จริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย การอบรมคณะกรรมการ จริยธรรมการวิจัยในมนุษย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ประจำปี 2553 20-21 กรกฎาคม 2553 “Ethical Consideration in Traditional Medicine Research” โสภิต ธรรมอารี คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

Definition (WHO Guidelines) การแพทย์ทางเลือก (alternative medicine) หรือ การแพทย์แผนโบราณ (traditional medicine) หรือ การแพทย์เสริม (complementary medicine) หรือ การแพทย์ที่ไม่ใช่แผนปัจจุบัน (non-conventional medicine)

Definition (WHO Guidelines) Traditional Medicine เป็นการแพทย์ที่ เกี่ยวข้องกับการใช้ herbal medicines และ traditional procedure - Based therapies

Definition (WHO Guidelines) Traditional Medicine มีประวัติยาวนาน เป็นองค์ รวมของ knowledge, skills และ practices ที่อิงทั้ง หลักทฤษฎี ความเชื่อ และ ประสบการณ์ ที่ฝังลึกอยู่ใน วัฒนธรรมต่างๆ กันไปไม่ว่าจะอธิบายได้หรืออธิบาย ไม่ได้ก็ตาม ซึ่งมีการใช้ในการรักษาสุขภาพ ตลอดจน ใช้ในการป้องกัน การวินิจฉัยโรค การปรับปรุงหรือการ บำบัดรักษาทั้ง physical และ mental illnesses

Definition (WHO Guidelines) ยาสมุนไพร (Herbal Medicine) หมายถึงส่วนประกอบที่มาจากพืช หรือทำเป็นตำรับ “preparation” เพื่อประโยชน์ในการรักษา หรือเพื่อสุขภาพของมนุษย์ ซึ่งประกอบด้วย * herbs * herbal materials * herbal preparations * finished herbal products (one herb or mixture) * Active ingredients ถ้าไม่สามารถ identify ได้ อาจให้ whole herbal medicine เป็น one active ingredient

ตัวอย่างโครงการวิจัย 1 ผู้วิจัยต้องการศึกษาประสิทธิผลและความปลอดภัยของตำรับยา ก. ในพระคัมภีร์แพทย์ศาสตร์สงเคราะห์ โดยให้ข้อมูลว่ายาตำรับนี้ เป็นยาที่สามารถช่วยลดการเบ่งถ่ายและบรรเทาอาการท้องผูกได้ดี ประเด็นที่คณะกรรมการจริยธรรมฯต้องพิจารณา .............................................................

ประเด็นที่ท่านจะพิจารณาโครงการวิจัยตัวอย่าง โครงการที่ 1 1. พระคัมภีร์แพทยศาสตร์สงเคราะห์ เป็นตำรายา ที่กระทรวงสาธารณสุขประกาศรับรองหรือไม่ 2. ยาที่จะศึกษามีส่วนประกอบอะไรบ้าง ตำรับยา ได้มาอย่างไร ใครผลิต ควบคุมคุณภาพอย่างไร 3. Risk/Benefit (Favorable, ยอมรับได้หรือไม่) 4. Scientific Validity (Rationale, Research Design, Methodology, I/E criteria, Measurements, ใครวัด, etc.)

ตัวอย่างโครงการวิจัย 2 ผู้วิจัยต้องการศึกษาผลของการรักษาด้วยการกดนวดตามแนวแล่นเส้นประธาน10 ต่ออาการปวดตึงคอและศีรษะ วิธีการดำเนินการวิจัย: เป็นการวิจัยกึ่งทดลอง (Quasi – Experimental Research) โดยมีรูปแบบของการวิจัยแบบกลุ่มเดียวทดสอบก่อน-หลัง ประเด็นที่คณะกรรมการจริยธรรมฯต้องพิจารณา .............................................................

ประเด็นที่ท่านจะพิจารณาโครงการวิจัยตัวอย่าง โครงการที่ 2 การกดนวดตามแนวแล่นเส้นประธาน10 คือ อะไร 2. มีหลักฐานการใช้มานานหรือไม่ มีโอกาสเกิด ความเสี่ยงอะไรหรือไม่? 2. ใครเป็นผู้นวด มีความชำนาญหรือไม่ 3. Risk/Benefit (Favorable, ยอมรับได้หรือไม่) 4. Scientific Validity (Research Design, etc. เหมาะสมหรือไม่)

