โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย Peripheral arterial disease พญ. รุ่งนภา ลออธนกุล หน่วยต่อมไร้ท่อและเมตาบอลิสม โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา 17-18, 24-25 พฤษภาคม 2555

ภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังจากโรคเบาหวาน โรคแทรกซ้อนจากหลอดเลือดใหญ่ (Macrovascular Complications) โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ (Cardiovascular disease) โรคหลอดเลือดสมองอุดตัน (Cerebrovascular disease) โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (Peripheral arterial disease) โรคความดันโลหิตสูง (Hypertension) โรคแทรกซ้อนจากหลอดเลือดเล็ก (Microvascular Complications) โรคแทรกซ้อนทางตา (Diabetic Retinopathy) โรคแทรกซ้อนทางไต (Diabetic Nephropathy) โรคแทรกซ้อนทางระบบประสาท (Diabetic Neuropathy)

เบาหวานและภาวะแทรกซ้อนในประเทศไทย จากหลอดเลือดใหญ่ ภาวะแทรกซ้อน จากหลอดเลือดเล็ก Thailand Diabetes Registry Project , Petch R. et al, J Med Assoc Thai : 89 (1) 2006

โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (Peripheral arterial disease) โรคนี้ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ผู้ป่วยถูกตัดขา โดยเฉพาะผู้ป่วยเบาหวาน แม้ผู้ป่วยยังไม่มีอาการของโรคพบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดระบบอื่นๆ เช่น หลอดเลือดหัวใจตีบ, หลอดเลือดสมองและหลอดเลือดที่ไต เพิ่มอัตราการเกิดเส้นเลือดหัวใจตีบ, เส้นเลือดสมองอุดตันและอัตราการเสียชีวิต DIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 12, DECEMBER 2003

กลไกการเกิดโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ผลของผนังหลอดเลือดแดงโดยตรง (atherogenesis) ทำให้ผนังหลอดเลือดแดงแข็ง (atherosclerosis) เพิ่มความหนืดของเลือด (blood viscosity) เนื่องจาก มีการเพิ่มขึ้นของการเกาะตัวของเกร็ดเลือด (platelet aggregation) มีการเพิ่มขึ้นของการแข็งตัวของเลือด (coaggulation)

โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (Peripheral arterial disease) ในระยะเวลา 5 ปี 27% … จะเกิดอาการที่เป็นมากขึ้น 4% … จะสูญเสียอวัยวะ 20% … จะเกิดโรคเส้นเลือดหัวใจและเส้นเลือดสมองตีบ 30% … เสียชีวิต DIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 12, DECEMBER 2003

อัตราการตาย

โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย (Peripheral arterial disease) ผู้ป่วยที่มีปลายเท้ามีการขาดเลือดรุนแรง (critical limb ischemia) ภายใน 6 เดือนพบ .. มีโอกาสถูกตัดเท้าหรือขา .. 30% มีโอกาสเสียชีวิต .. 20% DIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 12, DECEMBER 2003

ปัจจัยเสี่ยงของโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย อายุ (มากกว่า 50 ปี) ระยะเวลาการเป็นเบาหวาน (มากกว่า 10 ปี) มีโรคร่วมคือพยาธิสภาพที่ระบบประสาทส่วนปลาย (peripheral neuropathy) สุบบุหรี่ ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง DIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 12, DECEMBER 2003

โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายกับเบาหวาน ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่มีอาการ พบในอายุน้อยกว่าคนที่ไม่เป็นเบาหวาน เกิดในหลอดเลือดหลากหลายมากกว่า พบโรคหลอดเลือดส่วนปลายอยู่เดิม 8% ในผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ เพิ่มอัตราตาย (mortality) เพิ่มอัตราการเจ็บป่วย (morbidity) จากโรคหลอดเลือดหัวใจและสมอง เพิ่มอัตราการทุพพลภาพและค่าใช้จ่าย DIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 12, DECEMBER 2003

โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายกับเบาหวาน ปัจจัยที่ทำให้พบโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายเพิ่มขึ้น อายุมาก ระยะเวลาการเป็นโรคเบาหวาน การมีอาการชาปลายมือปลายเท้าโรคแทรกซ้อนทางระบบประสาท (Diabetic Neuropathy) DIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 12, DECEMBER 2003

โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายกับเบาหวาน การตรวจคัดกรองมีวัตถุประสงค์ ค้นหาผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคเส้นเลือดหัวใจตีบและเส้นเลือดสมองอุดตันทั้งในกลุ่มผู้ป่วยที่มีและไม่มีอาการ รักษาผู้ป่วยที่มีอาการของโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลายเพื่อไม่ให้เกิดภาวะทุพพลภาพหรือการสูญเสียอวัยวะ (functional disability and limb loss) DIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 12, DECEMBER 2003

การวินิจฉัยโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ซักประวัติ ตรวจร่างกาย การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการ

ซักประวัติ เบาหวาน ระยะเวลา การควบคุม โรคแทรกซ้อน: peripheral neuropathy , stroke , coronary artery disease โรคร่วม: ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง ปัจจัยเสี่ยง: บุหรี่ อาชีพ ครอบครัว ผู้ดูแล

ซักประวัติ เมื่อยล้าบริเวณขาและเดินได้ช้าลง (leg fatigue and slow walking velocity) อาการปวดน่อง ต้นขา ก้น เวลาเดิน พักแล้วหาย (claudication) ปวดที่ปลายเท้าเวลานอน (rest pain syndrome) แผลที่เท้าและการหายของแผล ประวัติถูกตัดขา เท้า รองเท้าที่ใส่เหมาะสมหรือไม่, ลักษณะบริเวณบ้าน

โรคที่มีอาการคล้ายโรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย Pseudoclaudication ประสาทไขสันหลังถูกกดทับ (Spinal Stenosis) ข้ออักเสบ (Arthritis) การอุดตันของเลือดดำ (Venous Congestion) ภาวะที่มีการเพิ่มความดันในช่องว่างของร่างกาย (Compartment Syndrome)

ลำดับความรุนแรงของอาการ ไม่มีอาการ ปวดเวลาเดิน พักแล้วหาย (intermittent claudication) ปวดขณะที่พัก (rest pain) เป็นแผลเรื้อรังไม่หาย (non healing wounds ) ปลายเท้ามีการขาดเลือด (gangrene)

การแบ่งระยะความรุนแรง ตามวิธี Fontain ระยะที่ 1 ไม่มีอาการ (asymtomatic) แต่คลำชีพจรเบาลง ABI < 0.9 ระยะที่ 2 intermittent claudication ระยะที่ 3 ปวดแม้ขณะพัก (daily rest pain) ระยะที่ 4 มีแผลหรือเนื้อตาย (focal tissue gangrene)

ตรวจร่างกาย ดู (inspection) Dependent Rubor (เท้าแดงเมื่อวางในระดับต่ำลง) Pallor on elevation (เท้าซีดเมื่อยกสูงขึ้น) ขนร่วงหรือมีปริมาณลดลง เล็บผิดปกติ ผิวหนังแห้งและแตก รอยแตก แผล และการติดเชื้อบริเวณง่ามนิ้วเท้า

Dependent Rubor Shiny, hairless skin, dystrophic nail Pallor on elevation

ตรวจร่างกาย คลำ (palpation) เท้าเย็นกว่าปกติ Capillary refilling ของเล็บ ชีพจร Femoral Popliteal Posterior tibial Dorsalis pedis

การคลำชีพจรที่เท้า

การสืบค้นทางห้องปฏิบัติการ ABI (ankle brachial index) Segmental pressure Pulse volume recording Treadmill functional testing Duplex sonography Magnetic resonance angiography Contrast angiography

ABI (ankle brachial index) ข้อจำกัด พบผลลบลวง ในผู้ป่วย atherosclerosis หัวใจเต้นผิดจังหวะ ข้อดี ไม่เจ็บปวด (non-invasive) แม่นยำ (reproducible) ถูกต้อง (resonable accurate)

ABI ก่อนรับการตรวจควรพักอย่างน้อย 5 นาที ตรวจคัดกรอง - อายุมากกว่า 70 ปี หรือ น้อยกว่า 70 ปี ที่มีความเสี่ยง เช่น สูบบุหรี่ - ในผู้ป่วยเบาหวานเริ่มที่อายุ 50 ปี ถ้าค่าปกติ ทำซ้ำทุก 5 ปี

Ankle-Brachial Index (ABI) ABI = ankle systolic BP brachial systolic BP

การแปลผล ABI ปกติ 0.91–1.30 โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ปกติ 0.91–1.30 โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย มีหลอดเลือดอุดตันเล็กน้อย 0.70–0.90 มีหลอดเลือดอุดตันปานกลาง 0.40–0.69 มีหลอดเลือดอุดตันรุนแรง < 0.40 หลอดเลือดแดงแข็งผิดปกติ >1.30

