การดูแลในภาวะฉุกเฉิน

งานนำเสนอเรื่อง: "การดูแลในภาวะฉุกเฉิน"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การดูแลในภาวะฉุกเฉิน
ผศ.พญ.รพีพร โรจน์แสงเรือง ภาคาเวชศาสตร์ฉุกเฉิน คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

2 กฎ 3 ข้อ เพื่อลดความผิดพลาดในการปฏิบัติงานในER
1. ผู้ป่วยที่มารับบริการที่ห้องฉุกเฉินทุกรายให้ถือว่าเป็นผู้ป่วยฉุกเฉิน 2. ผู้ป่วยมารับบริการด้วยอาการสำคัญอะไร ให้นึกถึงโรคที่ร้ายแรงที่ สุดที่อาจเป็นไปได้ จนกว่าจะได้รับการตรวจวินิจฉัยแยกโรคอย่างถี่ถ้วน 3. หากอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ยังไม่ได้รับการบำบัด อย่าเพิ่งให้ผู้ป่วยกลับบ้าน

3 Head

4

5 Case ชายอายุ40 ปีมาด้วยหลังตื่นนอนตอน7.00น .มีแขนขาซีกขวาอ่อนแรง
มาถึงโรงพยาบาลเวลา 8.00 น PE- BP=200/120 Right hemiplegia gr. 1 CT brain- lacunar infarction ให้ rt-PA

6 Cincinnati Prehospital stroke scale ( CPSS )

7 Thrombolysis Candidate
*National Institute of Neurologic Disorders and Stroke *Advanced Cardiac Life Support guidelines

8 Interesting point ถ้าอาการ < 4.5 ชม.ควรพิจารณาให้ rt-PA
แต่รายนี้เป็นหลังตื่นนอน

9 แนวทางการรักษา การหา vascular risk factorsได้แก่ CBC, BS, BUN, Cr, coagulogram, CXR, ECG CT brain Carotid duplex ลด hypertension (BP> 200/120 ในสมองตีบ , >160/90 ในสมองแตก) คุมBS = mg % aspirin mg/day ลดrecurrent stroke ได้ กิน Simvastatin mg/day Observe 3 days

10 Case ชายอายุ60 ปีมาด้วยยกมือขวาจับช้อนทานข้าวไม่ได้ และขาเดินเซไปทางขวานาน10 นาที ระหว่างเดินทางมาก็หายเป็นปกติ Underlying- DM PE- no carotid bruit Motor- all gr .V Investigate-E’lytes,BS, CT brain: normal

11 Transient ischemic attack(TIA)
admitted Find causes- High blood pressure, heart disease, diabetes, and blood disorders Treatment -ASA - carotid endarterectomy

12 TIA the blockage is transient. last < 5minutes
no permanent injury to the brain

13 Transient Ischemic Attack (TIA)
Stroke symptoms resolve in <24 hours (most resolve in < 1 hour) Warning sign for stroke and heart attack * - 50% ของTIAเกิด stroke in 48 hrs - 10% of TIA have a stroke in 1 month. - 30% go on to have a stroke in 5 years Stroke risk can be reduced Opportunity to prevent full stroke *Furie KL, Kasner SE, Adams RJ, Albers GW, Bush RL, Fagan SC, et al. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the american heart association/american stroke association. Stroke. Jan 2011;42(1):

14 Recommend to stay in the hospital
- have >1 TIA - TIAs with a heart condition (AF) - symptoms which indicate that a large area of the brain - symptoms > 1 hour - Older adults + significant risk factors for stroke(DM,heart disease)

15 A. Age B. Blood Pressure C. Clinical Features D1. Duration of symptoms D2. Diabetes mellitus

16

17 Case หญิงอายุ 35 ปี มาด้วยปวดศีรษะ1วันก่อนมารพ. มาพบแพทย์ได้ยาคลายเครียดกลับไป อาการไม่ดีขึ้น วันต่อมากลับมาเพราะปวดศีรษะจนอาเจียน แพทย์ฉีดยาDiazepam 10 mg IVและให้หลับพักดูอาการ ต่อมาอีก 1ชม. มาตรวจร่างกายพบว่า cyanosis intubation CT brain

18 CT brain

19 Subarachnoid Hge มาด้วยปวดศีรษะรุนแรง
สาเหตุมักจากrupture AVM or aneurysm +/- stiffness of neck CT brain +/- LP

20 Case ชายอายุ 40 ปีมาด้วยเวียนศีรษะ1วันและบ้านหมุน
underlying disease is HT PE-heart-normal - motor –grade V all Imp- BPPV Px- dramamine IM and D/C Progress- revisit in 1 day next with severe vertigo ทำอย่างไร?

