สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครสวรค์ ประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ คุณภาพการวินิจฉัยโรค ใน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ณ ห้องประชุม ชั้น3 สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดนครสวรค์ วันที่ ๑๒ กรกฏาคม 2560 พญ.นลิน จรุงธนะกิจ

การบันทึกข้อมูลผู้ป่วยสำหรับ รพ.สต

โรคหรือปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยใน รพ.สต. โรคเรื้อรัง โรคติดเชื้อ โรคผิวหนัง ระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ โรค ที่มาด้วย อาการต่างๆ การส่งเสริมสุขภาพ โรคอื่นๆ

โรคเรื้อรัง Diabetes mellitus Hypertension

Diabetes mellitus Diabetes mellitus type1 (IDDM) ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุน้อยกว่า 30 ปี รูปร่างผอม มีอาการชัดเจนและค่อนข้างเร็ว มีดรคแทรกซ้อน คือ DKA เมื่อไม่ได้ฉีดยาอินซูลิน Diabetes mellitus type2 (NIDDM) ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุมากกว่า 30 ปี รูปร่างอ้วนหรือปกติ อาการเกิดขึ้นค่อนข้างช้าและไม่ชัดเจน ส่วนใหญ่ตรวจพบจากการตรวจสุขภาพ รักษาด้วยการรับประทานยา หรือรับประทานยาร่วมกับฉีดยา โรคเบาหวานชนิดอื่น ได้แก่ โรคเบาหวานที่เกิดจากการได้รับยาเสตียรอยด์ โรคเบาหวานที่เกิดจากตับอ่อน โรคเบาหวานที่เกิดจากโรคต่อมไร้ท่ออื่น

การบันทึกวินิจฉัยเบาหวาน Diabetes mellitus type1 ให้รหัส E109 Diabetes mellitus type2 ให้รหัส E119 Diabetes mellitus ให้รหัส E149

ตัวอย่างการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยเบาหวาน CC : ผู้ป่วยเบาหวาน 5 ปี มาตรวจตามนัด PI : ผู้ป่วยเบาหวาน 5 ปี รับยาต่อเนื่องที่รพ.สต มาตรวจตามนัด ไม่ขาดยา อาการทั่วไปปกติ PHI : ปฏิเสธโรคประจำตัวอื่น ปฏิเสธประวัติผ่าตัด ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ หมดประจำเดือนตอนอายุ 45ปี

ตัวอย่างการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยเบาหวาน BP 120/80mmHg PR80/min RR20/min BT 37 C Old female alert, not pale Heart : regular HR 80/min Lungs : normal breath sound Abdomen : soft, not tender Ext : no edema, no DM foot

Hypertension Primary hypertension หรือ essential hypertension หมายถึง ความดันโลหิตสูงที่ไม่ทราบสาเหตุ Secondary hypertension หมายถึง ความดันโลหิตสูงที่เกิดจากโรคอื่น ได้แก่ โรคไต renal artery stenosis โรคต่อมไร้ท่อ

การบันทึกวินิจฉัย Hypertension หรือ essential hypertension ให้รหัส I10

ตัวอย่างการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยHT CC : ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 10 ปี มาตรวจตามนัด PI : ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง 10 ปี รับยาต่อเนื่องที่รพ.สต มาตรวจตามนัด ไม่ขาดยา อาการทั่วไปปกติ PHI : ปฏิเสธโรคประจำตัวอื่น ปฏิเสธประวัติผ่าตัด ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่

ตัวอย่างการบันทึกข้อมูลผู้ป่วยHT BP 140/90mmHg PR90/min RR20/min BT 37 C Old male alert, not pale Heart : regular HR 90/min Lungs : normal breath sound Abdomen : soft, not tender Ext : no edema

Dyslipidemia Hypercholesterolaemia รหัส E780 Hyperglyceridaemia รหัส E781 Mixed hyperlipidaemia รหัส E782 Hyperlipidaemia E785 Dyslipidemia E789

โรคติดเชื้อ Acute pharyngitis Acute tonsillitis Common cold Acute bronchitis Acute otitis media Acute gastroenteritis Acute diarrhea Acute cystitis

Acute pharyngitis การอักเสบติดเชื้อเฉียบพลันของผนังคอ เกิดได้จากทั้งไวรัสและแบคทีเรีย ผู้ป่วยจะ มีไข้ เจ็บคอเวลากลืน อาจมีต่อมน้ำเหลืองข้างคอโต ตรวจพบผนังคอแดงและมีจุด หรือแผ่นหนองบนผิว Acute pharyngitis รหัส J029

ตัวอย่างการบันทึกข้อมูลผู้ป่วย CC : ไข้ เจ็บคอ 2 วันก่อนมา PI : 2 วันก่อนมารพ. ไข้ เจ็บคอ เจ็บเวลากลืน ไม่ไอ มีน้ำมูก เล็กน้อย PHI : ปฏิเสธโรคประจำตัวอื่น ปฏิเสธประวัติผ่าตัด ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ LMP10/5/60

ตัวอย่างการบันทึกข้อมูลผู้ป่วย BP 120/80mmHg PR90/min RR20/min BT 37.6 C Adult female Alert HEENT: injected pharynx Heart : regular HR 90/min Lungs : normal breath sound Abdomen : soft, not tender Ext : no edema

Acute tonsillitis การอักเสบติดเชื้อเฉียบพลันของ ต่อมทอนซิล ผู้ป่วยมีไข้ เจ็บคอ เจ็บเวลา กลืน อาจมีต่อมน้ำเหลืองข้างคอโต และเจ็บ ตรวจพบต่อมทอนซิลแดง และ มีจุดหรือแผ่นหนอง บนผิว Acute tonsillitis รหัส J039

ตัวอย่างการบันทึกข้อมูลผู้ป่วย CC : ไข้ เจ็บคอ 3 วันก่อนมา PI : 3 วันก่อนมารพ. ไข้ เจ็บคอ เจ็บเวลากลืน ไอเล็กน้อย ไม่มี น้ำมูก PHI : ปฏิเสธโรคประจำตัวอื่น ปฏิเสธประวัติผ่าตัด ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ ฉีดยาคุมกำเนิดทุก 3 เดือน มา 1 ปี ไม่มี ประจำเดือน

ตัวอย่างการบันทึกข้อมูลผู้ป่วย BP 120/80mmHg PR90/min RR20/min BT 37.6 C Adult female Alert HEENT: injected pharynx and tonsils with exudate Heart : regular HR 90/min Lungs : normal breath sound Abdomen : soft, not tender Ext : no edema