Segmental pressure

Pulse volume record

Treadmill function test

Duplex sonography

MRA (Magnetic Resonance Angiography) ข้อดี ไม่เจ็บ (non-invasive) สามารถเห็นหลอดเลือดส่วนปลายหลายตำแหน่ง ใช้วางแผนการรักษา เช่น ดูตำแหน่งการผ่าตัด ข้อเสีย ราคาแพง ตรวจได้เฉพาะโรงพยาบาล ขนาดใหญ่

Magnetic resonance angiogram

Angiography เป็น Gold standard ในการวินิจฉัย สามารถประเมินหลอดเลือดที่เล็กถึงขนาด 1-2 มิลลิเมตร ช่วยตัดสินใจว่าจะทำการผ่าตัดเปลี่ยนทางเดินหลอดเลือดแดงหรือไม่จากการประเมินลักษณะหลอดเลือดแดง เตรียมผู้ป่วยก่อนทำเนื่องจากผู้ป่วยเบาหวานมักเสี่ยงต่อการมีโรคไตซึ่งจะมีปัญหาไตวายได้หลังได้รับปริมาณ contrast ที่ฉีด

Conventional angiogram

เป้าหมายของการรักษา โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย เพิ่มคุณภาพชีวิตให้ดีขึ้น (Improve quality of life) เพิ่มความสามารถในการทำกิจกรรม (Improve functional capacity) ลดความเสี่ยงของเส้นเลือดหัวใจตีบ (Reduce risk of MI) ลดความเสี่ยงของเส้นเลือดสมองอุดตัน (Reduce risk of stroke) ลดความเสี่ยงของการสูญเสียอวัยวะ (Reduce risk of amputation)

วิธีการรักษา โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย การรักษาโรคหลอดเลือดระบบต่าง ๆ การรักษาอาการที่เกิดจากหลอดเลือดส่วนปลาย การรักษาแผลขาดเลือดและการติดเชื้อ บทบาทของ revascularization

การรักษาโรคหลอดเลือดระบบต่างๆ (systemic atherosclerosis) ASA 75-325 mg/dl แนะนำให้ใช้ มีหลักฐานชัดเจน Ticlopidine Clopidrogrel Warfarin ยังไม่มีบทบาทชัดเจน ใช้เป็นทางเลือก เมื่อไม่สามารถใช้แอสไพรินได้

การรักษาอาการที่เกิดจาก โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย การออกกำลังกายและทำกายภาพ การใช้ยาบรรเทาอาการ การรักษาบริเวณหลอดเลือดที่อุดตันโดยตรง (vascular intervention) การผ่าตัด

การออกกำลังกายและทำกายภาพ การเดินออกกำลังกาย Class I , evidence A อย่างน้อย 35-50 นาที (exercise-rest-exercise) อย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์ อย่างน้อย 12 สัปดาห์ ค่อย ๆ เพิ่มความเร็ว ระยะเวลา ความถี่ในการเดินออกกำลังเมื่ออาการ claudication ลดลง ค่อนข้างปลอดภัย

โปรแกรมการออกกำลังกายและทำกายภาพ อบอุ่นร่างกาย warm up & cool down 5-10 นาที เดินบนลู่วิ่งเริ่มจากความเร่งช้า ๆ เดินจนเริ่มมีอาการ moderate severity claudication พักโดยการยืนหรือนั่งจนอาการ claudication ทุเลาลง เริ่มเดินบนลู่วิ่งใหม่ รวมระยะเวลาทั้งหมดประมาณ 35-50 นาที

ยาที่ใช้รักษาอาการ claudication Cilostazol : pletaal® Pentoxifylline : trental® ยาอื่น ๆ L-arginine Propionyl - L- carnitine Ginkgo biloba Vasodilator PGE - 1 Vitamin E Chelation EDTA

Cilostazol : pletaal® Phosphodiesterase inhibitor กลไกการออกฤทธิ์ ยับยั้งการเกาะตัวของเกร็ดเลือดและทำให้เส้นเลือดขยายตัว ลดอาการ claudication ได้ดี เดินได้ไกลขึ้น เพิ่มคุณภาพชีวิตผู้ป่วย รับประทาน 100 มก. วันละ2 ครั้ง ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวาย ผลข้างเคียง ปวดศีรษะ ท้องเสีย ใจสั่น