ตัวอย่างโครงการวิจัย 3 ผู้วิจัยต้องการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิผล และผลข้างเคียง ของยาตำรับหนึ่งในศิลาจารึกวัดพระเชตุพนวิมลมังคลาราม กับยาเม็ด chlorphenniramine maleate ในการลดอาการหวัดจากภูมิแพ้ เป็นการทดลองใน Phase II แบบกึ่งทดลอง รูปแบบการวิจัยแบบเปิด 2 กลุ่ม 27 คน/กลุ่ม ณ โรงพยาบาลของรัฐแห่งหนึ่ง ทำการวัดผลหลังจากจ่ายยาให้อาสาสมัครรับประทาน 3 เวลาหลังอาหารเป็นเวลา 5 วัน มีวิธีการวัดผลชัดเจน ประเด็นที่คณะกรรมการจริยธรรมฯต้องพิจารณา ..............................................................

ประเด็นที่ท่านจะพิจารณาโครงการวิจัยตัวอย่าง โครงการที่ 3 ตำรับยาในศิลาจารึกวัดพระเชตุพนวิมลมังคลา ราม รวมอยู่ในตำรายาที่กระทรวงสาธารณสุข ประกาศรับรองหรือไม่ 2. ยาที่จะศึกษามีส่วนประกอบอะไรบ้าง ตำรับ ยาได้มาอย่างไร ใครผลิต ควบคุมคุณภาพ อย่างไร 3. Ethical? 4. Scientific Validity (Rationale, Methodology, etc.)

ตัวอย่างโครงการวิจัย 4 ผู้วิจัยต้องการศึกษาฤทธิ์ยับยั้งการกระตุ้นเซลล์ macrophage ด้วย lipopolysaccharide ของสารสกัดเอทานอลจากพืชสมุนไพร ข. ประเด็นที่คณะกรรมการจริยธรรมฯต้องพิจารณา ..............................................................

ประเด็นที่ท่านจะพิจารณาโครงการวิจัยตัวอย่าง โครงการที่ 4 1. Scientific Validity (Rationale, etc. ?) 2. มีหลายคำถามเกี่ยวกับ “สารสกัดเอทานอลจาก พืชสมุนไพร ข.” - ที่มาของพืช ข. - การพิสูจน์เอกลักษณ์พืช - การควบคุมคุณภาพของสารสกัดพืช 3. ที่มาของเซลล์ macrophage

ตัวอย่างโครงการวิจัย 5 ผู้วิจัยต้องการศึกษา pharmacokinetics ของสารสกัดสมุนไพรชนิดหนึ่งที่อยู่ในบัญชียาจากสมุนไพร(ขมิ้นชัน, ชุมเห็ดเทศ, ฟ้าทะลายโจร, พญายอ, ไพล, บัวบก, ขิง, พริก) ในอาสาสมัครสุขภาพดี ผู้วิจัยจะให้อาสาสมัครกินสารสกัด 6 กรัม 1 dose แล้วเจาะเลือดเป็นระยะๆ ตรวจหาสารประกอบของสมุนไพร หลังจากนั้นอาสาสมัครครึ่งหนึ่งจะกินสารสกัดวันละ 6 กรัมต่อไปอีก 2 สัปดาห์ อาสาสมัครทั้งหมดกลับมาเข้าสู่การศึกษา pharmacokinetics ของสารสกัดสมุนไพรอีกรอบ โดยได้รับสารสกัด 6 กรัม แล้วเจาะเลือดเป็นระยะๆ ประเด็นที่คณะกรรมการจริยธรรมฯต้องพิจารณา ..............................................................

บัญชียาจากสมุนไพร พ.ศ. 2549

ประเด็นที่ท่านจะพิจารณาโครงการวิจัยตัวอย่าง โครงการที่ 5 1. สมุนไพรที่มีการพัฒนาแล้ว 8 ชนิดในบัญชียา จากสมุนไพร พ.ศ. 2549 แสดงว่ายืนยันสรรพคุณ และความปลอดภัยแล้วจริงหรือ? 2. ใช้อะไรเป็น marker 3. มีหลายคำถามเกี่ยวกับ “สารสกัดพืชสมุนไพร” - ที่มาของพืชสมุนไพร - การพิสูจน์เอกลักษณ์พืช - การควบคุมคุณภาพของสารสกัดพืช

จริยธรรมการวิจัยสมุนไพร และการแพทย์ทางเลือกในมนุษย์ คำถาม  ในการพิจารณาด้านจริยธรรมการวิจัยใช้หลักจริยธรรมการวิจัยอะไรบ้าง ?  หลักจริยธรรมการวิจัยสมุนไพรและการแพทย์ทางเลือกในคน เหมือนหรือแตกต่างกันอย่างไร ? คำตอบ การวิจัยสมุนไพรและการแพทย์ทางเลือกมี วัตถุประสงค์เหมือนกัน คือการประเมิน ความปลอดภัยและประสิทธิผล และอาจมี วัตถุประสงค์เฉพาะใช้หลักจริยธรรมการวิจัย เหมือนกัน

