โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ

งานนำเสนอเรื่อง: "โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ
การดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง: โรคเรื้อรัง และผู้พิการกับการดูแลต่อเนื่อง และส่งต่อ โดย เนตรทิพย์ บุญชรัตน์ หน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง งานส่งเสริมสุขภาพ สาขาบริการด่านหน้า กลุ่มงานการพยาบาล

2 นางเนตรทิพย์ บุญชรัตน์ (พยาบาลชำนาญการพิเศษ) น.ส.สายพิรุณ จันทร์พงษ์
Personnel นายนฤทธิ์ เซ็นน้อย (นักสุขศึกษาชำนาญการพิเศษ) Head of Health Promotion Unit นางเนตรทิพย์ บุญชรัตน์ (พยาบาลชำนาญการ) น.ส.ศิริพร วีรธีรางกูร (พยาบาลชำนาญการพิเศษ) น.ส.สายพิรุณ จันทร์พงษ์ (พยาบาลวิชาชีพ) น.ส.จินตนา เผื่อนพุก (ผู้ช่วยพยาบาล)

3 KPI (Key Performance Indicator)
1. Patients who have home visit received the quality care from family care giver (no preventable complication such as aspirated pneumonia, infected site TT tube, pressure sore, UTI, medication error, & Fall) ≥ 90 percent 2. Patient with home TT tube received good quality care without site tube infection and respiratory obstruction ≥ 85 percent 3. Patient with home NG tube received good quality care without aspirated or nasal cavity infection ≥ 90 percent 4. Home patient with wound received good quality wound care without infection ≥ 85 percent

4 การแบ่งประเภทผู้ป่วยในการดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง
ประเภทที่ 1 สามารถปฏิบัติกิจกรรมประจำวันได้ทั้งหมด คือ กลุ่มผู้ป่วยที่เริ่มเจ็บป่วยระยะแรก มีการเปลี่ยนแปลงเกี่ยวกับชีวิตประจำวันเล็กน้อย ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ช่วยเหลือตนเองได้แต่ขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและการดูแลตนเอง ประเภทที่ 2 สามารถปฏิบัติกิจกรรมประจำวันได้บางส่วน คือ กลุ่มผู้ป่วยทีโรคส่งผลให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตนเองได้แต่ไม่เต็มที่ต้องการผู้ดูแลบางส่วน และขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและการดูแลตนเอง ประเภทที่ 3 ไม่สามารถปฏิบัติกิจกรรมประจำวันได้ต้องมีผู้ดูแลตลอดเวลา คือ กลุ่มผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของโรค ทำให้เกิดความพิการ/จำกัดความสามารถ ในการทำกิจกรรมของตนเอง หรือมียา/อุปกรณ์เครื่องมือทางการแพทย์เพื่อช่วยในการดำรงชีวิต/บรรเทาอาการรบกวน มีความจำเป็นต้องมีผู้ดูแลช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวันให้ โดย เนตรทิพย์ บุญชรัตน์ หน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง งานส่งเสริมสุขภาพ สาขาบริการด่านหน้า กลุ่มงานการพยาบาล

5 แนวทางปฏิบัติในการบริการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้พิการต่อเนื่อง
การวางแผนจำหน่าย การให้ Home program ก่อนจำหน่าย Bed site home program HHC learning center การเตรียมอุปกรณ์พิเศษที่จำเป็นติดตัวกลับบ้าน การจัดเตรียมสถานที่ (บ้าน ที่นอน ห้องน้ำห้องส้วม บริเวณบ้านที่อำนวยความสะดวกในการเรคลื่อนย้าย ฯลฯ) การให้บริการหลังจำหน่าย ติดตามเยี่ยมบ้าน ส่งต่อเครือข่ายบริการสาธารณสุขใกล้บ้านผู้ป่วยที่ไปพักอยู่จริงหลังจำหน่าย โทรสัพท์เยี่ยมอาการ ให้คำแนะนำในการดูแลตามสภาพปัญหา โดย เนตรทิพย์ บุญชรัตน์ หน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง งานส่งเสริมสุขภาพ สาขาบริการด่านหน้า กลุ่มงานการพยาบาล

6 Pre-discharge management
Visiting at ward to evaluate patient’s status and health problem Patient’s caregiver and family meeting and education for patient continuing care Family coaching to prepare home or patient setting and essential medical equipment Service lends medical equipment for use at home

7 After discharge management
1. Home visit - Home address in Pathum-thani province - Living near TU. Hospital ≤ 30 Kms by distance - Received agreement to home visit by patient or family - Received pre discharge program from HHC 2. Phone visit - All cases who received pre-discharge program from HHC 3.Referral to public health center near patient’s home

8 Continuing care criteria
Thammasat university hospital patient who have received pre-discharge program from home health care unit Chronically illness status with poor controlled CKD with Peritoneal dialysis Palliative Care in CA cases Childhood or teenage maternal Psychiatric patient discharge to home After stroke Hip-Knee replacement

