การประเมินและฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ระดับพื้นฐาน นายแพทย์ศีล เทพบุตร์ กลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์

โรคหลอดเลือดสมอง Terms Cerebrovascular disease (CVD) Cerebrovascular accident (CVA) Stroke ไม่ได้เกิดจากการบาดเจ็บที่ศีรษะ ความชุกในไทย 650/100,000 อัตราตาย > 25%

Types of pathology Cerebral ischemia Thrombotic Embolic Cerebral hemorrhage Intracerebral Subarachnoid 85:15 55ปีขึ้นไป พบบ่อยในอายุมากกว่า 65 ปี Thrombotic40% ของกลุ่ม ischemic -มักเกิดขณะนอนหลับ -หลอดเลือดขนาดใหญ่ทำให้บริเวณสมองตายกว้าง

Time of motor and function recovery ***30 วัน Golden period ***3 เดือน Golden period **6 เดือน

Time of motor and function recovery 30 days after onset : obviously rapid recovery 3 months after onset: rapid recovery Month 4th to month 6th : slow recovery

Brain recovery ระยะแรก สมองลดอาการบวม ระบบการไหลเวียนสมองบริเวณนั้นดีขึ้น ลดการขาดเลือดของเซลล์สมอง และสมองส่วนรอบ (penumbra area) การฟื้นตัวบางส่วนของเซลล์สมองที่เสียหาย การฟื้นการทำงานของสมองที่เกี่ยวข้อง (Dissipation of diaschisis)

Brain recovery ระยะหลัง Neuroplasticity โดยการเกิด Regeneration and collateral sprouting ปรับโครงสร้างและการทำงาน สร้างเครือข่ายใยประสาทไปยังเครือข่ายประสาทอื่นๆ กระตุ้นการทำงานของระบบที่ไม่เคยถูกใช้งาน (Unmasking of pathways)

Brain recovery ระยะหลัง ใช้การกายภาพบำบัดฟื้นฟู (Training) ปรับสภาพแวดล้อม ยา การพัฒนาการในด้านการปรับตัว (Adaptation) การทดแทน แม้จะยังคงเหลือความบกพร่องของระบบการทำงานต่างๆอยู่

ผลของโรคหลอดเลือดสมองต่อผู้ป่วย ด้านระบบสั่งงานกล้ามเนื้อ (Motor) ด้านการรับความรู้สึก (Sensory) ด้านการมองเห็น (Visual) : Partial/Complete hemianopia ด้านภาษา (Language) ด้านความจำ (Cognition) ด้านอารมณ์ (Affect)

Effects of stroke ความบกพร่อง (Impairment) ความสูญเสีย (Disability)

การพยากรณ์โรคหลอดเลือดสมอง อัตราการเสียชีวิตของ cerebral ischemia จะต่ำกว่าของ cerebral hemorrhage การดูแลด้านระบบทางเดินหายใจและระบบหัวใจหลอดเลือดอย่างเหมาะสม ลดอัตราการตายในระยะ30วันแรก 10% ของผู้ป่วยสามารถมี full recovery 80% ของผู้ป่วยมี partial recovery 10% ของผู้ป่วย unrecoverable

การพยากรณ์โรคหลอดเลือดสมอง 80% ฟื้นตัวได้บางส่วน

Examination and Evaluation

Cognition and Perception -Level of consciousness (from NIHSS for ward) Alert Drowsy Stuporous Coma -Follow step command: 1-step…2-step….3-step* -Sensory aphasia -Neglect (Unilateral left side weakness): partial, complete Nation institute of health stroke scale

Communication Dysarthria (from NIHSS): Articulate deficit Normal articulation Mild to mederate dyarthria Near unintelligeble/ worse Dysphonia: Phonation deficit

Communication Best language (from NIHSS) No aphasia Mild to moderate aphasia Severe aphasia Mute

Musculoskeletal examination พิสัยข้อ (Range of motion): full limited by spasticity stiffness soft tissue contracture/ bony contracture Deformity

Neurological examination Muscle tone: normal tone flaccid tone increased tone spastic tone Deep Tendon Reflex (DTR)