Common cold โรคที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัสที่ทางเดินหายใจส่วนบน (จมูกและคอ) ส่วนใหญ่อาการไม่รุนแรง ไม่เป็น อันตรายถึงชีวิต โรคนี้พบได้บ่อยมากในประเทศไทย ผู้ใหญ่จะป่วยเป็นโรคนี้ประมาณ 2-4 ครั้ง/ปี และเด็กจะป่วยเป็นโรคนี้มากถึง 6-10 ครั้ง/ปี ผู้ป่วยมีอาการ จาม น้ำมูกใสไหล คัดจมูก คอแห้ง หรือเจ็บคอเล็กน้อย ไอแห้งๆ หรือมีเสมหะเล็กน้อย ลักษณะสีขาว เสียงแหบ อาการตามร่างกายทั่วๆ ไป เช่น ปวดศีรษะเล็กน้อย มีไข้เป็นพักๆ ครั่นเนื้อ ครั่นตัว อ่อนเพลีย เด็กเล็กอาจมีอาการอาเจียน เวลาไอ โดยทั่วไปอาการต่างๆ เหล่านี้จะเป็นอยู่นานประมาณหนึ่งสัปดาห์ ในขณะที่กลุ่มรุนแรงจะมีอาการ นานถึงสองสัปดาห์ได้ Acute nasopharyngitis (Common cold) รหัส J00

ตัวอย่างการบันทึกข้อมูลผู้ป่วย CC : ไข้ ไอจาม 2 วันก่อนมา PI : 2 วันก่อนมารพ. ไข้ เจ็บคอ จาม คัดจมูก น้ำมูกใส ไอแห้งๆ PHI : ปฏิเสธโรคประจำตัวอื่น ปฏิเสธประวัติผ่าตัด ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่

ตัวอย่างการบันทึกข้อมูลผู้ป่วย BP 120/80mmHg PR90/min RR20/min BT 37.6 C Adult female Alert HEENT: pharynx and tonsils not injected Heart : regular HR 90/min Lungs : normal breath sound Abdomen : soft, not tender Ext : no edema

Acute bronchitis หลอดลมอักเสบเฉียบพลัน ผู้ป่วยมีอาการไอ มีเสมหะ และอาจมีไข้ ตรวจ ร่างกายอาจฟังได้ crepitation ภาพรังสีทรวงอกไม่พบ infiltration อาการส่วนใหญ่หายได้เองใน 1 เดือน ในเวชปฏิบัติส่วน ใหญ่ไม่ได้ส่งตรวจเพาเชื้อ ถ้ามีการเพาะเชื้อควร ระบุเชื้อด้วย Acute bronchitis รหัส J209

ตัวอย่างการบันทึกข้อมูลผู้ป่วย CC : ไข้ ไอมีเสมหะ 4 วันก่อนมา PI : 4 วันก่อนมารพ. ไข้ เสมหะ ไม่เจ็บคอ ไม่มีน้ำมูก PHI : ปฏิเสธโรคประจำตัวอื่น ปฏิเสธประวัติผ่าตัด ดื่มสุรานานๆ ครั้ง สูบบุหรี่10มวน/วัน

ตัวอย่างการบันทึกข้อมูลผู้ป่วย BP 120/80mmHg PR90/min RR20/min BT 37.6 C Adult female Alert HEENT: pharynx and tonsils not injected Heart : regular HR 90/min Lungs : crepitation sound Rt lungs Abdomen : soft, not tender Ext : no edema

Acute otitis media การอักเสบของหูชั้นกลางเฉียบพลัน ในระยะเวลาไม่เกิน 3 สัปดาห์ อาจมีแก้วหูทะลุหรือไม่มีก็ได้ พบหลังการติดเชื้อของ ทางเดินหายใจส่วนบน พบบ่อยในเด็กอายุน้อยกว่า 7 ปี มีอาการ ปวดหูเฉียบพลัน โดยมากเกิดหลังจากเป็นหวัด เกิดจากเชื้อ แบคทีเรีย Acute otitis media รหัส H669 ถ้ามีหนองไหล Acute suppurative otitis media รหัส H660 ต้องตรวจหูด้วย otoscope ลักษณะที่พบ ขึ้นกับ stage of AOM

Acute diarrhea การถ่ายอุจจจาระเหลว เกิน 3 ครั้งขึ้นไป หรือถ่ายเป็นน้ำ 1 ครั้ง หรือถ่าย เป็นมูกเลือด 1 ครั้ง เกิดภายในระยะเวลาน้อยกว่า 2 สัปดาห์ ส่วนใหญ่เกิด จากากรติดเชื้อ อาจเป็นเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส หรือปาราสิต อาจมีอาการ คลื่นไส้ อาเจียน ไข้ และปวดท้องร่วมด้วย ถ้าตรวจไม่พบสาเหตุอื่นชัดเจน นอกจาการติดเชื้อ เช่น ยา สารพิษ หรืออาหาร ควร วินิจฉัย acute infectious diarrhea ไม่ควร วินิจฉัย Acute gastroenteritis เพราะคำนี้มี ความหมายกว้างรวมทั้ง acute diarrhea , และ food poisoning

Diarrhea Acute diarrhea หรือ diarrhea รหัส A099 Acute infectious diarrhea รหัส A090 Acute gastroenteritis รหัส A099

Acute cystitis เกิดจาก กระเพาะปัสสาวะติดเชื้อแบคทีเรียประมาณ 75 -95% เกิดจากเชื้อ Escherichia coli พบได้ในทุกอายุตั้งแต่เด็กจนถึงผู้สูงอายุ โดยทั่วไปพบสูงในช่วงอายุ 20 - 50 ปี พบใน ผู้หญิงสูงกว่าในผู้ชาย มีอาการเกิดทันทีและรักษาหายได้ภายใน 2 - 3 สัปดาห์ โดยมีอาการปวดท้องน้อย ปัสสาวะขัด ปัสสาวะบ่อย ปัสสาวะขุ่นอาจมีเลือดปน อาจมีไข้ ร่วมกับคลื่นไส้อาเจียน วินิจฉัย จากประวัติ ตรวจร่างกาย ร่วมกับผลตรวจปัสสาวะพบ เม็ดเลือดขาวและ แบคทีเรีย Acute cystitis รหัส N300

โรคผิวหนัง Dermatitis Uticaria Dermatophytosis ควรบันทึก การตรวจร่างกาย ลักษณะของผื่น

Dermatits ECZEMA หรือ DERMATITIS คือโรคผิวหนังอักเสบ ซึ่งอาจเกิด จากสาเหตุภายนอกร่างกาย เช่น การสัมผัสกับสารที่ระคายเคืองหรือสารก่อภูมิแพ้ ส่วนสาเหตุภายในอาจเป็นโรคภูมิแพ้ตั้งแต่กำเนิด หรือเกิดจากการเปลี่ยนแปลงใน ระบบภายในร่างกาย

