การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์

ประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ Biochemical Assessment Biophysical Assessment Electronic Fetal monitoring

Biochemical Assessment 1. Amniocentesis คือ การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดโดยเจาะน้ำคร่ำ เพื่อตรวจโครโมโซมทารกในครรภ์ที่ผิดปกติ เช่น ตั้งครรภ์อายุตั้งแต่ 35 ปี โรคโลหิตจางธาลัสซีเมีย

ตัวอย่าง

วิธีการเจาะ ทำโดยวิธีการปราศจากเชื้อ เจาะโดยใช้เข็มขนาดเล็กเจาะผ่านหน้าท้อง และผนังมดลูกเข้าสู่ถุงน้ำคร่ำ มาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทำเมื่ออายุครรภ์ 16-18 สัปดาห์

ภาวะแทรกซ้อน ปวดเกร็งเล็กน้อยบริเวณท้องน้อย มีเลือดหรือน้ำคร่ำออกทางช่องคลอด โอกาสแท้ง ทารกตาย หรือเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดพบประมาณร้อยละ 0.5 การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ การติดเชื้อในกระแสเลือดขั้นรุนแรงเกิดขึ้นน้อยกว่า 1 รายจากการเจาะ 1,000 ราย กลุ่มเลือด Rh negative มารดาสร้างภูมิต้านทานต่อเม็ดเลือดแดงของทารกในครรภ์ ทำได้โดยการฉีด Anti-D immunoglobulin หลังการตรวจ

คำแนะนำหลังการเจาะ ควรสังเกต และมาพบแพทย์หากมีอาการเหล่านี้ ปวดเกร็งหน้าท้องมาก ไข้ภายใน 2 สัปดาห์ มีน้ำหรือเลือดออกทางช่องคลอด พักหลังจากการเจาะ1 วัน ควรงดการออกแรงมาก เช่น ยกของหนัก ออกกำลังกาย และงดการร่วมเพศ อีก 4-5 วัน ไม่ควรเดินทางไกลภายใน 7 วันหลังการเจาะน้ำคร่ำ

บทบาทของพยาบาล ปัสสาวะเพื่อให้กระเพาะปัสสาวะว่าง ดูแลจัดท่า วัดความดันโลหิต และฟังเสียงหัวใจของทารก จัดเตรียมอุปกรณ์ให้สะอาดปราศจากเชื้อ ภายหลังเจาะให้นอนหงาย กดแผลหลังจากเอาเข็มออก ประมาณ 1 นาที และปิดแผลด้วยพลาสเตอร์ ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 15 นาที จนครบ 1 ชั่วโมง วัด Vital signs 2 ครั้ง ห่างกัน 15 นาที

2. Amniotic fluid analysis ดูความสมบูรณ์ของปอด วิธีที่นิยมทำ 3 วิธี จากการดูสีของน้ำคร่ำ มีเลือดปนใสหรือขุ่น มีสีของขี้เทาปนหรือไม่ การตรวจหาค่า L/S ratio (Lecithin Sphingomyelin Ratio) Shake Test

Lecithin Sphingomyelin Ratio 26 สัปดาห์ แรกของการตั้งครรภ์ ค่า S > L อายุครรภ์ 26-34 สัปดาห์ ค่าL / S ratio = 1:1 อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ ค่า L จะเพิ่มมากขึ้นทำให้ ratio สูงขึ้น L / S ratio > 2 แสดงว่าปอดทารกสมบูรณ์เต็มที่ไม่ค่อยเกิดภาวะ RDS

Shake Test เป็นการทดสอบความสมบูรณ์ของปอดทารกในครรภ์ โดยใช้หลักการของความสามารถในการคงสภาพของฟองอากาศของสารลดแรงตึงผิวของปอด (Surfactant)

