือดทดแทน 3.ดันมดลูกที่ปลิ้นกลับเข้าที่ หลังจากแก้ไขภาวะช็อค และให้ผู้ป่วยดมยาสลบ ล้วงรกออกแล้วฉีดยากระตุ้นการให้มดลูกหดรัดตัว ในรายที่ไม่สามารถดันมดลูกกลับได้ จะต้องผ่าตัดเพื่อดึงก้นมดลูกกลับที่เดิม 4.ระวังการตกเลือดหลังคลอด และการปลิ้นซ้ำ 5.ให้ยาป้องกันการติดเชื้อ และยาพวกเหล็ก รักษาภาวะโลหิตจาง 6.ในรายที่เลือดออกมาก ควบคุมไม่ได้ จำเป็นต้องตัดมดลูกทิ้ง

ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดปอด (Amniotic fluid embolism) ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดปอด หมายถึง ภาวะที่น้ำคร่ำรั่วเข้าไปในหลอดเลือดดำของมดลูกมักเกิดในระยะท้ายของปากมดลูกเปิด เมื่อเริ่มต้นของระยะเบ่ง ภายหลังจากถุงน้ำทูนหัวแตก หรืออาจเกิดขึ้นภายหลังคลอดได้ กลไกการเกิดภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดปอด

น้ำคร่ำซึ่งมีส่วนประกอบของเซลล์ผิวหนังทารก ขนอ่อน ผม ไข และขี้เทา อาจจะผ่านเข้าไปทางหลอดเลือดดำของมารดา ทางเส้นเลือดบริเวณที่รกเกาะอยู่ พบด้านริมๆของรก หรือน้ำคร่ำอาจรั่วเข้าไปทางหลอดเลือดดำในปากมดลูก จะผ่านเข้าไปในกระแสโลหิตของมารดา เข้าสู่หัวใจไปยังปอด ทำให้เกิดการอุดตันในหลอดเลือดดำเล็กๆในปอด และ/หรือ ทำให้หลอดเลือดแดงฝอยหดเกร็งตัว ผลที่ตามมาก็คือ เกิด cardiogenic shock เกิด

ภาวะบวมน้ำที่ปอด และเกิดภาวะหลอดเลือดแดงของร่างกายขาดออกซิเจนผู้ป่วยจะเสียชีวิตจากระบบหัวใจและระบบการหายใจล้มเหลวภายใน 1-2 ชั่วโมง ถ้าผู้ป่วยยังไม่เสียชิวิตทันทีจะเกิดภาวะเลือดไม่แข็งตัว ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากสารในน้ำหล่อทารกไปกระตุ้นให้เกิดภาวะที่มีเลือดแข็งตัวในหลอดเลือดกระจายทั่วไป (Disseminated Intraavascular Clottion : DIC) จึงทำให้ผู้ป่วยเสียเลือดมากและถึงแก่ชีวิตได้ในที่สุด

ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นหลอดเลือดปอด อาการและอาการแสดง 1.มีอาการหายใจลำบาก เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน 2.หายใจหอบ 3.อาการเขียว ปอดมีภาวะบวมน้ำ 4.หมดสติอย่างกะทันหัน 5.ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นเร็ว 6.หลังคลอดมดลูกหดรัดตัวไม่ดี ตกเลือด ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด

หลักการรักษา 1.ให้ผู้คลอดนอนศีรษะสูงทันที และให้ออกซิเจนเพื่อแก้ไขภาวะหายใจลำบาก 2.ดูแลให้ผู้คลอดได้รับยามอร์ฟีน เพื่อช่วยลดการคั่งของเลือดดำในปอด และลดอาการหอบเขียวให้ได้รับยาดิจิทาลิส เพื่อช่วยให้หัวใจบีบตัวช้าลง แรงขึ้น เลือดออกจากหัวใจมากขึ้น ให้ได้รับไฮโดรคอร์ติโซน ขนาดสูงเข้าหลอดเลือดดำ เพื่อช่วยแก้ไขภาวะหดเกร็งของหลอดเลือดแดงฝอยของปอด 3.เตรียมเพื่อให้ผู้คลอดได้รับเลือดและ Fibrinogen เพื่อแก้ไขภาวะตกเลือด