21 CT brain

22 Point cerebellar exam: tandem gait,
Rapid alternate, Rhomberg, finger to nose ควรวัด orthostatic hypotension BP-ท่านั่ง= 120/70 ท่านอน = 100/60 Orthostatic hypotension?

23 EYE &ENT

24 Peritonsillar abscess

25

26

27

28

29 Glaucoma

30 Glaucoma

31

32

33

34

35

36 Thorax

37 Case ชายอายุ 40 ปี มาด้วยเจ็บหน้าอกขณะนอนเล่น เจ็บนาน6ชม.ตลอดเวลาไม่มีเหงื่อแตกใจสั่น Underlying -HT PE- normal Investigate – CPK,CPK-MB,Trop-T, ECG,CXR

38 Mistake Knowledge Hx is not typical chest pain
Waste money in investigation Typical chest pain -pain at exercise -relieve by rest , drug -not related to respiration -risk factors: old male, DM, HT, hypercholesterolemia ,smoking Knowledge

39 Effects of Myocardial Ischaemia
Transient LV Dysfunction Progressive LV dysfunction Angina Breathlessness Arrhythmia Sudden Death

40 Acute coronary syndrome
Unstable angina (UA) NSTEMI STEMI

41 Diagnosis(2 in 3 ข้อ) Chest pain > 20 นาที ECG cardiac enzyme

42

43

44

45

46 Investigation ECG within 10 mins of arrival
Cardiac Troponin I/T > 6h from onset pain (± 12h if negative, and still suspicious of cardiac pain) FBC, Glucose, Coagulogram ,et al. CXR (to exclude other diagnoses) TIMI SCORE (for NSTEMI/UA) (TIMI - 0 = 5% event rate; 6/7 = 40% )

47 Score5-7 = high risk

48 Initial Treatment OXYGEN high flow, if hypoxic IV MORPHINE 2.5-10 mg
ASPIRIN 300 mg stat; then 75 mg od CLOPIDOGREL 300 mg stat (NSTEMI/unstable angina) - 600 mg stat (STEMI); then 75 mg od - PO TICAGRELOR 180 mg stat, 90 mg bd

49 Management of Angina Careful assessment Treatment
? Risk factors : Smoking, Lipids, BP, DM ? Prognosis : Exercise ECG Treatment Stop smoking, lose weight, healthy diet Aspirin + Statin + ACEI as appropriate for 2y prevention  Blocker if possible (else Verapamil or Diltiazem) Nitrate Consider Angiography  Revascularisation

50 Case หญิงอายุ 30 ปีมาด้วยใจสั่น pulse= 180/min

51 Supraventricular tachycardia(SVT)
Diag.- regular narrow complex tachycardia /min Treat- Valsalva maneuver จะได้ผล 20% - 25% - adenosine 6 – mg IV q 2 mins. - cardioversion ….joules (BP ต่ำ) Causes: excessive caffeine, alcohol, nicotine, hyperthyroidism

52 Case ชายอายุ60ปี ใจสั่น Underlying - heart disease

53 Ventricular tachycardia
BP 120/ ? BP 70/ ? คลำชีพจรไม่ได้ - ?

54

55 Vent.Fibrillation

56 Case ชายอายุ 30 ปี หอบหายใจเสียงดังวี๊ด
ชายอายุ60ปี หอบหายใจเสียงดังวี้ด diag การรักษา -Ventolin nebulize +/-Berodual nebulize -Dexa 10mg IV -URI

57 Case หญิงอายุ 40 ปีมาด้วยเหนื่อยเวลาทำกิจวัตรประจำวัน 1 สัปดาห์
RR= 30, O2 SAT =90% Lung-clear CXR-normal ท่านคิดถึงอะไร ?

