Antenatal Care (ANC) Laboratory analysis อรพรรณ อัศวกุล หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารกในครรภ์ กลุ่มงานสูติ-นรีเวชกรรม

ซักประวัติค้นหาความเสี่ยง ☻ ตรวจร่างกายทั้งหมด First visit 15-20 wks 24-28 29-41 ซักประวัติค้นหาความเสี่ยง ☻ ตรวจร่างกายทั้งหมด วัดความดันโลหิต ชั่งน้ำหนัก ตรวจยอดมดลูก FHS/position Urine sugar/protein CBC Blood group, Rh VDRL HBsAg Anti HIV 50 g GCT, Antibody screening

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจเลือด ชนิด ครั้งแรก 28-32 สัปดาห์ CBC ☻ ☻(HCT) OF, DCIP HBsAg VDRL Anti-HIV Blood group, Rh

1.Complete blood count(CBC) 1. Red blood cell ( RBC ) count 2. White blood cell ( WBC ) count 3. Hemoglobin ( Hb ) 4. Hematocrit ( Hct ) 5. Platelet ( Plt ) 6. Red blood cell indices - Mean corpuscular volume ( MCV ) - Mean corpuscular hemoglobin ( MCH )

White blood cell ( WBC ) count ค่าเฉลี่ย 14,000 - 16,000/ mm3 (Taylor, 1981). บางคนสูงได้ถึง 25,000/ mm3 การแปลผล ถา > 25,000/mm3 เปนภาวะ leukocytosis พบไดใน acute infections, uremia, steroid, hemorrhage, leukemia ถา < 4,000/mm3 เปนภาวะ leukopenia พบไดใน ผูท ี่ไดรับการฉายรังสี, aplastic anemia, infectious mononucleosis, septicemia, compromise host

Hemoglobin ( Hb ), Hematocrit ( Hct ) Hct = Hb x 3 ค่าปกติ 1st trimester : 11 mg/dl (Hct 33 vol%) 2nd trimester : 10.5 mg/dl (Hct 31.5 vol%) 3rd trimester : 11 mg/dl (Hct 33 vol%) Hct < 25 vol% หรือให้ยาบำรุง 1 เดือนแล้ว ไม่ขึ้นควร refer เพือหาสาเหตุ

ภาวะโลหิตจาง หรือ Hb < 11 gm หรือ Hct < 33% ผลกระทบต่อทารก ทารกไม่เจริญเติบโต โตช้า น้ำหนักน้อย คลอดก่อนกำหนด DFIU ติดเชื้อง่าย ทารกหลังคลอดที่กินนมแม่ จะมีภาวะขาดธาตุเหล็ก ผลกระทบต่อมารดา อันตรายจาก PPH แม้มีการเสียเลือดเพียงเล็กน้อย แม่หัวใจล้มเหลว

การให้ยาบำรุง ไม่มีภาวะซีด Triferdine วันละ 1 เม็ด มีภาวะซีด Triferdine วันละ 1 เม็ด + FBC 1-2 เม็ด Hct < 33 vol% ให้ FBC 1 เม็ด Hct < 30 vol% ให้ FBC 2 เม็ด เป็นโรคธาลัสซีเมีย Iodine GPO วันละ 1 เม็ด + Folic acid 4 mg วันละ 1 เม็ด 18/09/61

Platelet ( Plt ) คาปกติ 150,000 – 400,000/mm3 ถามี platelets < 100,000/ mm3 คือภาวะ thrombocytopenia ต้อง refer หาสาเหตุ ถามี platelets > 400,000/ mm3 คือภาวะ thrombocytosis ต้อง refer หาสาเหตุ

Red blood cell indices Mean corpuscular volume ( MCV ) ค่าปกติ 80-98 fL ถ้าน้อยกว่า 80 fL ต้องตรวจเพิ่มเติม Mean corpuscular hemoglobin ( MCH ) ค่าปกติ 27-31 pg ถ้าน้อยกว่า 27 pg ต้องตรวจเพิ่มเติม

2. การตรวจหาคู่เสี่ยงธาลัสซีเมีย(MCV(OF),DCIP) ดูค่า MCV จาก CBC ถ้า < 80 fL ถือว่า ผิดปกติ DCIP ถ้าผล positive ถือว่าผิดปกติ ถ้าผล MCV และ DCIP ผิดปกติอย่างใดอย่าง หนึ่งให้ตามสามีมาตรวจ MCV,DCIP