วิธีการทำ ใช้หลอด 5 หลอด ใส่น้ำคร่ำจำนวน 1 cc , 0.75 cc , 0.5 cc , 0.25 cc และ 0.2 cc ตามลำดับแล้วเติม normal saline Solution ในหลอดที่ 2 , 3 , 4 และ 5 ทำให้ส่วนผสมเป็น 1 cc ทุกหลอดแล้วเติม Ethanol 95 % ทุกหลอดเขย่านาน 15 วินาที ทิ้งไว้นาน 15 นาที

การแปลผล ถ้าพบว่ามีฟองอากาศเกิดขึ้น 3 หลอดแรกแสดงว่าได้ผลบวก ปอดทารกเจริญเต็มที่ ถ้าพบฟองอากาศ 2 หลอด ปอดทารกยังไม่เจริญเต็มที่ ถ้าพบฟองอากาศเพียงหลอดเดียวหรือไม่พบเลย แสดงว่าการทดสอบได้ผลสอบปอดทารกยังเจริญไม่เต็มที่

3. Alpha fetoprotein (AFP) AFP เป็นค่าโปรตีนที่สร้างมาจากรก ใช้ค่านี้ในการตรวจสอบความผิดปกติของรก และเนื้อเยื่อที่เกี่ยวข้องกับรก ค่าปกติ AFP 2.0 – 2.5 MOM (Multiple of median) ค่า AFP สูงขึ้นหลังจากสัปดาห์ที่ 15 ของการตั้งครรภ์ แสดงว่าทารกมีความผิดปกติของ open neural tube เช่น anencephaly meningomyelocle , Spinabifida

4. Fetoscopy Fetoscopy คือ การส่องกล้องดูทารกในครรภ์ หรือเรียกว่า laparo amnioscope สอดเข้าไปในถุงน้ำคร่ำโดยผ่านผนังหน้าท้องของหญิงตั้งครรภ์เพื่อดูความผิดปกติของทารก

ขั้นตอนการทำ งดน้ำงดอาหารก่อนทำ 6-8 ชั่วโมง ตรวจสอบ FHS ก่อนและหลังทำ ใช้ ultrasound เป็นตัวช่วยในการทำ ต้องตรวจสอบปริมาณน้ำคร่ำหลังทำ งดการทำงานหนัก1 – 2 สัปดาห์ เนื่องจากอาจมีอาการปวดท้อง ภาวะแทรกซ้อน แท้งบุตร 12 % เลือดออกทางช่องคลอด ติดเชื้อน้ำคร่ำรั่วอย่างรุนแรงเลือดแม่กับเลือดลูกปนกัน

Biophysical Assessment Ultrasound คือ การใช้คลื่นเสียงที่มีความถี่สูง ผ่านผิวหนังเข้าไปเนื้อเยื่อที่ต้องการตรวจ ดูขนาด ขอบเขต รูปร่าง การเคลื่อนไหวของอวัยวะ

แนวทางการตรวจ ultrasound ดูจำนวนและการมีชีวิตของทารก ดูลักษณะและตำแหน่งของรก ปริมาณน้ำคร่ำ ประเมินอายุครรภ์และการเจริญเติบโตของทารก ตรวจ 4- chamber view ของหัวใจทารก ตรวจลักษณะทางกายวิภาคของทารก

ข้อบ่งชี้ Ultrasound ด้านมารดา ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ในระยะเริ่มแรก ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์ที่มีความผิดปกติ ตรวจดูตำแหน่งที่รกเกาะ ตรวจดูภาวะแฝดน้ำ / น้ำคร่ำน้อย

ต่อ ตรวจในรายสงสัยครรภ์ไข่ปลาอุก ใช้วินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก การตั้งครรภ์ที่มีห่วงอนามัยอยู่ด้วย เพื่อดูความผิดปกติ เช่น ก้อนเนื้องอกที่อุ้งเชิงกราน ตรวจดูตำแหน่งที่เหมาะสมก่อนทำ amniocentesis

ข้อบ่งชี้ Ultrasound ด้านทารก ดูการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ หรือคาดคะเนอายุครรภ์ ตรวจดูความผิดปกติของทารกในครรภ์ เพื่อวินิจฉัยภาวะทารกตายในครรภ์ เพื่อดู lie position และส่วนนำของทารกในครรภ์ เพื่อตรวจดูการหายใจของทารกในครรภ์ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR) เพื่อตรวจดูจำนวนของทารกในครรภ์

การแปลผล Ultrasound (Gestational Sac : GS) (Crown-rump lerght : CRL) Biparietal diameter : BPD (Femur length : FL) (Head cicumference : Hc) (Abdominal circumference : Ac)

ขนาดของถุงการตั้งครรภ์ (Gestational Sac : GS) อายุครรภ์ 5 -7 week ถุงที่หุ้มทารกไว้ซึ่งจะเห็นได้ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ ใช้ยืนยันการตั้งครรภ์ ใช้ในการหาอายุครรภ์ โดยวัดเส้นผ่าศูนย์กลางของถุงการตั้งครรภ์ ทั้ง 3 แนวคือ กว้าง ยาว สูง

ความยาวของทารก (Crown-rump lerght : CRL) อายุครรภ์ 7-14 week คือ ความยาวตั้งแต่ศีรษะถึงส่วนล่างสุดของกระดูกไขสันหลัง ซึ่งมีความแม่นยำมาก คลาดเคลื่อนเพียง 3 - 7 วัน

Biparietal diameter : BPD เส้นผ่าศูนย์กลางของส่วนที่ยาวที่สุดของศีรษะของทารก เป็นตัววัดที่นิยมมากที่สุด อาศัยจุดสัมพัทธ์ คือ เป็นระดับ BPD ที่กว้างที่สุด การคำนวณจะแม่นยำสุด คือ ช่วง 14 - 26 สัปดาห์ คำนวณอายุครรภ์โดยประมาณ คือ BPD (ซม.) X 4 สัปดาห์

ความยาวของกระดูกต้นขา (Femur length : FL) วัดจากส่วนหัวกระดูก-ปลายแหลมของปลายกระดูก ควรวัด ก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์

เส้นรอบท้อง (Abdominal circumference : Ac) วัดยาก ไม่ค่อยนิยม เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงของหน้าท้องจากสาเหตุบางอย่าง เช่น ทารกโตกว่าอายุครรภ์หรือเล็กว่าอายุครรภ์, ทารกมีตับ หรือม้ามโต

Fetal Biophysical profile (BPP) คือ การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ โดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงตรวจวัดการเคลื่อนไหวของอวัยวะต่างๆของทารกที่ถูกกระตุ้นและควบคุมด้วยระบบประสาทส่วนกลาง (Biophysical activity) 4 ตัวแปร (การหายใจ, การเคลื่อนไหว, แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ , การเต้นของหัวใจทารก) ร่วมกับ การวัดปริมาณน้ำคร่ำอีก 1 ตัวแปร

วิธีการตรวจ เตรียมหญิงตั้งครรภ์ในท่านอน Semi-fowler ตะแคงซ้ายเล็กน้อย ใช้ Ultrasound ตรวจวัดข้อมูล 5 ตัวแปรที่ต้องการ กำหนดค่าคะแนนของแต่ละข้อมูล ข้อละ 2 คะแนน เมื่อพบว่าปกติให้ 2 คะแนน และให้ 0 คะแนนเมื่อพบว่าผิดปกติ

เกณฑ์ปกติ คะแนน =2 สังเกตนาน 30 นาที การหายใจของทารกในครรภ์ หายใจอย่างน้อย 1 ครั้ง นาน 30 วินาที การเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ ขยับตัวหรือเคลื่อนไหวแขนขาอย่างน้อย 3 ครั้ง แรงตึงตัวของกล้ามเนื้อ เหยียดตัว กางแขนขา และหดกลับอย่างรวดเร็ว หรือกำและคลายมือ อย่างน้อย 1 ครั้ง การเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์เพิ่มขึ้นไม่มากกว่า 15 ครั้ง/นาที ภายหลังการเคลื่อนไหว ปริมาณน้ำคร่ำ ตรวจพบโพรงน้ำคร่ำอย่างน้อย 1 แห่ง ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางมากกว่า 1 เซนติเมตร

การแปลผล คะแนน 8-10 คะแนน แสดงว่า ปกติ ไม่มีภาวะเสี่ยงควรตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์ คะแนน 6 คะแนน แสดงว่า มีภาวะเสี่ยงต่อการขาดภาวะออกซิเจนเรื้อรังของทารก ควรตรวจซ้ำใน 4-6 ชั่วโมง คะแนน 4 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง คะแนน 0-2 คะแนน แสดงว่า มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรังอย่างรุนแรง ควรให้มีการคลอดโดยเร็ว

วิธีนับลูกดิ้น วิธีที่ได้รับการยอมรับอย่างกว้างขวาง คือ Count to ten คือ การนับการดิ้นของทารกในครรภ์ให้ครบ 10 ครั้ง ในช่วงเวลา 2 ชั่วโมงต่อกัน ในท่านอนตะแคง มารดาสามารถเลือกเวลาที่สะดวกตอนไหนก็ได้ หรือเวลาที่ทารกดิ้นเยอะในช่วงเย็นก็ได้ โดยไม่จำเป็นทำหลังรับประทานอาหาร ถ้านับลูกดิ้นไม่ถึง 10 ครั้ง แปลผลว่า ผิดปกติ

การประยุกต์วิธีการ Cardiff count to ten คือ นับจำนวนเด็กดิ้นจนครบ 10 ครั้ง ในเวลา 4 ชั่วโมง ซึ่งนิยมให้นับในช่วงเช้า 8.00-12.00 น. ถ้ามีความผิดปกติ ในตอนบ่ายให้มาพบแพทย์ทันที ข้อดี คือถ้ามีปัญหาจะสามารถให้การดูแลได้ทันท่วงที เพราะถ้านับช่วงใดก็ได้ของวัน ถ้านับตอนกลางคืน ถ้าผิดปกติ บางรายกว่าจะมาพบแพทย์ก็เช้าวันรุ่งขึ้น ทารกในครรภ์จะยิ่งอยู่ในภาวะอันตรายสูง

ให้คำแนะนำ “daily fetal movement record (DFMR)” คือ การนับลูกดิ้น 3 เวลาหลังมื้ออาหาร ครั้งละ 1 ชั่วโมง ถ้าน้อยกว่า 3 ครั้งต่อชั่วโมง แปลผลว่าผิดปกติ ถ้านับต่ออีก 6-12 ชั่วโมงต่อวัน รวมจำนวนครั้งที่ดิ้นใน 12 ชั่วโมงต่อวัน ถ้าน้อยกว่า 10 ครั้ง ถือว่าผิดปกติ ทารกมีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิตในครรภ์

การที่ลูกดิ้นน้อยลง หมายถึง ทารกอยู่ในภาวะอันตราย มีความเสี่ยงที่จะเสียชีวิต ดังนั้นถ้ามารดาพบว่า ทารกดิ้นน้อยลง หรือหยุดดิ้น ให้มาพบแพทย์ทันที และควรมีการบันทึกการดิ้นของทารกในแต่ละวัน

Electromic fetal monitoring เป็นเครื่องมือทาง Electronic ที่ได้นำมาใช้เพื่อตรวจดูสุขภาพทารกใน

เครื่องมือ หัวตรวจ มี 2 แบบ คือ หัวตรวจ มี 2 แบบ คือ Tocodynamometer หรือ tocometer จะเป็นส่วนที่วางอยู่บนหน้าท้องมารดาบริเวณยอดมดลูกเพื่อประเมินความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก ultrasonic transducer สำหรับฟังอัตราการเต้นของหัวใจทารกจะเป็นส่วนที่วางอยู่บนหน้าท้องบริเวณหัวใจทารก เพื่อประเมินการเต้นของหัวใจและการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก

การเต้นของหัวใจทารกและคำต่างๆที่เป็นสากล Baseline features (ในช่วงที่มดลูกไม่หดรัดตัว) อัตราการเต้นของหัวใจทารก Baseline fetal heart rate ปกติ 110 – 160 ครั้ง/นาที Tachycardia > 160 ครั้ง/นาที Bradycardia < 110 ครั้ง/นาที