ช่วยยืนยันพยาธิสภาพ UMN บอกถึงระยะการฟื้นตัว ขนาด jerk

ภาวะเกร็ง (Spasticity) ขาดการควบคุมยับยั้งจาก CNS

Effects of spasticity Prevent form DVT

Sirdalud(2,4mg) short acting: alpha2 adrenergic agonist

Sensory Light touch Joint proprioception Pain and temperature

Balance in sitting : static (ให้ผู้ป่วยนั่งกอดอก ผู้ตรวจผลักเบาๆ 4 ทิศทาง) dynamic (ให้ผู้ป่วยประสานมือยื่นออกห่างจากลำตัวมาดันมือผู้ตรวจในระยะต่างๆ) ประเมินความเข้าใจคำสั่ง การตัดสินใจ in standing : ประเมินความมั่นคงในการยืน, อาการเซ, ตัวงอเอียง, เข่างอ

การประเมินการสั่งการกล้ามเนื้อ (motor power) โดยทั่วไปนิยมใช้ของ Medical Research Council scale (MRC) or Manual Muscle testing MRC แบ่งกำลังกล้ามเนื้อเป็น 8 ระดับ ได้แก่ 5 Normal power 4+ Submaximal movement against resistance Moderate movement against resistance 4- Slight movement against resistance

การประเมินการสั่งการกล้ามเนื้อ (motor power) 3 Move against gravity without resistance 2 Move with gravity eliminated Flicker (trace contraction) 0 No contraction ข้อเสียของ MRC คือใช้บอกการฟื้นตัวของ motor system ในstroke ได้ไม่ดี เพราะมี spasticity และ/หรือ การ isolate กล้ามเนื้อไม่ได้

The Brunnstrom Stages of Motor Recovery ใช้ประเมินและสื่อสารการฟื้นตัวของระบบสั่งการใน stroke ได้ดีและรวดเร็ว stage 1 ไม่มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อ (Flaccid) 2 ฟื้นตัวโดยเพิ่มความตึงตัว มีความเกร็งของกล้ามเนื้อแต่ไม่ชัดเจน (Spasticity) เริ่มสั่งการขยับได้โดยการหดตัวพร้อมกันหลายมัด (Synergy) แต่ยังอ่อนแรงและไม่ชัดเจน 3 เกร็งเด่นชัด สั่งการเคลื่อนไหวแบบ Synergy ได้ดีขึ้น เห็นการเคลื่อนไหวของข้อชัดเจน

The Brunnstrom Stages of Motor Recovery 4 อาการเกร็งลดลง เริ่มเคลื่อนไหวที่ซับซ้อนได้มากขึ้น 5 ไม่มีอาการเกร็ง สามารถทำการเคลื่อนไหวที่ซับซ้อนได้ดี เริ่มสั่งการเคลื่อนไหวเฉพาะแต่ละข้อได้ (Isolate) 6 สั่งการเคลื่อนไหวเฉพาะแต่ละข้อได้ดี การ coordination ทำได้ดีใกล้เคียงปกติ

เปรียบเทียบ Brunnstrom แต่ละstage 3 4 2 5 6 1

การฟื้นตัวก็เหมือนการได้เลื่อนชั้นเรียนอยู่ที่ศักยภาพรวมของสมองว่าจะได้เลื่อนชั้นไหม

ลำดับของ motor recovery กล้ามเนื้อส่วนต้นฟื้นตัวก่อนกล้ามเนื้อส่วนปลาย เช่น ลำตัว ข้อสะโพก ทำให้นั่งได้ก่อนใช้งานมือหรือการเดิน กล้ามเนื้อส่วนขาฟื้นตัวเร็วกว่ากล้ามเนื้อส่วนแขน เช่น ยืน เดินได้ แต่ยังใช้งานแขนหรือมือไม่ได้ กล้ามเนื้อมัดใหญ่ฟื้นตัวก่อนมัดเล็ก เช่น ลำตัว สะโพก ไหล่

การพยากรณ์การฟื้นตัวของแขน ขึ้นกับการอ่อนแรงเริ่มต้นถ้าสูญเสียมาก โอกาสมีเพียง 14% ที่จะกลับมาสมบูรณ์เหมือนเดิม ภายใน 23 วันแรกถ้าสามารถทำ shoulder shrug เพื่อช่วยขยับมือได้ ถือว่ามีการพยากรณ์ที่ดี ถ้าแรงกำมือ (Grip power) ไม่มากพอที่จะสามารถวัดได้ภายใน 4 สัปดาห์ การพยากรณ์ไม่ดี ไม่พบความแตกต่างของการฟื้นตัวในแต่ละอายุ เพศ ชนิดโรคหลอดเลือด