4.ใส่สายยางสวนปัสสาวะค้างไว้ เพื่อสังเกตภาวะไตวายอย่างเฉียบพลัน 5.เพื่อประเมินสภาวะของผู้คลอด 5.1บันทึกชีพจร หายใจ ความดันโลหิตทุก 15-30 นาที 5.2ตรวจดูการทำงานของมดลูกเป็นระยะๆ 5.3สังเกตและบันทึกจำนวนเลือดที่ออกทางช่องคลอด

ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน (Fetal distress) อาการแสดง 1.อัตราการเต้นของหัวใจทารกช้ากว่า 120 ครั้ง/นาที หรือมากกว่า 160 ครั้ง/นาที จังหวะการเต้นไม่สม่ำเสมอ 2.มี meconium ในน้ำคร่ำ ซึ่งเกิดเนื่องจากทารกในครรภ์ขาดออกซิเจน ทำให้ spincter ของ anus หย่อนตัว ทารกถ่าย meconium ออกมา stain ในน้ำคร่ำ

.ผลจาก External Fetal Monitoring พบอัตราการเต้นของหัวใจลดต่ำลง (Late decelerate) 4.เลือดของทารกมีภาวะ acidosis

การพยาบาล 1.จัดให้มารดานอนตะแคงซ้าย เพื่อลดการกดทับ inferior vena cava ช่วยเพิ่ม cardiac output 2.ให้ออกซิเจนแก่ผู้คลอด 3.รายงานแพทย์ 4.ในรายที่มารดาได้รับยากระตุ้นการเต้นของหัวใจทารก ทุก 5 นาที หรือติดเครื่อง External fetal Monitoring เพื่อดูการเปลี่ยนแปลง 6.อยู่ใกล้ชิดมารดา ประคับประคองจิตใจ ให้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ เพื่อลดความวิตกกังวลของมารดา 7.ช่วยแพทย์ในการเตรียมทำสูติศาสตร์หัตถการ 8.เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพสำรับทารกให้พร้อม ตามกุมารแพทย์

ภาวะช็อคทางสูติศาสตร์ ภาวะช็อคทางสูติศาสตร์ เป็นกลุ่มอาการที่เกิดจากการลดลงของปริมาณเลือดไหลเวียนไปยังอวัยวะสำคัญต่างๆ ชนิด 1.Hypovolemic shock เกิดจากปริมาณเลือดในร่างกายลดลงแบบสมบูรณ์ มักเกิดตามหลังการตกเลือด ภาวะขาดน้ำ การบาดเจ็บต่างๆ 2.Cardiogenic shock เป็นผลจากการลดลงของ cardiac output ร่วมกับเส้นเลือดหดตัว (vasoconstriction) จากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย หัวใจวาย ได้รับยากดกล้ามเนื้อหัวใจ

3.Septic shock เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ ที่สร้าง enterotoxin เข้าสู่กระแสเลือด 4.neurogenic shock เหมือนในคนที่หน้ามืดเป็นลม พบในการบาดเจ็บของระบบประสาทส่วนกลาง ซึ่งทำให้เกิด peripheral vasodilatation 5.Anaphylactic shock เกิดจากการแพ้ยา หรือสารก่อภูมิแพ้อื่นๆ ทำให้หลอดเลือดขยายตัวเกิดภาวะ Hypovolemia

อาการ ผู้ป่วยจะอ่อนเพลีย ซีด ผิวเย็นชื้น หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ส่วนภาวะช็อคติดเชื้อจะมีไข้หนาวสั่นก่อนที่ระบบไหลเวียนจะล้มเหลว ส่วน Cardiogenic shock จะหายใจหอบเหนื่อยเมื่อนั่ง หัวใจเต้นผิดจังหวะ และเจ็บหน้าอกรุนแรง เมื่อผู้ป่วยมีอาการรุนแรงขึ้นจะซึมลง กระหายน้ำ หายใจพะงาบหัวใจหยุดเต้น และเสียชีวิตในที่สุด

