Service Plan in Kidney Disease

งานนำเสนอเรื่อง: "Service Plan in Kidney Disease"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Service Plan in Kidney Disease
นพ.สมพงษ์ ตันติธนวัฒน์ นายแพทย์เชี่ยวชาญ หัวหน้ากลุ่มงานอายุรกรรม รพ. แพร่

2 Service Plan การพัฒนาระบบบริการ เพิ่มการเข้า เพิ่มมาตรฐาน ถึงบริการ
ลด ค่าใช้จ่าย ลดอัตราป่วย ลดเวลา รอคอย ลดอัตราตาย ภาวะแทรก ซ้อน เพิ่มการเข้า ถึงบริการ เพิ่มมาตรฐาน บริการ ความพึงพอใจ

3 VISION “ ประชาชนจะเข้าถึงบริการที่ได้มาตรฐาน
โดยเครือข่ายบริการเชื่อมโยงที่ไร้รอยต่อ สามารถบริการเบ็ดเสร็จ ภายในเครือข่ายบริการ”

4 เป้าหมาย 1.มาตรฐานการบริการ 2.เข้าถึงบริการ 3.ลดระยะเวลารอคอย
4.ลดอัตราป่วย 5.ลดอัตราตาย 6.ลดค่าใช้จ่าย

5 วัตถุประสงค์ของ Service Plan
เพื่อให้บริการที่มีคุณภาพ ไร้รอยต่อ และเข้าถึงง่าย 2. เพิ่มประสิทธิภาพการบริการโดยการ บริหารจัดการ 3. เป็นแผนแม่บทในการพัฒนาระบบ บริการ

6 สาขาโรคไต เพิ่มการเข้าถึงบริการ ทั้งการคักกรอง การชะลอความเสื่อมของไต การรักษา และ การบำบัด เป้าหมาย ตัวชี้วัดที่สำคัญ 1. ผู้ป่วยเบาหวานได้รับการคัดกรองโรคไตด้วยการประเมินค่า eGFR (100 %) 2. ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงได้รับการคัดกรองโรคไตด้วยการประเมินค่า eGFR (100%) 3. ผู้ป่วยDM/HTที่เป็นโรคไตวายได้รับการดูแลรักษา/ส่งต่อตามแนวทาง (100%) 4. จำนวน CKD clinic (100%) 5.ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ระยะที่ 3-4 ได้รับการดูแลตามมาตรฐาน CKD Clinic (50%)

7 วิเคราะห์ภาพรวม และการดำเนินการ Service Plan สาขาไต
ประเด็นปัญหา - จำนวนผู้ป่วยมากขึ้น - การคัดกรอง การดูแล/การจัดการ ไม่ครอบคลุมทุกด้าน มาตรการแก้ไขปัญหา การคัดกรอง ส่งเสริม/ชะลอความเสื่อม มีแนวทางการส่งต่อรักษา มีการจัดตั้ง CKD Clinic เพื่อการ ดูแลอย่างครอบคลุม เป้าหมายตัวชี้วัด ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงได้รับการคัดกรองโรคไตเรื้อรัง 100 % มีการส่งต่อผู้ป่วย CKD Stage 3-4 /มีภาวะเสี่ยงสูงพบอายุรแพทย์โรคไต 100% ผู้ป่วย CKD Stage 5 ได้รับการเตรียมตัวเข้าสู่ Dialysis Mode ที่เหมาะสมกับตัวเองตามสิทธิ์การรักษา 100% และได้รับการเตรียม access ตาม mode of Dialysis ที่เลือก 80 % มีการจัดตั้ง CKD Clinic มีเครือข่ายดูแลผู้ป่วย CKD

