Clinical Tracer พญ. วรรณา ศุภศิริลักษณ์
ใช้ตัวตามรอยทางคลินิก (Clinical Tracer) เพื่อเรียนรู้และพัฒนาทุกองค์ประกอบในระบบงาน Quality Process บริบท ประเด็นสำคัญ 1. ตามรอยกระบวนการพัฒนา Content วัตถุประสงค์ 2. ตามรอยกระบวนการดูแลผู้ป่วย Integration 3. ตามรอยระบบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง Result สิ่งที่ดี ตัวตามรอยทางคลินิก (Clinical Tracer) เป็นการประมวลเครื่องมือและแนวคิดการพัฒนาคุณภาพที่มีอยู่แล้ว มาใช้พร้อมๆ กันสำหรับผู้ป่วยกลุ่มเดียวกัน ทำให้เกิดการพัฒนาที่เป็นระบบและครอบคลุมในทุกองค์ประกอบ เป็นการทบทวนที่เริ่มต้นด้วยการมองจุดแข็งในสิ่งที่ปฏิบัติอยู่ ควบคู่กับการหาโอกาสพัฒนาไปพร้อมกัน โดยใช้ประเด็นที่มีความสำคัญสูงในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนั้นช่วยให้เกิดการคิดอย่างเชื่อมโยงและเป็นระบบทั้งในการตามรอยและการพัฒนาการดูแลผู้ป่วย กระบวนการนี้จะทำให้มีการนำ Core Values & Concepts ไปใช้อย่างเป็นธรรมชาติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเรื่อง patient focus, evidence-based practice, management by fact, focus on result ตัวชี้วัด ติดตามผลลัพธ์ โอกาสพัฒนา การพัฒนาคุณภาพ การดูแลผู้ป่วย กรอบที่จะช่วยให้เกิดการคิดอย่างเชื่อมโยงและเป็นระบบ
Clinical Tracer คืออะไร คือการใช้สภาวะทางคลินิกเพื่อติดตามประเมินคุณภาพในแง่มุมต่างๆ ได้แก่ กระบวนการดูแลผู้ป่วย (Patient Care Process) กระบวนการพัฒนาคุณภาพ (Quality Improvement Process) องค์ประกอบอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพ สภาวะทางคลินิกที่ใช้ติดตามอาจจะเป็น โรค หัตถการ ปัญหาสุขภาพ กลุ่มเป้าหมาย
Clinical Tracer เป็นการตามรอยสภาวะทางคลินิกหรือกลุ่มผู้ป่วย คู่กับระบบ เน้นการทบทวนโดยทีมของโรงพยาบาล จุดมุ่งหมายทั้ง เพื่อแสดงให้เห็นคุณภาพที่ทำได้ดีแล้ว หาโอกาสพัฒนาต่อเนื่อง เน้นการพัฒนาคุณภาพโดยใช้วิธีการที่หลากหลายพร้อมๆ กัน นำ Core Value & Concept ที่สำคัญมาใช้ เช่น Focus on Results Management by Fact Evidence-based Practice Patient Focus
องค์ประกอบของ Clinical Tracer บริบท Context ประเด็นสำคัญ /ความเสี่ยงสำคัญ Critical Issues / Risk เป้าหมายเครื่องชี้วัดสำคัญ Purpose & Key indicators กระบวนการเพื่อให้ได้คุณภาพ Key processes for quality -กระบวนการคุณภาพ -กระบวนการดูแลผู้ป่วย -ระบบที่เกี่ยวข้อง แผนการพัฒนา Continuous Improvement
1. บริบท ลักษณะสำคัญหรือลักษณะที่น่าสนใจของสภาวะทางคลินิกโดยสรุป ลักษณะเฉพาะในบริบทของโรงพยาบาล สาเหตุที่โรคนี้มีความสำคัญของพื้นที่ ลักษณะของกลุ่มผู้มารับบริการ (เช่น ระดับความรู้ เศรษฐกิจสังคม ความรุนแรง การเข้ารับบริการ ปริมาณผู้รับบริการ )
1. บริบท ความต้องการผู้มารับบริการ ความสามารถและข้อจำกัดของโรงพยาบาล เช่น ระดับบริการที่จัดได้ ความสัมพันธ์กับสถานบริการอื่น จำนวนผู้เชี่ยวชาญ เครื่องมือ เทคโนโลยี่