58 Pulmonary embolism Virchow 's triad 1. venous stasis
2. endothelial damage 3.hypercoagulability เช่น ยาคุมกำเนิด

59 Pulmonary embolism Investigation – D-dimer > 500mg/dl
- Arterial blood gas - CT Chest with angiogram Doppler U/S both leg Treatment - O2 - enoxaparin ฉีดใต้ผิวหนังในขนาด 1 มก./กก.วันละ 2 ครั้ง

60

61

62 Case ชายอายุ60ปีมาตรวจตามนัดพบว่าBP =200/100 ส่งมาห้องฉุกเฉิน
Underlying-HT รักษาอยู่

63 Asymptomatic HT No signs of end organ failure - physical exam + fundoscopic exam+laboratory (EKG, UA ) no evidence to treat asymptomatic HT in ER Oral drug may be initiated before D/C Higher risk or BP 200/120- oral drug นัด F/U 1 week

64 Classification of Severely Elevated Blood Pressure

65 Severely elevated BP 180/110 + known target organ diseases without active compromise
Treat in ER and F/U 1 week

66 Hypertension JNC VII Guidelines

67 HT coexisting risk factors (DM,Hyperlipidemia)
end-organ damage (neurologic, cardiac, and renal ) secondary causes of HT

68 Target organ damage ECG- LVH U/A- proteinuria BUN/Cr- high
CXR-cardiomegaly Fundus- papilledema/ hemorrhage

69 Hypertensive Emergency
Severe HT(180/110)+ End organ damage

70

71 Case หญิงอายุ30ปีมาด้วยไอมีเลือดออก1 ถ้วยกาแฟ ก่อนมารพ.
PE- crep. at RUL Ix- CXR –infil. at RUL Imp. Massive hemoptysis with TB Treatment- admit + mask protection

72 TB prevention

73 Case ชายอายุ60 ปีมีไข้ 1 วันและมีผื่นแดงทั่วตัวจึงมาER
PE- generalised rash Imp- measle Treatment- airborne infection control

74

75

76 GI & KUB

77 Case ชายอายุ30ปีมาด้วยปวดท้องที่ลิ้นปี่มา3วัน ปวดจนนอนไม่ได้
กินเหล้าวันละ2ขวดกลม ทุกวัน Diff diag- PU , Acute pancreatitis Lab-amylase ปกติ

78

79 Acute pancreatitis สาเหตุ- alcohol, gall stone Lab- amylase, lipase
การรักษา- NPO + pethidine IV (ไม่ใช้Morphine)

80 Case ชายอายุ 60ปีมาด้วยไข้ปัสสาวะแสบขัด Body Temp.= 38
Full bladder, Tender at right CVA สวนเก็บปัสสาวะตรวจแล้วเอาสายออก U/A- WBC= 20 ,RBC 0-1,epith 0-1 Diag. UTI

81 Points วัดresidual urine + foley’s cath
UTI ในผู้ชายครั้งแรกต้องหาสาเหตุ UTIในผู้หญิง 2-3 ครั้ง/ปีจึงค่อยหาสาเหตุ

82 Anaphylaxis

83 Case หญิงอายุ30ปีกินยาแก้อักเสบเกิดอาการหน้าและปากบวมนาน30นาทีก่อนมารพ. PE- BP= 120/80, P= 110 Lung- clear ปากบวม ตาบวม Diag- angioedema

84 Urticaria และ Angioedema เกิดมาจากขบวนการเดียวกัน คือ เกิดจากมีการขยายตัวของหลอดเลือดภายในผิวหนัง ทำให้น้ำเหลืองซึมผ่านออกมาจากเส้นเลือด ไปสะสมอยู่ในชั้นผิวหนัง จึงเห็นเป็นผื่นบวม Angioedema เกิดขึ้นกับผิวหนังส่วนที่ลึกกว่าUrticaria

85

86

87 การวินิจฉัย > 2 ข้อ ของอาการต่อไปนี้เกิดขึ้นหลังได้รับสารหรือสิ่งกระตุ้น อาการทางผิวหนังหรือเยื่อบุ อาการทางระบบทางเดินหายใจ ความดันโลหิตต่ำ หรือลดลงมากกว่า 30% ของความดันพื้นฐาน อาการของระบบทางเดินอาหาร

88 การรักษาเฉพาะ Epinephrine (Adrenaline)
IM or Subcutaneous : ml (0.01 ml/kg) ของ adrenaline 1:1,000 ทุก นาที IV : epinephrine (1:10 000) 0.1 ml ฉีด IV ช้าๆ ใช้เวลาฉีดนานเกิน 5 นาทีขึ้นไป Antihistamine : Chlopheniramine 10 mg IV Ranitidine 50 mg IV Steroid Dexamethasone 5-10 mg IV

89 ผู้ป่วยกลุ่มหนึ่งกลับมีอาการรุนแรงขึ้นมาใหม่หลังจากรักษาดีขึ้นแล้วภายในเวลา 1-72 ชั่วโมง (Biphasic Anaphylaxis) ผู้ป่วยส่วนหนึ่งมีอาการรุนแรงต่อเนื่อง ตั้งแต่ 5-32 ชั่วโมงแม้ได้รับการรักษา (Protracted Anaphylaxis) ในผู้ป่วยที่สังเกตอาการแล้วไม่มีอาการอะไร> 4 ชั่วโมง อาจจำหน่ายกลับบ้านได้ เฉพาะในรายที่มี reaction รุนแรง หรือมีปัญหาอื่นร่วมด้วยอาจต้องมีช่วงเวลาสังเกตอาการนานขึ้น

90 Endocrine

91 Case ชายอายุ50ปีมาด้วยซึมลง Underlying- DM DTX = 50 mg%
Diag.- hypoglycemia Treat-50% Glucose 50ml. IV อาการดีขึ้น

92 Hypoglycemia < 50 mg/dL in men < 45 mg/dL in women
< 40 mg/dL in infants and children

93 Hypoglycemia BS < 50 mg/dL Whipple triad 1. low BS
2. presence of symptoms 3.reversal of these symptoms when BS-normal Symptom- sympatomimetic +/-neuroglycopenia

94 hypoglycemia mimicking acute stroke or symptoms of transient ischemic attack (TIA).
Berkovic et al reported that hypoglycemia was the cause of symptoms mimicking acute stroke in 3 of 1460 patients admitted to their stroke unit over a 5-year period. Berkovic SF, Bladin PF, Darby DG. Metabolic disorders presenting as stroke. Med J Aust. Mar ;140(7):421-4.

95 Admission criteria No obvious cause Oral hypoglycemic agent
Long-acting insulin Persistent neurologic deficits

96 Discharge criteria An obvious cause is found and treated
The hypoglycemic episode is reversed rapidly For patients on either short-acting insulin or hypoglycemic agents who have not eaten and have had their hypoglycemia reversed rapidly D/C in the hypoglycemia from a long-acting oral hypoglycemic medication is a potential pitfall.

97 Case หญิงอายุ 30 ปีมาด้วยปวดท้อง Underlying – DM ใช้ยาฉีดinsulin
BT= 38, RR=30, P=120 , BP =120/80 Diag.- ?

98 DKA BS > 250 pH < 7.2 Serum ketone +

99

100 Treatment volume status hyperglycemia and ketosis/acidosis (RI IV+IM)
electrolyte abnormalities potential precipitating factors

101 Treatment RI 10 U IV +IM (RI continuous IV drip) DTX q 1hr

102 Case ชายอายุ 30 ปีมาด้วยผอมลงและใจสั่น PE : P= 120 ,BP= 120/80
ชายอายุ 30 ปีมาด้วยผอมลงและใจสั่น PE : P= 120 ,BP= 120/80 เหงื่อออกตามผิวหนัง Tremor + Diag - ?

103

104 Hyperthyroidism TSH – ต่ำ FT3 และ FT 4 สูง

105

106 Thyroid function test TSH – ต่ำ FT3 และ FT 4 สูง TSH
แยก hypo/ hyperthyroid ถ้าTSH ปกติ คิดถึง sick euthyroid

107

108 OB-Gyn

109 Pregnancy

110 Case หญิงอายุ 30 ปีมาด้วยตั้งครรภ์ 28 สัปดาห์และBP =180/100
G1P0A0 , ไม่ได้ฝากครรภ์ No family Hx of HT PE – heart and optic fundus ปกติ Ix- urine protein 3+, sp.gr.=1.010 Diag ? Treatment ?

