กองทุนประกันสังคม พ.จ.อ.พิชิต ศรีทองหนา จนท.สิทธิประกันสังคม

งานนำเสนอเรื่อง: "กองทุนประกันสังคม พ.จ.อ.พิชิต ศรีทองหนา จนท.สิทธิประกันสังคม"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 กองทุนประกันสังคม พ.จ.อ.พิชิต ศรีทองหนา จนท.สิทธิประกันสังคม
พ.จ.อ.พิชิต ศรีทองหนา จนท.สิทธิประกันสังคม สนง.สิทธิประโยชน์ รพ.สมเด็จพระนางเจ้าสิริกิติ์ พร.

2 ความคุ้มครองลูกจ้าง ลูกจ้างที่ทำงานอยู่ในสถานประกอบการที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป (ลูกจ้างที่มีอายุไม่ต่ำกว่า 15 ปีบริบูรณ์ และไม่เกิน 60 ปีบริบูรณ์) ยกเว้น 1.ข้าราชการและลูกจ้างประจำของราชการส่วนกลาง ราชการส่วนภูมิภาค และราชการส่วนท้องถิ่น 2.นักเรียน นักเรียนพยาบาล นิสิตหรือนักศึกษา ซึ่งเป็นลูกจ้างของโรงเรียน สถานพยาบาล วิทยาลัย หรือมหาวิทยาลัยนั้น 3.ลูกจ้างของรัฐบาลต่างประเทศหรือองค์การระหว่างประเทศ 4.กิจการหรือลูกจ้างอื่นตามที่กำหนดในพระราชกฤษฎีกา

3 กองทุนประกันสังคม - ค่าจ้างที่ลูกจ้างได้รับ
ที่มาของเงิน เงินสมทบ 3 ฝ่าย นายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาล การคำนวณเงินสมทบ - ค่าจ้างที่ลูกจ้างได้รับ - ฐานค่าจ้างขั้นต่ำ 1,650 บาท/เดือน ไม่เกิน 15,000 บาท/ เดือน - เงินสมทบขั้นต่ำ 83 บาท ไม่เกิน 750 บาท

4 ความคุ้มครองสิทธิประโยชน์ 7 กรณี
ความคุ้มครองสิทธิประโยชน์ 7 กรณี 1.ประสบอันตราย/เจ็บป่วย 2.ทุพพลภาพ 3.ตาย 4.คลอดบุตร 5.สงเคราะห์บุตร 6.ชราภาพ 7.ว่างงาน

5 ประโยชน์ทดแทน บริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลคู่สัญญา จนสิ้นสุดการรักษา
กรณีเจ็บป่วย บริการทางการแพทย์จากสถานพยาบาลคู่สัญญา จนสิ้นสุดการรักษา เงินทดแทนการขาดรายได้ การบำบัดทดแทนไต ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย การปลูกถ่ายอวัยวะ การปลูกถ่ายไขกระดูก การเปลี่ยนอวัยวะ การผ่าตัดปลูกถ่ายหัวใจ ปอด ตับ ตับอ่อน กระจกตา และการผ่าตัดปลูกถ่ายอวัยวะมากกว่าหนึ่งอวัยวะ บริการทันตกรรม เฉพาะ ถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุด และการใส่ฟันเทียม อุปกรณ์และอวัยวะเทียมในการบำบัดรักษาโรค

6 ประโยชน์ทดแทน กรณีคลอดบุตร เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร
ค่าคลอดบุตร 13,000 บาท เบิกได้ไม่จำกัดจำนวนครั้ง ตาม พ.ร.บ. ประกันสังคม แก้ไขเพิ่มเติม ฉบับที่ 4 เงินสงเคราะห์การหยุดงานเพื่อการคลอดบุตร ร้อยละ 50 ของค่าจ้างเฉลี่ย เป็นระยะเวลา 90 วัน (สำหรับผู้ประกันตนหญิง)

7 ประโยชน์ทดแทน กรณีสงเคราะห์บุตร เงินสงเคราะห์บุตร 400 บาท/เดือน - ตั้งแต่ แรกเกิด- 6 ปี - คราวละไม่เกิน 3 คน - เป็นบุตรที่ชอบด้วยกฎหมาย *หากผู้ประกันตนตาย หรือทุพพลภาพ ให้ผู้อุปการะเป็นผู้รับเงินต่อ จนบุตรอายุครบ 6 ปี

8 ประโยชน์ทดแทน กรณีทุพพลภาพ เงินทดแทนการขาดรายได้
- การสูญเสียสมรรถภาพของร่างกายและจิตใจ ตั้งแต่ร้อยละ 50 ขึ้นไป ได้รับเงินชดเชยการขาดรายได้ 50% ของค่าจ้าง ตลอดชีวิต - การสูญเสียสมรรถภาพของร่างกายและจิตใจ ตั้งแต่ร้อยละ 35 ขึ้นไป แต่ไม่ถึงร้อยละ 50 จะได้รับเงิน 30% ของค่าจ้าง ตลอดระยะเวลา ที่ไม่สามารถทำงานได้ แต่ไม่เกิน 180 เดือน - หากเสียชีวิตได้รับค่าทำศพและเงินสงเคราะห์

9 ประโยชน์ทดแทน กรณีทุพพลภาพ ค่ารักษาพยาบาล
รพ.รัฐบาล - ผู้ป่วยนอก เท่าที่จ่ายจริง - ผู้ป่วยใน ตามหลักเกณฑ์ รพ.เอกชน – ผู้ป่วยนอก ไม่เกิน 2,000 บาท/เดือน - ผู้ป่วยใน ไม่เกิน 4,000 บาท/เดือน ค่าพาหนะเหมาจ่าย ไม่เกินเดือนละ 500 บาท อวัยวะเทียม/อุปกรณ์ในการบำบัดรักษา ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพ 40,000 บาท/ราย

10 ประโยชน์ทดแทน จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 3-10 ปี ค่าจ้างเฉลี่ย 2 เดือน
กรณีตาย ค่าทำศพ 40,000 บาท เงินสงเคราะห์ให้ทายาท จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 3-10 ปี ค่าจ้างเฉลี่ย 2 เดือน จ่ายเงินสมทบตั้งแต่ 10 ปี ขึ้นไป ค่าจ้างเฉลี่ย 6 เดือน

11 ประโยชน์ทดแทน รับเงินชราภาพเมื่อ?
กรณีชราภาพ รับเงินชราภาพเมื่อ? - อายุครบ 55 ปี/ความเป็นผู้ประกันตนสิ้นสุดลง (ออกจากงาน) - ทุพพลภาพ - ตาย (เงินชราภาพให้กับทายาทผู้มีสิทธิ)

12 ประโยชน์ทดแทน เงินบำเหน็จชราภาพ - อายุครบ 55 ปี และออกจากงาน - จ่ายเงินสมทบไม่ครบ 180 เดือน(15 ปี) - ได้รับเงินคราวเดียว

13 ประโยชน์ทดแทน เงินบำนาญชราภาพ - จ่ายเงินสมทบครบ 180 เดือน 20% ของค่าจ้างเฉลี่ย 60 เดือนสุดท้าย - จ่ายเงินสมทบเกินกว่า 180 เดือน รับเงินเพิ่มอีก 1.5% ต่อระยะเวลาจ่ายเงินสมทบทุก 12 เดือน *รับเป็นรายเดือนตลอดชีวิต

14 ประโยชน์ทดแทน กรณีว่างงาน - กรณีถูกเลิกจ้าง ได้รับเงิน 50% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 180 วัน - กรณีลาออกหรือสิ้นสุดสัญญาจ้างที่มีกำหนดระยะเวลาการจ้างไว้แน่นอนและเลิกจ้างตามกำหนดระยะเวลานั้น ได้รับเงิน 30% ของค่าจ้าง ครั้งละไม่เกิน 90 วัน - กรณีเหตุสุดวิสัยทำให้ไม่สามารถทำงานได้ เช่น สถานประกอบการหรือผู้ประกันตนประสบอัคคีภัย วาตภัย หรือตลอดจนภัยอื่นๆ ได้รับเงิน 50% ของค่าจ้างรายวัน

15 โรคและบริการที่ไม่อยู่ในความคุ้มครอง
1. โรคหรือการประสบอันตรายอันเนื่องมาจากการใช้สารเสพติด 2. โรคเดียวกันที่ใช้ระยะเวลารักษาเป็นผู้ป่วยในเกินกว่า 180 วัน ใน 1 ปี 3. การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม ยกเว้น - กรณีไตวายเฉียบพลัน ที่มีระยะเวลาการรักษาไม่เกิน 60 วัน - กรณีไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย การกระทำใดๆเพื่อความสวยงามโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ 5. การรักษาที่อยู่ระหว่างการค้นคว้าทดลอง 6. การรักษาภาวะมีบุตรยาก 7. การตรวจชิ้นเนื้อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ

16 โรคและบริการที่ไม่อยู่ในความคุ้มครอง
การตรวจใดๆ ที่เกินความจำเป็น การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ ยกเว้น การปลูกถ่ายไขกระดูก การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะและกระจกตา ปลูกถ่ายหัวใจ ปอด ตับ ปลูกถ่ายตับอ่อน การเปลี่ยนเพศ การผสมเทียม การบริการระหว่างรักษาตัวแบบพักฟื้น ทันตกรรม ยกเว้น การถอนฟัน อุดฟัน ขูดหินปูน ผ่าฟันคุด และการใส่ฟัน เทียมตามหลักเกณฑ์ แว่นตา

17 กรณีทันตกรรม ยื่นเบิกที่ สำนักงาน ประกันสังคมพื้นที่
พิจารณาจ่าย ตามหลักเกณฑ์ ที่กำหนด

18 การตรวจสุขภาพ

19 หน้าที่ของสถานพยาบาล
ให้บริการทางการแพทย์แก่ผู้ประกันตน เช่นเดียวกันกับการให้บริการแก่สิทธิอื่น ให้การรักษาจนสิ้นสุดการรักษา รักษาโรคทุกโรค ยกเว้น โรคตามที่คณะกรรมการการแพทย์กำหนดให้ไม่อยู่ในความคุ้มครอง ให้การรักษาในกรณีโรคหรืออาการแทรกซ้อน ที่เกิดขึ้นกับผู้ประกันตนที่มีผล Anti-HIV Positive ปฏิบัติตามประกาศหรือแนวปฏิบัติเกี่ยวกับการให้บริการทางการแพทย์ ปรับปรุงข้อมูลรายชื่อผู้ประกันตน ทุกวันที่ 1 และ 16

20 การเลือกสถานพยาบาล หลักเกณฑ์การเลือกสถานพยาบาล การเปลี่ยนสถานพยาบาล
- เป็นสถานพยาบาลที่ตั้งอยู่ในเขตจังหวัดที่ทำงานประจำหรือเขตจังหวัดรอยต่อ - เป็นสถานพยาบาลที่ตั้งอยู่ในเขตจังหวัดที่พักอาศัยอยู่หรือเขตจังหวัดรอยต่อ การเปลี่ยนสถานพยาบาล - เปลี่ยนสถานพยาบาลประจำปี ตามระยะเวลาที่กำหนด (ม.ค.-มี.ค.) - เปลี่ยนสถานพยาบาลระหว่างปี ต้องมีเหตุผลจำเป็น ได้แก่ ย้ายที่พักอาศัย ย้ายสถานที่ทำงาน อันเป็นเหตุให้ไม่สะดวกในการรับบริการที่สถานพยาบาลเดิม

21 การกำหนดวันที่มีสิทธิให้ผู้ประกันตน
วันที่ 1 ของเดือน - ยื่นแบบเลือกสถานพยาบาลในช่วงวันที่ วันที่ 16 ของเดือน - ยื่นแบบเลือกสถานพยาบาลในช่วงวันที่ 1-15

22 กองทุนเงินทดแทน วัตถุประสงค์
กองทุนเงินทดแทน คือ กองทุนที่จ่ายเงินทดแทนให้แก่ลูกจ้างแทนนายจ้าง เมื่อลูกจ้างประสบอันตราย เจ็บป่วย สูญหาย หรือ ถึงแก่ความตาย อันเนื่องมาจากการทำงานให้แก่นายจ้าง

23 ขอบเขตการใช้บังคับ ตามมาตรา 4
นายจ้างทุกท้องที่ทั่วราชอาณาจักร ที่มีลูกจ้างตั้งแต่ 1 คนขึ้นไป ยกเว้น - ราชการส่วนกลาง ส่วนภูมิภาค ส่วนท้องถิ่น - รัฐวิสาหกิจ - โรงเรียนเอกชน เฉพาะครู หรือครูใหญ่ - นายจ้างอื่นที่กำหนดในกฎกระทรวง

24 นายจ้างอื่นที่ไม่ใช้บังคับ
1.นายจ้างที่ประกอบกิจการเพาะปลูก ประมง ป่าไม้ เลี้ยงสัตว์ ซึ่งมิได้ใช้ลูกจ้างตลอดปี และไม่มีงานลักษณะอื่นรวมอยู่ด้วย 2.นายจ้างเป็นบุคคลธรรมดา ซึ่งงานที่ลูกจ้างทำอยู่นั้น มิได้มีการประกอบธุรกิจรวมอยู่ด้วย 3.นายจ้างที่ประกอบการค้าเร่ การค้าแผงลอย

25 เมื่อใดที่ลูกจ้างมีสิทธิได้รับความคุ้มครอง
สิทธิเกิดขึ้นทันที นับตั้งแต่วันแรกที่เข้าทำงานให้นายจ้าง

26 ประโยชน์ทดแทนตาม พ.ร.บ.เงินทดแทน
ประสบอันตราย เจ็บป่วย ทุพพลภาพ ตายหรือสูญหาย ระยะเวลาไม่น้อยกว่า 120 วัน นับแต่วันที่เกิดเหตุ *อันเนื่องมาจากการทำงาน*

27 การประสบอันตรายเนื่องจากการทำงาน คือ
การที่ลูกจ้างได้รับอันตรายแก่กาย หรือผลกระทบแก่จิตใจ หรือถึงแก่ความตาย “เนื่องจากการทำงาน” หรือป้องกันรักษาผลประโยชน์ ให้นายจ้างหรือทำตาม “คำสั่งของนายจ้าง”

28 การเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน คือ
การที่ลูกจ้างเจ็บป่วยหรือถึงแก่ความตายด้วยโรค ซึ่งเกิดขึ้นตามลักษณะหรือสภาพของงาน หรือเนื่องจากการทำงาน

29 ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการเกิด

30

31 สิทธิประโยชน์จากกองทุนเงินทดแทน
ค่ารักษาพยาบาล วงเงิน 1,000,000 บาท ค่าทดแทน 60 % ของค่าจ้างรายเดือน - กรณีหยุดงานติดต่อกัน 3 วัน - ไม่เกิน 365 วัน - กรณีสูญเสียอวัยวะ ได้รับค่าทดแทนไม่เกิน 10 ปี - กรณีทุพพลภาพ ได้รับค่าทดแทนไม่เกิน 15 ปี - กรณีตาย ได้รับค่าทดแทนไม่เกิน 8 ปี

32 สิทธิประโยชน์จากกองทุนเงินทดแทน
ค่าทำศพ 100 เท่าของค่าจ้างขั้นต่ำ ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพ ได้รับค่าทดแทนไม่เกิน 15 ปี (คำนวณจากฐานเงินเดือน 20,000 บาท) ไม่จ่ายเงินทดแทนในกรณี - เสพเครื่องดองของเมาจนไม่สามารถครองสติได้ - จงใจให้ตนเองหรือยินยอมให้ผู้อื่นทำให้ตนประสบอันตราย

33 เอกสารประกอบการใช้สิทธิ
*แบบแจ้งการประสบอันตรายเจ็บป่วย กท.16 *แบบส่งตัวลูกจ้างเข้ารับการรักษา กท.44 *โรงพยาบาลออกใบรับรองแพทย์ กท.16/1 ประกอบการใช้สิทธิ *กรอกข้อมูลครบถ้วน ส่งให้ สปส. ที่รับผิดชอบ ภายใน 15 วัน

34 กท.16

35 กท.44

36 กท.16/1

37 ค่ารักษาพยาบาล ได้รับเงินเท่าใด
1.กรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยจากการทำงาน จ่าย 50,000 บาท 2.กรณีค่ารักษาพยาบาลเกินกว่า 50,000 บาท จ่ายตามจริง ได้อีกไม่เกิน 100,000 บาท สำหรับการประสบอันตรายที่มีลักษณะดังนี้ 1) บาดเจ็บรุนแรงของอวัยวะภายในหลายส่วนต้องผ่าตัดแก้ไข 2) บาดเจ็บรุนแรงของกระดูกหลายแห่งต้องผ่าตัดแก้ไข 3) บาดเจ็บรุนแรงของศีรษะต้องผ่าตัดเปิดกะโหลก 4) บาดเจ็บรุนแรงของกระดูกสันหลัง ไขสันหลัง หรือรากประสาท

38 5) ภาวะต้องผ่าตัดอวัยวะที่ยุ่งยากใช้วิธีจุลศัลยกรรม 6) ประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยรุนแรง เรื้อรัง ตามประกาศกระทรวง 7) แผลไฟไหม้น้ำร้อนลวก สูญเสียผิวหนัง ตั้งแต่ 25% ขึ้นไป

39 3. กรณีค่ารักษาพยาบาลตามข้อ 2 ไม่เพียงพอ จ่ายเพิ่มได้อีกไม่เกิน 300,000 บาท สำหรับการประสบอันตรายที่มีลักษณะดังนี้ 1) ประสบอันตราย/เจ็บป่วย ตามข้อ 1-6 ตั้งแต่ 2 รายการขึ้นไป 2) จำเป็นต้องใช้เครื่องช่วยหายใจหรือพักรักษาในห้อง ICU หรือห้อผู้ป่วยไฟไหม้ตั้งแต่ 20 วันขึ้นไป 3) บาดเจ็บรุนแรงของระบบสมองและไขสันหลัง ต้องรักษาตัว 30 วัน

40 4. กรณีค่ารักษาตามข้อ 1-3 ไม่เพียงพอ ให้จ่ายเพิ่มได้ตาม ความจำเป็นได้อีก แต่ไม่เกิน 500,000 บาท 5. กรณีค่ารักษาพยาบาลไม่เพียงพอ จ่ายเพิ่มได้ตามความจำเป็น ตามคณะกรรมการแพทย์พิจารณา ไม่เกิน 1,000,000 บาท 6. ค่าห้อง+อาหาร+ค่าบริการทางการพยาบาล ไม่เกิน 1300 บาท/วัน

41 ความแตกต่าง กองทุนประกันสังคม ค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน กรณีหยุดงาน
กองทุนเงินทดแทน กองทุนประกันสังคม ค่ารักษาพยาบาล ค่าทดแทน กรณีหยุดงาน ค่าทดแทน กรณีสูญเสียอวัยวะ ค่าทดแทน กรณีทุพพลภาพ ค่าทดแทน กรณีสียชีวิต ค่าทำศพ ค่าฟื้นฟูสมรรถภาพ กรณีเจ็บป่วย กรณีทุพพลภาพ กรณีตาย กรณีคลอดบุตร กรณีสงเคราะห์บุตร กรณีชราภาพ กรณีว่างงาน

42 ตอบข้อซักถาม