ศุภวรรณ มโนสุนทร Ph.D.Hd, MPH, B.Sc สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค คลินิก NCD คุณภาพ 2558 26 พฤศจิกายน 2557 ศุภวรรณ มโนสุนทร Ph.D.Hd, MPH, B.Sc สำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค

การพัฒนาระบบริการ(เบาหวาน ความดันโลหิตสูง) : ปีงบประมาณ 2557 ตัวชี้วัดที่ 11 : ร้อยละของคลินิก NCD คุณภาพ (ไม่น้อยกว่า 70) เป้าหมาย : รพศ. รพท.ทั้งหมด และ ร้อยละ 30 ของ รพช รวมทั้งสิ้น 407 รพ. (A=33, S=48, M1=91, M2=35, F1-F3=200) Self Assessment (776 รพ) ทีม provider จังหวัด นิเทศ ติดตามและให้ข้อเสนอแนะเพื่อการพัฒนา (system manager จังหวัด ร่วมกับ case manager ของสถานบริการ ร่วมในการนิเทศ) ทีม regulator(ทีมเขต : สคร.+จังหวัด) ประเมินการดำเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ 1 ครั้ง/ปี (407 รพ.) 1. ตค 56-มีค2557 2. เมย.-กย.2557 มค-เมย2557 เมย.-สค.2557

เขตบริการสุขภาพที่ 7 (ข้อมูล ณ 1 กย 57) การประเมินรับรอง การประเมินตนเองรอบ 1 การประเมินตนเองรอบ 2 ทิศทางนโยบาย 4 1 ระบบสารสนเทศ 2 7 การปรับระบบบริการ 6 ระบบการจัดการตนเอง ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 10 การเชื่อมโยงชุมชน 8 ภาพรวม 4/33 16/67 3/67 เขตบริการสุขภาพที่ 8 (ข้อมูล ณ 1 กย 57) การประเมินรับรอง การประเมินตนเองรอบ 1 การประเมินตนเองรอบ 2 ทิศทางนโยบาย 1 11 5 ระบบสารสนเทศ 8 2 การปรับระบบบริการ 10 ระบบการจัดการตนเอง ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 16 การเชื่อมโยงชุมชน 20 ภาพรวม 3/36 25/78 7/78

Good Practice การใช้แนวทางกระบวนการคลินิก NCD คุณภาพมาออกแบบการ บูรณาการงานเพื่อเพิ่มคุณภาพบริการและเชื่อมโยงชุมชน เขตบริการสุขภาพที่ 4 โรงพยาบาลแสวงหา จังหวัดอ่างทอง การพัฒนาคลินิกการจัดการตนเอง โดยการบูรณาการระหว่างวิชาชีพ ร่มกับปิงปองจราจรชีวิต 7 สี เขตบริการสุขภาพที่ 8 โรงพยาบาลคนรพนม การประเมินตนเองเพื่อพัฒนาปิด Gap ตามบริบทงานและทรัพยากรของตนเอง โรงพยาบาลสระบุรี เขตบริการสุขาภาพที่ 4 ระบบสนับสนุนการจัดการตนเองของผู้ป่วยเพื่อให้สามารถควบคุม ปัจจัยเสี่ยงโรคไม่ติดต่อได้ เขต10 ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง ผ่านคลินิก DPAC สร้างโอกาสให้มีการพูดคุยแลกเปลี่ยนประสบการณ์ นำผู้ป่วยที่ควบคุมน้ำตาล/ความดันได้ดี มาเล่าประสบการณ์และวิธีการจัดการตนเอง ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ เขตบริการสุขภาพที่ 3 ในการดูแลป้องกันและจัดการโรคไม่ติดต่อ ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ ในการดูแลผู้ป่วยโรค ไม่ติดต่อเรื้อรัง มี CPG ทุกโรค โดยปรับปรุงให้สอดคล้องกับบริบทของพื้นที่ มีการนำปัญหา NCD มาเป็นประเด็นในการจัดการปัญหา ODOP ใน DHS

ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย บูรณาการให้เกิดคลินิกการจัดการตนเองในสถานพยาบาลเพื่อควบคุมปัจจัยเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อน โดยใช้การประเมิน CVD risk ในกระบวนการ ผลักดันงานคลินิก NCD คุณภาพ เข้าไปในแผนประจำปีในทุกระดับ (เขต, จังหวัด, รพศ., รพท., และรพช.) และเชื่อมโยงแผนพัฒนาระบบบริการโรคไม่ติดต่อ ระดับเครือข่ายบริการและจังหวัด 3. สนับสนุนการพัฒนาบุคลากร : NCD system management team , case/care manager (mimi) และอื่นๆตามบริบท 4. พัฒนาเครือข่ายคลินิก NCDคุณภาพ ขยายสู่ระดับรพสต. และเชื่อมโยงในภาพ อำเภอ จังหวัด และเขต 5. มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในและระหว่าง เครือข่ายบริการ ทั้งการพัฒนาระบบบริหารจัดการ คลินิกNCDคุณภาพ system manager และการสนับสนุนการจัดการตนเอง

preDM preHT อ้วน ไขมันสูง CVD risk สูง ผ่านการประเมิน แต่ปัญหา NCD ยังอยู่ ผ่าน ค ทุกข้อ =? Susceptible Host : กรรมพันธุ์ เพศ อายุ preDM preHT อ้วน ไขมันสูง CVD risk สูง NCD AGENTS Host ENV AGENTS = Risks อาหารเสี่ยง เคลื่อนไหวน้อย ยาสูบ แอลกออฮอล์ เครียด ENV : สิ่งแวดล้อม กม. โลกาภิวัตน์

การจัดการโรคเรื้อรัง (Chronic Condition) เป็นการบูรณาการ ตลอดกระบวนการดูแลรักษาโรค ที่มีแนวโน้มเปลี่ยนจากการรักษาเฉียบพลัน ใน สถานพยาบาล ไปสู่ เชิงส่งเสริมป้องกัน นอกสถานพยาบาล เน้น การให้ความรู้ คำนึงถึงผลลัพธ์สุขภาพ และค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม สวป/IMRTA ,กรมการแพทย์ Ref :Pubmed : 1997

การจัดการโรคเรื้อรัง (Chronic Condition) 02.2.2 CCM PL.ppt การจัดการโรคเรื้อรัง (Chronic Condition) ต้องการแผนการรักษาระยะยาว (Planned care)  และมีระบบประสานระหว่างทีมสหสาขาวิชาชีพ  ระหว่างหน่วยบริการสุขภาพต่างพื้นที่   เป้าหมายการรักษา มากไปกว่า Morbidity/Mortality rate  ให้ความสำคัญกับ คุณภาพชีวิตของทั้งผู้ป่วยและสมาชิกครอบครัว บทบาทของผู้ป่วย มิใช่เพียงผู้รับการรักษา แต่เป็นส่วนหนึ่งของทีมรักษา จึงต้องการทักษะการดูแลตนเองที่บ้าน ( Self care skills ) และการสนับสนุนจากครอบครัวและชุมชน How Would I Recognize Good Care for People with Chronic Illness? Assessment of self-management skills and confidence as well as clinical status Tailoring of evidence-based clinical management by stepped protocol Collaborative problem definition ,goal-setting and problem-solving resulting in a shared care plan Active, sustained follow-up Community integration and support การมากกว่า การรักษาทางการแพทย์( Biomedical intervention) อย่างใดอย่างหนึ่ง ที่ใดที่หนึ่ง หรือระยะเวลาใดเวลาหนึ่ง Module 3- Intro to ICIC Model

รูปแบบการจัดการโรคเรื้อรัง เป้าหมายคลินิก NCD คุณภาพ ปี 2556/2557/2558/2559 รพช. รพท. รพศ. แนวพัฒนาการดำเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ รพสต (DM/HT) 2558 รพสต. พ.ศ. 2552/2558