Early shoulder shrug helps making hand functions Good prognosis

Measurable grip power in 4 weeks Good prognosis

การพยากรณ์การฟื้นตัวของการเดิน ขึ้นกับระดับความรุนแรงของการอ่อนแรงขาแรกรับ ยิ่งอ่อนแรงมากยิ่งพยากรณ์ไม่ดี ขึ้นกับความรุนแรงของความผิดปกติในการเดินแรกรับ คะแนน Barthel Activities of Daily Living index เมื่อแรกรับมากกว่า 50 แต้มขึ้นไป มีพยากรณ์ที่ดีต่อการเดินได้

ปัจจัยบวกของการเดิน สามารถทำคำสั่งได้ 3 ขั้นตอน ทรงตัวได้ในท่ายืน ไม่มีการยึดติดข้อสะโพก ข้อเข่า ข้อเท้า มีการฟื้นตัวของระบบสั่งการกล้ามเนื้อที่ใช้ยึด (stabilize) ข้อสะโพก ข้อเข่า ข้อเท้า โดยเฉพาะกล้ามเนื้อกลุ่มเหยียด การรับรู้ proprioception ในขาข้างที่อ่อนแรงได้เป็นปกติ

Joint proprioception of affected foot

การรักษาทางเวชศาสตร์ฟื้นฟู แบ่งเป็น 2 ระยะ 1. ระยะเฉียบพลัน (within 48 hrs) 2. ระยะหลังเฉียบพลัน

วัตถุประสงค์ของการรักษา ให้ตระหนักถึงภาวะแทรกซ้อน จะได้ให้การป้องกันหรือการรักษาที่เหมาะสม ฝึกให้ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตัวเองได้มากที่สุดตามศักยภาพที่มีอยู่ กระตุ้นให้ผู้ป่วยและครอบครัวมีการปรับสภาพจิตใจที่เหมาะสม ส่งเสริมให้ผู้ป่วยสามารถกลับไปใช้ชีวิตในสภาพสังคมเดิม พึ่งพาตนเองให้ได้มากที่สุด ส่งเสริมคุณภาพชีวิตที่ดี

1. ระยะเฉียบพลัน (Acute stroke rehabilitation) เป้าหมาย เพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ - intellectual regression - depression - ภาวะขาดการเคลื่อนไหว (Decondition, immobilization) - spasticity - contracture

Intellectual regression - เกิดจากการขาดการดูแลและกระตุ้นด้วยสิ่งเร้าที่เหมาะสม - ควรแนะนำญาติให้กระตุ้นการรับรู้ของผู้ป่วย - จัดสิ่งแวดล้อมให้เหมาะสม

Spasticity ต้องให้การดูแลตั้งแต่ในระยะที่ผู้ป่วยยังไม่สามารถเคลื่อนไหวได้เอง การจัดท่าทางที่เหมาะสม ซึ่งจะช่วยป้องกันทั้ง contracture และลด spasticity การยืดเหยียดข้อ

Flexor synergies of upper limb Appears in early spastic period

การติดแข็ง(Contracture) จากการขาดการเคลื่อนไหวและภาวะเกร็ง จัดท่านอนที่เหมาะสม Range of motion exercise (ROME)

การออกกำลังกายเพื่อคงหรือเพิ่มพิสัยข้อ (Range of Motion Exercise) ข้อไหล่ ข้อศอก ข้อมือ ข้อนิ้วมือ ข้อสะโพก ข้อเข่า ข้อเท้า

การจัดท่านอนเพื่อป้องกันข้อติด ข้อไหล่กางออก และหมุนออก ข้อศอกควรเหยียดตรง ปลายแขนหงายหรือคว่ำ (จัดให้ทิศทางตรงข้ามกับการหดเกร็ง) ข้อมือและนิ้วมือเหยียดตรง (ไม่กำจนแน่น) ข้อสะโพกหมุนเข้าและเหยียดตรง ข้อเข่าเหยียดตรง ข้อเท้าตรง (ไม่กดลง) เท้าตรง (ไม่หมุนเข้าหรือออก)

Bed positioning Foot board Hand roll Pillows between arm and body Trochanteric roll

Bed positioning Trochanteric roll benifit

Lying on afftected side

Lying on normal side

Prone position

2. ระยะหลังเฉียบพลัน (Post-acute stroke rehabilitation) เพื่อ - ป้องกันการเกิดปัญหาที่จะเกิดตามมาในระยะหลัง - ให้ผู้ป่วยสามารถช่วยเหลือตัวเองได้มากที่สุด

การรักษาทางกายภาพบำบัด ROME ของแขนขาข้างอ่อนแรง (passive, active assistive) ฝึกการทรงตัวท่านั่ง Strengthening exercise การเคลื่อนย้ายตนเอง (Transfer) ฝึกการทรงตัวท่ายืน ฝึกการเดิน

Bed mobility Side lying to sit

Sit to lying

Independent Transfer Opposite approaching of wheel chair ?