Basic Ethical Principles หลักจริยธรรมพื้นฐาน 1. หลักการเคารพในบุคคล Respect for Persons 2. หลักการให้ประโยชน์ Beneficence หรือไม่ทำให้เกิดอันตราย Non-maleficence 3. หลักความยุติธรรม Justice คณะกรรมการจริยธรรมฯ จะพิจารณาทบทวน โครงการวิจัยโดยใช้อะไรเป็นแนวทาง

แนวทางการวิจัย Herbal Medicines และ Traditional Medicines ของ WHO Research Guidelines for Evaluating the Safety and Efficacy of Herbal Medicines, WHO 1993 General Guidelines for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine, WHO 2000  Operational Guidance: Information needed to support clinical trials of herbal medicine, TDR/WHO 2006

“Research Guidelines for Evaluating the Safety and Efficacy of Herbal Medicines” (WHO 1993) ที่ยังไม่มีประวัติการใช้มาอย่าง ยาวนานหรือยังไม่มีการทำการ ศึกษาวิจัยมาก่อนเลยให้ทำตาม

Operational Guidance: Information needed to support clinical trials of herbal products Chemistry-Manufacturing-Control (CMC) Considerations for Herbal Products Non-Clinical Considerations for Herbal Products Clinical Considerarions for Herbal Products Ethical Considerations in Clinical Trials with Herbal Products

Ethical Guidelines Ministry of Public Health, 2003 The Ethics Committee for Research in Human Subjects In the Fields of Thai Traditional and Alternative Medicine Ministry of Public Health, 2003 ประกอบด้วย 11 ข้อ ไม่แตกต่างจากหลักจริยธรรมสากลในการทำวิจัยในคน 3 ประการ และ GCP เช่น กรณี SAE Report ให้นักวิจัยทำตาม GCP ให้ researchers ปฏิบัติตามแนวทาง WHO’s General Guidelines for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine, 2000  โดยอนุโลม

General Guidelines for Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Medicine, WHO 2000 Use of the Guidelines 1. Methodologies for Research and Evaluation of Herbal Medicines 2. Methodologies on Research and Evaluation of Traditional Procedure-Based Therapies 3. Clinical Research 4. Other Issues and Considerations เป็นแนวทางสำหรับนักวิจัย แต่คณะกรรมการจริยธรรมฯ และผู้วิจัยต้องทราบในเรื่องเดียวกัน

การวิจัยการแพทย์แผนโบราณในคน Traditional Medicine ในการดำเนินการวิจัยและประเมินผล การแพทย์แผนโบราณยังคงต้องให้ความ เคารพต่อองค์ความรู้และประสบการณ์ที่ได้รับ จากการลงมือปฏิบัติมาอย่างยาวนาน

การวิจัยการแพทย์แผนโบราณในคน Traditional Medicine ระเบียบวิธีวิจัยและการประเมินผลการแพทย์ แผนโบราณ ควรอิงหลักใหญ่ๆ ดังนี้ วิธีวิจัยควรรับรองความปลอดภัยและประสิทธิผลของยาสมุนไพรตลอดจนวิธีการบำบัดรักษาที่อิงหลักกระบวนการตามแผนโบราณ 2. การวิจัยไม่ควรเป็นอุปสรรคในการพัฒนาและการนำการแพทย์โบราณไปใช้

การวิจัยการแพทย์แผนโบราณในคน Traditional Medicine ระเบียบวิธีวิจัยและการประเมินผลการแพทย์แผนโบราณมีส่วนที่ประเมินยาสมุนไพร และการบำบัดรักษาที่อิงหลักกระบวนการตามแผนโบราณ อย่างไรก็ตามการบำบัดที่ประสบผลสำเร็จมักเป็นผลร่วมกันของการบำบัดทั้ง 2 ประเภทที่ผสมผสานกัน ดังนั้นประสิทธิผลของการแพทย์แผนโบราณต้องถูกประเมินในลักษณะองค์รวม (integrated) โดยคำนึงถึงการบำบัดทั้ง 2 ประเภทร่วมกัน