Dermatitis ลักษณะของผื่น สามารถแบ่งได้เป็น 3 ระยะ ลักษณะของผื่น สามารถแบ่งได้เป็น 3 ระยะ ระยะเฉียบพลัน (acute stage) จะมีลักษณะเป็น erythema, edema, vesiculation และมีลักษณะเฉพาะถึง weeping หรือ oozing นอกจากนี้ ผู้ป่วยจะมีอาการคันค่อนข้างมาก ระยะปานกลาง (subacute stage) จะมีลักษณะ เช่น itchy, red and scaling patches, papules and plaques ซึ่งในระยะนี้ขอบเขตของ ผิวหนังจะไม่ชัดเจน ระยะเรื้อรัง (chronic stage) ลักษณะผื่นจะเป็น inflamed, red, scaling and thickened (lichenification) ซึ่งอาจมีการแกะเกา (excoriation) ร่วมด้วย Dermatitis รหัส L309

Urticaria ผื่นลมพิษ มีลักษณะบวมเป็น wheal ล้อมรอบด้วยผิวหนังสีแดงและคัน เกิดขึ้น ชั่วคราว หายได้เอง ควรวินิจฉัยว่าเป็นชนิดใด ได้แก่ Allergic urticaria เกิดจากภูมิแพ้ Idiopathic urticaria ยังหาสาเหตุไม่ได้ Urticaria ที่เกิดจากความเย็นหรือความร้อน Dermatographic urticaria เกิดหลังจากผิวหนังถูกกดเล็กน้อย เป็นรอยขีด บริเวณผิวหนัง Vibratory urticaria เกิดหลังจากได้รับการสั่นสะเทือน Cholinergic urticaria เกิดจากปฏิกิริยาไวเกินต่อความร้อนของร่างกาย ถูกกระตุ้น โดยการออกกำลังกาย การอาบน้ำร้อน หรือความเครียด เกิด wheal ขนาดเล็ก แต่มี flare ขนดใหญ่ มักเกิดร่วมกับ wheezing Contact urticaria เกิดจากสัมผัสสารที่แพ้

Urticaria Allergic urticaria รหัส L500 Idiopathic urticaria รหัส L501 Dermatographic urticaria รหัส L503 Vibratory urticaria รหัส L504 Cholinergic urticaria รหัส L505 Contact urticaria รหัส L506 Urticaria รหัส L509

Dermatophytosis (กลาก) การติดเชื้อราในกลุ่ม dermatophytes เกิดโรคที่ผิวหนัง เส้นผม และเล็บ อาจยืนยันการวินิจฉัย โดยขูดรอยโรคไปย้อมด้วย 10% potassium hydroxide แล้วตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ พบ septate hyphae ลักษณะทางคลินิกจะแตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่เกิดโรคและมีชื่อเรียกจำเพาะ โรคกลากที่หนังศีรษะ เป็นโรคติดเชื้อราที่หนังศีรษะ และเส้นผม ลักษณะทางคลินิกที่พบบ่อย ได้แก่ Grey-patch ringworm พบมากในเด็ก พบผมร่วงหลาย ๆ หย่อม ขอบเขตชัดเจน ขนาดใหญ่เล็ก ต่างๆกันมีขุยสีขาวอมเทาที่หนังศีรษะ ไม่มีอาการแสดงของการอักเสบ เมื่อใช้ Wood’s lamp อาจเรืองแสง สีเขียวบริเวณผมที่ติดเชื้อรา ในบางราย Kerion เป็นการติดเชื้อที่มีการอักเสบ รุนแรง รวดเร็ว มักมีผื่นเดียว ระยะแรกเป็นตุ่มนูนแดง อักเสบ ต่อมามี หนองและขยายออกจนเป็นก้อนเนื้อใหญ่ที่ประกอบด้วย หนอง สะเก็ดหนอง และเส้นผมร่วงที่หัก มีรูเปิดที่มีหนองไหล ออกมา หลายรู ซึ่งรูเหล่านี้จะติดต่อกัน ผู้ป่วยจะมีอาการปวด บวม อาจมีไข้ และต่อมน้ำเหลืองในบริเวณนั้นโตได้

Dermatophytosis (กลาก) โรคกลากที่ผิวหนัง เป็นโรคติดเชื้อราที่ผิวหนังทั่วๆไป มีอาการคันมาก ลักษณะผื่นที่พบบ่อยได้แก่ เป็นวงขอบนูนแดง (Annular lesion หรือ Ringworm) ผื่นของกลากชนิดนี้มีลักษณะเป็น วงกลม หรือรีหรือวงแหวนมีขุย อาจพบตุ่มน้ำใสที่ขอบ ตรงกลางวงอาจราบลงได้ในขณะที่ขอบขยายออกเรื่อย ๆ บางครั้งเกิดหลายวงซ้อนกันหรือเรียง ต่อกันก็ได้ ผื่นนูนแดงมีขุย (Papulosquamous lesion) ลักษณะเป็นผื่นนูนแดงมีขุยหรือสะเก็ดหนาปก คลุม

Dermatophytosis (กลาก) โรคเชื้อราที่เล็บ เรียก Onychomycosis พบได้ ประมาณร้อยละ 50 ของความผิดปกติของเล็บ เกิดได้ทั้งที่เล็บ มือและเล็บเท้า แต่มักพบที่เล็บเท้ามากกว่า แบ่งตามชนิดของเชื้อที่เป็นสาเหตุได้ 2 กลุ่ม เกิดจากเชื้อกลาก เรียก tinea unguium เป็นชนิดที่พบได้บ่อยที่สุด เกิดจากเชื้อราอื่น ๆ พบได้น้อย มักพบในรายที่เป็นโรคอื่น ๆ ของเล็บ หรือมีการบาดเจ็บที่เล็บมาก่อน ลักษณะทางคลินิก มีโพรงใต้เล็บ (onycholysis) มีการหนาตัวและเปลี่ยนสีของแผ่นเล็บ ผิวเล็บไม่เรียบ มีการผุทำให้เล็บเสียรูปร่าง เล็บบางลง และฝ่อไปในบางราย เป็นปื้นขาว ขอบเขตชัดเจนบนผิวเล็บ

โรคกลากที่ผิวหนัง จะเกิดได้ทั่วไป การวินิจฉัยโรคกลาก ตำแหน่งที่เกิดโรค การวินิจฉัย รหัส หนังศีรษะ และเส้นผม Tinea capitis B350 โรคกลากที่ผิวหนัง จะเกิดได้ทั่วไป หน้า ลำตัว ขาหนีบ มือ เท้า Tinea faciei Tinea corporis Tinea cruris Tinea manuum Tinea pedis B358 B354 B356 B352 B353 เล็บ Tinea unguium B351