MCV

3. การตรวจ VDRL(RPR) ถ้า +ve ต้องส่ง FTA-ABS หรือ TPHA เพื่อยืนยันการติดเชื้อ Syphillis VDRL อาจมีค่า +ve ลวงได้ เช่น ติดสารเสพติด โรคมะเร็ง โรคเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน และ ออโตอิมมูน ติดเชื้อ treponema อื่น เช่น ไมโครแบคทีเรีย สไปโรขีดอื่นๆ (แลปโตสไปโรซิส), HIV, infectious mononucleosis เป็นต้น

VDRL FTA-ABS หรือ TPHA อาจมี +ve ลวงได้ เช่น ซิฟิลิสที่เคยรักษาไปแล้ว อาจยังคงผลบวกไปตลอด ติดเชื้อ treponema อื่นๆ Lyme disease

VDRL ถ้ามีการติดเชื้อ ควรทำดังนี้ ถ้ามีการติดเชื้อ ควรทำดังนี้ (VDRL positive titer > 1:1, TPHA : positive) ส่งพบแพทย์ ได้รับการรักษา Benzathine penicillin G 2.4 mU i.m. X 3 dose แพ้ penicillin ให้ erythromycin ทำ ultrasound เพื่อดู ว่าทารกมีการติดเชื้อหรือไม่ (MFM) หลังการรักษา 4 สัปดาห์ตรวจ VDRL titer ว่าลง หรือไม่

4. Hepatitis B virus HBV องค์การอนามัยโลกถือว่าเป็นสารก่อ มะเร็งอันดับสองรองจากใบยาสูบ HBsAg เป็นแอนติเจนที่อยู่บริเวณเปลือกนอก ของไวรัส เป็นแอนติเจนตัวแรกที่พบหลังติด เชื้อ HBeAg เป็นตัวบอกภาวะการติดเชื้ออยู่ หรือ ปริมาณเชื้อมาก สามารถตรวจพบได้ในภาวะ ตับอักเสบเฉียบพลันและเรื้อรัง HBcAg เป็นแอนติเจนจากส่วนกลางของไวรัส ตรวจไม่พบในเลือด แต่จะพบในเซลล์ตับของ ผู้ติดเชื้อ

Hepatitis B virus HBsAg สามารถตรวจพบ ในสารคัดหลั่งเกือบทุก ชนิด เช่น น้ำลาย น้ำ อสุจิ HBsAg สามารถติดต่อ ทางเลือด การกิน เพศสัมพันธ์ รอยแผล สามารถติดเชื้อไปยังทารก ได้ 3 ทาง ผ่านทางทารก เกิดได้ขณะคลอดที่มีการรั่วของเลือดมารดายังทารก ขณะคลอด ทารกสัมผัสหรือกลืนสารคัดหลั่ง หรือเลือด หลังคลอด ผ่านทางน้ำนม หัวนมมีรอยถลอก

Hepatitis B virus แต่ทารกที่มารดาเป็นพาหะ HBV ทุกรายต้อง ได้รับ Hepatitis B vaccine Hepatitis B immunoglobulin สามารถให้นมบุตรได้

5. Anti HIV ควรได้รับการตรวจยืนยันด้วย ELISA แนะนำเรื่องนำสามีมาตรวจเลือด ส่งพบแพทย์

6.Blood group, Rh Rh : negative เป็นสาเหตุทำให้ทารกบวมน้ำ ได้ โดยเฉพาะในครรภ์ที่ 2 ตรวจสามี ถ้าผล Rh : positive ส่งต่อเพื่อ รับ anti-D immunoglobulin 28 weeks ภายใน 72 hrs หลังคลอด ในกรณที่ต้องทำ PND จะต้องให้ anti-D immunoglobulin ก่อนหรือทำหัตถการทุกราย

6.Blood group, Rh

6.Blood group, Rh Rh : negative ในครรภ์ที่ 2 ควรตรวจ indirect Coomb’s test Positive -> anti-D titer ถ้ามากกว่า 1:16 เฝ้าระวังทารกบวมน้ำ Negative -> ให้ anti-D immunoglobulin 28 weeks ภายใน 72 hrs หลังคลอด

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ การตรวจเลือด ชนิด ครั้งแรก 28-32 สัปดาห์ CBC ☻ ☻(HCT) OF, DCIP HBsAg VDRL Anti-HIV Blood group, Rh

3.การตรวจพิเศษ คัดกรองเบาหวาน Ultrasound Amniocentesis Cordocentesis Non-stress test or fetal monitoring

7.เก็บปัสสาวะเพื่อตรวจหา albumin และ glucose Albumin Negative, trace ถือว่าปกติ Albumin +1 ขึ้นไปถือว่าผิดปกติให้ทำดังนี้ ตรวจ Albumin ซ้ำ ถ้า +1 ให้ตรวจ UA เพื่อดูว่าติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะหรือไม่ พบร่วมกับความดันโลหิตสูงเพื่อจะได้รับการรักษาที่รวดเร็ว