Baseline 140 ครั้งต่อนาที

Variability คือ อัตราการเต้นของหัวใจทารกที่มีการเปลี่ยนแปลง คือ อัตราการเต้นของหัวใจทารกที่มีการเปลี่ยนแปลง Absent : ไม่เห็นการเปลี่ยนแปลง Minimal : มีการเปลี่ยนแปลง 0 ถึง 5 beat / min Moderate : มีการเปลี่ยนแปลง 6 ถึง 25 beat/min Marked : มีการเปลี่ยนแปลงมากกว่า 25 beat/min

Variability

ต่อ การที่ variability ลดลงหรือหายไปแสดงถึง บางส่วนของสมองหยุดส่งกะแสไฟฟ้ากระตุ้นการทำงานของหัวใจทารกพบใน ทารกได้รับยากดประสาทเช่น Pethidine, Morphine, Phenobarb ทารกหลับ คลอดก่อนกำหนด ความพิการของหัวใจ หรือศรีษะ เช่น anencephaly มีภาวะ brain hypoxia

ต่อ Periodic change (เมื่อมดลูกหดรัดตัว) มี 2 แบบ acceleration การเพิ่มขึ้นของ FHR อายุครรภ์ > 32 สัปดาห์ มากกว่าหรือเท่ากับ 15 bpm นานกว่า 15 วินาที อายุครรภ์ < 32 สัปดาห์ เพิ่มขึ้น 10 bpm นานกว่า 10 วินาที

acceleration

ต่อ deceleration ซึ่งแบ่งเป็น 4 แบบ คือ Early deceleration Late deceleration Variable deceleration Prolonged deceleration

Early deceleration การลดลงของ FHR สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก พบได้ตอนท้ายของการเจ็บครรภ์คลอด เชื่อว่าเป็น reflex เกิดจากการที่ศรีษะทารกถูกกด

Late deceleration การลดลงของ FHR สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกการลดลง ถือเป็นความผิดปกติ เชื่อว่าเกิดจากทารก hypoxia

Variable deceleration การลดลงของ FHR โดยอาจจะสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกหรือไม่ก็ได้ ไม่นานเกิน 2 นาที เกิดจากสายสะดือถูกกด พบใน prolapse cordหรือ น้ำคร่ำน้อย

Prolonged deceleration การลดลงของ FHR นานอย่างน้อย 2 นาที แต่ไม่ถึง 10 นาที การแก้ไข : ตรวจสอบหาการพลัดต่ำของสายสะดือ

หลักการดูแลทารกที่มีการเต้นของหัวใจผิดปกติ เพิ่ม uterine blood flow โดยการจัดท่ามารดา ให้สารน้ำทางเส้นเลือด ช่วยลดความกังวลใจให้กับมารดา เพิ่ม umbilical circulationโดยการจัดท่ามารดา การตรวจภายในดันส่วนนำของทารกเพื่อลดการกดสายสะดือถ้าเกิดภาวะสายสะดือย้อย เพิ่ม oxygen saturation โดยการจัดท่ามารดา ให้ออกซิเจนแก่มารดา และสอนวิธีการหายใจที่ถูกต้องในระหว่างเจ็บครรภ์คลอด ลด uterine activity โดยปรับเปลี่ยนการให้ยาที่เหมาะสม จัดท่ามารดาให้สารน้ำทางเส้นเลือด และสอนวิธีการการเบ่งคลอดที่ถูกต้อง

แนวทางการดูแลรักษา ทารกมีปัญหาการเต้นหัวใจที่ผิดปกติในระหว่างเจ็บครรภ์ จัดท่ามารดา โดยทั่วไปนิยมให้มารดานอนในท่าตะแคงซ้าย แก้ไขเมื่อมีภาวะ uterine hyperstimulation หยุดการให้ยา oxytocin ให้ออกซิเจนแก่มารดาผ่านทางหน้ากากในอัตรา 8-10 ลิตร/นาที ทำการประเมินการเต้นของหัวใจทารกตลอดเวลา ลักษณะผิดปกติอย่างต่อเนื่องอยู่ควรทำการคลอดทารกภายใน 30 นาที