Cellulitis การอักเสบเฉียบพลันของผิวหนัง โดยมี อาการปวด บวม แดง เกิดจากการติดเชื้อ แบคทีเรีย ที่พบบ่อยได้แก่ staphylococcus และ streptococcus การวินิจฉัย ส่วนใหญ่อาศัยอาการ และการแสดง ควร ระบุตำแหน่งที่เกิด cellulitis ด้วย ตำแหน่งที่พบ การวินิจฉัย รหัส นิ้วมือ /นิ้วเท้า /เล็บ Cellulitis of finger/toe/ paronychia L030 แขน/ ขา/ รักแร้/ สะโพก/ ไหล่ Cellulitis of arm/leg/axilla/hip/shoulder L031 หน้า Cellulitis of face L032 หน้าท้อง/ ขาหนีบ /หลัง Cellulitis of abdominal wall/groin/back L033 หนังศีรษะ Cellulitis of scalp L038 หากไม่ระบุตำแหน่ง cellulitis L039

Cutaneous abscess ฝีที่ผิวหนัง อาจเป็นตุ่มหนองเรียกว่า furuncle ซึ่งพบในบริเวณที่มีขนมาก และอับชื้น เช่น รักแร้ หรือเป็นฝีขนาดใหญ่ ที่เรียกว่า carbuncle หรือฝี ฝักบัว ซึ่งเกิดจากการติดเชื้อของหลายรูขุม ขนรวมเข้าด้วยกัน มีอาการปวด บวม แดง กดน่วม หรืออาจ แตกเป็นหนอง อาจมีไข้ร่วมด้วย

Cutaneous abscess การวินิจฉัย cutaneous abscess , furuncle หรือ carbuncle ใช้รหัส L02 เหมือนกัน ควรระบุตำแหน่งที่เกิดด้วย ตำแหน่งที่พบ การวินิจฉัย รหัส หน้า Cutaneous abscess of face L020 คอ Cutaneous abscess of neck L021 หน้าท้อง/ ขาหนีบ /หลัง Cutaneous abscess of abdominal wall/groin/back L022 ก้น Cutaneous abscess of buttock L023 แขน/ ขา/ รักแร้/ สะโพก/ ไหล่ Cutaneous abscess of arm/leg/axilla/hip/shoulder L024 หนังศีรษะ Cutaneous abscess of scalp L028 ไม่ระบุ Cutaneous abscess L029

โรคของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อ Myalgia Low back pain Osteoarthritis of knee

Myalgia ปวด/เจ็บกล้ามเนื้อ (Myalgia) เป็นอาการที่เกิดได้กับกล้ามเนื้อลายทุกมัด อาจเกิดเพียงกล้ามเนื้อลายมัด เดียวหรือหลายๆมัด สาเหตุของอาการปวดกล้ามเนื้อที่พบบ่อยคือกล้ามเนื้อได้รับอุบัติเหตุเช่น จากเล่นกีฬา จากการใช้งาน กล้ามเนื้อมากเกินไปเช่น การใช้คอมพิวเตอร์ การยกของหนัก การเดิน วิ่งนานๆ การปวดกล้ามเนื้ออาจเป็น อาการหนึ่งของโรคหรือภาวะต่างๆเช่น มีไข้ โรคออโตอิมมูน/โรคภูมิต้านตนเอง เป็นผลข้างเคียงจากยาบางชนิด เช่น ยาลดไขมันบางชนิด หรือยาต้านฮอร์โมนในโรคมะ เร็งเต้านม วินิจฉัย Myalgia (ควรระบุตำแหน่งด้วย เช่น myalgia both legs) รหัส M791 ควร บันทึกประวัติ ลักษณะการปวด ตำแหน่งที่ปวด การร้าว สิ่งที่ทำให้ปวดมากขึ้น สิ่งที่บรรเทาอาการปวด และ อาการที่สัมพันธ์กับการปวด ควรบันทึกผลตรวจร่างกาย ตำแหน่งที่ปวด อาจมีจุดกดเจ็บ ตัวอย่าง tender both legs , no swelling, no erythema , no deformities

Low back pain อาการปวดหลังด้านล่าง ตำแหน่งระหว่างซี่โครงสุดท้ายถึงขอบก้นด้านล่าง อาจมีอาการร้าวลงขาได้ หาก ทราบสาเหตุของ อาการปวดหลัง ให้การวินิจฉัย ตามสาเหตุ เช่น spondylosis , spinal stenosis, spondylolisthesis , Herniated disc เป็นต้น วินิจฉัย low back pain หรือ low back strain รหัส M545 ควร บันทึกประวัติ ลักษณะการปวด ตำแหน่งที่ปวด การร้าว สิ่งที่ทำให้ปวดมากขึ้น สิ่งที่บรรเทาอาการปวด และ อาการที่สัมพันธ์กับการปวด ควรบันทึกผลตรวจร่างกาย ตำแหน่งที่ปวด อาจมีจุดกดเจ็บ ตัวอย่าง tender point lower back, no sign of inflammation

Osteoarthritis of knee อาการทางคลินิก ที่ควรบันทึกในเวชระเบียน เพื่อประกอบการวินิจฉัย โรคข้อเข่าเสื่อม ได้แก่ อาการปวดเรื้อรัง มีลักษณะปวดตื้อๆ ทั่วไปบริเวณข้อ ไม่สามารถระบุตำแหน่งได้ชัดเจน อาการปวดมักเป็น มากขึ้นเมื่อใช้งานในท่างอเข่า การขึ้นลงบันได หรือลงน้ำหนักบนข้อ อาการจะทุเลาลงเมื่อพักการใช้งาน หาก การดำเนินโรครุนแรงขึ้น อาจทำให้ปวดตลอดเวลา แม้ในเวลากลางคืนหรือขณะพัก บางรายมีอาการปวดตึง บริเวณพับเข่า ข้อฝืด (stiffness) พบได้บ่อย อาจเป็นตอนเช้า แต่มักไม่เกิน 30 นาที อาการฝืดอาจเกิดขึ้นชั่วคราวใน ช่วงแรกของการเตลื่อนไหว หลังจากพักเป็นเวลานาน ทำให้ต้องหยุดพักขยับข้อสักระยะหนึ่งจึงจะเคลื่อนไหว ได้สะดวก มีเสียงดังกรอบแกรบ (crepitus) ในข้อเข่าขณะเคลื่อนไหว ตรวจร่างกาย อาจพบข้อใหญ่ผิดรูป (bony enlargement) เกิดจากกระดูกงอกโปน เมื่อโรคมีความ รุนแรงมากขึ้นอาจจะพบเข่าโก่ง(bow leg) ซึ่งพบบ่อยกว่าเข่าฉิ่ง (knock knee)