การวิจัยการแพทย์แผนโบราณในคน Traditional Medicine การประเมินผลการแพทย์แผนโบราณอาจแตกต่างไปจากการประเมินประสิทธิผลของการแพทย์แผนปัจจุบัน การแพทย์แผนโบราณต้องพึ่งพาวิธีการแบบองค์รวม (Holistic approach) เครื่องมือประเมินประสิทธิผลของการแพทย์แผนปัจจุบันอาจมีไม่เพียงพอ

Research and Evaluation of Traditional Procedure-Based Therapies Evaluation of safety and efficacy Theories and concepts มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการวิจัยและการประเมินผลการบำบัดรักษาที่อิงกรรมวิธีแผนโบราณ Safety - โดยทั่วไปมีความปลอดภัยถ้าทำโดยผู้ที่ well-trained - การบำบัดทำในขอบเขตที่กำหนดและเป็นที่ ยอมรับ - ข้อบ่งใช้ในการบำบัดควร evidence- based (หลักฐานเชิงประจักษ์) ถ้าทำได้ - การประเมินความปลอดภัยควรเป็น priority ใน การประเมินอย่างเป็นระบบ

Research and Evaluation of Traditional Procedure-Based Therapies เครื่องมือที่ใช้ต้องมีคุณภาพดี ผู้ให้การบำบัดต้องฝึก การใช้ ผู้ป่วยต้องได้รับการคัดเลือกอย่างเหมาะสมกับการ บำบัดรักษาที่อิงกรรมวิธีแผนโบราณ ผู้ปฏิบัติต้องรู้ว่าจะทำอย่างไรเมื่อมี accidents เกิดขึ้น ผู้ปฏิบัติต้องรู้ว่าจะส่งต่อผู้ป่วยให้แพทย์แผนปัจจุบัน อย่างไรเมื่อไม่ได้ผลการรักษา หรือมีเหตุฉุกเฉินเกิดขึ้น

Research and Evaluation of Traditional Procedure-Based Therapies Efficacy - ขึ้นกับ proficiency, skill และ experience ของผู้ปฏิบัติ มิฉนั้นผลการศึกษาจะมีความแตกต่างกัน และไม่คงเส้นคงวา non-specific effects ของการบำบัดก็มีผลต่อ efficacy ระเบียบวิธีวิจัยทางคลินิกจึงมีความสำคัญในการประเมินประสิทธิผลการบำบัดรักษาที่อิงกรรมวิธีแผนโบราณ (ดู WHO Giudeline 2000)

Research and Evaluation of Traditional Procedure-Based Therapies การวิจัยทางคลินิกให้ปฏิบัติตาม WHO’s guidelines for GCP และ Declaration of Helsinki การวิจัยทางคลินิกสำหรับการแพทย์แผนโบราณ การ ประเมิน safety อาจไม่ใช่ main focus นอกจากประเมิน safety และ efficacy อาจมีวัตถุประสงค์ เฉพาะ เช่น ประเมินกลไกการออกฤทธิ์ ประเมินการแพทย์ แผนโบราณตามกรอบแห่งทฤษฎีการแพทย์แผนปัจจุบัน, เปรียบเทียบ efficacy ของการปฏิบัติตามแผนโบราณที่ หลากหลายแตกต่างกัน ฯลฯ

Research and Evaluation of Herbal Medicines 1. Herbal medicines ที่มีประวัติการใช้มาอย่าง ยาวนาน 2. Herbal medicines ที่ยังไม่มีประวัติการใช้มาอย่างยาวนานหรือยังไม่มีการทำการศึกษาวิจัยมาก่อนเลย

Research and Evaluation of Herbal Medicines ขั้นตอนการศึกษา 1. การทดสอบทางพฤกษศาสตร์และข้อพิจารณาด้านคุณภาพ (Botanical verification and quality considerations) ขั้นแรกในการสร้างความมั่นใจด้านคุณภาพ ความปลอดภัย และประสิทธิผลของยาสมุนไพรคือ การระบุสายพันธุ์ของพืช การทดสอบทางพฤกษศาสตร์จึงเป็นสิ่งจำเป็นอย่างยิ่ง

Research and Evaluation of Herbal Medicines ข้อมูลเหล่านั้นได้แก่ - ชื่อทางวิทยาศาสตร์ หรือชื่อละติน - ชื่ออื่นๆ ที่เรียกตามท้องถิ่น (ภาษาอังกฤษ, ไทย) - ส่วนที่ใช้ในการเตรียมตำรับยา - การผลิตทางเกษตรกรรม, การเก็บเกี่ยว, GAP (ผู้วิจัยควรดูข้อกำหนดการขึ้นทะเบียนกับ อย.)

Research and Evaluation of Herbal Medicines ขั้นตอนการศึกษา การวิจัยและการประเมินความปลอดภัยและประสิทธิผล (Research and evaluation of safety and efficacy) - ยาจากพืชสมุนไพรที่มี well-documented history of traditional use ให้ review literature เพื่อยืนยัน safety and efficacy ทั้ง in vitro, in vivo ในสัตว์และในคน ดูระดับความน่าเชื่อถือของข้อมูล รายงานฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาที่เป็นเอกสารดีๆ จะมี scientific rationale

Research and Evaluation of Herbal Medicines นอกจากทบทวนวรรณกรรมแล้ว ต้องศึกษาทฤษฎี และแนวคิดเกี่ยวกับระบบของการแพทย์แผนโบราณ ซึ่งส่วนใหญ่จะใช้ ยาสมุนไพร หรือ การบำบัดรักษาที่อิงกระบวนการตามแผนโบราณควบคู่ไปกับการกำหนดกฎเกณฑ์ทางพฤติกรรมที่ส่งเสริมอาหารและนิสัยเพื่อสุขภาพที่ดี และศึกษา cultural background ที่เกี่ยวข้องด้วย

(Thai Traditional Medicines) ยาไทยแผนโบราณ (Thai Traditional Medicines) ตำรายาของประเทศไทย (ประสบการณ์การใช้ตาม ตำราดั้งเดิม) ตำรามาตรฐานยาสมุนไพร (Thai Herbal Pharmacopoeia Volume I 1995) และฉบับพิมพ์เพิ่มเติม โดยกระทรวงสาธารณสุข ตำรายาของประเทศไทย เล่ม 1 ภาค 1 และภาค 2 (Thai Pharmacopoeia Volume I) ซึ่งจัดพิมพ์โดยกระทรวง สาธารณสุข และฉบับพิมพ์เพิ่มเติม) ตำราแพทยศาสตร์สงเคราะห์ ฉบับหลวง 3. ตำราแพทยศาสตร์สงเคราะห์ ตำราเวชศึกษา ของพระยาพิศณุประสาทเวช ตำราแพทย์แผนโบราณ ของขุนโสภิตบรรณาลักษณ์ เล่ม 1, 2, 3

Research and Evaluation of Herbal Medicines - ยาจากพืชสมุนไพรที่ยังไม่มีประวัติการใช้มาอย่างยาวนาน ให้ดำเนินการตาม WHO’s Research GLs 1993 Recommendations: studies with herbal medicines must satisfy the same criteria of efficacy and safety as do the drugs that are products of the modern pharmaceutical industry.

ขั้นตอนการพัฒนายาใหม่ (Ref. Goodman’s)     * Processes of new drug developments ขั้นตอนการพัฒนายาจากสมุนไพรแผนปัจจุบันควรเป็นไปตามวิธีพัฒนายาใหม่

Research and evaluation of herbal medicines การทำวิจัยทางคลินิก หลักการทั่วไปเหมือนกับการศึกษาพวก synthetic drugs (ยาใหม่) วัตถุประสงค์การศึกษา มี 2 แบบ 2.1 เพื่อพิสูจน์ safety และ efficacy ของ traditional herbal medicines ตามที่กล่าวอ้าง 2.2 เพื่อพัฒนา new herbal medicines หรือหา new indication ของ herbal medicine ที่มีอยู่แล้ว

Research and evaluation of herbal medicines การพัฒนา Clinical trial protocol ต้องมีเหตุผลอันสมควรและข้อเท็จจริงเกี่ยวกับ safety และ efficacy ที่ได้จากการศึกษาก่อนคลินิก (non-clinical หรือ preclinical data) มี Non-clinical data ได้แก่ A. Quality specifications ของ plant materials และ preparations B. General pharmacological studies (ฤทธิ์และการออกฤทธิ์) C. Toxicity investigation (พิษวิทยา)

Chemistry-Manufacturing-Control Considerations for Herbal Products Toxicity investigation การพัฒนา Clinical trial protocol ต้องมีเหตุผลอันสมควรและข้อเท็จจริงเกี่ยวกับ safety และ efficacy ที่ได้จากการศึกษาก่อนคลินิก (non-clinical หรือ preclinical data) มี Non-clinical data ได้แก่ A. Quality specifications ของ plant materials และ preparations B. General pharmacological studies (ฤทธิ์และการออกฤทธิ์) C. Toxicity investigation (พิษวิทยา)

Questions ? Thank You for Your Attention