8 วิเคราะห์ภาพรวม และการดำเนินการ Service Plan สาขาไต
ประเด็นปัญหา การเข้าถึงบริการ ความแออัดของผู้รับบริการ CAPD - ขาดบุคลากรดูแล CAPD Patient มาตรการแก้ไขปัญหา จัดตั้งเครือข่ายการดูแล ผู้ป่วยCAPD - รพ.ชุมชนเป็นเครือข่ายให้ใน ระดับการเยี่ยมบ้าน และ รักษาการติดเชื้อเบื้องต้น เป้าหมายตัวชี้วัด - หน่วยบริการระดับปฐมภูมิสามารถ Home Visit HHC ผู้ป่วย CAPD รพช. (F) ให้การรักษาการติดเชื้อเบื้องต้นได้ ผู้ป่วย CAPD ได้รับ Home Visit 100% รพช. (F) รักษา Peritonitis เบื้องต้นได้ 100%

9 เพื่อชะลอความเสื่อมของไต
การพัฒนา ปี 2557 โครงการ/กิจกรรม โครงการ/กิจกรรม การป้องกันในกลุ่มไม่ป่วย โดยรณรงค์ให้ความรู้ ค้นหา/คัดกรองกลุ่มเสี่ยง (DM, HT) จัดตั้ง CKD Clinic เพื่อชะลอความเสื่อมของไต สรุปผลการดำเนินงาน การคัดกรองในกลุ่มเสี่ยงมากกว่า 90 % มีการจัดตั้ง CKD Clinic ในทุกรพ. การให้บริการ CAPD ไม่มีคิว 100 %

10 แผนพัฒนาประจำปี 2558-2560 ด้านบริการ พัฒนา CKD Clinic
- คัดกรอง stage ของไตโดยแพทย์ - การตรวจ serum Cr ด้วยวิธีเดียวกันทั้งเครือข่าย - ชะลอความเสื่อมของไตทุกระยะ - ส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเพื่อชะลอการเสื่อมของไต ขยายและจัดตั้งเครือข่ายการดูแล ผู้ป่วย CAPD ในรพช. - รพช. เป็นเครือข่ายในระดับการเยี่ยมบ้าน - รพช. รักษาการติดเชื้อเบื้องต้นในผู้ป่วย CAPD

11 แผนพัฒนาประจำปี 2558-2560 ด้านระบบ
พัฒนาระบบการคัดกรอง/แนวทางการส่งต่อในเครือข่าย พัฒนาช่องทางการให้คำปรึกษาทาง Line App และจัดทำ แนวปฏิบัติให้ชัดเจน ด้านบุคลากร ส่งแพทย์เรียนเฉพาะทางโรคไต/แพทย์อบรม 4 เดือน พัฒนาบุคลากรพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย CAPD ส่งพยาบาลอบรมเฉพาะทางโรคไต HD/CAPD ขออัตรากำลังทางการพยาบาลเพิ่มในหน่วย CAPD รพ.แพร่

12 แผนพัฒนาประจำปี 2558-2560 ด้านอุปกรณ์/เครื่องมือ
สนับสนุนยาปฏิชีวนะที่ใช้รักษา Infected CAPD ในรพช. สนับสนุนครุภัณฑ์/เครื่องมือในการจัดตั้งหน่วยบริการ CAPD/HD (สำหรับรพช.ที่มีความพร้อม) สนับสนุนการตรวจ Lab BUN, Cr, Electrolyte และ Lab ที่ จำเป็นในรพช.

13 แผนขับเคลื่อนการพัฒนา ระบบบริการ (Service Plan) โดยใช้กลไก พบส. สาขาไต

14 แผนงาน/โครงการปี 1. การดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนบำบัดทดแทนไต เพื่อชะลอการเสื่อมของไต และให้การดูแลรักษาได้ เหมาะสมถูกต้องตามระยะของโรค 2. การเข้าถึงการบำบัดแทนไต 3. พัฒนาศักยภาพเครือข่ายทั้งแพทย์ พยาบาลและ เจ้าหน้าที่ในระดับบริการต่างๆ

15 ด้านบริหารเครือข่าย 1. ประชุมคณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสาขาไต ระดับจังหวัดเพื่อสร้างระบบบริการและการทำงาน และมีการดำเนินงานอย่างต่อเนื่อง 2. สร้างระบบการดูแลผู้ป่วย 3. ขยายเครือข่ายการดูแลผู้ป่วย CAPD ในรพช. 4. พัฒนาการตรวจทางห้องปฏิบัติการให้เป็น มาตรฐานเดียวทั้งระบบ ลดความคลาดเคลื่อนใน การวินิจฉัย 5. จัดบริการบำบัดทดแทนไต(HD/CAPD) ให้ เพียงพอ/ครอบคลุม

16 ด้านบริการ 1. การค้นหาคัดกรองผู้ป่วยและการวินิจฉัยผู้ป่วย โรคไตเรื้อรังระยะต่างๆ 2. ให้บริการดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังก่อนบำบัด ทดแทนไตเพื่อชะลอการเสื่อมของไตและให้ การดูแลรักษาได้เหมาะสมถูกต้องตามระยะของ โรค 3. พัฒนา CKD clinic ในทุกโรงพยาบาล 4. จัดตั้งเครือข่ายการดูแลผู้ป่วย CAPD ระดับ ชุมชน

17 ด้านวิชาการ 1. จัดทำคู่มือการวินิจฉัยและแนวทางปฏิบัติการ ดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังและการส่งต่อ 2. จัดอบรมให้ความรู้ด้านการป้องกันและชะลอ ความเสื่อมของไต 3. ให้ความรู้เจ้าหน้าที่ในระดับบริการต่างๆ เกี่ยวกับการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 4. พัฒนาศักยภาพผู้ป่วย/ผู้ดูแลในผู้ป่วยCAPD 5. จัดมหกรรมวันไตโลก

18 การใช้ Six building blocks ในการทำ Service Plan

19

20 กระบวนการดำเนินงาน 6 building box plus สาขาไต
ภาพรวม Six Plus Building Block สาขาไต กิจกรรมที่ 1 การชะลอความเสื่อมของไตในผู้ป่วย โรคไตเรื้อรัง กิจกรรมที่ 2 การจัดบริการฟอกเลือด (HD) กิจกรรมที่ 3 การจัดบริการล้างไตทางหน้าท้อง (CAPD)

21 กระบวนการดำเนินงาน 6 building box plus สาขาไต
กิจกรรมที่ 1 การชะลอความเสื่อมของไตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ระบบหน่วยบริการ/กระบวนงาน โรงพยาบาลทั่วไป (S) โรงพยาบาลชุมชน (F) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (P) 1. ระบบบริการ (Service Delivery) - CKD Clinic - Kidney biopsy - Ultrasound diagnosis -รับคำปรึกษาจาก รพชทุกแห่ง - การตรวจ U/A - การให้ความรู้เรื่องโรคไตแก่ประชาชน 2. กำลังคนด้านสุขภาพ(Workforce) - อายุรแพทย์โรคไต - พยาบาลประจำ CKD Clinic เภสัชกร - นักกำหนดอาหาร - แพทย์ - พยาบาล - เภสัชกร

22 กระบวนการดำเนินงาน 6 building box plus สาขาไต
กิจกรรมที่ 1 การชะลอความเสื่อมของไตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ระบบหน่วยบริการ/กระบวนงาน โรงพยาบาลทั่วไป (S) โรงพยาบาลชุมชน (F) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (P) 3. ระบบข้อมูลข่าวสาร (Information Technology) - โปรแกรม CKD Registry - ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม - ทะเบียนผู้ป่วยESRD 4. เทคโนโลยีทางการแพทย์ (Drug & Equipment) - การตรวจ Serum Creatinine ด้วย enzymetic method - การตรวจ i-PTH - Ultrasound - Kidney biopsy

23 กระบวนการดำเนินงาน 6 building box plus สาขาไต
กิจกรรมที่ 1 การชะลอความเสื่อมของไตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ระบบหน่วยบริการ/กระบวนงาน โรงพยาบาลทั่วไป (S) โรงพยาบาลชุมชน (F) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (P) 5. ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (Financing) - การรักษาจากกองทุนของผู้ป่วย - อุปกรณ์จากงบค่าเสื่อมและเงินบำรุง - งบส่งเสริมป้องกันโรค - กองทุนสุขภาพในพื้นที่ - งบจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น 6. ภาวะผู้นำและ ธรรมาภิบาล (Good Governance) - คณะกรรมการเพื่อสนับสนุนผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้เข้าถึงบริการทดแทนไตจังหวัดแพร่ ดำเนินงาน และติดตามความก้าวหน้า - การรักษาตามแนวทางปฏิบัติ - การคัดกรอง การรักษาตามแนวทางปฏิบัติ - การคัดกรองตามแนวทางปฏิบัติ

24 กระบวนการดำเนินงาน 6 building box plus สาขาไต
กิจกรรมที่ 1 การชะลอความเสื่อมของไตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ระบบหน่วยบริการ/กระบวนงาน โรงพยาบาลทั่วไป (S) โรงพยาบาลชุมชน (F) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (P) 6+การมีส่วนร่วมของชุมชน (Participation) - ชมรมเพื่อนโรคไตจังหวัดแพร่/ระดับอำเภอ - องค์การบริหารส่วนจังหวัดแพร่ - อสม. เครือข่ายสุขภาพในชุมชน - องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น

25 กระบวนการดำเนินงาน 6 building box plus สาขาไต
กิจกรรมที่ 2 การจัดบริการฟอกเลือด (HD) ระบบหน่วยบริการ/กระบวนงาน โรงพยาบาลทั่วไป (S) โรงพยาบาลชุมชน (M1) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (P) 1. ระบบบริการ (Service Delivery) - ขยายบริการ HD - ผ่าตัด และแก้ไขปัญหา Vascular access 2. กำลังคนด้านสุขภาพ(Workforce) - อายุรแพทย์โรคไต - พยาบาล HD (1 คน: ผุ้ป่วย 2 คน: รอบ) - เภสัชกร - นักกำหนดอาหาร ศัลยแพทย์ที่สามารถผ่าตัด Vascular access - นักจิตวิทยา - นักสังคมสงเคราะห์ - ศัลยแพทย์ที่สามารถผ่าตัด Vascular access นักจิตวิทยา - พยาบาล

26 กระบวนการดำเนินงาน 6 building box plus สาขาไต
กิจกรรมที่ 2 การจัดบริการฟอกเลือด (HD) ระบบหน่วยบริการ/กระบวนงาน โรงพยาบาลทั่วไป (S) โรงพยาบาลชุมชน (M1) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (P) 3. ระบบข้อมูลข่าวสาร (Information Technology) - TRT Registry - ทะเบียนผู้ป่วย HD 4. เทคโนโลยีทางการแพทย์ (Drug & Equipment) - เครื่อง HD - ระบบน้ำบริสุทธิ์ (RO) - เครื่อง Portable RO - เครื่อง CRRT - ระบบน้ำบริสุทธิ์ (RO)

27 กระบวนการดำเนินงาน 6 building box plus สาขาไต
กิจกรรมที่ 2 การจัดบริการฟอกเลือด (HD) ระบบหน่วยบริการ/กระบวนงาน โรงพยาบาลทั่วไป (S) โรงพยาบาลชุมชน (M1) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (P) 5. ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (Financing) - การรักษาจากกองทุนของผู้ป่วย - อุปกรณ์จากงบค่าเสื่อมและเงินบำรุง - กองทุนสุขภาพในพื้นที่ 6. ภาวะผู้นำและ ธรรมาภิบาล (Good Governance) - คณะกรรมการเพื่อสนับสนุนผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้เข้าถึงบริการทดแทนไตจังหวัดแพร่ ดำเนินงาน และติดตามความก้าวหน้า - การรักษาตามแนวทางปฏิบัติ - การคัดกรอง การรักษาตามแนวทางปฏิบัติ - การคัดกรองตามแนวทางปฏิบัติ

28 กระบวนการดำเนินงาน 6 building box plus สาขาไต
กิจกรรมที่ 2 การจัดบริการฟอกเลือด (HD) ระบบหน่วยบริการ/กระบวนงาน โรงพยาบาลทั่วไป (S) โรงพยาบาลชุมชน (M1) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (P) 6+การมีส่วนร่วมของชุมชน (Participation) - ชมรมเพื่อนโรคไตจังหวัดแพร่/ระดับอำเภอ - องค์การบริหารส่วนจังหวัดแพร่ - อสม. เครือข่ายสุขภาพในชุมชน - องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น

29 กระบวนการดำเนินงาน 6 building box plus สาขาไต
กิจกรรมที่ 3 การจัดบริการล้างไตทางหน้าท้อง (CAPD) ระบบหน่วยบริการ/กระบวนงาน โรงพยาบาลทั่วไป (S) โรงพยาบาลชุมชน (F) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (P) 1. ระบบบริการ (Service Delivery) - ขยายบริการ CAPD - ผ่าตัดวางสาย และแก้ไขปัญหา CAPD Catheter ดูแล complication จาก CAPD รับคำปรึกษาจาก รพช.ทุกแห่ง - รับการรักษาส่งต่อ complication จาก CAPD ที่ไม่ซับซ้อน - เยี่ยมบ้านผู้ป่วย CAPD 2. กำลังคนด้านสุขภาพ(Workforce) - อายุรแพทย์โรคไต - พยาบาล CAPD (1 คน : ผุ้ป่วย 40 คน) - เภสัชกร - นักกำหนดอาหาร - ศัลยแพทย์ที่สามารถวางสาย CAPD Catheter - นักจิตวิทยา - นักสังคมสงเคราะห์ - แพทย์ - พยาบาล

30 กระบวนการดำเนินงาน 6 building box plus สาขาไต
กิจกรรมที่ 3 การจัดบริการล้างไตทางหน้าท้อง (CAPD) ระบบหน่วยบริการ/กระบวนงาน โรงพยาบาลทั่วไป (S) โรงพยาบาลชุมชน (F) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (P) 3. ระบบข้อมูลข่าวสาร (Information Technology) - โปรแกรม CKD Registry - โปรแกรม DPEX - TRT Registry - PD Excel - ฐานข้อมูล 43 แฟ้ม - ทะเบียนผู้ป่วย CAPD 4. เทคโนโลยีทางการแพทย์ (Drug & Equipment) - Icodextrin dialysate solution - Laparoscopy - Ultrasound - ยาปฏิชีวนะสำหรับรักษา peritonitis

31 กระบวนการดำเนินงาน 6 building box plus สาขาไต
กิจกรรมที่ 3 การจัดบริการล้างไตทางหน้าท้อง (CAPD) ระบบหน่วยบริการ/กระบวนงาน โรงพยาบาลทั่วไป (S) โรงพยาบาลชุมชน (F) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (P) 5. ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (Financing) การรักษาจากกองทุนของผู้ป่วย - งบจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น - กองทุนสุขภาพในพื้นที่ - งบชมรมเพื่อนโรคไตจังหวัดแพร่ - การรักษาจากกองทุนของผู้ป่วย - อุปกรณ์จากงบค่าเสื่อมและเงินบำรุง กองทุนสุขภาพในพื้นที่ งบชมรมเพื่อนโรคไตจังหวัดแพร่ 6. ภาวะผู้นำและ ธรรมาภิบาล (Good Governance) - คณะกรรมการไตระดับจังหวัดดำเนินงานและติดตามความก้าวหน้า - การรักษาตามแนวทางปฏิบัติ

32 กระบวนการดำเนินงาน 6 building box plus สาขาไต
กิจกรรมที่ 3 การจัดบริการล้างไตทางหน้าท้อง (CAPD) ระบบหน่วยบริการ/กระบวนงาน โรงพยาบาลทั่วไป (S) โรงพยาบาลชุมชน (F) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (P) 6+การมีส่วนร่วมของชุมชน (Participation) - ชมรมเพื่อนโรคไตจังหวัดแพร่/ระดับอำเภอ - องค์การบริหารส่วนจังหวัดแพร่ - อสม. เครือข่ายสุขภาพในชุมชน - องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น

33 Thank You for your attention