111 Diagnosis Gestational hypertension Chronic hypertension Preeclampsia
ความดันโลหิตสูงเกิดขึ้นชั่วคราวในระหว่างการตั้งครรภ์ ระดับความดันไม่สูงมาก และหายไปเอง ประมาณ 12 สัปดาห์ หลังคลอด ตรวจความดันโลหิตสูง (ตั้งแต่ระยะก่อนตั้งครรภ์ หรือก่อน 20สัปดาห์ และไม่หายไปหลังคลอด ภาวะที่มีความดันโลหิตสูงในช่วงอายุครรภ์มากกว่า 20 สัปดาห์ ร่วมกับมีProteinuria

112 HT in pregnancy Gestational HT Chronic HT Preeclampsia
Preeclampsia superimposed on chronic hypertension Eclampsia

113 Proteinuria ≥ 300 mg/24 hours or มี ≥ 1+ dipstick มีความแน่นอนเพิ่มขึ้นในpreeclampsia
- BP ≥ 160/110 mmHg - Proteinuria ≥ 2 gm/24 hours or ≥ 2+ dipstick - Serum creatinine >1.2 mg/dl - platlets < 100,000 - Microangiopathic hemolysis (increased LDH) - Elevated ALT or AST - Persistent headache or cerebral or visual disturbance - Persistent epigastrium pain

114 Eclampsia : การชักที่ไม่สามารถหาสาเหตุอื่นได้ ในมารดาที่เป็น Preeclampsia
HELLP Syndrome : H=hemolysis , EL= elevated liver enzyme , LP=Low platelets เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงของ Preeclampsia พบได้ทุกระยะของการตั้งครรภ์และหลังคลอด

115 Complication of preeclampsia
Eclamptic fit Severe bleeding from the placenta, abruption Liver, Kidney and Lung problems A blood clotting disorder – DIC A stroke HELLP syndrome

116 HELLP Syndrome Maternal death rate 0 – 21%
สาเหตุที่พบได้บ่อยคือ Liver hematoma or rupture พบได้ในมารดาที่มีอายุมาก, ครรภ์หลังๆ DIC, acute renal failure, pulmonary edema, CVA, carotid thrombosis

117

118

119 วิธีให้ Magnesium sulfate(MgSO4) เพื่อป้องกันการชัก
การให้แบบ Intermittent Intramuscular injection แบบ Continuous Intravenous infusion

120 Case หญิงอายุ20ปีมาด้วยปวดท้องน้อยด้านขวาและไม่มีไข้ BP= 120/80 ,P=120
RLQ pain R/O - acute appendicitis -ectopic pregnancy -twisted ovarian cyst -acute PID -rupture corpus lutein cyst

121

122 Investigate CBC- Hct=30% U/A-ปกติ Urine preg. test + Serum beta-hCG +

123 Serum beta-hCG 12 %ของครรภ์นอกมดลูกมีระดับของ hCG ในซีรัมต่ำกว่า 200 มิลลิยูนิต /มล. 1.6 % มีระดับต่ำกว่า 40 มิลลิยูนิต / มล. การตรวจซีรั่มด้วยวิธี RIA มีความไว 5-10 มิลลิยูนิต / มล. จึงให้ผลบวกมากกว่า99 %

124 การตรวจติดตามระดับ hCG เป็นระยะ มีประโยชน์ในรายที่ไม่แน่ใจในการวินิจฉัย
ในการตั้งครรภ์ปกติระดับ hCGในเลือดจะเพิ่มขึ้นเป็น2เท่า ( dou-bling time ) ในทุก 2 วัน โดยประมาณจนไตเตอร์เกิน 10,000 แต่ในครรภ์ผิดปกติจะนานกว่านี้ โดยการวัดระดับ hCG สองครั้งห่างกัน 48 ชม. ซึ่งในการตั้งครรภ์ปกติควรมีการเพิ่มขึ้นไม่ต่ำกว่าร้อยละ 66 แต่ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ผิดปกติจะมีการเพิ่มน้อยกว่านี้

125 85% ของครรภ์นอกมดลูกมีระดับ hCG ในซีรั่มต่ำกว่าที่ควรจะเป็นในครรภ์ปกติ ที่อายุครรภ์เดียวกัน
( เพิ่มน้อยกว่าร้อยละ 66 ใน 48 ชั่วโมง )

126 Ectopic pregnancy การวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูก ให้ได้ตั้งแต่ระยะแรก ๆ และรักษาตั้งแต่ยังไม่แตก เป็นสิ่งที่มีความสำคัญมากต่อผลของการรักษา ทั้งต่อ อัตราการตาย อัตราแทรกซ้อนที่จะตามมา และ พยากรณ์โรคในระยะยาว

127 อาการ ปวดท้องน้อย เลือดออกทางช่องคลอด ขาดระดู อาการหน้ามืด เป็นลม

128 Case หญิงอายุ38ปีมาด้วยอาเจียนมาก1สัปดาห์ในการตั้งครรภ์ที่2 GA=7wks
G2P1A0 PE- P=100,BP=100/70, dry lip Investigate ?