Osteoarthritis of knee ควรวินิจฉัยว่า มีข้อเสื่อม กี่ข้าง และระบุสาเหตุ ซึ่ง มาตรฐาน ICD-10 แบ่ง 3 ประเภท Primary OA knee : พบบ่อยในผู้สูงอายุ ไม่มีสาเหตุชัดเจน Post-traumatic OA knee : เกิดจาก การได้รับบาดเจ็บบริเวณเข่า ในอดีต Secondary OA knee : เกิดจากสาตุอื่น นอกเหนือจากข้างต้น

การวินิจฉัย OA knee การวินิจฉัย รหัส ICD-10 Primary osteoarthritis both knee M170 Primary osteoarthritis left knee M171 Post-traumatic osteoarthritis both knee M172 Post-traumatic osteoarthritis right knee M173 secondary osteoarthritis both knee M174 secondary osteoarthritis left knee M175 osteoarthritis of knee /OA knee M179

Panniculitis เป็นการอักเสบในชั้นไขมัน (adipose tissue) มักเกี่ยวข้องสัมพันธ์กับโรคทาง systemic อื่นๆ Weber-Christian disease(relapsing febrile nodular panniculitis) เป็น infiltrative disease ของชั้นไขมัน Clinical presentation ก้อนใต้ผิวหนัง และมักมี constitutional symptom เช่น ไข้ ปวดข้อ และปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ตรวจร่างกาย พบเป็นก้อนใต้ผิวหนัง กดเจ็บ อักเสบแดง และอาจแตกมีน้ำเหลืองไหล หลังจากหายแล้วผิวหนัง บุ๋มลงไปแบบ atrophy ตำแหน่งที่พบบ่อยคือ แขนขา หลังระดับอก ท้อง เต้านม หน้า และ สะโพก นอกจากนี้อาจพบในช่องท้อง เป็นฝีสำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ ทำให้ลำไส้อุดตันได้ อัณฑะและหนังศีรษะ ในรายที่ รุนแรงอาจพบที่หัวใจ ปอด ตับ ไต ซึ่งมักจะเสียชีวิต รพ.สต. ไม่น่าจะวินิจฉัยได้

การได้รับบาดเจ็บ/บาดแผล/สิ่งแปลกปลอม Sprain and strain Wound Foreing body

Sprain and strain ตัวอย่าง Sprain and strain of joints and ligaments หมายถึง การบาดเจ็บของ ส่วนข้อและเอ็น Sprain ที่เกิดขึ้นกับข้อ หมายถึง ข้อแพลง หรือ ซ้น เฉียบพลัน Strain คือ การบาดเจ็บเฉียบพลันของ ligament ตัวอย่าง Ankle sprain : ข้อเท้าแพลง : การบาดเจ็บของ anterior talofibular ligament Wrist sprain : ข้อมือซ้น : การบาดเจ็บของ radiocarpal joint

Sprain and strain Strain of muscle and tendon หมายถึง การบาดเจ็บของส่วน กล้ามเนื้อและเอ็นกล้ามเนื้อ Strain เป็นศัพท์ที่ใช้คู่กันกับ sprain หมายถึง การบาดเจ็บเฉียบพลัน วินิจฉัย back strain หมายถึง chronic low back pain เมื่อวินิจฉัย sprain หรือ strain ที่เป็นการบาดเจ็บจากสาเหตุภายนอก (traumatic) ต้องบันทึกสาเหตุภายนอกที่ทำให้บาดเจ็บด้วย ถ้าไม่บันทึก สาเหตุการบาดเจ็บ (nontraumatic) จะใช้รหัส ที่ขึ้นต้นด้วย M

Muscle strain กล้ามเนื้อฉีกเป็นภาวะที่เกิดจากกล้ามเนื้อถูกใช้งาน/ยืดตัวจนเกินกำลัง จึงก่อให้เกิด การบาดเจ็บฉีกขาดของเส้นใยกล้ามเนื้อมัดนั้นๆ สาเหตุหลักของกล้ามเนื้อฉีกคือ อุบัติเหตุต่อกล้ามเนื้อ การใช้งานกล้ามเนื้อเกินกำลัง (เช่น ยกของหนัก) การออกแรงหรือเล่นกีฬาโดยไม่มีการอบอุ่นกล้ามเนื้ออย่างถูกต้อง และการใช้งานกล้ามเนื้อซ้ำๆในบางอาชีพเช่น ในผู้ใช้แรงงาน อาการจากกล้ามเนื้อฉีกคือ ปวด/เจ็บกล้ามเนื้อมัดนั้นมากทันทีจนเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อ มัดนั้นไม่ได้ ตรวจร่างกาย มีจุดกด เจ็บบริเวณกล้ามเนื้อ (point of tenderness) พิสัยการเคลื่อนไหวจะลดลง ร่วมกับมีการอ่อนกําลังของกล้ามเนื้อที่ ได้รับบาดเจ็บ กล้ามเนื้อมัดนั้นบวมและเปลี่ยนเป็นสีคล้ำและ/หรือมีรอยฟกช้ำ/รอย เขียวคล้ำในบางครั้ง

ตัวอย่างการวินิจฉัย ตัวอย่าง : sprain of joint /ligament ให้ระบุ ข้อ หรือเอ็น ที่เกิดการบาดเจ็บ และต้องบันทึกสาเหตุที่บาดเจ็บด้วย ตัวอย่าง : Right wrist sprain ให้รหัส S635 Left ankle sprain ให้รหัส S934 Sprain of MCL of knee ให้รหัส S834

ตัวอย่างการวินิจฉัย Strain of muscle and tendon หากเกิดจากการบาดเจ็บเฉียบพลัน ให้ระบุสาเหตุภายนอก ตัวอย่าง : Strain of quadriceps muscle of right thigh จากหกล้ม (S761) Neck strain จากอุบัติเหตุรถยนต์ชนเสาไฟฟ้า (S16) หากเป็นเรื้อรัง ไม่มีสาเหตุภายนอก วินิจฉัย Muscle strain (M626)

wound ที่พบบ่อยใน รพ.สต. คือ laceration wound (แผลฉีกขาด) puncture wound (แผลเจาะ)และ abrasion wound (แผลถลอก) การบันทึกประวัติในเวชระเบียน ควรระบุ สาเหตุที่ทำให้เกิดบาดแผล เช่น หก ล้ม สุนัขกัด มีดบาด เป็นต้น การบันทึก การตรวจร่างกาย ควรบันทึกลักษณะบาดแผล ว่าเป็น แผลฉีกขาด หรือ แผล ถลอก บริเวณตำแหน่งใด ขนาดเท่าใด

