Facilitator: Pawin Puapornpong Case study 47 Facilitator: Pawin Puapornpong

Case ผู้ป่วยหญิงตั้งครรภ์ไทย อายุ 29 ปี G2P1A0 , GA 11+2 weeks by LMP Chief complaint : ปวดท้องด้านซ้ายล่าง 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล 9 days PTA = GA 10 wks

Present illness : 2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล ประจำเดือนไม่มาสองเดือน จึงซื้อที่ทดสอบการตั้งครรภ์ด้วยตนเองมาตรวจ พบว่าเป็นผลบวก มีการตั้งครรภ์ 9 วันก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องน้อยด้านซ้ายล่าง ปวดแบบบีบๆหน่วงๆ ปวดแต่ละครั้งนานประมาณ 2-3 ชั่วโมง ปวดเป็นๆหายๆ เมื่อนอนพักอาการดีขึ้น และมีเลือดออกทางช่องคลอด ปริมาณครึ่งแผ่นผ้าอนามัยต่อวัน มีเลือดออกอยู่ 2 วัน ไม่มีชิ้นเนื้อหลุดออกมา ไม่มีไข้ ไป ร.พ.นครนายก แพทย์ได้ทำการตรวจภายใน พบว่าปากมดลูกปิด อัลตราซาวด์ทางหน้าท้องไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในมดลูก วินิจฉัยภาวะแท้งคุกคาม ให้กลับบ้านและนอนพัก 7 วันก่อนมาโรงพยาบาล ยังมีอาการปวดท้องด้านซ้ายล่างอยู่ ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีไข้ ไปพบแพทย์ที่คลินิก แพทย์ได้ทำอัลตราซาวด์ทางหน้าท้องไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในมดลูก และพบว่าปีกมดลูกด้านซ้ายดูบวมขึ้นเล็กน้อย แพทย์ได้ให้ยาฆ่าเชื้อมากิน

Present illness : 2 วันก่อนมาโรงพยาบาล แพทย์คลินิกนัดมาติดตามอาการ ผู้ป่วยยังมีอาการปวดท้องอยู่ มีเลือดออกทางช่องคลอดสองวันก่อน ปริมาณครึ่งแผ่นอนามัย แต่วันนี้ไม่มีแล้ว ไม่มีชิ้นเนื้อหลุดออกมา แพทย์สงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก แนะนำให้ผู้ป่วยไปร.พ. ผู้ป่วยไป ร.พ.นครนายก แพทย์ให้นอนสังเกตอาการ 1 คืนและให้น้ำเกลือ และให้กลับบ้าน นัดมาติดตามอาการอีก 1 สัปดาห์ 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ปวดท้องน้อยด้านซ้ายล่างมากขึ้น ปวดบีบๆหน่วงๆ มีอาเจียน 3 ครั้ง มีเวียนศีรษะ อ่อนเพลีย รับประทานอาหารได้น้อยลง ไม่มีประวัติกระทบกระแทก ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่มีชิ้นเนื้อหลุดออกมา ไม่มีไข้ ไม่มีตกขาวผิดปกติ ไม่มีปัสสาวะแสบขัดขุ่น

Past history : No underlying disease No food or drug allergy No current medication No smoking/ no alcohol drinking Hx. Of surgery : C/S(2554)

OB-GYN history : LMP 14/1/58, duration 2 days, interval 2-3 months, amount 3-4 pads/day PMP กลางเดือน พ.ย. 2557 G2P1A0, GA 11+2 weeks by LMP ยังไม่ได้ฝากครรภ์ G1 (2554) : term, c/s due to unfavorable cervix with GDMA2 ที่ร.พ.นครนายก, ทารกเสียชีวิตหลังคลอด 3 วัน ด้วยภาวะเลือดออกในปอด No history of STDs or PID No multiple partners No Hx. Of PAP smear Last SI 2 weeks PTA

Physical examinations Vital signs : BT 36.9 ⁰c, BP 130/85 mmHg, PR 104 bpm, RR 20/min GA : A Thai pregnancy, good consciousness HEENT : not pale conjunctivae, anicteric sclera CVS : normal S1&S2, no murmur RS : both lungs are clear Abd : soft, marked tender at LLQ, rebound tenderness, guarding, FH can’t be palpated Ext : no pitting edema, cap. Refill < 2 secs

Physical examinations PV : MIUB – normal Vagina – old bloody discharge Cervix – os closed, minimal old blood stained, cervical motion tenderness Uterus – normal size, not tender Adnexa – tender at left adnexa, no mass palpable Cul-de-sac – bulging

Problem lists G2P1A0 , GA 11+2 weeks by LMP with LLQ pain with bleeding in 1st of pregnancy History of previous c/s

Differential diagnosis Ectopic pregnancy Threaten abortion

Investigation

TVS Normal size of uterus Corpus luteum at left ovary was seen Hyperechogenous at left adnexal area, cul-de-sac and hepatorenal pouch

CBC Hb 10.7 g/dL Hct 31.0 % RBC 4.23 x 106/mm3 MCV 73.3 fL MCH 25.3 pg MCHC 34.5 g/dL RDW 13.3 % Platelets 281 x 103 /mm3 WBC 21.8 x 103 /mm3 Differential White Cell Neutrophil 89.8 % Lymphocyte 7.7 % Monocyte 1.9 % Eosinophil 0.4 % Basophil 0.2 %

Electrolyte Na 137.5 mmol/L K 3.7 mmol/L Cl 105 mmol/L HCO3 21.4 mmol/L

Serology VDRL : non reactive HBsAg : negative Anti-HIV : negative

Urinalysis Color : yellow Transparency : clear Specific gravity : 1.025 pH : 5.0 Nitrite : negative Protein : negative Glucose : negative Ketone : 1+ WBC : 1-2/HPF RBC : 0-1/HPF Epithelial cells : 0-1/HPF Urine bact : few Urine pregnancy test : positive

Diagnosis G2P1A0 , GA 11+2 weeks by LMP with ectopic pregnancy with hypovolemic shock

Management NPO LRS 1000ml iv drip rate 120 ml/hr G/M PRC 3 unit Retained Foley’s catheter Set OR emergency for explore laparotomy Cefazolin 1 g ไป OR

Operative findings Normal uterus Normal right tubal and ovary Left tubal pregnancy at ampulla, size 3 cm. with active bleeding per left fimbriae Hemoperitoneum 700 ml with blood clot

Progress note(3/4/58) S : ตื่นดี ปวดแผลเล็กน้อย ไม่ปวดท้อง แผลไม่ซึม ไม่มีเวียนศีรษะ O : v/s : BT 36.5 , BP 110/70 mmHg, PR 93 bpm, RR 20/min HEENT : not pale conjunctivae Abd : surgical wound at lower midline without blood oozing per gauze, soft, normoactive bowel sound A : Left tubal pregnancy s/p left salpingectomy post op day 1 Hct (post op) = 30% ได้ให้ PRC 1 unit Hct เช้านี้ = 34% P : step diet, off foley’s cath, control pain, ambulation

Progress note(4/4/58) S : ตื่นดี ไม่ค่อยปวดแผลแล้ว ไม่ปวดท้อง แผลไม่ซึม ไม่มีเวียนศีรษะ ไม่มีไข้ O : v/s : BT 37, BP 130/80 mmHg, PR 80 bpm, RR 20/min HEENT : not pale conjunctivae Abd : surgical wound at lower midline without blood oozing per gauze, soft, normoactive bowel sound A : Left tubal pregnancy s/p left salpingectomy post op day 2 P : อาการทั่วไปปกติดี D/C ได้

Thank you for your attention