9 แนวทางปฏิบัติผู้ป่วยประเภทที่ 1 และ 2
พยาบาลเจ้าของไข้ให้การพยาบาลตามแผนการจำหน่าย(Discharge plan) และดูแลผู้ป่วยอย่างครอบคลุมทั้ง ด้านร่างกายจิตใจสังคม และจิตวิญญาณ พยาบาลเจ้าของไข้ ประเมินผู้ป่วย ญาติ และผู้ดูแล ให้ความรู้ คำแนะนำ และฝึกทักษะที่จำเป็นตามปัญหาของผู้ป่วย เมื่อจำหน่ายผู้ป่วย สรุปปัญหาที่เหลืออยู่ เพื่อส่งปรึกษาหน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องในระบบโปรแกรมคอมพิวเตอร์ (ePHIS) อย่างน้อย 1 วันทำการก่อนจำหน่าย พยาบาลประจำหน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง รับผู้ป่วยและเยี่ยมผู้ป่วยเพื่อประเมินปัญหาและความต้องการการดูแลต่อเนื่อง จัดลำดับและความรุนแรงของปัญหา บันทึกข้อมูลปัญหาที่เหลืออยู่ของผู้ป่วยลงในโปรแกรมคอมพิวเตอร์ (ePHIS) หน่วยดูแลต่อเนื่องฯ ทำหนังสือตามแบบฟอร์มการส่งต่อผู้ป่วยและส่งข้อมูลผู้ป่วยให้กับพื้นที่ที่รับผิดชอบภายใน 7 วัน หลังจำหน่ายเพื่อเยี่ยมและดูแลผู้ป่วยที่บ้าน โทรศัพท์เยี่ยมอาการผู้ป่วยหลังจำหน่าย ครั้งที่ 1ไม่เกิน 1 สัปดาห์ และทุก ๑ เดือน x ๓ ครั้ง กรณีไม่ได้รับการตอบ กลับจากพื้นที่หลังส่วต่อไปแล้วเกิน 1 เดือน รวบรวมข้อมูลการตอบกลับการติดตามเยี่ยมบ้านส่งกลับหอผู้ป่วยและบันทึกในระบบ ephis โดย เนตรทิพย์ บุญชรัตน์ หน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง งานส่งเสริมสุขภาพ สาขาบริการด่านหน้า กลุ่มงานการพยาบาล

10 แนวทางปฏิบัติผู้ป่วยประเภทที่ 3
พยาบาลเจ้าของไข้ ประเมินผู้ป่วย ญาติ และผู้ดูแล ให้ความรู้ คำแนะนำ และฝึกทักษะที่จำเป็นตามปัญหาของผู้ป่วย พยาบาลเจ้าของไข้ คัดเลือกผู้ป่วยประเภทที่ 3 ตามเกณฑ์ที่กำหนด ส่งปรึกษาหน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง งานส่งเสริม สุขภาพ เพื่อวางแผนการดูแลผู้ป่วยก่อนจำหน่ายร่วมกันทางโปรแกรมคอมพิวเตอร์ (ePhis) ก่อนจำหน่าย พยาบาลประจำหน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง รับผู้ป่วยและเยี่ยมผู้ป่วยเพื่อประเมินปัญหาและความต้องการการ ดูแลต่อเนื่อง จัดลำดับและความรุนแรงของปัญหา เพื่อวางแผนการให้การดูแลช่วยเหลืออย่างเหมาะสม พยาบาลประจำหน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องติดตามเยี่ยมผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ตามเกณฑ์ที่กำหนด และทำหนังสือส่งต่อผู้ป่วย ให้กับพื้นที่ เจ้าหน้าที่พื้นที่ผู้รับผิดชอบดูแลผู้ป่วย หลังติดตามเยี่ยมผู้ป่วย บันทึกข้อมูลผลการเยี่ยมและตอบกลับมาที่หน่วยดูแลผู้ป่วย ต่อเนื่อง หน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องประมวลผล วิเคราะห์ข้อมูล และ ส่งคืนข้อมูลให้หอผู้ป่วย/แฟ้มเวชระเบียนและระบบ ePHIS โดย เนตรทิพย์ บุญชรัตน์ หน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง งานส่งเสริมสุขภาพ สาขาบริการด่านหน้า กลุ่มงานการพยาบาล

11 เกณฑ์การให้บริการติดตามเยี่ยมบ้านโดยหน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องก่อนส่งต่อพื้นที่
ผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้พิการประเภท ๓ ตามแนวทางการจำแนกประเภทผู้ป่วยเพื่อการดูแลต่อเนื่อง + มีสิทธิ์การรักษาบัตรทองของโรงพยาบาลธรรมศาสตร์ หรือ/เป็นผู้ป่วยที่ไม่ใช่สิทธิ์บัตรทองโรงพยาบาลธรรมศาสตร์แต่มีที่พักหลังจำหน่ายห่างจากโรงพยาบาล ธรรมศาสตร์ไม่เกิน ๓๐ กิโลเมตร ตามระยะทางการเดินทางด้วยรถยนต์ (ระยะทางตามเข็มไมล์) และ เป็นผู้ป่วยรายใหม่ที่ไม่เคยได้รับ Home Program จากโรงพยาบาลธรรมศาสตร์ด้วยโรคเรื้อรังครั้ง นี้มาก่อนและผู้ป่วยและญาติผู้ดูแลไม่สามารถดูแลให้มีคุณภาพตามลำพังได้ต้องการการช่วยเหลือจากพยาบาล เยี่ยมบ้าน/พยาบาลขั้นสูงโดยเฉพาะหลังจำหน่าย อย่างน้อย 1 ข้อ ต่อไปนี้ ผู้ป่วยติดเตียงรายใหม่ที่ต้องพึ่งพาผู้อื่นในด้านกิจวัตรประจำวัน ทั้งหมด มีแผลกดทับระดับ 3-4 ผู้ป่วยใส่คาท่อเจาะคอรายใหม่และ ให้ Home oxygen ≥ 5 ลิตร/นาที ผู้ป่วยให้อาหารทางสายยางรายใหม่ (NG Feeding) โดย เนตรทิพย์ บุญชรัตน์ หน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง งานส่งเสริมสุขภาพ สาขาบริการด่านหน้า กลุ่มงานการพยาบาล

12 แบบบันทึกการส่งต่อผู้ป่วยเพื่อการติดตามดูแลต่อเนื่อง
EN 166/60 โดย เนตรทิพย์ บุญชรัตน์ หน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง งานส่งเสริมสุขภาพ สาขาบริการด่านหน้า กลุ่มงานการพยาบาล

13 ยาประจำตัว ลงชื่อ....................................ผู้ส่ง
ตำแหน่ง วันที่ส่ง โดย เนตรทิพย์ บุญชรัตน์ หน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง งานส่งเสริมสุขภาพ สาขาบริการด่านหน้า กลุ่มงานการพยาบาล

14 แบบตอบกลับการติดตามเยี่ยมที่บ้านในระบบออนไลน์ http://goo
แบบตอบกลับการติดตามเยี่ยมที่บ้านในระบบออนไลน์ โดย เนตรทิพย์ บุญชรัตน์ หน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง งานส่งเสริมสุขภาพ สาขาบริการด่านหน้า กลุ่มงานการพยาบาล

15 สถิติการส่งต่อผู้ป่วยโรคเรื้อรังและผู้พิการเพื่อการดูแลต่อเนื่อง ปี 2560
โดย เนตรทิพย์ บุญชรัตน์ หน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง งานส่งเสริมสุขภาพ สาขาบริการด่านหน้า กลุ่มงานการพยาบาล

16 ตารางที่ ๒ การส่งต่อและตอบกลับการเยี่ยมบ้านตามรายจังหวัด
จำนวนส่งต่อทั้งหมด ตอบกลับ ไม่ตอบกลับ ปทุมธานี 105 29 76 นนทบุรี 6 1 5 อยุธยา 34 3 31 กรุงเทพฯ 18 9 อ่างทอง 2 4 สระแก้ว สมุทรปราการ ลำปาง พิษณุโลก ปราจีนบุรี สระบุรี นครนายก ลพบุรี พิจิตร ชัยภูมิ อุบลราชธานี สิงห์บุรี สุพรรณบุรี 187 45 145 โดย เนตรทิพย์ บุญชรัตน์ หน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง งานส่งเสริมสุขภาพ สาขาบริการด่านหน้า กลุ่มงานการพยาบาล

17 ตัวชี้วัด เป้าหมาย ผลลัพธ์
ผลการปฏิบัติงานหน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง ปี 2560 (8 เดือน 1 ก.ย พ.ย. 60) ตัวชี้วัด เป้าหมาย ผลลัพธ์ อัตราผู้ป่วยเยี่ยมบ้านได้รับการดูแลอย่างมีคุณภาพ ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ 85 90.13 2. อัตราผู้ป่วยเยี่ยมบ้านที่ใส่ท่อเจาะคอกลับบ้านไม่เกิดแผลติดเชื้อที่แผลรอบท่อเจาะคอ 90 96.97 3. อัตราผู้ป่วยเยี่ยมบ้านที่คา NG tube กลับบ้านไม่เกิดภาวะสำลักอาหาร 94.30 4. อัตราผู้ป่วยเยี่ยมบ้านที่มีแผลติดตัวกลับบ้านไม่เกิดภาวะแผลติดเชื้อที่แผล 87.67 โดย เนตรทิพย์ บุญชรัตน์ หน่วยดูแลผู้ป่วยต่อเนื่อง งานส่งเสริมสุขภาพ สาขาบริการด่านหน้า กลุ่มงานการพยาบาล

18 Pre-discharge

19 Pre-discharge Family care giver education

20 Home visit activity Involving the whole family in patient care (children and adults)

21 Home visit activity Monitoring meal preparation

22 Home visit activity Child development evaluation

23 Home visit activity Assessing patient care

24 Home visit activity Medication evaluation

25 Home visit activity Medical equipment evaluation

26 Home visit activity Patient ambulation and mobility training

27 Home visit activity Involving immediate neighbors and community

28 Thank you for attention