129 Investigate 1. เพื่อประเมินความรุนแรงเนื่องจากอาการคลื่นไส้อาเจียนมาก ได้แก่ Urine ketone Electrolyte 2. เพื่อวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ CBC , LFT , BUN/Cr , Thyroid function test , Urinalysis Ultrasound ( transabdominal / transvaginal ) พบว่าการตั้งครรภ์แฝดและการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกมีความสัมพันธ์กับการเกิด hyperemesis gravidarum

130 เกณฑ์วินิจฉัยhyperemesis gravidarum
มีอาการคลื่นไส้อาเจียน > 3 ครั้งต่อวัน น้ำหนักตัวลดมากกว่า 5 % หรือ 3 กิโลกรัม มีตรวจพบ ketone ในปัสสาวะ (ketouria )

131 Hyperemesis gravidarum
ภาวะนี้พบได้ประมาณ % ของผู้หญิงตั้งครรภ์ทั้งหมด โดยส่วนใหญ่เริ่มมีอาการขณะอายุครรภ์ 5 สัปดาห์ มีอาการมากที่สุดขณะอายุครรภ์ 8-12 สัปดาห์ และอาการจะดีขึ้นเมื่ออายุครรภ์ สัปดาห์ มีหญิงตั้งครรภ์ประมาณ 5 % ที่มีอาการแพ้ท้องอย่างรุนแรงตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ์

132 ถ้าผู้ป่วยยังมีอาการของ hyperemesis gravidarum จนกระทั่งเข้าสู่ไตรมาสที่ 3ของการตั้งครรภ์ จะมีความเกี่ยวข้องกับเพิ่มอุบัติการณ์ของทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวต่ำกว่าเกณฑ์ Ultrasound ( transabdominal / transvaginal ) พบว่าการตั้งครรภ์แฝดและการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกมีความสัมพันธ์กับการเกิด hyperemesis gravidarum

133 การรักษา ผู้ป่วยที่มีภาวะขาดน้ำและมี ketonuria ควรรับผู้ป่วยไว้รักษาในโรงพยาบาล การให้ metoclopramide ร่วมกับ diphenhydramine ให้ผลในการลดอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วย hyperemesis gravidarumได้ดี ยา 5HT3 antagonist เช่น ondansetron มีฤทธิ์ยับยั้ง central chemoreceptor และมีผลต่อ ลำไส้เล็กและเส้นประสาท vagus จึงช่วยยับยั้งอาการคลื่นไส้ได้ ยากลุ่มนี้เป็นยาที่ปลอดภัยเนื่องยังไม่มีรายงานพบความผิดปกติของทารกในครรภ์

134 ในผู้ป่วย hyperemesis gravidarum ที่มีอาการนานมากกว่า 3 สัปดาห์ขึ้นไป ควรให้ thiamine ทดแทน
อาจให้เป็นวิตามินรวมผสมลงในสารน้ำ 1 ครั้งต่อสัปดาห์จนกระทั่งผู้ป่วยกลับมารับประทานอาหารได้เป็นปกติ

135 Case หญิงอายุ 28ปีมาด้วยปวดท้องน้อยด้านขวา
PE- BT= 37, P=100, BP= 120/80 RLQ pain, no guarding R/O- AGE - Acute appendicitis - ectopic pregnancy -UTI

136 Treat-observe + buscopan
อาการไม่ดีขึ้น U/S lower abdomen- ovarian cyst ท่านจะทำอย่างไร ?

137 ซีสต์ที่รังไข่(Ovarian cyst)
บ่อยครั้งที่เกิดซีสต์ที่รังไข่แล้วจะไม่มีอาการอะไรเลย แต่ถ้าซีสต์นั้นแตกและมีเลือดออก หรือซีสต์มีขนาดใหญ่มากจนไปรบกวนอวัยวะหรือเนื้อเยื่อใกล้เคียง เช่น ไปเบียดกับท่อนำไข่ หรือไปรบกวนการไหลเวียนของเลือดมาที่รังไข่ก็จะแสดงอาการออกมาให้เห็น เช่น เจ็บ ปวด ที่บริเวณท้องก่อนหรือหลังมีประจำเดือนใหม่ๆ