ข้อตกลงจากอัมพวา จากการถอดบทเรียน 2557 รพ.ที่ผ่านการประเมินเมื่อปีงบ 2557 ในปีงบ 2558 ยังคงต้องพัฒนาคุณภาพ โดยจังหวัดเป็นผู้ดูแล ข้อมูลการประเมินตนเองและการประเมินรับรอง ปีงบ 2557 ทางกลุ่มพัฒนาระบบ สำนักโรคไม่ติดต่อ จะส่งข้อมูลคืนให้ ในวันประชุม ที่ 29 ตค.2557 การดำเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ (ปีงบ 2558 เป็นตัวชี้วัดระดับจังหวัด) 3.1 รพ.การประเมิน ตนเอง 3.1.1 รอบ 6 เดือนแรก  หา gap /มีแผนพัฒนาปิด gap / ดำเนินการ ปิด gap 3.1.2 รอบ 6 เดือนหลัง หา gap /มีแผนพัฒนาปิด gap / ดำเนินการ ปิด gap ในรอบต่อไป 3.2 ประเมินรับรอง 1 ครั้ง/ปี โดย รพ.ที่ประเมินรับรอง คือ รพ.ที่ไม่ผ่านการ ประเมินในปีงบ 57 + รพช สุ่ม 40% 4. ไม่มีการประเมินการดำเนินคลินิก NCD คุณภาพ ในระดับ รพสต.   แต่ทางสำนักโรคไม่ติดต่อ จัดทำคู่มือการดำเนินงานคลินิก NCD คุณภาพระดับ รพสต ทั้งนี้ หากจังหวัดสนใจจะพัฒนาคุณภาพการจัดบริการ สามารถนำไปใช้เป็นแนวทางในการทำงาน หรือต้องการให้มีการประเมิน อาจจะเลือก รพสต จาก CUP ที่ รพช ผ่านการประเมินในปีงบ 57 และมีการจัดบริการเชื่อมโยง

กรอบแนวคิด คลินิก NCD คุณภาพ ปี 2557-2559 รพช. รพท. รพศ.

1 2 4 3 ตา / ไต / ตีน เครื่องมือคัดกรองCVD Risk DPAC 5

ผู้มารับบริการในคลินิก ได้รับการวินิจฉัยและรักษา การปรับระบบบริการ ในคลินิก NCD คุณภาพ (ปรับระบบริการ / การจัดการตนเอง / การตัดสินใจ) เป้าหมาย ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จัดการตนเอง ควบคุมสภาวะของโรคได้ ผู้มารับบริการในคลินิก ได้รับการวินิจฉัยและรักษา ตามมาตรฐานวิชาชีพ และ service plan การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ตามความเสี่ยงและโรค การรักษาด้วยยา ตาม CPG การคัดกรองรักษาภาวะแทรกซ้อน ประเมินปัจจัยเสี่ยง อ้วน CVD risk สุขภาพจิต บุหรี่ สุรา ประเมินก่อน ค่อยปรับเปลี่ยน และ ก่อนการได้รับยา หรือไม่ –ไม่ควร เนื่องจากอาจจะทำให้ผุ้ป่วยบางคนที่ควรได้รับยา อาจไม่ได้ยา DPAC ดำเนการทั้ง การออกกำลังกายและอาหาร –รพช ใช้เป็น one stop แต่แยกในบาง รพช รพศ./รพท. DPAC Psychosocial clinic / สุรา เลิกบุหรี่ โภชนบำบัด(อาหารเฉพาะโรค) รพช./ รพ.สต บูรณาการ/ one stop service

เฝ้าระวังด้วย “ปิงปองจราจรชีวิต 7 สี” ปกติ กลุ่มเสี่ยง (กินยาคุมอาการ) กลุ่มป่วย ระดับ โรคแทรกซ้อน ปกติ + 1 2 3 <139mmHg 89 ≤ 120 mmHg 80 120-139mmHg 80 89 140 -159mmHg 90 99 160 -179mmHg 100 109 ≥ 180 mmHg 100 หัวใจ/หลอดเลือด สมอง ไต ตา เท้า ≤100 mg/dl 100-125mg/dl <125mg/dl FBS125-154 mg/dl FBS155-182 mg/dl FBS ≥ 183 mg/dl HbA1C<7 HbA1C 7-7.9 HbA1C > 8

การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ใน ผป การประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด ใน ผป. DM , HT (CVD Risk assessment) :กรณีทราบผลเลือด cholesterol ไม่สูบบุหรี่ สูบบุหรี่ ไม่สูบบุหรี่ สูบบุหรี่ ไม่สูบบุหรี่ สูบบุหรี่ ไม่สูบบุหรี่ สูบบุหรี่ ■ <10% ■ 10- <20 % ■ 20-<30% ■ 30-<40% ■ >40% ต่ำ ปานกลาง สูง สูงมาก สูงอันตราย ที่มา :WHO/ISH Risk Prediction Chart for 14 WHO epidemiological sub-regions ,2003

องค์ประกอบหลัก มีการปรับระบบและกระบวนการบริการ 1 มีทิศทางและนโยบาย 2 มีการปรับระบบและกระบวนการบริการ 3 จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน 4 มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง 5 มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 6 มีระบบสารสนเทศ