2. ประเด็นสำคัญ / ความเสี่ยงสำคัญ ประเด็นสำคัญมองจากอะไร ความเสี่ยงของโรคนั้น Concern ของผู้ป่วยและผู้ให้การดูแล การใช้ความรู้ทางวิชาการ วิธีการจัดการเพื่อให้เป็นไปตามแนวทางที่กำหนด
3. เป้าหมายและเครื่องชี้วัด นำประเด็นสำคัญมากำหนดเป้าหมายของการดูแลสภาวะนี้ กำหนดเครื่องชี้วัดตามเป้าหมายและประเด็นสำคัญ เลือกเครื่องชี้วัดสำคัญใน จำนวนที่เหมาะสม สอดคล้องกับเป้าหมาย ครอบคลุมประเด็นสำคัญหรือความเสี่ยงสำคัญ ไวต่อการปรับเปลี่ยน วัดผลลัพธ์ นำเสนอข้อมูลด้วย run chart หรือ control chart ถ้าทำได้
ควรพิจารณาสมดุลของการกำหนดมาตรฐานการทำงาน Treatment Goals Critical to Quality Performance Standards ควรพิจารณาสมดุลของการกำหนดมาตรฐานการทำงาน และตัวชี้วัด Key Quality Issue
Treatment Goals Relieve symptoms with no or minimal side effects COPD Relieve symptoms with no or minimal side effects Slow down the progress of the disease Improve exercise tolerance (ability to stay active) Prevent and treat complications /sudden onset of problems Improve overall health Stabilize the patient Rapid reperfusion of the occluded vessels Reduce morbidity and mortality Reduce risk factors ACS Osteoporosis reduce bone loss prevent fracture control pain prevent disability.
Treatment Goals Head Injury Acute—stabilize the patient (stop any bleeding, prevent an increase ICP, maintain adequate blood flow to the brain, remove any large blood clot, prevent complication Subacute— rehabilitate and return the patient to the community Chronic—continue rehabilitation and treat the long-term impairments. Ectopic Pregnancy Early diagnosis Remove the embryo Remove the risk to the mother Preserve her fertility
Asthma: Treatment Goals Performance Standards CTQ ใช้ยาเหมาะสมกับระดับความรุนแรง /การควบคุมโรค Treatment Goals ลดการอักเสบ ของหลอดลม ควบคุมสิ่งแวดล้อม Customer need ทำกิจกรรมต่างๆ ได้ตามปกติ เพิ่มสมรรถภาพ ของปอด กายภาพบำบัด และการฝึกหายใจ กรอบความคิดเพื่อให้เขียน clinical tracer highlight ได้สมบูรณ์และตรงประเด็น จัดการกับการกำเริบ/ ภาวะฉุกเฉิน
4. ตามรอยคุณภาพ คุณภาพของกระบวนการดูแลผู้ป่วย กระบวนการพัฒนาคุณภาพ ระบบงานที่เกี่ยวข้อง
4.1 ใช้ตัวตามรอย (tracer) เพื่อทบทวน คุณภาพการดูแลผู้ป่วย
กระบวนการดูแลผู้ป่วย Access Entry Assessment Investigation Diagnosis Plan of Care Discharge Plan Reassess Care of Patient Communication Information & Empowerment Discharge Continuity of Care
4.2 ใช้ตัวตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนกระบวนการพัฒนาคุณภาพ พิจารณาการพัฒนาที่ผ่านมาว่าเน้นที่จุดใด ได้ผลสำเร็จอย่างไร พิจารณาว่าจะนำแนวทางการพัฒนาอื่นๆ เข้ามาเสริมให้สมบูรณ์ขึ้นอย่างไร