Non-Stress Test (NST) ตั้งครรภ์เกินกำหนด( post term) ทารกเติบโตช้าในครรภ์ (intra uterine growth retardation) มารดาเป็นเบาหวาน มารดามีประวัติความดันโลหิตสูง มารดาเป็นโรคโลหิตจางหรือมีฮีโมโกลบินผิดปกติ มารดามีอายุมากกว่า 35 ปี ทารกในครรภ์ดิ้นน้อยลง

การแปลผล Reactive หมายถึง มีการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจมากกว่า 15 ครั้ง/นาที และคงอยู่นานอย่างน้อย 15 วินาทีเมื่อทารกเคลื่อนไหวโดยบันทึกการตอบสนองดังกล่าวได้อย่างน้อย 2 ครั้งภายใน 20 วินาทีโดยมี baseline 120-160 ครั้ง/นาที Non-reactive หมายถึง ผลที่ได้จากการทดสอบไม่ครบตามข้อกำหนดของ reactive NST หรือไม่พบทารกเคลื่อนไหว Suspicious หมายถึง มีการเพิ่มของอัตราการเต้นของหัวใจน้อยกว่า 2 ครั้งหรืออัตราการเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 15 ครั้ง/นาที และอยู่สั้นกว่า 15 วินาที

การพยาบาลหลังการตรวจ Non-Stress Test (NST) รายงานผลการตรวจให้แพทย์และผู้รับบริการทราบในกรณีที่ไม่แน่ใจผลการตรวจควรปรึกษาแพทย์ทุกครั้ง ผล reactive ควรนัดหญิงตั้งครรภ์มาตรวจซ้ำอีกสัปดาห์ละ 1 ครั้ง แต่ถ้าผลเป็น non- reactive ก็ควรทำซ้ำ ถ้าผลการตรวจเป็น suspicious ควรตรวจซ้ำภายใน 24 ชั่วโมงหลังตรวจหรือแนะนำการตรวจ (contraction stress test : CST ) ติดตามสภาพทารกในครรภ์

Contraction Stress test ; CST การทดสอบดูการเปลี่ยนแปลงของอัตราการเต้นของหัวใจทารก ในครรภ์ขณะที่มดลูกหดรัดตัว เพื่อคัดกรองหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเสี่ยงสูงว่ามีเลือดไปเลี้ยงมดลูกและรกพอหรือไม่ ก่อนจะเจ็บครรภ์คลอด และถ้าให้ตั้งครรภ์ต่อไปทารกจะทนต่อการหดตัวของมดลูก เมื่อเจ็บครรภ์คลอดได้หรือไม่

Uteroplacental insufficiency ทารกจะสามารถปรับตัวได้แสดงออกโดยมีการเปลี่ยนแปลง FHR pattern ไม่เกิด late deceleration ถ้ามีภาวะ Uteroplacental insufficiency ทารกอยู่ในภาวะไม่ปลอดภัย FHR pattern เกิด late deceleration ขึ้น

การแปลผล Negative : ไม่มี late deceleration และมี UC 3 ครั้งใน10 นาที Positive : พบ late deceleration Unsatisfactory : เส้นกราฟไม่มีคุณภาพเพียงพอ หรือ UC ไม่ดีพอ

การติดตามผล CST Negative : ทารกอยู่ในสภาพปกติ แนะนำนับลูกดิ้นและตรวจซ้ำใน 1 สัปดาห์ Positive : ทารกอยู่ในสภาพพร่องออกซิเจน ช่วยเหลือโดย Intrauterine resuscitation และหยุด Oxytocin ทันที หลังจากนั้น 15-30 นาทีให้ทำ CST ซ้ำ ถ้าผล Positive อีกครั้งควรสิ้นสุดการตั้งครรภ์