ตัวอย่างการบันทึกข้อมูล CC :แผลถลอกที่เข่า 2 ข้าง 30 นาทีก่อนมารพ. PI : 30 นาทีก่อนมารพ. ปั่นจักรยานล้ม มีแผล ถลอกที่เข่า 2 ข้าง เดินได้ ไม่สลบ จึงมา PHI : ปฏิเสธโรคประจำตัวอื่น ปฏิเสธประวัติ ผ่าตัด LMP 10/5/60 ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ วินิจฉัย : Abrasion wound of both knee จากปั่นจักรยานล้ม BP 120/80mmHg PR90/min RR20/min BT 37 C Adult female alert, not pale Heart : regular HR 90/min Lungs : normal breath sound Abdomen : soft, not tender Ext : AW diameter 4 cms and AW 1x4 cms at left knee , 2 AW diameter 2 cms at right knee no deformities Neurological : E4V5M6 normal oreintation

Foreing body ที่พบได้ในรพ.สต. ได้แก่ สิ่งแปลกปลอมเข้า กระจกตา (foreing body in cornea) หู(foreing body in ear) จมูก (foreing body in nostril) การบันทึกประวัติในเวชระเบียน ควรระบุ สิ่งใด เข้าส่วนใดของร่างกาย มี อาการร่วมอื่นใดบ้าง การบันทึก การตรวจร่างกาย ควรบันทึกตำแน่งที่มีสิ่งแปลกปลอมนั้น ติดอยู่

ชาย อายุ 30 ปี เคืองตา 1 ชม.ก่อนมารพ.

ตัวอย่างการบันทึกข้อมูล CC :เคืองตา 1 ชม. ก่อนมารพ. PI : 1 ชม.ก่อนมารพ. ขณะขับรถจักรยานยนต์ รู้สึกว่า แมลงเข้าตาขวา เคืองตา มองไม่ชัด จึงมา PHI : ปฏิเสธโรคประจำตัวอื่น ปฏิเสธประวัติ ผ่าตัด ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ วินิจฉัย : Foreing body in right cornea BP 120/80mmHg PR90/min RR20/min BT 37 C Adult male alert, not pale Eyes : mild conjunctival injection right eye with FB at cornea pupils 3 mm RLBE Heart : regular HR 90/min Lungs : normal breath sound Abdomen : soft, not tender

โรคอื่นๆ Anemia Headache Dyspepsia Conjunctivitis Morninig sickness Chronic apical periodontitis Schizophrenia Beriberi

Anemia ภาวะซีด หมายถึง การที่มีปริมาณของเม็ดเลือดแดงลดลง หรือ มีค่าระดับ ฮีโมโกลบิน ลดลงต่ำกว่า 2 เท่า ของค่าเบี่ยงเบนมารตฐาน (-2SD) ของค่าเฉลี่ย ณ ช่วงอายุ ต้อง วินิจฉัย แยกชนิดของภาวะเลือดจาง จากประวัติ และผลตรวจเลือด ว่าเป็น ชนิดใด เช่น iron deficiency anemia due to chronic blood loss, acute posthemorrhagic anemia, anemia of chronic disease เป็นต้น ตรวจร่างกาย พบ เปลือกตาซีด

Headache ปวดศีรษะเป็นเพียง กลุ่มอาการที่เกิดได้จากหลายสาเหตุ ควรบันทึก สาเหตุของ อาการปวดศีรษะ เป็นการวินิจฉัย แต่ถ้ายังไม่ทราบสาเหตุ จึงจะวินิจฉัยว่า headache กลุ่มอาการปวดศีรษะที่ตรวจไม่พบพยาธิสภาพ เรียกรวมกันว่า functional headache ประกอบด้วย Migraine ผู้ป่วย ส่วนใหญ่ปวดศีรษะข้างเดียว ปวดแบบตุ๊บๆ เป็นๆหายๆ ร่วมกับมี อาการคลื่นไส้อาเจียน อาจมีอาการ aura เกิดก่อนอาการปวดศีรษะไม่เกิน 30 นาที ได้แก่ เห็นแสงสีต่างๆ ตามองไม่เห็นบางส่วน และอาการชา บางครั้ง อาจมีอาการทาง ระบบประสาทที่เกิดชั่วคราว หรือหลงเหลืออยู่หลังอาการปวดศีรษะแบบ migraine

Functional headache Cluster headache มีอาการปวดศีรษะ บริเวณรอบตาหรือขมับ โดยไม่มี อาการเตือน ลักษณะปวดศีรษะแบบรัดข้างเดียว เป็นอยู่ประมาณ 30 นาที ถึง 2 ชั่วโมง อาการปวดจะเกิดขึ้นในช่วงเวลาเดิมของแต่ละวัน Tension headache มีอาการปวดศีรษะทั้งสองข้าง เหมือนถูกบีบรัด ปวดแน่นบริเวณท้ายทอย ขมับสองข้าง หน้าผาก หรือทั่วทั้งศีรษะ ส่วนใหญ่ เป็นเรื้อรัง มักเกิดร่วมกับความเครียด

Dyspepsia เป็นกลุ่มอาการ ที่ผู้ป่วยไม่สุขสบายช่องท้องช่วงบน อาจมาด้วยอาการ หลากหลาย เช่น อืดแน่นท้องหลังรับประทานอาหาร เรอบ่อย ปวดแสบร้อนใต้ ลิ้นปี่ หรือ ปวดบริเวณลิ้นปี่ ไม่มีสัญญาณอันตราย ได้แก่ กลืนลำบาก น้ำหนักลดไม่ทราบสาเหตุ อาเจียน เป็นเลือด ถ่ายดำหรือถ่ายเป็นเลือด ซีด ตรวจร่างกาย ไม่พบเปลือกตาซีด ไม่มีตัวตาเหลือง ไม่บวม ไม่มีท้องมาน อาจ พบกดเจ็บบริเวณใต้ลิ้นปี่ได้ ควรบันทึกการซักประวัติ และการตรวจร่างกาย ให้ครบถ้วน