4.3 ใช้ตัวตามรอย (tracer) เพื่อทบทวนระบบงานขององค์กรที่เกี่ยวข้อง - พิจารณาว่าสภาวะทางคลินิกที่ใช้เป็นตัวตามรอยนั้น เกี่ยวข้องกับระบบหรือองค์ประกอบสำคัญใด - ทบทวนว่าจะทำให้ระบบหรือองค์ประกอบนั้นมาเกื้อหนุน การดูแลสภาวะ/โรค นั้นให้มากขึ้นได้อย่างไร HR, M/NSO, IM, IC ENV/EQIP/ETH/TEAM
5. แผนการพัฒนาต่อเนื่อง ระบุว่ามีแผนที่จะพัฒนาในเรื่องนี้ต่อเนื่องอย่างไร มีวัตถุประสงค์และกำหนดเวลาอย่างไร
จากการตามรอย สู่การตอบแบบประเมินตนเอง
วิธีเขียน Clinical Tracer Highlight ประเด็นสำคัญ /ความเสี่ยงที่สำคัญ ( KPI ) บริบท ประเด็นสำคัญ กระบวนการ แผนการพัฒนา
Clinical tracer highlight : AMI ประเด็นคุณภาพ / ความเสี่ยงที่สำคัญ ตัวชี้วัด เป้า 2549 2550 2551 2552 2553 อัตราการตาย อัตราการวินิจฉัยผิดพลาด Door to drug อัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน
Clinical tracer highlight : AMI บริบท รพ. มีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยโดยการรักษาด้วยยา มียาที่จำเป็น แต่ไม่สามารถทำ cardiac cath ได้ ในปี 2552 มีผู้ป่วย 35 คน (ST Elevate MI 23 คน, Non ST Elevate MI 12 ราย ) มีผู้ป่วยเสียชีวิต 3 ราย เสียชีวิตที่บ้าน 1 ราย เสียชีวิตที่ ER 1 ราย ward 1 ราย สาเหตุจาก CHF 2 ราย prolong shock 1 ราย มีผป.ที่ได้รับยา SK ล่าช้า 5 รายเนื่องจาก Delayed diagnosis 2 ราย มีภาวะแทรกซ้อน hypotension จากยา 1 ราย Refer 1 ราย รับ Referจากโรงพยาบาลอื่น 2 ราย
Clinical tracer highlight : AMI ประเด็นสำคัญ ความรวดเร็ว/ถูกต้องในการวินิจฉัย ( Detect risk group and prevent risk factor ) การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน การรักษาที่รวดเร็ว ( Rapid reperfusion )
Clinical tracer highlight : AMI กระบวนการ มีการพัฒนาระบบการเข้าถึงบริการ โดยเพิ่มศักยภาพของ PCU ในการดูแลผู้ป่วยและคัดกรองเบื้องต้น วางระบบ fast track ในการเข้ารับบริการ และพัฒนาระบบบการคัดกรองให้ครอบคลุม ทั้ง chest pain และ non chest pain พัฒนาแนวทางการวินิจฉัยด้วย lab ที่ไวพอ เช่น Trop-T พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย โดยเน้นเรื่องเฝ้าระวังเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน ทบทวน CPG เดิมให้มีความชัดเจนและครอบคลุมมากขึ้น พัฒนาระบบการเฝ้าระวังยาที่มีความเสี่ยงสูง พัฒนาทีม RRT ทีมนำสนับสนุนเครื่องมือที่จำเป็น เช่น EKG monitor เพื่อเฝ้าระวังผู้ป่วยขณะให้ยาทุกราย
ประสานเครือข่าย กรณีส่งต่อ พัฒนาการดูแลต่อเนื่อง เชื่อมโยงสู่ชุมชน Clinical tracer highlight : AMI แผนพัฒนา ประสานเครือข่าย กรณีส่งต่อ พัฒนาการดูแลต่อเนื่อง เชื่อมโยงสู่ชุมชน เน้นการคัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง