งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

งานนำเสนอกำลังจะดาวน์โหลด โปรดรอ

กระบวนการ Care management จากทฤษฎี....สู่การปฏิบัติ วิมล บ้านพวน หัวหน้ากลุ่มพัฒนาระบบการส่งเสริมสุขภาวะผู้สูงอายุ และเครือข่าย สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


งานนำเสนอเรื่อง: "กระบวนการ Care management จากทฤษฎี....สู่การปฏิบัติ วิมล บ้านพวน หัวหน้ากลุ่มพัฒนาระบบการส่งเสริมสุขภาวะผู้สูงอายุ และเครือข่าย สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 กระบวนการ Care management จากทฤษฎี....สู่การปฏิบัติ วิมล บ้านพวน หัวหน้ากลุ่มพัฒนาระบบการส่งเสริมสุขภาวะผู้สูงอายุ และเครือข่าย สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข

2 ขั้นตอนการปฏิบัติงาน Care management เข้าสู่กระบวนการ การประเมิน (ADL, LTC, TAI, อื่นๆ) การจัดทำ Care plan Care Conference การเตรียมแผนการดูแลและ เริ่มปฏิบัติ การกำกับดูแล M&E PDCA

3 การค้นพบ ผู้เป็นเป้าหมายการช่วยเหลือ และการรับรู้สถานการณ์

4 วัตถุประสงค์การเรียนรู้ เพื่อให้ผู้เข้ารับการอบรม มีความรู้ความเข้าใจ ใน การที่เราจะค้นพบผู้เป็นเป้าหมายการ ช่วยเหลือได้อย่างไรการ Screening ลักษณะพิเศษ ของผู้รับการช่วยเหลือและ ระดับความเร่งด่วนที่ จะต้องดำเนินการ Care Management

5 เราจะค้นพบผู้เป็นเป้าหมายการช่วยเหลือได้อย่างไร แหล่งค้นพบเป้าหมายการช่วยเหลือเช่น - คำร้องที่ได้รับโดยตรงจากผู้ต้องการใช้บริการ จากครอบครัว - คำแนะนำจากโรงพยาบาล - คำขอจากทางการฝ่ายปกครอง - รายงานจากอาสาสมัครในชุมชน - รายงานจากผู้คนในละแวกใกล้เคียง

6 การกระจายข่าวผ่าน ชื่อช่องทางต่างๆ อสม./ หอกระจายข่าว การประชุมผู้บริหารระดับต่างในจังหวัด/ อำเภอ/ตำบล ให้ประชาชนรับรู่ว่า มี Care manager คอยดูแลช่วยเหลือ ในชุมชน ทำอย่างไรให้ประชาชนเข้าถึงบริการ

7 มีความยากลำบากทางร่างกาย จิตใจ และสังคม เข้าออกโรงพยาบาลซ้ำแล้วซ้ำอีก ไม่สามารถควบคุมปัญหาทางสุขภาพ จำเป็นต้องพิจารณาให้เข้าพำนักในสถาน สงเคราะห์ ไม่มีคนในครอบครัวคอยดูแลช่วยเหลือ Screening ลักษณะพิเศษ ของผู้รับการช่วยเหลือ

8 เป็นภาระหนักแก่ครอบครัว ไม่สามารถควบคุมการเงินและ ยื่นคำร้องประเภทต่างๆ จำเป็นต้องมีตัวแทนเป็นปากเป็นเสียงให้ Screening ลักษณะพิเศษ ของผู้รับการช่วยเหลือ (ต่อ)

9 รหัส RED ผู้ที่เป็นโรคหรือขาดสารอาหาร ADL เสื่อมถอย ทั้งยังอาศัยอยู่เพียงลำพังไม่ได้รับการ ช่วยเหลือดูแลจากผู้ใด หากไม่ได้ช่วยเหลืออย่าง เร่งด่วนอาจเป็นอันตรายถึงชีวิต ระดับความเร่งด่วนที่จะต้องดำเนินการ Care Management ต่อผู้รับการช่วยเหลือ

10 รหัส YELLOW ผู้ที่อยู่ในสภาพที่ถ้าไม่ช่วยเหลืออาจไม่สามารถ ดำรงชีวิตอยู่ต่อไปได้ แม้ความเป็นอยู่ในปัจจุบันจะ ยังไม่เสี่ยงอันตรายถึงชีวิตก็ตาม ระดับความเร่งด่วนที่จะต้องดำเนินการ Care Management ต่อผู้รับการช่วยเหลือ (ต่อ)

11 รหัส BLUE ผู้ที่อยู่ในภาวะที่ยังไม่จำเป็นต้องช่วยเหลือแม้จะมี อุปสรรคในการดำรงชีวิต แต่ก็ต้องคอยเฝ้ากำกับ ดูแลประจำ ระดับความเร่งด่วนที่จะต้องดำเนินการ Care Management ต่อผู้รับการช่วยเหลือ (ต่อ)

12 ต้นทศวรรษ 2443 จอห์น ดิวอี้ (John Dewey) ให้คำนิยามของ Reflection ไว้ ว่า การประเมินรากฐานความเชื่อของคนๆ นั้น และ การคิดไตร่ตรองจากประสบการณ์ ซึ่งหมายถึงการให้ความสำคัญอย่างมาก ต่อการตั้งใจสั่งสมประสบการณ์เพื่อให้ ความรู้จากประสบการณ์นั้นติดตัวไป ความรู้เกี่ยวกับ Reflection

13 วิธีคิดโดยทั่วไปนั้นมีความเกี่ยวเนื่องกับ การ “เห็น” “พูด” “ฟัง” “เขียน” ฯลฯ แต่สำหรับการบันทึกการช่วยเหลือและแผนการ พยาบาลดูแลหรือ Care Plan นั้นจำเป็นต้องใช้ ความสามารถในการเขียนเพื่อบันทึกเหตุการณ์ พร้อมทั้งความสามารถในการสรุปให้ได้ใจความและ เหตุผล ต้องแสดงมุมมองและค่านิยมที่มีต่อ เหตุการณ์นั้นว่าเห็นอย่างไรและตีความหมาย (มีแนวคิด)เช่นใดด้วย

14 Reflection ซึ่งในที่นี้หมายถึงการย้อนกลับไป ไตร่ตรองนั้น เป็นวิธีที่ Care manager ใช้ในการเรียนรู้ด้วย การศึกษาจากประสบการณ์โดยการมองย้อนไป พิจารณาการปฏิบัติงานที่ผ่านมาของตน วิธีคิดแบบ Reflection

15 คิดย้อนกลับไปไตร่ตรองเกี่ยวกับวิธีให้การ ช่วยเหลือ ฯลฯ ที่ผ่านมา โดยตีความหมาย(ทำไมถึงเกิดเหตุเช่นนั้นขึ้น) จากความเป็นจริงที่ได้พบเห็นระหว่างการให้ความ ช่วยเหลือ (คำพูดการปฏิบัติตน ฯลฯ) จากมุมมอง ของ Care Manager วิธีที่ Care Manager คิด

16 คือ Refection ด้วยวิธีย้อนกลับไปมองการ ปฏิบัติงานที่ผ่านมาของตนเองคนเดียว ย้อนกลับ ไปไตร่ตรองถึงวิธีที่ตนเองปฏิบัติต่อผู้รับการ ช่วยเหลือโดยเฉพาะในกรณีที่ประทับความทรงจำ Refection การกระทำของตนเอง

17 คือ Refection ด้วยการสนทนากัน 2 หรือ 3 คน ถามตอบเกี่ยวกับการปฏิบัติงานที่ผ่านมา พลาง มองย้อนกลับไปไตร่ตรองการกระทำของตน Refection ผ่านทางการสนทนา

18 คือ Refection ด้วยวิธีแบ่งกลุ่ม คือให้ผู้ร่วม ฝึกอบรมแต่ละคนอภิปรายสรุปสาระสำคัญของ การปฏิบัติงาน และตอบคำถามของสมาชิกใน กลุ่ม วิธีนี้จะช่วยกระตุ้นให้ผู้เสนอรายงานมอง ย้อนกลับไปไตร่ตรองถึงการกระทำของตนเอง ที่ผ่านมา Refection เป็นกลุ่ม

19 การมองย้อนกลับไปไตร่ตรองเริ่มจากการถามตอบระหว่าง ตนเองกับสถานการณ์ จึงต้องคิดโดยการเผชิญหน้ากับ เหตุการณ์โดยตรง คิดถึงความรู้สึกคู่กรณี ใช้คู่กรณีและสถานการณ์เป็น กระจกเงาสะท้อนให้เห็นภาพของตนเอง ข้อควรคำนึงในการประชุมพิจารณาตัวอย่าง ด้วยการคิดแบบ Refection

20 เป้าหมายการพิจารณาไตร่ตรองคือการกระทำของตนเอง รวมทั้งค่านิยม, ความรู้,ทักษะ ฯลฯ ซึ่งเป็นเหตุผลของการ กระทำนั้น ไม่ว่ากรณีใดก็ตาม ต้องค้นหาสาเหตุภายในตัวของตัวเอง ไม่ใช่จากคู่กรณีหรือภาวะแวดล้อม เปลี่ยนวิธีคิดที่ว่าตนเอง OK และคู่กรณี (ผู้ใช้บริการ) NO เสมอ ข้อควรคำนึงในการประชุมพิจารณาตัวอย่าง ด้วยการคิดแบบ Refection

21 ความเข้าใจประเด็นปัญหาการ ดำรงชีวิตกับ ขั้นตอน การดูแลช่วยเหลือ

22

23

24 ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต (ความต้องการ) คือ... - แนวคิดของ Care management ดูความต้องการ ของผู้รับการช่วยเหลือเป็นแกนหลัก - การช่วยเหลือด้านต่างๆ นั้นไม่ได้อยู่ที่ความสะดวก ของผู้ให้การช่วยเหลือ แต่อยู่ที่การจัดสรร ทรัพยากรที่เหมาสมกับความต้องการของผู้รับการ ช่วยเหลือ

25 มุมมองเพื่อพิจารณาความต้องการ มีอยู่ 2 ด้านคือ มุมมองเพื่อพิจารณาความต้องการ มีอยู่ 2 ด้านคือ (1)ความยากลำบากจากการที่ไม่สามารถทำเองได้ (2) ผู้รับการช่วยเหลืออยากดำรงชีวิตเช่นนั้น จึงต้องการความช่วยเหลือ

26

27 - ความต้องการ (needs) บ่งชี้ถึงความจำเป็นของการช่วยเหลือ และประเด็นปัญหาที่จำเป็นต้องให้ความช่วยเหลือ - เมื่อได้ไปสัมภาษณ์เพื่อรวบรวมข้อมูลอาจมีบางประเด็นที่ Care manager มองว่าเป็นปัญหา แต่ผู้เป็นเป้าหมายการ ช่วยเหลือไม่รู้สึกว่าเป็นปัญหายุ่งยากเลยก็ได้ - ดังนั้น ในการปฏิบัติงาน Care management จึงต้องคำนึงถึง ความเห็นชอบของผู้รับบริการช่วยเหลือและครอบครัวอยู่เสมอ ในทุกขั้นตอน - ต้องอธิบายแต่ละประเด็นอย่างชัดเจนและละเอียดถี่ถ้วน เพื่อให้ได้รับความเห็นชอบระหว่างเดินหน้าไปตามขั้นตอนนั้นๆ

28

29

30

31

32 ลำดับความสำคัญก่อนหลัง ของความต้องการ (needs) ลำดับความสำคัญก่อนหลัง ของความต้องการ (needs) - Care manager ต้องจับจุดที่เห็นว่าเป็นความต้องการในการ ดำรงชีวิตไว้หลายๆประเด็น - แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าจะสามารถเชื่อมโยงทุกประเด็นเข้า กับทรัพยากรทางสังคมที่มีอยู่ได้เสมอไป - กรณีที่พบว่ามีความต้องการหลายประเด็นนั้น การให้ความ ช่วยเหลือตามลำดับความสำคัญอาจเป็นทางลัดให้สามารถ บรรลุการแก้ไขปัญหาให้ลุล่วงได้มากกว่า

33 มุมมองในการจัดลำดับความสำคัญ ก่อนหลัง (1)สิ่งที่คิดว่าจะเป็นอันตราบต่อชีวิต (2) สิ่งที่คิดว่าอาจทำให้เกิดอุบัติเหตุ (3) สิ่งที่คาดว่าจะทำให้สมรรถภาพการทำงานของ ร่างกายและจิตใจจะเสื่อมถอย (4) ภาวะแวดล้อมที่คิดว่าจะทำให้ดำรงชีวิตในลักษณะ นี้สืบต่อไปได้ยาก (5) ภาวะที่ไม่มีผู้ให้ความช่วยเหลือ

34 เป้าหมายการดำรงชีวิตของผู้รับการช่วยเหลือ - เป้าหมายนั้นตามปกติจะกำหนดต่างระดับกันตาม ความสำคัญมาก ปานกลาง และน้อย - การกำหนดเป้าหมายของการดำรงชีวิตจึง จำเป็นต้องกำหนดตามลำดับความต้องการตั้งแต่ สำคัญที่สุดลงมา - ถ้าการกำหนดเป้าหมายการช่วยเหลือให้สามารถ กลับไปทำสิ่งที่ตอนนี้ทำไม่ได้ได้ดังเดิมผ่านการ เห็นชอบ ก็จะทำให้ทั้งผู้รับการช่วยเหลือกับผู้ช่วย เหลือมีความกระตือรือร้นที่จะทำตามแผนงานกันทั้ง สองฝ่าย

35

36 ข้อที่ต้องระวังในการกำหนดเป้าหมาย (1)หากมุ่งให้ความสำคัญกับการแก้ไขปัญหามากเกินไป อาจ เกิดอุปสรรคกีดขวางการดำรงชีวิตของผู้รับการช่วยเหลือ (2) จับข้อเท็จจริงให้ได้ว่าผู้รับการช่วยเหลือต้องการใช้ชีวิต แบบใด เมื่อใดรับความเห็นชอบว่าให้จัดการในทำนองนั้น แล้วจึงกำหนดเป้าหมายตามความต้องการแต่ละประเด็น เพื่อให้ผู้รับการช่วยเหลือสามารถใช้ชีวิตตามที่มุ่งหวัง เอาไว้ (3)ระหว่างให้ความช่วยเหลือ สภาพอาการของผู้รับการ ช่วยเหลือจะเปลี่ยนแปลงไป เมื่อสังเกตเห็นความ เปลี่ยนแปลงนั้นควรพิจารณากำหนดเป้าหมายให้เหมาะสม อีกครั้ง

37 เนื้อหาการช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย -เริ่มจากการจับสภาพอาการด้านผู้รับการช่วยเหลือ, ประเมิน, ตรวจสอบแนวคิดและความต้องการรวมทั้งกำหนดเป้าหมาย เรียบร้อยแล้ว -จึงคิดเนื้อหาการให้ความช่วยเหลืออย่างเป็นรูปธรรมสำหรับ เนื้อหาการช่วยเหลืออย่างเป็นรูปธรรมนั้นจะต้องสำรวจให้ ชัดเจนก่อนว่าในชุมชนนั้นมีทรัพยากรทางสังคมลักษณะ ใดบ้าง รวมทั้งตรวจสอบด้วยว่าทรัพยากรทางสังคมที่คิดว่า จะนำมาใช้นั้นมีความเหมาะสมกับเนื้อหาการช่วยเหลือ หรือไม่ -การวางแผนจัดการบริหารเชิงระบบในการใช้ทรัพยากร

38 -ศูนย์ Community General Support Center (CSC) เป็นนิติบุคคลที่ได้รับมอบหมายงานจาก เทศบาลในการให้คำปรึกษาดูแลผู้สูงอายุ มีบุคลากรประกอบด้วย พยาบาลวิชาชีพ 1 คน, นักสังคมสงเคราะห์ 1 คน,และ Care manager 1 คน ศูนย์ CSC 1 แห่งจะ รับผิดชอบประชากรประมาณ 50,000คน ซึ่ง เปรียบได้กับ PCU ของประเทศไทย มีหน้าที่ ให้บริการประชาชนกลุ่ม 65 ปี ขึ้นไป ภายใต้ระบบ LTCI นอกจากนั้นยังมีหน้าที่สนับสนุนการทำงาน ของ Care manager การจัดประชุมสัมมนา รวมถึงการเฝ้าระวังการกระทำทารุณกรรม และ ผู้สูงอายุในชุมชนถูกหลอกลวง

39

40

41

42

43 สาระน่ารู้จาก Japan Training

44 ความเข้าใจ ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต เป้าหมายการดำรงชีวิต เนื้อหาการช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย

45 ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต - คำนึงถึงความต้องการ(Needs) ของผู้สูงอายุ เป้าหมายเป็นหลัก ภายใต้การจัดการทรัพยากรที่ เหมาะสม - จับปัญหาหลายๆประเด็น และนำมาจัดลำดับ ความสำคัญของปัญหาภายใต้มุมมอง 1.อันตรายต่อชีวิต 2.อาจทำให้เกิดอุบัติเหตุ 3.อาจทำให้สมรรถภาพการทำงานร่างกาย จิตใจ เสื่อมถอย 4.ภาวะแวดล้อมไม่เหมาะสม 5.ไม่มีผู้ดูแลช่วยเหลือ

46 B5 B4B4 B3B3 C4C4 C3 C2 I3 I2 I1 C: confused ( + ) I: immobile B: border( - ) Mentally deteriorating course Aged Category 5 : perfect 4: eating○ toileting○ 2: eating× toileting × 3: eating○ toileting × 1: difficulty swallowing

47 Classifi- cation B5 B4B4 B3B3 C4C4 C3 C2 I3 I2 I1 B: C: I: Independent Fragile Care needed Death Hospital Move

48 ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต คุณ C 1……………………………………………………. 2……………………………………………………. 3……………………………………………………. 4……………………………………………………. 5……………ฯลฯ…………………………………. เครื่องมือในการประเมิน (เช่น ADL / TAI / แบบประเมิน Long Term Care)

49 - การกำหนดเป้าหมายเปรียบเหมือนเข็มทิศในการ เดินทางของทั้ง Care manager ผู้สูงอายุ ครอบครัว - หากมีความเห็นชอบ เห็นพ้องย่อมนำไปสู่ ความสำเร็จ ซึ่งการกำหนดเป้าหมายคงต้องคำนึงถึง ความสำคัญในระดับต่างๆเช่นสำคัญมาก ปานกลาง หรือน้อย -การกำหนดเป้าหมายอาจเป็นเป้าหมายระยะ สั้น 3 เดือน หรือเป้าหมายระยะยาว 1 ปี ก็ได้ ขึ้นอยู่กับสภาพ และความเร่งด่วนของผู้รับบริการนั้นๆ เป้าหมายการดำรงชีวิต

50 -เริ่มจากการประเมินอาการของผู้รับการช่วยเหลือ -ประเมิน ตรวจสอบแนวคิด ความต้องการ รวมทั้ง กำหนดเป้าหมาย - แล้วจึงคิดเนื้อหาการช่วยเหลืออย่างเป็นรูปธรรม ภายใต้ทรัพยากรที่เหมาะสม -เริ่มจากการประเมินอาการของผู้รับการช่วยเหลือ -ประเมิน ตรวจสอบแนวคิด ความต้องการ รวมทั้ง กำหนดเป้าหมาย - แล้วจึงคิดเนื้อหาการช่วยเหลืออย่างเป็นรูปธรรม ภายใต้ทรัพยากรที่เหมาะสม เนื้อหาการช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย -Care manager จำเป็นต้องจัดระบบที่สามารถ รองรับปัญหาต่างๆ การบริหารทรัพยากร -การประสานภาคีเครือข่าย -Care manager จำเป็นต้องจัดระบบที่สามารถ รองรับปัญหาต่างๆ การบริหารทรัพยากร -การประสานภาคีเครือข่าย จัดทำแผนงานรายสัปดาห์ หรือ Weekly Plan

51 ลำดับปัญหาประเด็น ปัญหา เป้าหมายการดำรงชีวิต 1สมองเสื่อมเป้าหมายระยะสั้น : กินยาได้ตรงตามเวลา พบแพทย์ตามนัดได้ เป้าหมายระยะยาว : การคงสภาพไว้ 2ปวดเข่า/ เข่าเจ็บ เป้าหมายระยะสั้น : จัดบ้านให้เป็นระเบียบ เป้าหมายระยะยาว : มีอุปกรณ์ในบ้านที่เอื้อต่อการดำรงชีวิต 3การสื่อสารเป้าหมายระยะสั้น : ออกไปมีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนบ้าน เป้าหมายระยะยาว : สามารถสื่อสารกับผู้อื่นได้ ตัวอย่าง Case คุณ C ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิตที่สำคัญ 3 ลำดับแรกคือ

52 - โปรแกรมการช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย เป็นกระบวนการเชื่อมโยงมาจากการประมวล ข้อมูล การประเมิน การตรวจสอบแนวคิดและ ความต้องการรวมถึงกำหนดเป้าหมายหรือเข็ม ทิศเรียบร้อยแล้วจึงคิดโปรแกรมการช่วยเหลือ โดยคำนึงถึงความต้องการของผู้สูงอายุเป็น หลักรวมถึงความเห็นพ้องของผู้สูงอายุและ ครอบครัวรวมถึงการวางแผนบริหารจัดการ ทรัพยากรให้เกิดประโยชน์สูงสุด

53 ลำดับ ปัญหา ประเด็น ปัญหา เป้าหมายการดำรงชีวิต 1สมอง เสื่อม เป้าหมายระยะสั้น : กินยาได้ตรงตามเวลา พบแพทย์ตามนัดได้ เป้าหมายระยะยาว : การคงสภาพไว้ โปรแกรมการช่วยเหลือ: 1.ฟื้นฟูสมรรถภาพของสมอง เช่นกิจกรรม เกมฝึกสมองต่างๆ การจัดสภาพแวดล้อมเพื่อส่งเสริม การจำเรื่องเวลา สถานที่ บุคคล 2.การดูแลพบแพทย์เพื่อประเมินภาวะสองเสื่อม และ รับยาอย่างต่อเนื่อง 3.การฝึกการทานยา โดยอยู่ในความดูแลของครอบครัว หรือ Home-helpers 4.การติดตั้งระบบการเตือนภัย ตัวอย่างโปรแกรมการช่วยเหลือ

54 2ปวดเข่า/ เข่าเจ็บ เป้าหมายระยะสั้น : จัดบ้านให้เป็นระเบียบ เป้าหมายระยะยาว : มีอุปกรณ์ในบ้านที่เอื้อต่อการดำรงชีวิต โปรแกรมการช่วยเหลือ: 1.การประเมินอาการเจ็บเข่า การพบแพทย์ เพื่อบำบัดเช่นกรณีที่จำเป็นต้องใช้ยา ก็ต้อง ดูแลให้ทานยาอย่างต่อเนื่อง หรือ ต้องทำ กายภาพบำบัดหรือจำเป็นต้องผ่าตัด ขึ้นอยู่ กับอาการและความรุนแรงทางพยาธิสภาพ ของโรค 2.การจัดโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพ สนับสนุนให้มีกำลังใจ และความตั้งใจใน การร่วมมือบำบัดทั้งการกระทำด้วยตนเอง และจากผู้ดูแลช่วยเหลือ

55 2 (ต่อ) ปวดเข่า/ เข่าเจ็บ เป้าหมายระยะสั้น : จัดบ้านให้เป็นระเบียบ เป้าหมายระยะยาว : มีอุปกรณ์ในบ้านที่เอื้อต่อการดำรงชีวิต 3.การจัดสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการเดิน และการเคลื่อนไหวอื่นๆ เช่นการดูแลกล้ามเนื้อมัดเล็ก(นิ้วมือ) กล้ามเนื้อมัดใหญ่ 4.การสนับสนุนจัดหาอุปกรณ์การเคลื่อนไหว กรณีที่จำเป็นเช่นรถเข็น 5.จัดตารางโภชนาการ ให้รับประทานอาหาร ที่มีคุณค่าตามหลักโภชนาการ ปริมาณที่ เพียงพอ และเหมาะสมกับโรค 6.จัดระบบตาราง นัดหมาย ไปตรวจตาม แพทย์นัด

56 ลำดับ ปัญหา ประเด็น ปัญหา เป้าหมายการดำรงชีวิต 3การสื่อสารเป้าหมายระยะสั้น: ออกไปมีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนบ้าน เป้าหมายระยะยาว : สามารถสื่อสารกับผู้อื่นได้ โปรแกรมการช่วยเหลือ: 1.การประเมินปัญหาการสื่อสารค้นหาสาเหตุที่ แท้จริง ให้การดูแลช่วยเหลือตามสาเหตุ เช่น ใช้เครื่องช่วยฟัง 2.สนับสนุน Empowerment ให้ออกไปพบปะ กับเพื่อนบ้าน ชุมชน 3.จัดโปรแกรมการสนทนาสื่อสารทั้งภายใน ครอบครัว ชุมชน และสถานดูแลฝึกการ สื่อสารโดยผู้เชี่ยวชาญ การประเมินผลโปรแกรมการช่วยเหลือ ทบทวนและปรับปรุงแผน (P-D-C-A) โดยกระบวนการมีส่วนร่วม

57 เรียนรู้เทคนิคการสัมภาษณ์ในระบบ Care management

58 เรียนรู้เทคนิคการสัมภาษณ์ในระบบ Care management ระบบ Care management ผู้รับการ ช่วยเหลือ ครอบครัว ผู้เชี่ยวชาญ การบริหารจัดการ ทรัพยากรทางสังคม กับความสามารถใน การการสื่อสาร

59 รับฟังอย่างตรงไปตรงมา รับฟังเรื่องราวของคู่สนทนา ด้วยการพยักหน้าเท่านั้น โดยไม่แสดงอากัปกิริยาว่า ปฏิเสธ ยอมรับ หรือเห็นใจ ทบทวนซ้ำ ทบทวนเรื่องราวที่คู่สนทนาพูดให้ฟังอีกครั้ง โดยคงคำพูดและเนื้อหาที่ได้ยินจากปากคู่สนทนา เทคนิคการใช้อากัปกิริยาการทำความเข้าใจ

60 วิเคราะห์อารมณ์ของคู่สนทนาให้ชัดเจน ตอบการ สนทนาโดยการวิเคราะห์อารมณ์และความรู้สึกที่แฝง อยู่ใน คำพูดของคาสนทนาออกมาให้ชัดเจนด้วยคำพูดของ ตนเอง เทคนิคการใช้อากัปกิริยาการทำความเข้าใจ

61 - สิทธิการได้รับความเคารพนับถือจากผู้อื่นและใครๆ ให้ความสำคัญ - สิทธิการกำหนดพฤติกรรมของตนเองและรับผิดชอบ ผลของการกระทำนั้น การแสดงออกอย่างเหมาะสมในรูปของสิทธิมนุษยชน

62 - สิทธิในการรับผิดชอบการกระทำผิดพลาด ในแง่ที่ว่า ใครๆ ย่อมผิดพลาดได้ทั้งนั้น - สิทธิการไม่ยึดมั่นในตนเอง การที่กล่าวว่า. “ยึดมั่น ในตนเองก็ได้” นั้นไม่ได้หมายความว่า “ต้องยึดมั่นในตนเอง” การแสดงออกอย่างเหมาะสม ในรูปของสิทธิมนุษยชน

63 อาจารย์ HASEGAWA ผู้เชี่ยวชาญด้าน Care manager จากประเทศญี่ปุ่น และ ผู้แทน JICA ประเทศไทยร่วม เป็นพี่เลี้ยงและบรรยาย

64 บรรยากาศการเรียน การสอน ยึดผู้เรียน เป็นศูนย์กลาง จริงจังเข้มข้น และ สนุกสนาน (ฝึกทำCare plan และ Case conference) การทดสอบประเมินผลทั้ง ก่อนเรียน ระหว่างเรียน ( เสร็จสิ้นสัปดาห์ที่ 1) และหลังเสร็จสิ้นการอบรม

65 วัยที่สุขที่สุดสดใส มิใช่ยามเยาว์วัยไร้เดียงสา แต่เป็นวัยที่ผันผ่านกาลเวลา เกิดปัญญารู้ชัดสัจจธรรม พลอยฟ้า

66 การจัดทำแผนการดูแลรายบุคคล Care plan

67

68 การประชุมพยาบาลดูแล (Care conference) วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

69 เมื่อจัดทำ Care Plan เสร็จแล้วขั้นต่อไปคือการจัด ประชุม Care conference การประชุมนี้จัดขึ้นเพื่อให้ผู้ทำหน้าที่ให้การ ช่วยเหลือด้านต่างๆ ตามที่ระบุไว้ใน Care Plan มี โอกาสแสดงความคิดเห็นเกี่ยวกับเนื้อหาของ Care Plan จากมุมมองของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน รวมทั้ง เป็นการรับรู้เนื้อหาของ Care Plan ร่วมกันด้วย วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

70 สาระสำคัญเกี่ยวกับ Care conference Care Plan จะต้องจัดทำขึ้นโดยมีผู้รับการ ช่วยเหลือเป็นแกนหลัก เพื่อ “การรับรู้ข้อมูลร่วมกัน”และ “การ กำหนดเป้าหมายสำหรับความต้องการให้เป็น อันหนึ่งอันเดียวกัน” ข้อสำคัญคือผู้รับการช่วยเหลือ/ครอบครัว, ทีมพยาบาลดูแลจะต้องเข้าใจกันและกัน อย่างลึกซึ้ง วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

71 สาระสำคัญเกี่ยวกับ Care conference (ต่อ) แสดงเจตจำนงของการช่วยเหลือใช้ชัดเจน ว่าเป็นการช่วยให้ผู้รับการช่วยเหลือและ ครอบครัวสามารถพึ่งตนเองได้ พยายามทำให้การประสานงานของทีม พยาบาลดูแลเป็นไปอย่างราบรื่น และ ยกระดับความสัมพันธ์เชิงเชื่อถือไว้วางใจ และความรู้สึกของการมีส่วนร่วมซึ่งกันและ กันให้สูงยิ่งขึ้น วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

72 สาระสำคัญเกี่ยวกับ Care conference (ต่อ) พยายามส่งเสริมให้ “ผู้รับการช่วยเหลือ/ ครอบครัว” สามารถเข้าใจถึงบทบาทและ ลักษณะพิเศษของทีมพยาบาลดูแล ฯลฯ พยายามกระจายและลดความเสี่ยงในการ ดำรงชีวิตและช่วยเหลือสนับสนุนให้ทำ กิจกรรมด้วยความกระตือรือร้น วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

73 รูปแบบการจัด Care conference และจุดมุ่งหมาย 1.การประชุมเจ้าหน้าที่ผู้ให้บริการครั้งแรก (1)กรณีการช่วยเหลือที่บ้านเพื่อให้การดำรงชีวิต โดยทั่วไปในปัจจุบันเป็นไปอย่างต่อเนื่อง (2) กรณีการช่วยเหลือที่บ้านสำหรับผู้ประสบความ ยากลำบากในการดำรงชีวิตด้วยเหตุใดเหตุหนึ่ง (3) กรณีของผู้ที่ออกจากโรงพยาบาล/สถาน สงเคราะห์ ฯลฯ กลับมาพักฟื้นที่บ้าน วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

74 รูปแบบการจัด Care conference และจุดมุ่งหมาย 2.การประชุม Care conference เมื่อมีการต่ออายุ Care Plan (1) กรณีที่มีการเปลี่ยนแปลงเนื้อหาของบริการ ตามความเปลี่ยนแปลงของสภาพอาการ (2)กรณีของการต่ออายุ Care Plan โดย สถานการณ์ไม่เปลี่ยนแปลง (เนื้อหาบริการไม่ เปลี่ยนแปลง) วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

75 3.Care conference กรณีฉุกเฉิน (1) กรณีที่ความต้องการเปลี่ยนไปตาม ความเปลี่ยนแปลงของสภาพอาการด้านผู้รับ การช่วยเหลือหรือความเปลี่ยนแปลงของภาวะ แวดล้อมการช่วยเหลือ (2) กรณีที่มีการเปลี่ยนทีมพยาบาลดูแล, กรณีที่จำเป็นต้องเปลี่ยนแนวทางการ ดำเนินงาน/ปรับการดำเนินงานให้เป็นระบบ เดียวกัน วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

76 4. Care conference เมื่อประสบความ ยากลำบากในการรับมือกับสภาพอาการ (1) กรณีที่มีสาเหตุ/ความเปลี่ยนแปลง ในระบบการช่วยเหลือที่เกี่ยวกับครอบครัว (คนรอบข้าง) (2) กรณีที่มีสาเหตุเนื่องจากการเจ็บป่วย ของผู้รับการช่วยเหลือหรือคนในครอบครัว ฯลฯ วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

77 การรับมือกับเหตุที่ทำให้เกิดความยากลำบาก 1.วิเคราะห์สาเหตุที่ทำให้เกิดความยากลำบาก 2.เตรียมแผนชั่วคราวสำรองไว้ เพื่อให้สามารถทบทวน แก้ไขแผนได้โดยเร็ว 3.ใช้คุณสมบัติพิเศษของทีมพยาบาลดูแลให้เป็น ประโยชน์ในการสร้างความเชื่อถือไว้วางใจ 4.ปฏิบัติงานโดยประสานศักยภาพของกันและกันเพื่อ ส่งผลให้สามารถใช้ประโยชน์จากปัจจัยต่างๆในภาวะ แวดล้อมผู้รับการช่วยเหลือ 5.ดำเนินงานตามระบบการช่วยเหลือให้รุดหน้าอย่าง ต่อเนื่อง พร้อมทั้งจัดเครือข่ายเน็ตเวิร์คให้สามารถ รับมือได้อย่างยืดหยุ่นกับสถานการณ์ วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

78 การเชิญเข้าร่วมประชุม Care conference และการจัดเตรียม การเชิญเข้าร่วมประชุม Care conference และการจัดเตรียม 1.กำหนดหัวข้อที่ต้องการพิจารณา 2.คัดสรรผู้ร่วมประชุมและรวบรวมข้อมูลเพื่อเชิญ เข้าร่วมประชุม 3.กำหนดวิธีดำเนินการประชุมและบทบาทของ ผู้เข้าร่วม และเช็คประเด็นที่ต้องการให้ออก ความเห็น วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

79 4.กำหนดวันจัดประชุมและเวลาที่ใช้ในการประชุม ไว้โดยประมาณ 5.เลือกและกำหนดสถานที่จัดประชุม (บ้านผู้ใช้บริการ, หรือที่อื่น) จองสถานที่ ฯลฯ กรณีที่จำเป็น 6.พิจารณากำหนดเป้าหมายที่ต้องการบรรลุในที่ ประชุม (เป้าหมาย, ประเด็นที่จำเป็นต้อง ประนีประนอม ฯลฯ) 7.กำหนดจังหวะการเชิญประชุม (การส่งเอกสาร แนะนำเกี่ยวกับการประชุม ฯลฯ) และวิธีจัดประชุม 8.เตรียมเอกสารข้อมูลที่จำเป็น และตรวจสอบวิธีการ แจกให้ถูกต้องและเหมาะสม วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

80 วิธีดำเนินการประชุม Care conference 1.ตรวจเช็คชื่อผู้เข้าและขาดประชุม, จัดตำแหน่งที่นั่ง ของผู้เข้าประชุม แล้วจึงกล่าวขอบคุณการเข้าร่วม ประชุมและขอให้แนะนำตนเอง 2.ขอให้ทุกคนตรวจความถูกต้องของขั้นตอนการ ประชุมทั้งหมดรวมทั้งเอกสารข้อมูล 3.อธิบายจุดมุ่งหมาย,ประเด็นปัญหา, เนื้อหาที่จะ ดำเนินการพิจารณา แล้วรวบรวมความคิดเห็นจาก มุมมองของผู้เชี่ยวชาญแต่ละด้าน วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

81 วิธีดำเนินการประชุม Care conference (ต่อ) 4.สรุปผล (แนวนโยบาย, แนวทางปฏิบัติงาน ฯลฯ) และขอความเห็นชอบ 5.แบ่งภาระหน้าที่ ฯลฯ (หัวข้อที่ผู้ร่วมประชุมกำหนด) และตรวจสอบประเด็นปัญหาที่เหลือค้างอยู่ 6.ขอให้ผู้รับการช่วยเหลือ, ครอบครัวแสดงความรู้สึก ฯลฯ เกี่ยวกับเนื้อหาที่ได้ผ่านการพิจารณาแล้ว วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

82 ข้อควรระวังในการประชุม Care conference ข้อควรระวังในการประชุม Care conference 1.จัดประชุมโดยให้ผู้รับการช่วยเหลือ (ครอบครัว) และเจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบให้บริการเข้าร่วมสถานที่ที่ เหมาะสมสำหรับการจัดประชุมและประชุมกันอย่างมี ประสิทธิผลก็คือสถานที่อยู่ใกล้กับบริเวณการ ดำรงชีวิตของผู้รับการช่วยเหลือ เช่น บ้านของผู้รับ การช่วยเหลือ ฯลฯ ตรวจเช็คว่ามีผู้ใดเข้าร่วมประชุม บ้าง แล้วขอให้แนะนำตนเองสั้นๆ วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

83 วิธีดำเนินการประชุม Care conference 1.ตรวจเช็คชื่อผู้เข้าและขาดประชุม, จัดตำแหน่งที่นั่ง ของผู้เข้าประชุม แล้วจึงกล่าวขอบคุณการเข้าร่วม ประชุมและขอให้แนะนำตนเอง 2.ขอให้ทุกคนตรวจความถูกต้องของขั้นตอนการ ประชุมทั้งหมดรวมทั้งเอกสารข้อมูล 3.อธิบายจุดมุ่งหมาย,ประเด็นปัญหา, เนื้อหาที่จะ ดำเนินการพิจารณา แล้วรวบรวมความคิดเห็นจาก มุมมองของผู้เชี่ยวชาญแต่ละด้าน วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

84 ข้อควรระวังในการประชุม Care conference (ต่อ) ข้อควรระวังในการประชุม Care conference (ต่อ) 2.หารือกันเกี่ยวกับความคิดริเริ่มของ Care Plan ตรวจสอบความประสงค์ของผู้รับการช่วยเหลือ (ครอบครัว) ตรวจสอบข้อควรระวังทางการแพทย์ ออกความเห็นในฐานะเจ้าหน้าที่บริการ, เสริมข้อมูล ส่วนที่ขาดตรวจสอบความเห็นพ้องกับ Care Plan และบทบาทของบริการ วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

85 ข้อควรระวังในการประชุม Care conference (ต่อ) ข้อควรระวังในการประชุม Care conference (ต่อ) 3.จัดการกับกรณีเจ้าหน้าที่รับผิดชอบที่ไม่สามารถเข้า ร่วมการประชุม Care conference ปรับความเหมาะสม ด้านการเสนอบริการด้วยการเยือนตามบ้านรายบุคคล หรือวิธีอื่นๆ แล้วบันทึกขั้นตอนการปฏิบัติงานและ ผลงานร่วมแบ่งปันข้อมูลเป็นลายลักษณ์อักษร ตรวจสอบการเห็นพ้องกับแผนงานและบทบาทของ บริการ วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

86 บันทึกการประชุม Care conference ตามแบบฟอร์มการประชุม ประกอบด้วย ส่วนที่ 1 - วัน เดือน ปี ที่ประชุม - ครั้งที่จัดประชุม สถานที่จัดประชุม เวลาประชุม จำนวนผู้เข้าร่วมประชุม ทะเบียนผู้เข้าร่วมประชุม ชื่อ – สกุล หน่วยงานที่สังกัด ที่อยู่ / โทรศัพท์/ E –mail วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

87 บันทึกการประชุม Care conference (ต่อ) ส่วนที่ 2 - หัวข้อที่พิจารณา (เป้าหมายการดำรงชีวิต) - เนื้อหาของการพิจารณา ส่วนที่ 3 - ผลสรุป - ประเด็นปัญหาในอนาคต วิมล บ้านพวน สำนักอนามัย ผู้สูงอายุ กรมอนามัย

88


ดาวน์โหลด ppt กระบวนการ Care management จากทฤษฎี....สู่การปฏิบัติ วิมล บ้านพวน หัวหน้ากลุ่มพัฒนาระบบการส่งเสริมสุขภาวะผู้สูงอายุ และเครือข่าย สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย.

งานนำเสนอที่คล้ายกัน


Ads by Google