บทเรียนจาก VRE / CRE และ เชื้อดื้อยา

งานนำเสนอเรื่อง: "บทเรียนจาก VRE / CRE และ เชื้อดื้อยา"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 บทเรียนจาก VRE / CRE และ เชื้อดื้อยา

2 Vancomycin -Resistant Enterococci หรือ VRE คือ แบคทีเรีย Enterococci ที่ตรวจพบในลำไส้และผิวหนังในบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ คนทั่วไปส่วนใหญ่นี้ไม่ก่อให้เกิดโรค แต่บางครั้งอาจก่อให้เกิดการตืดเชื้อมักตรวจพบเชื้อนี้ในอุจจาระ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ VRE ได้แก่ ผู้ป่วยที่เคยอาศัยอยู่ในหอผู้ป่วย VRE ผู้ป่วยอาการหนักที่เข้ารับการรักษาในหอผู้ป่วยวิกฤต โดยมียา Vancomycin เป็นยาฆ่าเชื้อชนิดหนึ่งที่ใช้รักษาการติดเชื้อ Enterococci และเชื้อ VRE ชนิดที่ดื้อต่อยา Vancomycin ทำใหไม่สามารถใช้ยาดังกล่าวรักษาได้ แพทย์จึงจำเป็นต้องปรับเปลี่ยนยาที่ใช้ในการรักษาให้เหมาะสม ได้แก่ Linezolid (Zyvox) ซึ่งมีราคาแพงและไม่สามารถเบิกได้ตามสิทธิประกันสุขภาพทั่วหน้าและประกันสังคมได้

3 Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae
Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae   Carbapenemase เป็นเอนไซม์ที่ทำให้เชื้อสามารถต้านทานฤทธิ์ของยากลุ่ม Carbapenems เช่น Imipenem, Ertapenem และ Meropenem มักเป็นทางเลือกในการรักษาเชื้อกลุ่ม Enterobacteriaceae ที่สร้างเอนไซม์ Entended-spectrum B-lactamases (ESBL) เช่น Klebsiella pneumonia, Escherichia coli, Serratia sp., Enterobacteria sp. เป็นต้น ซึ่งกลุ่ม Enterobacteriaceae นั้นพบปนเปื้อนได้ทั้งที่มือ อาหาร และน้ำ ทั้งยังเป็นสาเหตุของการติดเชื้อทั้งในชุมชนและในโรงพยาบาล ทำให้เกิดการแพร่กระจายของเชื้อดังกล่าวได้ง่าย นำไปสู่การใช้ยากลุ่ม Carbapenems ที่เพิ่มขึ้น

4 1. น. ส. พัชรา แซ่มื้อ. รับย้าย 20/3/57-9/4/57
1.น.ส.พัชรา แซ่มื้อ รับย้าย 20/3/57-9/4/57 VAP: ABA(MDR) วันที่ 3/4/57 2.นางคำปิ่น อิ่นแก้ว รับย้าย 28/3/57-11/5/57 VAP: ABA(MDR) วันที่ 4/4/57 3.นางศรีนวล แก้วสาย รับย้าย 6/3/57-15/4/57 CAUTI: E.coli(CRE) วันที่ 4/4/57 VAP: ABA(MDR) วันที่ 18/4/57 4.นางวราภรณ์ สสิตานนท์ รับใหม่ 7/4/57-7/5/57 VAP: ABA(MDR) วันที่19/4/57 5.นายนวล สิงห์แก้ว รับใหม่ 1/4/57-5/5/57 VAP: ABA(MDR) วันที่ 22/4/57 8.นายสว่าง แสนเมืองเปียง รับใหม่ 10/4/57-12/5/57 VAP: ABA(MDR) วันที่ 22/4/57

5 แนวทางปฎิบัติ 1. รายงานแพทย์เจ้าของไข้ และให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติ 2
แนวทางปฎิบัติ 1.รายงานแพทย์เจ้าของไข้ และให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติ 2.แจ้งให้ ICC ทราบว่าในหอผู้ป่วยมีผู้ป่วยติดเชื้อที่ต้องควบคุมเป็นกรณีพิเศษ 3.สื่อสารให้บุคลากรในหน่วยงานทราบ 4.ใช้สัญลักษณ์สื่อสารแก่ผู้ที่เกี่ยวข้อง โดยติด Sticker MDR (Multidrug Resistance) และ Sticker Contact Precautions บริเวณหน้า chart และบริเวณที่แยกผู้ป่วย