Pentoxifylline : trental® Methylxanthine derivative กลไกการออกฤทธิ์ ยับยั้งการเกาะตัวของเกร็ดเลือดและ ลดการเกิดลิ่มเลือด รับประทาน 400 มก. วันละ2 ครั้ง หลักฐานการศึกษาไม่เพียงพอและหลายการศึกษาก็ไม่ต่างจากยาหลอก องค์การอาหารและยาของอเมริกาอนุญาตให้ใช้รักษาclaudication ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1984

การรักษาแผลขาดเลือด การผ่าตัดทำความสะอาดแผลอย่างเหมาะสม (Debridement) รองเท้าต้องเหมาะสม (Footwear) ทำความสะอาดแผลด้วยวิธีและอุปกรณ์ที่เหมาะสม (Dressings) รักษาแผลติดเชื้อ (Treatment of infection) Debridement. Footwear Dressings.Treatment of infection

บทบาทของ Revascularization disabling claudication, critical limb ischemia (CLI) Revascularization มี2 วิธีคือ 1. open surgical procedures 2. endovascular interventions indications for limb revascularization are disabling claudication Two general techniques of revascularization exist: open surgical procedures and endovascular interventions

Revascularization Open procedures Endovascular intervention -เหมาะสำหรับ focal disease โดยเฉพาะจุดตีบของเส้นเลือดมี ขนาดใหญ่และอยู่ส่วนต้นของเส้นเลือด Open procedures -เหมาะสำหรับทุกพยาธิสภาพและมีแนวโน้มคงทนมากกว่าใน การเปิดเส้นเลือด Endovascular intervention is more appropriate in patients with focal disease, especially stenosis of larger more proximal vessels, and when the procedure is performed for claudication. Open procedures have been successfully carried out for all lesions and tend to have greater durability. However, open procedures are associated with a small but consistent morbidity and mortality

ข้อบ่งชี้ในการตัด limb ไม่สามารถควบคุมการติดเชื้อได้จนอาจเป็นสาเหตุทำให้เสียชีวิต ไม่สามารถควบคุมอาการปวดได้ การอุดตันของเส้นเลือดรุนแรงมากทำลายโครงสร้างอวัยวะส่วนปลาย เช่น เท้า มือ จนไม่สามารถรักษาอวัยวะเหล่านั้นได้ Major amputation in the neuroischemicfoot is necessary and indicated onlywhen there is overwhelming infectionthat threatens the patient’s life, when restpain cannot be controlled, or when extensivenecrosis secondary to a major arterialocclusion has destroyed the foot

การควบคุมปัจจัยเสี่ยง หยุดสุบบุหรี่ ควบคุมเบาหวานเป้าหมายระดับ HbA1c < 7% ควบคุมไขมันเป้าหมายระดับ LDL<100 mg/dl ในเบาหวานทั่วไป และ LDL<70 mg/dl ในกรณีมีโรคของหัวใจและหลอดเลือดแล้ว ควบคุมความดันโลหิตเป้าหมายระดับ BP< 130/80 mmHg

เท้าที่มีความเสี่ยงต่ำ ไม่เคยมีแผล/ถูกตัดขา , ไม่มีเท้าผิดรูป ผิวหนังและเล็บปกติ , การรับรู้ความรู้สึกปกติ คลำชีพจรที่เท้าปกติ , ค่า ABI ≥ 0.9 แนะนำ/ให้ความรู้เรื่องการดูแลเท้า นัดตรวจเท้าอย่างละเอียดปีละ 1 ครั้ง

เท้าที่มีความเสี่ยงปานกลาง ไม่เคยมีแผล/ถูกตัดขา , ไม่มีเท้าผิดรูป ผิวหนังและเล็บผิดปกติ, การรับรู้ความรู้สึกผิดปกติ คลำชีพจรที่เท้าผิดปกติ , ค่า ABI < 0.9 สำรวจเท้าทุกครั้งที่มาตรวจ นัดตรวจเท้าอย่างละเอียดทุก 6-12 เดือน

เท้าที่มีความเสี่ยงสูง เคยมีแผล/ถูกตัดขา , มีเท้าผิดรูป ผิวหนังและเล็บผิดปกติ, การรับรู้ความรู้สึกผิดปกติ คลำชีพจรที่เท้าผิดปกติ , ค่า ABI < 0.9 พิจารณารองเท้าพิเศษ, ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ นัดตรวจเท้าอย่างละเอียดทุก 6 เดือนหรือถี่กว่า

หลีกเลี่ยงการสูญเสียขา วินิจฉัยเร็วและถูกต้อง ควบคุมปัจจัยเสี่ยง การรักษาที่เหมาะสม ในเวลาที่เหมาะสม

ขอบคุณ