Facilitator: Pawin Puapornpong Case study 56 Facilitator: Pawin Puapornpong

หญิงไทยคู่ อายุ 36 ปี มารับการตรวจที่OPD มีเลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติ

1. ซักประวัติที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ได้มาซึ่งแนวทางวินิจฉัย Present Illness ลักษณะเลือดที่ออก สี ลิ่ม เลือดออกตั้งแต่เมื่อไร ปริมาณ ระยะเวลา ปัจจัยกระตุ้น อาการร่วม(คัดตึงเต้านม น้ำหนักเปลี่ยนแปลง ตกขาว ไข้ ปัสสาวะเป็นเลือด ปัสสาวะแสบขัด อุจจาระเป็นเลือด ท้องผูกสลับท้องเสีย ปัสสาวะบ่อย มีอาการกินจุ มือสั่น ขี้ร้อน ขี้หนาว ร่วมด้วยหรือไม่) มีจ้ำเลือดตามตัว หรือจุดเลือดออกผิดปกติตามตัวร่วมด้วยหรือไม่ เคยมีอาการเช่นนี้หรือไม่

1. ซักประวัติที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ได้มาซึ่งแนวทางวินิจฉัย (ต่อ) Present Illness ลุกยืนแล้วหน้ามืด มีคนทักว่าซีด ปวดท้องหรือไม่ ปวดเฉพาะเวลามีรอบเดือน/ปวดตลอด ต้องกินยาบรรเทาอาการ มีเบื่ออาหารร่วมด้วยหรือไม่ Past history ประวัติโรคประจำตัว ยาที่ใช้ประจำ เช่น hormone ยาละลายลิ่มเลือด ต้านการแข็งตัวของเลือด ประวัติการผ่าตัด การรับเลือด อุบัติเหตุการออกกำลังกาย และ ความเครียด

1. ซักประวัติที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ได้มาซึ่งแนวทางวินิจฉัย (ต่อ) Ob-Gyne history ประวัติระดู เช่น volume, duration, interval, pmp, lmp, breakthrough bleeding, late or early menarche ประวัติการคุมกำเนิด การตั้งครรภ์ วางแผนครอบครัว อยาก/ไม่อยากมีลูก ฉีดยาคุม กินยาคุม เคยแท้ง คลอดปกติ/ผ่าคลอด การมีเพศสัมพันธ์ ประวัติSTD, ประวัติคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

1. ซักประวัติที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ได้มาซึ่งแนวทางวินิจฉัย (ต่อ) Family history ประวัติครอบครัว เช่น ประวัติโรคเลือดในครอบครัว มะเร็ง ภูมิลำเนาอายุ อาชีพ พนักงานร้านเสริมสวย สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า

2. ภายหลังจากได้ประวัติเพิ่มเติม ตรวจร่างกาย v/s : BT 36.8 PR 72 RR 16 BP 110/80 W H GA : no acne/abnormal skin pigmentation, obesity, oily skin, mild pale, no jaundice HEENT : pale conjunctivae, anicteric sclerae, Lymhadenopathy, No thyroid gland enlargement RS : Clear both lungs CVS : JVP, PMI, full pulse, heave, thrill murmur

2. ภายหลังจากได้ประวัติเพิ่มเติม ตรวจร่างกาย Abdomen : No surgical scar, no distension, no visible mass, no sign of chronic liver disease, normoactive bowel sound, soft, tender, no guarding, no rebound tenderness, no palpable mass, no shifting dullness, no fluid thrill, no hepatosplenomegaly Extremites : no rash, no petechiae or ecchymosis, no hirsutism, capillary refill time normal, no pitting edema Breasts : symmetrical, no atypical mass , no dimple no inflammation , normal nipple appearance Montgomery’s sign, no nipple discharge , no retraction , no axillary lymphadenopathy

2. ภายหลังจากได้ประวัติเพิ่มเติม ตรวจร่างกาย PV Inspection and palpation MIUB Speculum examination Bimanual palpation Cervix : gross lesion, bloody discharge per os, vagina, no motion tenderness Uterus : Enlarge 8wk size, anteversion, mobility, tender Adnexa : No palpable mass, not tender Vagina : surface, mucosa, color, change, discharge, tender bleeding lesion Cul de sac : no bulging, no mass, no parametrium thickening Rectovaginal examination