7.เก็บปัสสาวะเพื่อตรวจหา albumin และ glucose Sugar Negative, trace ถือว่าปกติ Sugar +1 ขึ้นไปถือว่าผิดปกติให้ทำดังนี้ ตรวจ Glucose screening test หากพบว่าค่าน้ำตาลเป็น 140 mg/dl ขึ้นไป ควรทำ oral glucose tolerance test

8.50 gm CGT การฝากครรภ์ครั้งแรก หญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงสูง หากผลการตรวจครั้งนี้ปกติ จะทำการตรวจ ซ้ำอีกครั้งที่อายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ หญิง ตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงดังกล่าวได้แก่ มีน้ำหนักตัวก่อนตั้งครรภ์มาก Mark obesity BMI>27kg/m2 ประวัติเบาหวานชนิดที่ 2 ในครอบครัว มีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในครรภ์ก่อน มีน้ำตาลในการตรวจปัสสาวะ มี impaired glucose metabolism Bad obstetric history

การฝากครรภ์ครั้งต่อๆไปในไตรมาสที่ 2 แนะนำส่งตรวจ 50 gm oral glucose challenge test ที่อายุครรภ์ 24 - 28 สัปดาห์ ตรวจซ้ำในกรณีกลุ่มเสี่ยงสูงข้างต้นที่ได้รับการตรวจคัดกรองครั้งแรกที่มาฝากครรภ์แล้วผลปกติ ตรวจในกลุ่มความเสี่ยงปานกลาง เช่น อายุมากกว่า 35 ปี เคยคลอดทารกน้ำหนักตัวมากกว่า 4000 กรัม เคยมีประวัติการคลอดที่ผ่านมาผิดปกติ เช่น ทารกตายในครรภ์ในครรภ์ก่อน เคยคลอดทารกพิการแต่กำเนิด มีความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ภาวะครรภ์เป็นพิษ เป็นต้น มีปริมาณน้ำคร่ำมาก AFI > 25 ซม.

กลุ่มความเสี่ยงต่ำที่ไม่ต้องตรวจคัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์ อยู่ในกลุ่มประชากรเชื้อชาติที่มีความชุกโรคเบาหวานต่ำ ไม่มีประวัติเบาหวานในญาติสายตรง(1st degree relatives) อายุน้อยกว่า 25 ปี น้ำหนักปกติก่อนตั้งครรภ์ น้ำหนักแรกคลอดของหญิงตั้งครรภ์ปกติ ไม่มีประวัติ glucose metabolism ผิดปกติ ไม่มีประวัติการคลอดที่ผิดปกติ

2.เก็บปัสสาวะเพื่อตรวจหา albumin และ glucose 50g Glucose challenge test (50g GCT) >140 mg/dl ควรตรวจ 100g OGTT 100g Oral glucose tolerance test (OGTT) FBS 105 mg/dl 1 ชั่วโมง 190 mg/dl 2 ชั่วโมง 165 mg/dl 3 ชั่งโมง 145 mg/dl

NST or fetal monitoring

Indications for the use of EFM Antenatal risk factors Maternal conditions Hypertension/Pre-eclampsia Diabetes Antepartum haemorrhage Other maternal medical diseases ได้แก่ cardiac diseases, severe anemia, hyperthyroidism, renal disease และ vascular disease เป็น ต้น Fetal conditions Small fetus Prematurity Multiple pregnancy Breech presentation Abnormal umbilical artery Doppler velocimetry Isoimmunization  

Indications for the use of EFM Intrapartum risk factors Maternal conditions Vaginal bleeding in labor Intrauterine infection Epidural analgesia Previous cesarean section Prolonged membrane rupture Induced labor Augmented labor Hypertonic uterus Fetal conditions Meconium staining of the amniotic fluid Suspicious non-reassuring fetal heart rate on auscultation Postterm pregnancy

Amniocentesis Complication ~ 0.5% (1:200) GA 16-20 wks

Cordocentesis Fetal loss 1-2% GA 18-22 wks

ข้อบ่งชี้การทำ prenatal diagnosis (PND) อายุ ≥ 35 ปี นับที่ EDC USG พบความผิดปกติที่สัมพันธ์กับ fetal aneuploidy เคยตรวจพบทารกเป็น trisomy 21, 18, or 13 ในครรภ์ก่อน ผู้ป่วยและสามีมีโครโมโซมผิดปกติ balanced robertsonian translocation ที่เพิ่มความเสี่ยง ต่อ trisomy 21 or 13 ตรวจคัดกรองเลือดแม่แล้วพบความเสื่ยงสูงต่อ โครโมโซมผิดปกติทารกในครรภ์

Thank you