138 Treatment ถ้าเป็น functional cyst ปกติจะหายเองภายใน 8-12 สัปดาห์ ไม่จำเป็นต้องให้การรักษา แต่ถ้าซีสต์เกิดขึ้นบ่อยและไม่หายเอง อาจจะต้องรักษาด้วยการทานยาคุมกำเนิด การรักษาด้วยการผ่าตัด ใช้ในกรณีที่ก้อนซีสต์มีจำนวนมากและไม่หายเอง หรือขนาดของซีสต์ใหญ่> 5-10 เซนติเมตร หรือในรายที่มีอาการข้างเคียงรุนแรง

139 Case หญิงอายุ30ปีมาด้วยGA 12 wks และมีเลือดออกทางช่องคลอด G1P0A0

140 การมีเลือดออกช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ (ก่อน 20 สัปดาห์)
การมีเลือดออกช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ (ก่อน 20 สัปดาห์) การแท้งบุตร การตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic preg.) การท้องไข่ปลาดุก (molar preg.) การมีเลือดออกจากมดลูกไม่ได้ว่าจะเกิดการแท้งเสมอไป มีหลายคนที่มีเลือดออกขณะตั้งครรภ์ 1-2 เดือนแรก และไม่ได้มีอะไรเกิดขึ้น เข้าใจว่ามีเลือดออกขณะมีการฝังตัวของตัวอ่อนในโพรงมดลูก

141 คนตั้งครรภ์มีเลือดออกร่วมกับการปวดท้องน้อย มีการแท้งเกิดขึ้น 50% เมื่อมีการแท้งในขนาดของครรภ์< 8 สัปดาห์ มักหลุดมาเองหมด ถ้า> 8 สัปดาห์ มักออกมาเองไม่หมด ต้องให้แพทย์ช่วยเอาออก โดยการดูดด้วยสุญญากาศ หรือขูดมดลูก

142 การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก(molar preg.)
พบได้น้อย เป็นการท้องในมดลูก แต่ผิดปกติคือทารกไม่เจริญและมีลักษณะรกผิดปกติ ลักษณะเป็นเนื้องอกของรก การตั้งครรภ์ระยะแรก ๆ อาจจะไม่ทราบแต่ต่อมาท้องมักโตกว่าปกติ และมีอาการเลือดออก ซึ่งอาจมีเศษเนื้อเยื่อลักษณะคล้ายเม็ดสาคูหรือถุงไข่ปลาหลุดออกมาด้วย ทำอัลตราซาวนด์ไม่เห็นตัวเด็ก ไม่เห็นถุงของการตั้งครรภ์เห็นแต่เนื้อรก การรักษา-ต้องขูดมดลูกหรือดูดออก

143

144 Case หญิงอายุ30ปีมาด้วยGA 34 wks และมีเลือดออกทางช่องคลอด G1P0A0
ปวดท้อง ?

145 การมีเลือดออกครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ (เกิน 20 สัปดาห์)
การมีเลือดออกครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ (เกิน 20 สัปดาห์) มักเป็นความผิดปกติของการตั้งครรภ์ ถ้ามีเลือดออกมาก ๆ มักเป็นความผิดปกติของรก ได้แก่ ภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด และ คลอดก่อนกำหนด

146 ภาวะรกเกาะต่ำ(placenta previa)
รกมาปิดปากมดลูกไว้ เวลามดลูกหดตัวให้ปากมดลูกเปิดจะทำให้รกบริเวณปากมดลูกลอกออก (เพราะรกขยายตัวด้วยไม่ได้) จึงทำให้เลือดออกมา มักเกิดตอนที่ปากมดลูกยืดตัวเตรียมจะเปิด มักเป็นก่อนถึงกำหนดคลอดจริง ลักษณะคือ มีเลือดออกทางช่องคลอดมากโดยไม่ปวดท้อง ถ้าเลือดออกน้อย ๆ ก็รอดูอาการได้ ถ้าออกมากต้องรีบให้คลอดโดยการผ่าตัด ไม่สามารถคลอดปกติได้ ถ้าจำเป็นต้องคลอดก่อนถึงกำหนดคลอดมาก ๆ อาจมีปัญหาทารกตัวเล็กเกินไป