Conjunctivitis เยื่อบุตาอักเสบ แบ่งตามสาเหตุออกเป็น การติดเชื้อ ตรวจพบ เยื่อบุตาอักเสบ และมี purulent discharge วินิจฉัย bacterial conjunctivitis ภูมิแพ้ มีอาการเคืองคันตา วินิจฉัย Allergic conjunctivitis อาจวินิจฉัย ละเอียดยิ่งขึ้น ตาม ลักษณะโรค เช่น giant papillary conjunctivitis เกิดจากการใส่ contact lens รอยโรคมีลักษณะเป็น papilla ขนาดใหญ่ Vernal keratoconjunctivitis เป็นภูมิแพ้อย่างรุนแรงต่อเนื่องทั้งปีของเยื่อบุตา มักพบในเด็กชาย อายุน้อยกว่า 10 ปี โดยมีประวัติเป็นดรคภูมิแพ้อื่นร่วมด้วย เช่น allergic rhinitis และหอบหืด อาการไม่ สัมพันธ์กับฤดูกาล พบอาการคันตา ตาแดง สู้แสงไม่ได้ มี mucoid discharge มี papillary ขนาด ใหญ่มาก Atopic conjunctivitis พบร่วมกับ atopic dermatitis อาจมีกระจกตาอักเสบร่วมด้วย

การวินิจฉัยและการให้รหัส หากไม่ทราบสาเหตุของ conjunctivitis ให้ระบุรายละเอียดระยะเวลา เป็นไม่เกิน 4 สัปดาห์ วินิจฉัย Acute conjunctivitis H103 เป็นมานานกว่า 4 สัปดาห์ วินิจฉัย Chronic conjunctivitis H104 ไม่ควร วินิจฉัย Conjunctivits (H109) หากทราบสาเหตุ ให้ระบุสาเหตุ เป็นวินิจฉัย โดยไม่ต้องคำนึงถึงระยะเวลา Bacterial conjunctivitis H100 Allergic conjunctivitis H101

Morninig sickness อาการคลื่นไส้อาเจียน ขณะตั้งครรภ์ หรือ อาการแพ้ท้อง พบบ่อยในช่วงครึ่ง แรกของการตั้งครรภ์ มีความรุนแรงแตกต่างกันไป ควรบันทึกประวัติ การตั้งครรภ์ครั้งที่เท่าใด อายุครรภ์เท่าใด ร่วมด้วย และ บันทึกอาการที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ ภาวะขาดน้ำ วินิจฉัย hyperemesis gravidarum

ตัวอย่างการบันทึกเวชระเบียน CC :คลื่นไส้อาเจียน มากขึ้น 3 วันก่อนมารพ. PI : case G1P0 GA 12 weeks by LMP 1 สัปดาห์ก่อน เวียนศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน ยังไม่ได้รักษาที่ใด 3วันก่อนมา คลื่นไส้ อาเจียนมาก อาเจียนวันละ 5-6 ครั้ง กินได้น้อย ไม่ปวดศีรษะ ไม่มีไข้ จึงมา PHI : ปฏิเสธโรคประจำตัวอื่น ปฏิเสธประวัติ ผ่าตัด ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ ประวัติ ANC ที่รพ.สต และ รพช. ตรวจเลือด แล้ว ผลเลือดปกติ BP 120/80mmHg PR90/min RR20/min BT 37 C Pregnancy alert, not pale HEENT : no dry lip, no sunken eyeballs Heart : regular HR 90/min Lungs : normal breath sound Abdomen :HF at suprapubic not tender วินิจฉัย : Hyperemesis gravidarum

Periapical disease โรคของเนื้อเยื่อรอบรากฟันที่ลุกลามจากโรคของเนื้อเยื่อในโพรงฟัน Acute apical periodontitis เป็นการอักเสบของเนื้อเยื่อบริเวณรอบรากฟันที่เพิ่ง เกิดขึ้นไม่นาน อาการแสดง คือ รู้สึกเจ็บเมื่อเคี้ยว อาหาร ภาพรังสี : อาจไม่เห็นการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อรอบรากฟันทางภาพรังสี หรือมีเพียงช่องยึดปริทนต์ กว้างขึ้นเท่านั้น Chronic apical/ periradicular periodontitis เป็นการอักเสบบริเวณรอบ รากฟันที่เกิดขึ้นนานพอที่จะเห็นการเปลี่ยนแปลงของเนื้อเยื่อรอบรากฟัน ทางภาพรังสีเป็นเงา ดําโปร่งรังสีตั้งแต่ขนาดเล็กจนใหญ่ขึ้นกับความรุนแรงและระยะเวลาของการเกิดโรค อาการ แสดง : ผู้ป่วยอาจจะไม่มีอาการเจ็บเมื่อเคี้ยว หรืออาจรู้สึกผิดปกติเล็กน้อย ภาพรังสี : มีรอยโรคเห็นเป็นเงาดําโปร่งรังสีรอบรากฟัน

Schizophrenia Aมีอาการต่อไปนี้ตั้งแต่ 2 อาการขึ้นไป นาน 1 เดือน อาการหลงผิด อาการประสาทหลอน disorganized speech grossly disorganized behavior หรือ catatonic behavior อาการด้านลบ ได้แก่ flat affect, alogia หรือ avolition หมายเหตุ แม้มีเพียงอาการเดียวก็ถือว่าเข้าเกณฑ์ หากเป็น bizarre delusion, voice commenting หรือ voice discussing B. มีความเสื่อมหรือปัญหาในด้าน social/ occupational function มาก เช่น ด้านการ งาน สัมพันธภาพต่อผู้อื่น หรือสุขอนามัยของตนเอง C. มีอาการต่อเนื่องกันนาน 6 เดือนขึ้นไป โดยต้อง มี active phase (ตามข้อ A) อย่างน้อย นาน 1 เดือน และระยะที่เหลืออาจเป็น prodromal หรือ residual phase

Schizophrenia กรณีที่รพ.สต. ทางพบผู้ป่วยรายใหม่ ที่เข้าเกณฑ์วินิจฉัย ต้องส่งต่อ กรณีผู้ป่วยรายเก่า มารับยาต่อเนื่อง อาการสงบ ให้ใช้แนวทางบันทึก แบบกรณี โรคเรื้อรังมารับยาต่อเนื่อง

Beriberi โรคเหน็บชาในเด็ก (infantile beriberi) พบบ่อยในทารก อายุ 2-3 เดือน ที่กินนมแม่ และ แม่ขาดวิตามินบี1 มีอาการ หน้าเขียว ตัวบวม หัวใจเต้นเร็ว หอบเหนื่อย ร้องเสียงแหบ อาจ เสียชีวิตได้ใน 2-3 ชั่วโมงหากไม่ได้รับการรักษา โรคเหน็บชาในผู้ใหญ่และเด็กโตแบ่งได้ 3 แบบ Dry Beriberi : มีอาการชา ไม่บวม มักชาปลายมือปลายเท้า กล้ามเนื้อแขนขาไม่มีกำลัง Wet Beriberi : มีอาการชาปลายมือปลายเท้า บวม มีน้ำคั่งในช่องท้องและช่องปอด บางรายหอบ เหนื่อย หัวใจโต หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นเร็ว Wernicke-Korsakoff syndrome : พบในผู้ป่วยพิษสุราเรื้อรัง มีอาการทางสมอง 3 อย่าง คือ การเคลื่อนไหวของลูกตาทำได้น้อยหรือไม่ได้เลย เดินเซ และมีความผิดปกติทางจิต ผู้ป่วยมาที่รพ.สต. ด้วยอาการชาปลายมือ ปลายเท้า ตรวจร่างกายระบบต่างๆไม่พบความ ผิดปกติ ควรวินิจฉัย Paresthesia