ภาวะช็อคทางสูติศาสตร์ การรักษา 1.ให้ผู้ป่วยนอนพัก 2.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ให้ออกซิเจนเลือดชนิดตามข้อบ่งชี้ ถ้าหายใจลำบากหรือตัวเขียวอาจใส่ท่อช่วยหายใจ 3.รักษาร่างกายให้อบอุ่น รักษาอาการปวด อาจให้ยาสงบประสาท 4.การให้สารน้ำทดแทน ในกรณีตกเลือดรุนแรง ช็อคติดชื้อ electrolyte imbalance เพื่อรักษาปริมาณเลือดให้กลับสู่ปกติโดยเร็ว โดยการให้ Whole blood เพื่อคงระดับ CVP ไว้ประมาณ 10-13 มม.ปรอท

.ไม่ควรให้ยาขยายหลอดเลือดจนกว่าปริมาณสารน้ำในหลอดเลือดจะได้รับการแก้ไขสู่ปกติซึ่งยาขยายหลอดเลือด (Isuprel) จะทำให้ความต้านทานหลอดเลือดรอบนอกลดลงช่วยการทำงานของหัวใจลดลง การสูบฉีดหัวใจดีขึ้น เนื้อเยื่อต่างๆได้รับเลือดมาเลี้ยงมากขึ้น 6.สังเกตอาการเพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษา ถ้าความดันสูงกว่า 100 มม.ปรอท หัวใจเต้นช้าลงผิวหนังจะอุ่นและแห้ง 7.บันทึกความดันโลหิต ชีพจร อัตราการหายใจ ปริมาณสารน้ำที่เข้า-ออกจากร่างกาย ถ้ามีอาการช็อคอย่างรุนแรงอยู่นานและไม่ตอบสนองต่อการรักษา มักเกิดไตวายเฉี

ภาวะเส้นเลือดสายสะดือทอดผ่านปากมดลูก (Vasa previa) ภาวะเส้นเลือดสายสะดือทอดผ่านปากมดลูก (vasa previa) เกิดขึ้นในรกที่มี Velamentous inrsertion สาขาของเส้นเลือดสายสะดือทอดอยู่ในเยื่อหุ้มทารก และทอดผ่านบริเวณ internal os ของปากมดลูกอยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารก ถ้าถุงน้ำแตก มักเกิดการฉีกขาดของเส้นเลือดในเยื่อหุ้มทารก ทำให้ทารกเสียเลือดและตายในเวลาอันรวดเร็ว

การตรวจพบ ภายหลังการเจาะถุงน้ำคร่ำ หรือหลังจากถุงน้ำแตก สังเกตสีของน้ำหล่อทารก ถ้ามีเลือดปนให้สงสัย ภาวะ Vasa previa ตรวจสอบเสียงหัวใจทารก ถ้ามี Fetal distress ให้รีบช่วยเหลือให้การคลอดสิ้นสุดลงโดยเร็ว

การตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm) ความหมาย การตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 42 สัปดาห์เต็ม (294 วัน) โดยนับจากวันแรกของการมีประจำเดือนครั้งสุดท้าย หรือการตั้งครรภ์ที่มีอายุครรภ์มากกว่า 40 สัปดาห์ (280 วัน) นับจากวันตกไข่

ความสำคัญ 1.ครรภ์เกินกำหนดเพิ่มอุบัติการณ์ของรกเสื่อมสภาพ (Uteroplacental insufficiency : UPI) และน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) โดยเฉพาะในระยะคลอด ทำให้ทารกมีภาวะ Fetal distress จากการกดสายสะดือ และมีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ เกิดการสำลักขี้เทา ซึ่งเพิ่มอัตราตายของทารกปริกำเนิด 2.ทารกที่อยู่ในครรภ์ส่วนหนึ่งจะมีการเจริญเติบโตเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดปัญหาคลอดยากได้และบางส่วนจะมีการชะงักการเจริญเติบโตจากปัญหารกเสื่อมสภาพ ทำให้มีการเจริญเติบโตช้ามีลักษณะของ dysmaturity 3.การวินิจฉัยครรภ์เกินกำหนดอาจมีการคิดอายุครรภ์ผิดพลาด ในหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ช้าประจำเดือนไม่สม่ำเสมอ หรือประจำเดือนครั้งสุดท้ายผิดพลาด ทำให้การวางแผนการรักษาผิดพลาด

การดูแลรักษา 1.กลุ่มที่ทราบอายุครรภ์แน่นอน ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ตั้งแต่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ เมื่ออายุครรภ์ 42 สัปดาห์ จะกระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด ถ้าล้มเหลวเนื่องจากปากมดลูกไม่พร้อมอาจต้องผ่าตัดคลอด 2.กลุ่มที่อายุครรภ์ไม่แน่นอน ให้เฝ้าระวังทารกในครรภ์ ไปจนกระทั่งมีการเจ็บครรภ์เกิดขึ้นเองหรือจนแนใจว่าครรภ์เกินกำหนด หรือทารกอยู่ในภาวะอันตราย กระตุ้นให้เจ็บครรภ์คลอด

การเฝ้าระวัง 1.ประวัติประจำเดือนให้แน่นอน 2.ถ้าหญิงตั้งครรภ์จำประจำเดือนไม่ได้ หรือพบว่าขนาดของมดลูกไม่สัมพันธ์กับอายุครรภ์ส่งพบแพทย์เพื่อตรวจ ultrasound 3.ถ้าอายุครรภ์ครบ 41 สัปดาห์ ควรรับไว้ในโรงพยาบาลทุกราย เพื่อกระตุ้นให้เจ็บครรภ์คลอด 4.ตรวจดูสภาวะสุขภาพขอทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด

น้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ (Premature Rupture of membranes : PROM) สาเหตุ สาเหตุที่แท้จริงยังไม่ทราบ แต่สัมพันธ์กับปัจจัยต่างๆ ดังนี้ 1.การติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis) 2.รกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ การบาดเจ็บหรือการฉีกขาดที่ปากมดลูก 3.การตั้งครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ 4.ปากมดลูกปิด ไม่สนิท (Cervical imcompetent) 5.ขาดวิตามินซี ทำให้ถุงน้ำคร่ำไม่แข็งแรง

.ส่วนนำของทารกผิดปกติ (malpresentation) 7.มีประวัติการทำแท้งมาก่อน 8.สูบบุหรี่ และดื่มเหล้าเป็นประจำ 9.เศรษฐฐานะต่ำ

การวินิจฉัย สามารถวินิจฉัยได้จาก การซักประวัติ ตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้ 1.การซักประวัติจากอาการและอาการแสดง พบว่ามีน้ำไหลออกจากช่องคลอดช้าๆ 2.Speculum exam มีน้ำขังอยู่ในแอ่งช่องคลอด (Posterior formix) เมื่อให้ผู้คลอดไอหรือเบ่งหรือกดยอดมดลูก อาจพบมีน้ำคร่ำไหลออกจากปากมดลูก ถ้าปากมดลูกเปิดแล้วจะพบส่วนนำของทารกไม่มีถุงน้ำคร่ำหุ้มแล้ว 3.Nitrazine paper test นำกระดาษ nitrazine สัมผัสกับน้ำในช่องคลอดจะมีการเปลี่ยนสีน้ำในช่องคลอดของหญิงตั้งครรภ์จะเป็นกรดมีค่า pH อยู่ระหว่าง 4.5-6.0 ไม่เปลี่ยนสีของกระดาษที่เป็นสีเหลือง ส่วนน้ำคร่ำเป็นด่างมีค่า pH 7.0-7.5 ซึ่งจะเปลี่ยนสีกระดาษเป็นสีน้ำเงิน 4. Fern test นำน้ำในช่องคลอดไปป้ายบนแผ่นสไลด์ทิ้งไว้ให้แห้ง ในน้ำคร่ำมี electrolyte โดยเฉพาะ NaCl เมื่อแห้งจะจับตัวเป็นผลึกรูปใบเฟิร์น (Arbrization) มองเห็นได้เมื่อส่องด้วยกล้องจุลทรรศ์

ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ ผลต่อมารดา 1.การติดเชื้อ โดยเฉพาะการติดเชื้อที่ถุงน้ำคร่ำ (chorioamnioitis) 2.การคลอดก่อนครบกำหนด 3.ระยะที่ 2 ของการคลอดยาวนาน ทำให้เกิดการคลอดแห้ง (Dry labour)

ผลต่อทารก 1.การติดเชื้อ จากถุงน้ำคร่ำแตกเป็นระยะเวลานาน 2.ภาวะการหายใจล้มเหลว (Respiratory Distress Syndrome : RDS) ถ้าทารกคลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ 3.ภาวะขาดออกซิเจน (Fetal distress) จากภาวะสายสะดือถูกกดทับจากการที่น้ำคร่ำรั่วออกมา 4.ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ได้ (IUGR)

การรักษา 1.ประเมินตรวจหาอายุครรภ์ที่แน่นอน โดยการซักประวัติ การตรวจครรภ์ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง เพื่อดูขนาดของ biparietal diameter ตลอดจนการทำ amniocentesis เพื่อทดสอบความสมบูรณ์ของปอด โดยถ้าพบว่า Lecithin Sphingomyelin (L:S ratio) ได้มากกว่า 2:1 แสดงว่าปอดของทารกน่าจะสมบูรณ์ดี หรือการทำ Shake test ให้ผลบวกตั้งแต่หลอดที่ 3 เป็นต้นไป ก็แสดงว่าปอดของทารกน่าจะสมบูรณ์ดีเช่นกัน ทั้งนี้เพื่อเป็นข้อพิจารณาในการตัดสินใจให้คลอด

.การประคับประคองการตั้งครรภ์ให้ดำเนินต่อไปจนถึงครบกำหนดคลอด โดยงดการตรวจภายใน ใส่ผ้าอนามัยไว้และเปลี่ยนผ้าอนามัยบ่อยๆ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ หรืออาจให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ และให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักให้มากที่สุด 3.กรณีอายุครรภ์ระหว่าง 34-36 สัปดาห์ ควรทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง โดยอาจจะรอไว้ 16-24 ชั่วโมง เพื่อเร่งการเจริญของปอดทารก (Lung maturity) และลดอุบัติการณ์ของ RDS โดยการให้ glucocorticoid ซึ่งจะได้ผลดีเมื่อคลอดภายหลังเริ่มให้ยาไปแล้ว 24 ชั่วโมง

.กรณีมีการติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis) จะพิจารณาให้คลอดทันที โดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ ทั้งนี้จะให้ยาปฏิชีวนะที่มีประสิทธิภาพมากที่สุด พิสูจน์ได้ว่ามีการติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ และจะต้องรีบให้ทารกคลอดเร็วที่สุด

ภาวะเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดคลอด (Premature labour) การเจ็บครรภ์ก่อนครบกำหนดคลอด คือ การเจ็บครรภ์คลอดที่เกิดขึ้นเมื่อายุครรภ์อยู่ระหว่าง 28-37 สัปดาห์ หรือก่อนอายุครรภ์ครบ 259 วัน

สาเหตุ สาเหตุที่แท้จริงยังไม่แน่ชัด แต่มีปัจจัยหลายอย่างร่วมกันดังนี้ 1.อายุน้อยกว่า 19 ปี อายุมากกว่า 40 ปี การได้รับการดูแลไม่ดีพอในระยะตั้งครรภ์ ฐานะทางเศรษฐกิจและภาวะทางสังคมต่ำ การสูบบุหรี่ การได้รับยา diethylstilbestrol (DES) และการดื่มเหล้า

.ปัจจัยที่ทำให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกลดลง เช่น รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด เคยคลอดก่อนกำหนดมาก่อน ปากมดลูกปิดไม่สนิท เคยผ่าตัดมดลูกมาก่อน เคยแท้งในไตรมาสที่สองมาก่อน ภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ เป็นเบาหวานในระยะตั้งครรภ์ ปัจจัยดังกล่าว มีผลทำให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกน้อยลง กระตุ้นให้ prostaglandin หลั่งออกมากระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดคลอดได้ 3.ปัจจัยด้านการติดเชื้อ ได้แก่ การติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ 4.ปัจจัยที่ทำให้มดลูกขยายมากเกินไป ได้แก่ ครรภ์แฝด และครรภ์แฝดน้ำ กระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดคลอดได้

การวินิจฉัย 1.การซักประวัติและอาการแสดง 2.การตรวจการหดรัดตัวของมดลูกอย่างน้อย 30 นาที พบมดลูกหดรัดตัวอย่างน้อย 1 ครั้ง ใน 10 นาที โดยหดรัดตัวนานอย่างน้อย 30 วินาที ตรวจภายในพบปากมดลูกเปลี่ยนแปลงชัดเจน หรือปากมดลูกเปิดมากกว่า 2 ซม. หรือปากมดลูกบางมากกว่า 80% 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เพื่อตรวจสอบอายุครรภ์ น้ำหนักทารก และหาสาเหตุของการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดคลอด

ผลต่อมารดา 1.เกิดการคลอดก่อนกำหนด โดยไม่สามารถยับยั้งได้ (Spontaneous pretermlabour) 2.ได้รับความไม่สุขสบายจากการได้รับยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก (tocolytic drugs) หัวใจเต้นเร็วมากขึ้น ใจสั่น และกลัว 3.ถ้าทารกขาดออกซิเจน (fetal distress) จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด การผ่าตัดจะทำให้มารดาได้รับผลข้างเคียงจากการที่ได้รับยาสลบ และภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

ผลต่อทารก 1.อัตราตาย พบได้มากที่สุดในช่วงอายุครรภ์ 23-28 สัปดาห์ มีโอกาสเกิดภาวการณ์หายใจล้มเหลว (respiratory distress syndrome : RDS) ซึ่งเป็นผลจากปอดยังเจริญเติบโตไม่เต็มที่ 2.ผลข้างเคียงของยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก ทำให้หัวใจและหลอดเลือดของทารกได้รับภยันตราย กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไปเลี้ยง เป็นต้น

การรักษา 1.การประคับประคองให้การตั้งครรภ์ดำเนินต่อไป 1.1 การนอนพักอย่างเต็มที่ เพื่อลดการกดทับของทารกที่มีต่อปากมดลูก โดยเฉพาะการนอนตะแคงซ้าย จะช่วยให้เลือดเลี้ยงมดลูกได้มากขึ้น 1.2 การให้ยาระงับการเจ็บครรภ์คลอด (tocolytic agent)

ข้อห้ามในการให้ยาระงับการเจ็บครรภ์ ข้อห้ามในการให้ยาระงับการเจ็บครรภ์ 1. การเจ็บครรภ์เข้าสู่ระยะ active ปากมดลูกเปิดมากกว่า 4 ซม. 2. ถุงน้ำคร่ำแตก 3. มารดามีภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง เช่น severe preeclamsia, eclampsia โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน คอพอกเป็นพิษ ตกเลือดก่อนคลอด chorioamnionitis 4. ทารกมีภาวะแทรกซ้อนอย่างรุนแรง เช่น fetal distress, hydrop fetallis ทารกพิการแต่กำเนิดหรือทารกเสียชีวิต ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์

หยุดให้ยากลุ่มนี้เมื่อ 1 หยุดให้ยากลุ่มนี้เมื่อ 1. อัตราการเต้นของหัวใจมารดาเร็วกว่า 140 ครั้ง/นาที 2. ความดันโลหิตลดต่ำลง (systolic ลดลงมากกว่า 20 mm.Hg, diastolic ลดลงมากกว่า 10 mm.Hg) 3. มี fetal distress 4. ให้ยาไปหลายชั่วโมงแล้ว มดลูกยังคงหดรัดตัวอยู่ ปากมดลูกเปิดขยายเพิ่มมากขึ้น

1.3 ส่งเสริมความสมบูรณ์ของปอด โดยการให้ยากลุ่มสเตียรอยด์ (glucocorticoid) เช่น Dexamethazone หรือ betamethazone 24 mg. สเตียรอยด์จะทำหน้าที่กระตุ้นการสร้างและปลดปล่อย surfactant glycophospholipid จาก pneumocyte type II โดยฉีดติดต่อกันอย่างน้อย 24-48 ชั่วโมงก่อนการคลอด โดยฉีดกรณีที่อายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ การฉีดควรฉีดติดต่อกันอย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อนการคลอด และไม่นานเกิน 7 วันก่อนการคลอด ในการพิจารณาให้สเตียรอยด์ ควรได้รับการประเมินก่อนว่า หญิงตั้งครรภ์ไม่มีภาวะเบาหวานในระยะตั้งครรภ์ เพราะยาสเตียรอยด์จะส่งเสริมให้น้ำตาลในเลือดสูง และทำให้มีการคั่งของน้ำในร่างกาย อาจมากจนทำให้ปอดบวมน้ำ และไม่มีการติดเชื้อ เพราะถ้ามีการติดเชื้อจะทำให้การแพร่กระจายของเชื้อรุนแรงขึ้น 2. กรณีที่ไม่สามารถระงับการเจ็บครรภ์คลอดได้ จำเป็นต้องให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลง ในราย 2.1 มีไข้

2. 2 มีอาการของ chorioamnionitis 2 2.2 มีอาการของ chorioamnionitis 2.3 ถ้าทารกมีส่วนนำที่ผิดปกติ ขนาดเล็กเกินไป หรือขนาดใหญ่เกินไป หรือเกิดภาวะ  fetal distress อาจต้องให้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอด 2.4 เตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพ และทีมช่วยฟื้นคืนชีพทารกให้พร้อม เพื่อให้การช่วยเหลือทารกในกรณี คลอดยาก และทารกเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ RDS

รกค้าง (Retained Plecenta) รกค้าง หมายถึง รกลอกตัวแล้วแต่ยังไม่ขับออกมา ทำให้รกยังค้างอยู่ในโพรงมดลูก ภายหลังทารกคลอด นานมากกว่า 30 นาที สาเหตุ 1. รกลอกตัวไม่สมบูรณ์ จากการที่รกเกาะลึกหรือติดแน่นเมื่อมีการลอกตัวจะลอกเพียงบางส่วน 2. รกลอกตัวสมบูรณ์ แต่คลอดไม่ได้ เนื่องจากมีการหดเกร็งของใยกล้ามเนื้อบริเวณปากมดลูก จาก การกระตุ้นมดลูกอย่างรุนแรงก่อนคลอดรกหรือใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกก่อนรกคลอด

3. การฝังตัวของรกผิดปกติ หรือรกติด (plecenta adherens) ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินทำให้เกิดการตกเลือดอย่างรุนแรง เกิดจาก trophoblast ฝังตัวลึกไปในชั้น decidual basalis แบ่งได้ 3 ระดับ 3.1 plecenta accreta พบว่า trophoblast เข้าไปชิดกล้ามเนื้อมดลูก 3.2 plecenta increta พบว่า trophoblast ฝังลึก เข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก 3.3 plecenta percreta พบว่า trophoblast ทะลุชั้นกล้ามเนื้อมดลูกถึง serosa มักจำเป็นต้องผ่าตัดเอามดลูกออก (hysterectomy) ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดรกติดคือ มีแผลที่โพรงมดลูก เคยทำผ่่าคลอดทางหน้าท้องมาก่อน เคยขูดมดลูกมาก่อน รกเกาะต่ำ ครรภ์หลัง 4. รกผิดปกติ อาจมีเนื้อตายมาก รกบางและแผ่ขยายเกาะมดลูกเป็นบริเวณกว้าง การมีรกน้อย