Problem list 1. hypermenorrhea with progressive dysmenorrhea with anemia 2 months PTA 2. enlargement of uterus with tenderness 3. overweight (BMI 24.3) 4. infertility

DDX 1 Adenomyosis with secondary infertile 2 myoma uteri with secondary infertile 3 CA corpus with secondary infertile 4 endometrial hyperplasia with secondary infertile

Investigation for Dx Laboratory TAS : 9*6*4 cm., Hyperechoic mass 3 cm in uterus TVS SIS EMB Male sperm analysis : severe oligozoospermia (ต้องตรวจซ้ำเสมอ หากผิดปกติ) Female hysterosalphingogram : normal, spinnbarkeit, temperature pattern, LH surge

Management Symptomatic treatment Pharmacologic treat 1. NSAIDs 2. Folic and Ferrous fumarate

Management Specific treatment Hormonal treatment 1. Selective progesterone receptor modulator (SPRM) ยาUlipristal 2. OCP 3. Danazol (antiandrogenic drug) 4. Levonorgestrel-releasing intrauterine system (LNG-IUS) เช่น Miren 5. GnRH agonist+/- add-back

Management Specific treatment Non-hormonal treatment 1. Tranexamic acid (antifibrinolytic agent) 2. NSAIDs

Management Specific treatment Radiologic intervention 1. Uterine artery embolization 2. Magnetic resonance-guided focused ultrasound (MRgFUS)

Management Specific treatment Surgery 1. Myomectomy -hysteroscopic -laparoscopic -laparotomy

Management Male infertile management 1.Re-evaluation : History taking, physical examination, semen analysis 2. Measure serum Testosterone, FSH, LH 3. Management oligozoospermia -ICSI after rule out varicocele and sperm autoimmunity

Patient education Explaination of disease ผู้ป่วยหญิงป่วยเป็นเนื้องอกของมดลูกชนิดที่ไม่ใช่มะเร็งอยู่ในโพรงมดลูก มักพบในหญิงวัยเจริญพันธุ์ โดยมีอาการของโรคที่สำคัญ คือ ประจำเดือนมาผิดปกติ

Patient education Explanation of cause and prognosis สาเหตุที่ทำให้เกิดเนื้องอกชนิดนี้ ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ คือ เชื้อชาติ มีประจำเดือนไว การใช้ฮอร์โมนเพื่อคุมกำเนิด โรคอ้วน อาหาร เช่น สัตว์เนื้อแดง แฮม บุหรี่ และสุรา รวมถึงปัจจัยทางพันธุกรรมด้วย แต่เนื่องจากผู้ป่วยเป็นโรคเนื้องอกชนิดที่ไม่ใช่มะเร็ง มีการพยาการณ์โรคที่ดี และมักไม่กลับมาเป็นซ้ำอีก

Patient education Explanation of cause and prognosis สาเหตุเรื่องการมีบุตรยากในครอบครัวนี้ สาเหตุมาจากฝ่ายชายเป็นหลัก เนื่องจากผลการตรวจ พบว่าฝ่ายชายมีจำนวนอสุจิน้อยเกินไป จึงแนะนำว่า หากต้องการมีบุตร ควรปรึกษาคลินิกมีบุตรยาก และใช้วิธีทางการแพทย์ในการช่วยให้มีบุตร เช่น ICSI เป็นต้น

Patient education Plan of follow up นัดติดตามอาการ ในกรณีผ่าตัด จำเป็นต้องดูเรื่องแผลผ่าตัด เพื่อระมัดระวังเรื่องแผลโดนน้ำ การติดเชื้อ หรือมีอาการทางหน้าท้องเช่น ปวดท้อง มีไข้ ปัสสาวะไม่ออก และนัดฟังผลชิ้นเนื้อในอีก 2 สัปดาห์

Patient education แนะนำผู้ป่วยก่อนการรักษา - ขึ้นอยู่กับวิธีที่ผู้ป่วยเลือกใช้ในการรักษา - หากรักษาด้วยการผ่าตัด จะต้องระวัง ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดที่เกิดขึ้นได้ เลือดออกในช่องท้อง แผลติดเชื้อ และได้รับการตรวจร่างกายก่อนผ่าเพื่อ ประเมินว่าพร้อมผ่าตัดหรือไม่