โรคที่มาด้วยอาการแสดงต่างๆ Dizziness Headache Abdominal pain Anorexia Cough Fatige ควร ซักประวัติตรวจ ร่างกาย เพื่อหาสาเหตุของ อาการเหล่านี้ และ บันทึกสาเหตุของอาการ เป็น วินิจฉัย หาก หาสาเหตุไม่ได้ จึงจะ บันทึก อาการเป็นวินิจฉัย

ส่งเสริม ป้องกัน และบริการอื่นๆ ตรวจเต้านม ตรวจ PAP smear บริการคุมกำเนิด ฝากครรภ์ ฉีดวัคซีน ตรวจสุขภาพ

ตัวอย่างบันทึกข้อมูล กรณีผู้ป่วยมาตรวจเต้านม CC : หญิงไทยอายุ 35 ปี มาตรวจเต้านม เพื่อคัด กรอง มะเร็งเต้านม PHI : หญิงไทยอายุ 35 ปี มาตรวจเต้านม เพื่อคัด กรองมะเร็งเต้านม อาการทั่วไปปกติ ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฏิเสธประวัติผ่าตัด LMP 15/5/60 มาสม่ำเสมอ คุมกำเนิดด้วยยา เม็ดคุมกำเนิด ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร BP 120/80mmHg PR90/min RR20/min BT 37 C Adult female alert Breast : normal skin and nipple no mass palpable Lungs : normal breath sound Abdomen :soft, not tender Ext : no edema วินิจฉัย : screening examination for breast mass

ตัวอย่างบันทึกข้อมูล กรณีผู้ป่วยมาตรวจ PAP smear CC : หญิงไทยอายุ 50 ปี มาตรวจคัดกรอง มะเร็ง ปากมดลูก PHI : หญิงไทยอายุ 50 ปีมาตรวจคัดกรอง มะเร็ง ปากมดลูก อาการทั่วไปปกติ โรคประจำตัว : เบาหวาน รับยาต่อเนื่องรพ.สต. ปฏิเสธประวัติผ่าตัด หมดประจำเดือนตอนอายุ 45 ปี ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร BP 120/80mmHg PR90/min RR20/min BT 37 C Adult female alert Lungs : normal breath sound Abdomen :HF at suprapubic not tender PV IUB: normal vagina: no discharge cervix: no mass, no ulcer uterus : not tender Adnxa: no mass, not tender วินิจฉัย : screening examination for neoplasm of cervix

ตัวอย่างบันทึกข้อมูล กรณีผู้ป่วยมารับยาคุมกำเนิด CC : กินยาเม็ดคุมกำเนิด มา 3 เดือน มารับยา ต่อเนื่อง PHI : ประวัติ G1P1 last child 1 ปี กินยา เม็ดคุมกำเนิดมา 3 เดือน อาการทั่วไปปกติ มารับยา ต่อเนื่อง ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฏิเสธประวัติผ่าตัด LMP 15/5/60 มาสม่ำเสมอ คุมกำเนิดด้วยยา เม็ดคุมกำเนิด ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร BP 120/80mmHg PR90/min RR20/min BT 37 C Adult female alert Heart : regular HR 90/min Lungs : normal breath sound Abdomen :soft not tender Ext : no edema วินิจฉัย : Surveillance of contraceptive drugs

ตัวอย่างบันทึกข้อมูล กรณีผู้ป่วยมาฝากครรภ์ตามนัด CC : ตั้งครรภ์ 24 สัปดาห์ มาฝากครรภ์ตามนัด PI : case G2P1 GA 28 weeks by LMP last chils 2ปี มาฝากครรภ์ตามนัด อาการทั่วไปปกติ ไม่ปวดท้อง ลูกดิ้นแล้ว PHI : ปฏิเสธโรคประจำตัวอื่น ปฏิเสธประวัติ ผ่าตัด ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร ครรภ์แรกคลอดปกติ ไม่ดื่มสุรา ไม่สูบบุหรี่ ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้ อาหาร ประวัติ ANC ที่รพ.สต และ รพช. ตรวจเลือด แล้ว ผลเลือดปกติ BP 120/80mmHg PR90/min RR20/min BT 37 C Pregnancy alert, not pale HEENT : no dry lip, no sunken eyeballs Heart : regular HR 90/min Lungs : normal breath sound Abdomen :HF 28 cms FHR 140/min no uterine contraction Ext : no edema วินิจฉัย : Antenatal care

ตัวอย่างบันทึกข้อมูล กรณีผู้ป่วยฉีดวัคซีนตามนัด CC : รับวัคซีน OPV,DPT ครั้งที่2 PHI : รับวัคซีน OPV,DPT ครั้งที่2 ไม่มีไข้ อาการทั่วไปปกติ กินนมมารดาและนมผสมร่วมด้วย ปฏิเสธโรคประจำตัว พัฒนาการ : หันหาเสียง ยกแขนยกขาได้ ยิ้มทัก ไม่มีบุคคลในครอบครัวดื่มสุรา หรือสูบบุหรี่ PR100/min RR30/min BT 37 C Male infant active Heart : regular HR 100/min Lungs : normal breath sound Abdomen :soft not tender Ext : no edema วินิจฉัย : OPV immunization DTP immunization

ตัวอย่างบันทึกข้อมูล กรณีผู้ป่วยมาตรวจสุขภาพ CC : ตรวจสุขภาพเด็กอายุ 6 ปี PHI : ตรวจสุขภาพเด็ก 6 ปี อาการทั่วไปปกติ ปฏิเสธโรคประจำตัว ปฏิเสธประวัติผ่าตัด ปฏิเสธประวัติแพ้ยาแพ้อาหาร PR100/min RR30/min BT 37 C ส่วนสูง 115 ซม. น้ำหนัก 20 กก. A girl alert , active HEENT : no dental carries Heart : regular HR 100/min Lungs : normal breath sound Abdomen :soft not tender Ext : no edema วินิจฉัย : Routine child health examination