6 5.คัดแยกผู้ป่วยตามหลัก contact precaution โดยย้ายผู้ป่วยไว้ใต้เครื่องปรับอากาศ กั้นระหว่างเตียงโดยใช้ม่านแก้ว ซึ่งสามารถมองเห็นผู้ป่วยได้ 6.ทำหัตถการเป็นเตียงสุดท้าย แยกอุปกรณ์ทางการแพทย์ ได้แก่ stetoscope เครื่อง Monitor ปรอทวัดไข้ ชุดอุปกรณ์ Bedbath ถังเท Urine ถังขยะติดเชื้อ ถังใส่ถุงมือ ถังผ้าแยก แก้วน้ำ อุปกรณ์สำหรับเจาะเลือดและเปิดเส้น IV เป็นต้น7.สนับสนุนให้บุคลากรในหน่วยงานสวมอุปกรณ์ป้องกันร่างกาย เช่น เสื้อคลุม หมวกคลุมผม ผ้าปิดจมูก ถุงมือ ก่อนเข้าทำหัตถการกับผู้ป่วย และเน้นให้มีการล้างมือโดยน้ำยาฆ่าเชื้ออย่างถูกต้องทั้งก่อนและหลังทำหัตถการ 8.การส่งอุปกรณ์และผ้าที่ใช้กับผู้ป่วยทำความสะอาด จะบรรจุในถุงสีแดง และระบุหน้าถุงว่าเป็นอุปกรณ์สำหรับผู้ป่วยติดเชื้อดื้อยา VRE 9.ทำความสะอาด Unit ข้างเตียง เสาน้ำเกลือ เตียง ด้วยน้ำยา 0.5% Sodiumhyperchorite ทุกวัน (เวรเช้า)

7 10.การเข้าเยี่ยมของญาติ ให้เข้าเยี่ยมครั้งละ 1 คน สวมเสื้อคลุม ล้างมือก่อนและหลังการเข้าเยี่ยม และให้สวมผ้าปิดจมูก 11.ห้ามนำเอกสาร เช่น Chart ผู้ป่วย วางไว้ที่เตียงผู้ป่วย 12.เมื่อจะส่งผู้ป่วยไปตรวจพิเศษอื่นๆ นอกหอผู้ป่วย ให้แจ้งสื่อสารข้อมูลเชื้อดื้อยาผู้ป่วยให้ทราบก่อน เพื่อไม่ให้การการปนเปื้อนเชื้อไปยังบุคลากรและสิ่งแวดล้อม 13. การทำ Rectal swab ในผู้ป่วยและผู้ป่วยที่เสี่ยงทั้งหมดโดยทำติดต่อกัน 3 ครั้ง 14.การทำ ENV swab ในผู้ป่วยและผู้ป่วยที่เสี่ยงทั้งหมดโดยทำติดต่อกัน 3 ครั้ง 15.d/C Plan  

8 การพัฒนาคุณภาพ ทำ12 กิจกรรม
การพัฒนาคุณภาพ ทำ12 กิจกรรม

9 กิจกรรมที่ 6. การป้องกันและเฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล ประเด็นที่ทบทวนได้แก่ อุบัติการณ์ติดเชื้อ TARGET SURVIELLANCE / NASOCROMIAL INFECTION / อุบัติเหตุ - การติดเชื้อจากการทำงาน / เชื้อดื้อยา MRSA ,ESBL / ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน IC / การทบทวนแนวทางปฏิบัติโดยใช้ EVIDENCE BASE ใหม่ ๆ วดป. 25/02/57 ผู้ป่วยหญิงมาด้วย hypoglycemia c Liver cancer c septic shock c Pneamonia แพทย์ให้การรักษาโดยการให้Tazocin 4.5 g V q 8 hrs จากนั้นอากไม่ทุเลามีไข้เปลี่ยนเป็น Vancomycin 500 mg V q 8 hrs. start 31 /1/57 ละเพิ่ม dose เป็น Vanco 1 g V OD เมื่อ8/02/57 จากนั้นได้เพิ่ม antibiotic อีก 4/2/57 คือ Meropenam 1 g V g12 hrs และให้ยาจนถึงวันที่ 14/2/57 จึงได้ off antibiotic ทั้ง 2 ตัว รวม total Vancomycin ได้ทั้งหมด 14 วัน และ Meropenam ได้ทั้งหมด 10 วัน ตรวจ sputum C/S 22/2/57พบ Klebsilla pneumonia (CRE) และผล UC พบ Enterococcusfaecium (VRE )

10 จากการวิเคราะห์หาสาเหตุร่วมกันในทีมและ ICN แล้วพบว่าสาเหตุน่าจะเกิดจาก 1.ตัวพยาธิสภาพของผู้ป่วย 2.การได้รับยาantibiotic มากเกินไป 3.contact precaution 4.ENV survillance การปรับปรุง / การปฏิบัติที่เหมาะสม 1.มีการสอบสวนโรคโดย ICN 2.ให้ความรู้และความเข้าใจในการดูแลผู้ป่วย 3.ประชุมเจ้าหน้าที่หอผู้ป่วยเพื่อปฎิบัติตามแนวปฏิบัติอย่างเคร่งครัด 4.การแยกโซนผู้ป่วย แยกอุปกรณ์ การแยกขยะต่างๆ 5.การทำ Rectal swab ในผู้ป่วยและผู้ป่วยที่เสี่ยงทั้งหมดโดยทำติดต่อกัน 3 ครั้ง 6.การทำ ENV swab ในผู้ป่วยและผู้ป่วยที่เสี่ยงทั้งหมดโดยทำติดต่อกัน 3 ครั้ง 7.การให้ความรู้ความเข้าใจต่อญาติในการเข้าเยี่ยม 8.การเน้นย้ำ ENV surveillance เน้นย้ำการปฎิบัติงานของพนักงานทำความสะอาดและผู้ช่วยเหลือคนไข้ 9. D/C plan  

11 การปฎิบัติในหอผู้ป่วย MICU3

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26 บทเรียนที่ได้รับจากการดูแลผู้ป่วยเชื้อดื้อยา VRE / CRE หอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม 3  

27 จากการดำเนินการให้การพยาบาลผู้ป่วยที่ติดเชื้อดื้อยาชนิดที่ต้องควบคุมเป็นกรณีพิเศษ ทำให้ได้บทเรียนทั้ง -การทำงานร่วมกันเป็นทีมของบุคลากรในหน่วยงานและทีมสหวิชาชีพ รวมถึงพนักงานผู้ช่วยเหลือคนไข้ พนักงานทำความสะอาด ในการดูแลสิ่งแวดล้อม -ความมุ่งมั่น ไม่ท้อถอยต่อภาระหน้าที่หลักที่มีอยู่ -บุคลากรในหน่วยงานมีความตระหนักถึงความสำคัญในการปฎิบัติตามแนวปฎิบัติต่างๆ อย่างเคร่งครัด - การติดต่อประสานงานในหน่วยงานต่างๆที่เกี่ยวข้อง เช่น หน่วยงาน IC , เวชกรรมสังคม เป็นต้น -การบริการจัดการทั้งการจัดการทรัพยากร ในด้านบุคลากร ผู้ป่วย และสิ่งแวดล้อมในหอผู้ป่วย    

28 ผลการดำเนินการ -การนำอุจาระผู้ป่วยมาเพาะเชื้อ ซึ่งผลออกมา คือ ไม่พบเชื้อในอุจจาระ -การนำอุจาระของผู้ป่วยในบริเวณข้างเคียง (lock B) จำนวน 5 เตียง มาเพาะเชื้อ ผลคือ ไม่พบเชื้อในอุจจาระ -มีการF/u การตรวจเพาะเชื้ออุจจาระผู้ป่วย และกลุ่มเสี่ยงต่ออีก 3 ครั้งจนไม่พบเชื้อ -การสุ่มตรวจสิ่งแวดล้อมและอุปการณ์ที่ใช้กับผู้ป่วยรายนี้ ผลคือ ไม่พบเชื้อในสิ่งแวดล้อม - E.coli(CRE) 1 ราย วันที่ 4/4/57 , ติดเชื้อ VRE 1 รายวันที่ 1/3/57 รวมเวลาถึงปัจจุบัน 3 เดือนยังไม่พบเชื้อ

29 Thank you for your attention