การช่วยเหลือ 1. สวนปัสสาวะ ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีคลึงมดลูกเพื่อกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก 2. เมื่อมดลูกหดรัดตัวดี รกมีการลอกตัวบางส่วน ทำคลอดรกโดยวิธี controlled cord traction และผู้ทำสวมถุงมือยาวทีี่นึ่งแล้วสำหรับล้วงรกใช้มือหนึ่งจับมดลูกทางหน้าท้องไว้ อีกมือหนึ่งสอดตามสายสะดือเข้าไปคลำหาขอบรก หงายมือขึ้นค่อยๆเซาะรกออก เมื่อรกลอกหมดค่อยๆดึงรกออกมา 4. หลังรกคลอดแล้ว กระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว ไล่ก้อนเลือด แพทย์อาจให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก สังเกตการไหลของเลือดทงช่องคลอด

(Post partum hemorrhage) ชนิดของการตกเลือด แบ่งเป็น การตกเลือดหลังคลอด การตกเลือดระยะแรก คือ การเสียเลือดหลังทารกคลอดแล้ว มากกว่า 500 มล. หรือเกินร้อยละ 1 ของน้ำหนักตัวมารดาภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด สาเหตุ 1. มดลูกหดรัดตัวไม่ดี 2. การฉีกขาดของมดลูกและช่องทางคลอด 3. การตกเลือดจากตำแหน่งที่รกเกาะ 4. ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด

อาการ มีเลือดออก มีอาการแสดงของการเสียเลือด เช่น ซีด ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ มดลูกใหญ่นุ่ม ไม่ตึงตัว การรักษาพยาบาล 1. แก้ไขตามสาเหตุ ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดีอาจมีกระเพาะปัสสาวะเต็ม สวนปัสสาวะ คลึงมดลูกให้แข็งตัว ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ในกรณีที่มีการฉีกขาดของช่องทางคลอดต้องเย็บซ่อมแซม ในรายที่รกฝังตัวลึกผิดปกติการรักษาด้วยวิธีขูดมดลูกอาจไม่ได้ผล อาจต้องตัดมดลูกออก 2. ให้การรักษาตามอาการ ให้เลือดและสารน้ำชดเชยอย่สงเพียงพอ แก้ไขภาวะช็อค

การตกเลือดระยะหลัง คือ การเสียเลือดหลังทารกคลอดแล้ว มากกว่า 500 มล การตกเลือดระยะหลัง คือ การเสียเลือดหลังทารกคลอดแล้ว มากกว่า 500 มล. หรือเกินร้อยละ 1 ของน้ำหนักตัวมารดา หลัง 24 ชั่วโมง จนถึง 6 สัปดาห์ หลังคลอด สาเหตุ 1. มีการอักเสบของเยื่อบุโพรงมดลูก ปากมดลูก ช่องคลอด 2. มีเศษรกค้าง 3. มีเนื้องอกในโพรงมดลูก 4. มีการติดเชื้อในโพรงมดลูก 5. การให้ยาเพื่อหยุดยั้งการหลั่งของน้ำนม

อาการแสดง มีเลือดออกทางช่องคลอด มักเกิดภายใน 3 สัปดาห์ ระหว่างวันที่ 4-9 หลังคลอด การรักษาพยาบาล ประเมินอาการภายหลังคลอด แพทย์มักรักษาด้วยการขูดมดลูกเอาเศษรกออก หรือขูดเนื้อเยื่อที่มีการอักเสบออกเพื่อให้มดลูกหดรัดตัวดี ให้เลือดทดแทน ให้ยาบีบมดลูก ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ พยาบาลต้องสังเกตสัญญาีพอย่างใกล้ชิด ปริมาณเลือดที่ออก การหดรัดตัวของมดลูก