ภาวะตกเลือดทางสูติศาสตร์ OBSTETRICAL HEMORRHAGE

ภาวะตกเลือดหลังคลอด Postpartum hemorrhage Company Logo

การตกเลือดหลังคลอดเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตในหญิงตั้งครรภ์ การเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์ พบประมาณ 7-10/100,000 ของการคลอดมีชีวิต Company Logo

Definition การเสียเลือดหลังจากทารกคลอดแล้ว ≥ 500 ซีซี หลังการคลอดทางช่องคลอด ≥1,000 ซีซี หลังการผ่าตัดคลอด การประมาณการเสียเลือดมักจะต่ำกว่าความเป็นจริงร้อยละ 30-50 หลังจากเด็กและรกคลอดแล้ว จะมีเลือดออกจากเส้นเลือด บริเวณที่รกเคยเกาะอยู่  เลือดหยุดโดยอาศัยการหดรัดตัว ของกล้ามเนื้อมดลูก และการแข็งตัวเป็นลิ่มของเลือด Company Logo

Severe PPH : Pituitary failure (Sheehan syndrome) Pregnancy : hypervolemia 30-60 % Tolerate for Blood Loss Severe PPH : Pituitary failure (Sheehan syndrome) Failure lactation, amenorrhea, breast atrophy, loss of pubic hair&axillary hair, hypothyroid and adrenal cortical insufficiency

อาการทางคลินิกที่สัมพันธ์กับการสูญเสียเลือดจากภาวะตกเลือดหลังคลอด ปริมาณเลือด(ร้อยละ) ความดันโลหิต (มม.ปรอท) อาการและอาการแสดง 500-1000CC (10-15%) ปกติ ใจสั่น มึนงง ชีพจรเต้นเร็ว 1000-1500 CC (15-25%) ต่ำเล็กน้อย ประมาณ Systolic 80-100 อ่อนแรง เหงื่อออก ชีพจรเร็ว 1500-2000 CC (25-35%) Systolic 70-80 กระสับกระส่าย ซีด ปัสสาวะออกน้อย 2000-3000 CC (35-45%) Systolic 50-70 หมดสติ ขาดอากาศ ไม่มีปัสสาวะ Company Logo

สาเหตุของPPH Tone Tissue Trauma Thrombin Company Logo

TONE Uterine atony Anesthesia : Halogen Hypotension Hemorrhage Overdistension Large fetus, Twin, Hydramnios Company Logo

TONE Precipitate Labor Induction, Augmentation High Parity Uterine atony (Previous pregnancy) Chorioamnionitis Company Logo

TISSUE Retained Placenta Avulsion cotyledon, Succenturiate lobe Placenta Adherens Company Logo

Placenta Adherens

TRAUMA Large Episiotomy : F/E, V/E Tear cervix Rupture Uterus Company Logo

TRAUMA Careful inspect vagina and cervix Bleeding persists despite well contract uterus Careful inspect vagina and cervix F/E,V/E Careful inspect vagina cervix and uterus Breech Extraction Internal podalic version VBAC

TRAUMA Checked Cervix

THROMBIN Coagulation defect DIC : รกลอกตัวก่อนกำหนด ทารกตายในครรภ์ แท้งค้าง ติดเชื้อรุนแรง ครรภ์เป็นพิษ amniotic fluid embolism โรคเลือดต่างๆ เช่น ITP,aplastic anemia การได้รับยาต้านการแข็งตังของเลือด เช่น heparin Company Logo

WHO ? Company Logo

Prevent of Postpartum Hemorrhage หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง เตรียมพร้อมเป็นพิเศษในรายที่มีปัจจัยเสี่ย(ธนาคารเลือด) เปิดเส้นเลือดสำหรับน้ำเกลือ ระยะคลอด 3rd of Labor ค้นหาปัจจัยเสี่ยงและให้ความระวังหรือตื่นตัว แก้ไขปัญหาต้นทุนเม็ดเลือดต่ำ ระยะตั้งครรภ์ Company Logo

Active 3rd stage Management Oxytocin หลังคลอดไหล่หน้า(หรือหลังคลอดเด็ก ) 10 unit IM หรือ หยดทาง IV100-150ml/hr ในน้ำเกลือ10-20 unit/L และให้ต่อในช่วงหลังคลอด 1-2ชม. Controlled cord traction

Controlled cord traction Company Logo

3rd stage Management นวดมดลูกหลังคลอดรก ตรวจรกให้สมบูรณ์ ตรวจเช็คช่องทางคลอด สังเกตการแข็งตัวของมดลูกและเลือดที่ออกจากช่องคลอดทุก15 นาทีใน 2 ชั่วโมงแรก Company Logo

Uterine Inversion

Incomplete Uterine inversion

Approach Postpartum Hemorrhage 1 การประเมิน และรักษาขั้นต้น 2 การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก 3 กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น Company Logo

Approach Postpartum Hemorrhage correct inversion repair laceration identify rupture “Trauma” “Tone” massage Bimanual compress drugs การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก reverse ปรึกษาอายุรแพทย์ replace factors “Thrombin” manual removal curettage “Tissue” Company Logo

Methylergonovine(Methergin) DRUG Oxytocin IV : 10-40 unit ในน้ำเกลือ หรือ Lactated Ringer 1 L หยดต่อเนื่อง IM : 10 unit Bolus dose : Hypotension Methylergonovine(Methergin) IM หรือ IV ช้า ๆ 0.2 มก . ซ้ำได้ทุก 15 นาที ไม่เกิน 5 dose หากจำเป็น , อาจให้ 0.2 มก.ทาง IV , IM ทุก 4 ชม. ระวังใน Hypertension Company Logo

Nalador(Sulprostone) Drip in NSS 100-500mcg/hr หลีกเลี่ยงในโรคตับ ไต หัวใจที่รุนแรง ต้อหิน Misoprostol(Cytotec) 800-1,000 ไมโครกรัม สอดทางทวารหนัก Company Logo

PPH Management Call for help Uterine massage/Bimanual Uterine compression 2nd large IV catheter G/M : Group O, D-negative PRC Check : placenta Inspect : Cervix, Vagina Retained foley catheter Company Logo

Bimanual Uterine Compression -Massage posterior aspect of uterus with abdominal hand -Massage through vagina of anterior uterus with the other fist Company Logo

Unresponse Uterine packing B-lynch : C/S Uterine artery ligation : Low, High Internal Iliac artery ligation Angiographic embolisation Hysterectomy Umbrella packing Company Logo

Tamponade balloon Company Logo

Company Logo

B-LYNCH Company Logo

B-LYNCH Company Logo

Uterine Artery Ligation High Ligation Low Ligation Internal iliac artery Company Logo

Angiographic Embolization Company Logo

-ไม่ตอบสนอง ส่งตัวมารักษาต่อ -การดูแลบนรถรีเฟอร์ -ประเมินผู้ป่วย -PPH Management -ค้นหาสาเหตุ -รักษาตามสาเหตุ -ไม่ตอบสนอง ส่งตัวมารักษาต่อ -การดูแลบนรถรีเฟอร์ Company Logo

Thank You !