ประเมินองค์ประกอบของการทำกิจกรรมนั้นผ่าน ถูกต้อง (ถูกวิธี) ปลอดภัย ในเวลาที่เหมาะสม

Transfer by assistance

Factors of Human standing Consiousness and cognition Balance: vision, labyrinthine, sensation Musculosketal: Range of motion (posture) muscles of trunk Calf muscles (Gastrosoleus)

Gait training in stroke cases

กิจกรรมบำบัด เน้นการกระตุ้นการรับรู้ (sensory re-education) Hand function training ADL training ด้านการสื่อสาร: ฝึกการเปล่งเสียงและพูดโดยนักอรรถบำบัด (Speech therapist)

ADLs Barthel index : มี 10 ข้อใหญ่ Modified Barthel Index (BMI): มี 10 ข้อใหญ่ (แต่ละข้อมี 5 ข้อย่อย) FIM: มีค่าลิขสิทธิ์จึงไม่ได้รับความนิยม

ความสามารถพื้นฐานในการใช้ชีวิตประจำวัน กิจวัตรประจำวัน (ADLs) การเคลื่อนที่ (Ambulation)

การกลืน (swallowing) การประเมินความพร้อมของผู้ป่วยต่อการกลืน ประเมินระดับความรู้สึกตัว GCS > 11 ประเมินความสามารถในการไอตามที่บอกได้ ประเมินความสามารถในการควบคุมน้ำลายของผู้ป่วย ประเมินการหายใจ ประเมินคุณภาพของการใช้เสียงของผู้ป่วย

การประเมินความสามารถในการกลืน(swallowing) วิธีการประเมินการกลืน ให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรง 90 องศา ให้จิบน้ำเปล่าช้อนชาที่ 1 และสังเกตอาการ ให้จิบน้ำเปล่าช้อนชาที่ 2 และสังเกตอาการ ถ้าการทดสอบถึงช้อนชาที่ 3 แล้วผู้ป่วยไม่มีปัญหาในการกลืน ต่อไป ให้ผู้ป่วยทดลองดื่มน้ำครึ่งแก้ว หรือประมาณ 50 ซีซี

ลักษณะอาหารสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลำบาก(Dysphasia) ควรเป็นอาหารมีกากน้อย มีการดัดแปลงเนื้ออาหาร (texture) โดย การปั่น เนื้อ อาหารไม่หยาบ ถ้าเป็นของเหลวต้องทำให้ข้นขึ้นโดยใช้แป้งมันหรือแป้งข้าวโพด เพื่อให้ เป็นเนื้อเดียวกัน มีลักษณะกึ่งแข็งกึ่งเหลวคล้ายแป้งเปียก (semi liquid): puree เป็นอาหารที่กระตุ้นการกลืนและลดสิ่งคัดหลั่ง (mucous)

ลักษณะอาหารสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลำบาก(Dysphasia) Puree : เยลลี แยม เนยถั่ว สังขยา ไข่ตุ๋น ฟักทองบด โจ๊กข้น เนื้อสัตว์ปั่น ซุปข้นปั่น Thick liquid : โจ๊ก ไข่ลวก ครีมซุปข้น ซีเรียลผสมนม เยลลีรสผลไม้

ลักษณะอาหารสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะกลืนลำบาก(dysphasia) หลีกเลี่ยงอาหารที่อาจทำให้ผู้ป่วยสำลักได้ ได้แก่ อาหารที่ร้อนจัดหรือเย็นจัด (hot/cold diet) อาหารเหลว (liquid) อาหารที่มีส่วนผสมของนม (milk) เช่น ไอศกรีม อาหารที่มีส่วนผสมของทั้งของแข็งและของเหลว (solid and liquid)

การจัดท่าผู้ป่วยขณะรับประทานอาหาร ให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งตัวตรง ศีรษะสูงประมาณ 90 องศา ข้อสะโพก และเข่างอ ลำตัวอยู่ตรงกลาง ศีรษะโน้มมาข้างหน้าเล็กน้อย รองศีรษะและ ลำตัวด้วยหมอน