147

148 ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด(abruptio placenta)
ปกติรกจะมีหน้าที่ถ่ายเทออกซิเจน อาหารและของเสียระหว่างทารกและแม่ ทำให้ทารกเจริญเติบโตโดยรกติดกับเยื่อบุโพรงมดลูกซึ่งอยู่ที่ผนังด้านในของมดลูก เมื่อทารกคลอด รกก็จะลอกตัวออกมาทางผนังของมดลูก แล้วคลอดตามทารกออกมา แต่มีบางคราวที่รกลอกตัวออกมาจากผนังมดลูกก่อนการคลอด ทำให้มีเลือดระหว่างรกกับผนังมดลูก แล้วไหลเซาะออกมาทางปากมดลูก

149

150 ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด(abruptio placenta)
ผลเสียต่อทารกคือ ทำให้ได้รับออกซิเจนจากแม่น้อยลง เป็นอันตรายได้ โดยเฉพาะถ้าเลือดที่ออกมาเซาะให้เกิดการแยกตัวมากขึ้น ๆ ธรรมชาติจะทำให้มดลูกบีบตัวให้คลอดทารกออกมาโดยเร็ว คนที่มีความเสี่ยงต่อรกลอกตัวก่อนกำหนดคือ - คนที่เคยคลอดบุตรมาก่อน (เป็นท้องหลัง ๆ ) - อายุ> 35 ปี - เคยมีประวัติรกลอกตัวก่อนกำหนดมาก่อน - มีโรคเลือดบางอย่าง - มีความดันโลหิตสูง - ถูกกระแทกที่ท้องรุนแรง - ติดยาเสพติด หรือสูบบุหรี่

151 การคลอดก่อนกำหนด มีการเข้าสู่การคลอดก่อนอายุครรภ์ถึง 37 สัปดาห์
จะมีการบีบตัวของมดลูกก่อน แล้วเริ่มมีตกขาวมาก ( เป็นมูกถูกไล่ออกมาจากปากมดลูก) อาจมีเลือดปนออกมา ถ้าเกิดขึ้นก่อน 37 สัปดาห์ไม่มากก็ไม่มีปัญหา แต่ถ้าต่ำกว่า สัปดาห์อาจมีปัญหากับทารก อาการคลอดก่อนกำหนดโดยรวม คือ 1. มีมูก หรือ เลือด หรือ น้ำออกทางช่องคลอด มีมากขึ้น 2. ปวดท้องน้อย ร้าวไปด้านหลัง 3. มดลูกแข็งตัวเป็นระยะ ๆ

152 Case หญิงอายุ20ปีมีเลือดออกกระปริดกระปรอย PE-ปกติ, ไม่ซีด

153 เลือดที่เห็นออกมาจากช่องคลอด
ถ้าแยกตามตำแหน่งที่ทำให้เลือดออก อาจมีสาเหตุเกิดจาก จากปากช่องคลอด เช่น มี แผลบริเวณนี้ จากตัวช่องคลอด เช่น การอักเสบหรือ มีสิ่งแปลกปลอมในช่องคลอด จากปากมดลูก เช่น อักเสบ หรือ มะเร็งปากมดลูก จากโพรงมดลูก เช่น อักเสบมีเนื้องอก มีมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นโรคเลือดหรือ มีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เช่น จากไขกระดูกฝ่อ หรือ จากมะเร็งเม็ดเลือดขาว

154 แบ่งตามกลุ่มอายุ 2.วัยเจริญพันธุ์ -สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ เช่น การตั้งครรภ์, การแท้ง , ectopic preg - การอักเสบของช่องคลอด -การมีเนื้องอกมดลูก -ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ -มะเร็งปากมดลูก -ผลข้าง เคียงจากการรับประทาน-ฉีดยาคุมกำเนิด -bleeding disorder 1.วัยรุ่น - Dysfunctional uterine bleeding - Polycystic ovary syndrome -การอักเสบของช่องคลอด -การตั้งครรภ์, การแท้ง , ectopic preg. -bleeding disorder

155 3.วัยใกล้หมดประจำเดือน - Dysfunctional uterine bleeding -เนื้องอก/มะเร็ง เช่น มดลูก ปากมดลูก - การอักเสบของช่องคลอด -bleeding disorder 4.วัยหมดประจำเดือน -มะเร็งเช่น มะเร็งโพรงมดลูก,มะเร็งปากมดลูก -ผลจากกินฮอร์โมน -bleeding disorder

156