วิธีการประเมินตามเกณ์คลินิก NCD คุณภาพ หน่วยบริการในจังหวัดประเมินตนเอง 2 รอบ นำ GAP จากรอบ 1 มาพัฒนาในรอบ 2 A, S, M1, M2 ทุกแห่ง F1 – F3 ทุกแห่ง ทีม (สคร + จังหวัด) ประเมินรับรองคลินิก NCD คุณภาพ A, S, M1, M2 ที่ไม่ผ่าน ในปี 2557 F1 – F3 ที่ถูกสุ่ม ร้อยละ 40 ชี้แจงคู่กับเอกสารตัวชี้วัดกระทรวงสาธารณสุข 19

การวัดร้อยละคลินิก NCD คุณภาพ เกณฑ์เป้าหมาย : ไม่น้อยกว่าร้อยละ 70 สุ่มประเมิน F1-F3 โดย สคร. ร่วมกับจังหวัด ประมวลผล : จำนวน รพ ที่ผ่านเกณฑ์คลินิกNCDคุณภาพ X 100 (จำนวน รพ.ที่ไม่ผ่านการประเมิน ในปี 2557) + (รพช ที่ได้รับการสุ่มประเมินร้อยละ 40) ระยะเวลาประเมินผล : ปีละ 1 ครั้ง

สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด การดำเนินงาน ไตรมาศ สคร + สำนักNCD สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด รพศ, รพท, รพช 1 ส่วนกลางจัดทำแบบประเมินตนเองของคลินิก NCD คุณภาพ ส่วนกลางประชุมชี้แจง สคร สคร ถ่ายทอดแบบประเมินตนเอง ของคลินิก NCD คุณภาพ สู่จังหวัด จังหวัดชี้แจงหน่วยบริการ หน่วยบริการประเมินตนเอง รอบที่ 1 สคร + จังหวัด สุ่มเลือก ร้อยละ 40 รพช F1 - F3 2 ส่วนกลางประชุมชี้แจง สคร การรับรองคลินิก NCD คุณภาพ จังหวัดรวบรวมผล การประเมินตนเอง หน่วยบริการได้รับการพัฒนาเพื่อลด Gap สคร ส่งผลการประเมินตนเอง ของจังหวัด รอบ 1 ให้ส่วนกลาง จังหวัดวิเคราะห์ Gap การประเมินตนเองในรอบที่ 1 สคร ดำเนินการรับรองคลินิก NCD คุณภาพ จังหวัดส่งผลการประเมินตนเอง รอบที่ 1 ให้ สคร 3 จังหวัดพัฒนาส่วนขาดให้กับ รพศ, รพท, รพช หน่วยบริการประเมินตนเอง รอบที่ 2 4 สคร ส่งผลการประเมินตนเอง ของจังหวัด รอบ 2 ให้ส่วนกลาง จังหวัดรวบรวมผล การประเมินตนเองในรอบที่ 2 หน่วยบริการประเมินผลการดำเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ เพื่อพัฒนางาน สคร นำเสนอผลการรับรองคลินิก NCD คุณภาพ ให้กับจังหวัด จังหวัดร่วมกับหน่วยบริการประเมินคลินิก NCD คุณภาพในภาพจังหวัด สคร ร่วมกับจังหวัดสรุปผลการดำเนินงานคลินิก NCD คุณภาพ จังหวัดส่งผลการประเมินตนเอง รอบที่ 2 ให้ สคร สคร ส่งผลการรับรองคลินิก NCD คุณภาพ ให้ส่วนกลาง ชี้แจง (คู่กับเอกสาร) การเชื่อมการทำงานระหว่าง เขต สสจ และหน่วยบริการในจังหวัด ข้อ 2 mark แดง ชี้แจงเพิ่มเติม มกรา 2557 เชิญ สคร ประชุม 2 วัน ในเรื่อง ทิศทาง การคืนข้อมูล การวิเคราะห์ และการ accredit

การบริหารจัดการเพื่อประเมินรับรอง คลินิก NCD คุณภาพ การจัดทีม การทำความตกลงในการเก็บข้อมูล

การค้นหาผู้ป่วย DM/HT ที่มี CVD Risk Score >= 30 % SPSS / VCM / Hos_Xp การประเมินตนเอง / การประเมินรันรับรอง การค้นหาผู้ป่วย DM/HT ที่มี CVD Risk Score >= 30 %