Complications 1. Shoulder subluxation /shoulder pain (50-80%) Inferior Subluxation Examination Acromio-humeral separation (stepping) Flaccid tone Diagnostic Test X-ray standing Scapular view

กิจกรรมบำบัด

Subluxation therapy 2. Electrical Stimulation 1. Shoulder support (Sling when upright) 2. Electrical Stimulation 3. Heat (ต้องระวัง เพราะผู้ป่วยเสียการรับความรู้สึก) 4. ROM exercise 5. สอนญาติและผู้ช่วยเหลือในการพยุงให้ถูกวิธี

Bobath sling

2. Shoulder-hand syndrome (CRPS or Reflex sympathetic dystrophy) พบ 12.5% เดือนที่ 2-4 Rx ต้องรีบรักษาโดยเร็ว โดย ROM exercise arm sling pain relieve TENS, drug or symp. ganglion block

Complex Regional Pain Syndrome

CRPS

3. Spasticity การรักษา Prolonged stretching exercise การฝึกโดยใช้สรีรวิทยาของระบบประสาท (Neurophysiologic training) :PNF ใช้ยาลดการเกร็งโดยหลีกเลี่ยงยาลดเกร็งที่มีฤทธิ์กดสมอง

4.Deep vein thrombosis -ให้มีการเคลื่อนไหวส่วนที่อ่อนแรงตั้งแต่เนิ่นๆ การป้องกัน -ให้มีการเคลื่อนไหวส่วนที่อ่อนแรงตั้งแต่เนิ่นๆ การรักษา -หยุดเคลื่อนไหวส่วนนั้น -ยาเพื่อลดการแข็งตัวของเลือด เช่น Heparin, Warfarin (Coumadin) โดยต้องมีการประเมินและปรับขนาดของยาเป็นระยะ

การฟื้นฟูในระยะเข้าสู่สังคม (community phase) เป้าหมายหลักเพื่อให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุด (quality of life) ผู้ป่วยได้รับการดูแลทางกายแพทย์และการฟื้นฟูเหมาะสมพร้อมจะกลับเข้าสู่สังคม ผู้ป่วยได้รับการฝึกอย่างเต็มความสามารถตามศักยภาพของร่างกาย ญาติหรือผู้ดูแลได้รับความเข้าใจในการดูแล การปรับสิ่งแวดล้อมในบ้านให้เหมาะสม

ปัจจัยเชิงบวกต่อการฟื้นฟู การสนับสนุนจากครอบครัวและสังคม ไม่ทอดทิ้ง ถือเป็นปัจจัยสำคัญ มีการฟื้นตัวของการควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะภายใน 2 สัปดาห์ มีการฟื้นตัวของกล้ามเนื้อลำตัว สะโพก ไหล่โดยเร็วภายใน 4 สัปดาห์ มีการฟื้นตัวของกล้ามเนื้อแต่ละมัดโดยเร็ว และสามารถควบคุมแต่ละมัดได้ภายใน 4 สัปดาห์ หรืออย่างช้าไม่เกิน 3 เดือน มีอารมณ์ที่ดี ไม่มีอาการซึมเศร้า มีการรับรู้ (perception) ที่ดี

ปัจจัยเชิงลบต่อการฟื้นฟู ผู้ป่วยอยู่ในระยะ coma นานเกินไป อยู่ในระยะอ่อนปวกเปียก (flaccid) นานกว่าปกติ เช่นนานกว่า 2 เดือน Severe proximal spasticity ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะ อุจจาระได้เอง ภายใน 2-3 สัปดาห์ Severe unilateral neglect

ปัจจัยเชิงลบต่อการฟื้นฟู มีความบกพร่องทางสติปัญญา ความจำอย่างรุนแรง ผู้ป่วยมีการบกพร่องทางสายตา (visuo-spatial deficit) และการได้ยิน 8. ผู้ป่วยเคยเป็นโรคหลอดเลือดสมองมาก่อน 9. ผู้ป่วยมีอาการซึมเศร้ามากๆ ผู้ป่วยมีโรคอื่นๆร่วมซึ่งเป็นอุปสรรคต่อการฝึกหัด เรียนรู้ ขั้นตอนต่างๆ เช่น โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดส่วนปลาย โรคสมองบางอย่างที่ทำไม่สามารถเรียนรู้การฝึกได้