Emergence of Fatal Hand Foot & Mouth Disease, Thailand, 2006 นพ.โสภณ เอี่ยมศิริถาวร นพ.โรม บัวทอง สำนักระบาดวิทยา กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข

Hand Foot and Mouth Disease (HFMD) Viral illness Caused by non-poliolo enterovirus: Coxsackies A & B, Echovirus, Enterovirus 68-71 Manifestation: Fever and vesicular lesions (Hands, Feet, Oral mucosa) Mode of transmission: oral-fecal and respiratory droplet Case fatality rates were usually low (< 1 %) Hand foot and mouth is an enteroviral illness which is characterized by fever and vesicular skin lesions on hand foot and also mouth.

Large Outbreaks of HFMD in Asia Japan 1978 36,301/ ? Thailand2005 4,646/ 0 Taiwan 1998 129,106/ 78 Malaysia1997 5,999/ 31 Malaysia2005 14,253/ ? Chronological large outbreak of HFMD in Asia occurred in Japan in 1978 with 36,301 cases and Malaysia 1997 with 5,999 cases and 31 deaths then the largest outbreak was raised in Taiwan 1998 with 129,106 cases and 78 deaths. Outbreak continued to be noted in Singapore with more than 4000 cases and 7 deaths. In 2005 , there are outbreak in two country Thailand total number showed more than 4 thousands case and no death found , and in late 2005 to early 2006 there was outbreak in Malaysia with more than 14 thousands cases and unknown deaths Singapore 2000 > 4,000/ 7

epid.moph.go.th

Reported HFMD cases, Thailand, 2001-2007 (June 21) Year Cases Fatal 2001 1,547 0 2002 3,533 2 2003 1,218 2 2004 769 2 2005 4,646 0 2006 3,125 7* 2007 1,006 0 รายงาน 506 สำนักระบาดวิทยา

HFMD Cases, Thailand, 2003-2007 (June 21) รายงาน 506 สำนักระบาดวิทยา

Case definition for Surveillance เกณฑ์ทางคลินิก (Clinical Criteria) ส่วนใหญ่พบในเด็กเล็ก มีอาการไข้ มีแผลเปื่อยหลายแผลในปากและมีอาการเจ็บร่วมกับมีตุ่มน้ำพองขนาดเล็กที่ฝ่ามือ นิ้วมือ ฝ่าเท้า และบางครั้งอาจมีปรากฏที่ก้น เกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory Criteria) Viral culture แยกเชื้อได้จาก ทำ throat swab ในสัปดาห์แรกของการเริ่มป่วย ป้ายจากตุ่มน้ำพอง ที่ทำให้แตกบริเวณมือ/เท้า/ก้น (ก่อนตุ่มน้ำติดเชื้อหนองหรือเป็นสะเก็ด) เก็บ stool culture หลังเริ่มป่วย 14 วัน ในอุจจาระจะพบเชื้อได้นานถึง 6 สัปดาห์ Serology เจาะเลือดครั้งแรกทำเร็วที่สุดภายใน 3 วันหลังเริ่มป่วย ครั้งที่สองห่างจากครั้งแรก14 วัน พบระดับแอนติบอดีในซีรั่มคู่ต่างกันอย่างน้อย 4 เท่า

Case Classification ผู้ป่วยที่สงสัย (Suspected case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก ผู้ป่วยที่เข้าข่าย (Probable case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทาง คลินิกและข้อมูลทางระบาดวิทยาเชื่อมโยงกับผู้ป่วยที่ยืนยัน ผู้ป่วยที่ยืนยันผล (Confirmed case) หมายถึง ผู้ที่มีอาการตามเกณฑ์ทางคลินิก ร่วมกับผลตรวจยืนยันทางห้องปฏิบัติการพบเชื้อไวรัสเอนเตอโร 71หรือ ผลการตรวจซีรั่มคู่ต่างกันอย่างน้อย 4 เท่าของระดับแอนติบอดีต่อไวรัสเอนเตอโร 71

Age distribution of reported HFMD cases, Thailand, 2006

HFMD Fatal Cases by Date of Onset, Thailand, 2006

Location of Fatal HFMD Cases by Chronological Date BKK/June BKK/July Phrae/August Khonkhan/August Kumphang/September Petchabun/October Nakhorn Sawan/November

Characteristics of Fatal HFMD Cases ( N=7 ) Median age (months) 11 ( 7-19 ) Age < 12 months 71% Male Hospitalized case 100% Median length of illness* (days) 6 (4–20) Attending school/day care 14 % * During from date of onset to dead

Clinical Manifestations of Fatal HFMD Cases, Thailand, 2006 Symptom Percent

Laboratory Results WBC: Median (range) 35,450 (19,840-44,200) WBC: Neutrophils 67% (42 – 92) WBC: Lymphocyte 26% (2 – 48) Blood sugar: Hyperglycemia 71% (75 - 425) CXR: Pulmonary edema 100 % (7/7) CSF: Aseptic meningitis 100 % (3/3) Hemoculture: No growth 100 % (5/5)

Laboratory Results Enterovirus isolation: Fatal Case Specimen Number Test Result Stool 2 Viral isolation Negative Nasopharyngeal swab 1 Viral isolation EV71 Tracheal suction 6 Viral isolation Negative

Laboratory Results Enterovirus Isolation: Contact tracing Specimen Number Test Result Stool 2 Viral isolation EV71 Demonstrate evidence of epidemiological linkage

Discussion A cause of fatal HFMD reported during the Taiwanese outbreaks was brainstem infection resulting in cardiopulmonary failure And 7 cases of fatal HFMD in Thailand showed evidence of brainstem infection including Pulmonary edema/hemorrhage Hyperglycemia Tachycardia Leukocytosis

Pathogenesis : 2 1 3 Sympathetic over-stimulation Reticular formation involvement autonomic dysfunction Damage of some area of brain stem esp. medullary vasomotor center Sympathetic over-stimulation Pulmonary veins constriction Excessive release of cathecolamine & cortisol 2 Inc. pulmonary capillary hydrostatic pressure 1 HT,Tachycardia,Sweating Hyperglycemia 3 Pulmonary edema

1 – 11 months 5 yr

Etiologic agent of HFMD outbreak Coxsackie's Virus Predominated EV71 Predominated

Spectrum of EV71 infection

When to think about EV71 infection? Age < 5 years ( < 15 years possible) High grade fever ( > 39 degree celsius) Abrupt onset of fever and dyspnea Rapidly progression until death or coma Evidence of Brainstem Infection 5.1 Pulmonary edema/hemorrhage 5.2 Extreme tachycardia 5.3 Abnormal pattern of EKG 5.4 Hyperglycemia 5.5 Hypertension

When to think about EV71 infection? 6. Evidence of Myocarditis/Pericarditis 6.1 Increased cardiac enzyme 6.2 Extreme tachycardia 6.3 Abnormal pattern of EKG

เกณฑ์การสอบสวนโรค HFMD, EV71 HFMD ที่ Admit ทุกราย HFMD ที่ Death ทุกราย HFMD ที่เป็น Cluster (รร.,หมู่บ้าน,สถานที่เดียวกัน) Non-HFMD 4.1 Fever with acute pulmonary edema 4.2 Clinician suspected EV71

การเก็บตัวอย่างส่งตรวจ เก็บถูกวิธี เก็บถูกต้องตามวันเวลา Stool ภายใน 14 วัน Throat/NP swab ภายใน 3 วัน Paired serum ครั้งแรกเก็บภายใน 3 วันหลังเริ่มป่วย ครั้งที่สอง ห่างจากครั้งแรกอย่างน้อย 14 วัน 4. CSF, Vesicle เก็บส่งเร็วที่สุด

การเก็บตัวอย่างส่งตรวจ เก็บถูกวิธี ปริมาณที่เหมาะสม Stool จำนวน 8 กรัม (หัวนิ้วโป้ง) Throat/NP swab Paired serum จำนวน 2 มิลลิลิตร/ตัวอย่าง CSF จำนวน 2 มิลลิลิตร Vesicle

การเก็บตัวอย่างส่งตรวจ เก็บถูกวิธี ภาชนะที่ใช้เก็บถูกต้อง Stool ใส่ในกระป๋องปราศจากเชื้อ ใส่ถุงอีก 2 ชั้น Throat/NP swab ใส่ใน media พิเศษ สีชมพู Paired serum ใส่ใน tube ที่ปราศจากเชื้อ CSF, Vesicle ใส่ใน tube ที่ปราศจากเชื้อ

การเก็บตัวอย่างส่งตรวจ เก็บถูกวิธี อุณหภูมิเหมาะสม* All specimen เก็บที่ 4 องศา ขณะนำส่ง เก็บที่ – 20 องศา หากรอตรวจ ส่งเร็วที่สุดเท่าที่จะทำได้ * เป็นข้อผิดพลาดที่พบบ่อย และส่งผลให้เพาะเชื้อไม่พบ

มาตรการควบคุมโรค เมื่อพบว่ามีการระบาด ให้ดำเนินสอบสวนและ ควบคุมการระบาด ให้ความรู้แก่ประชาชนในพื้นที่ในเรื่องธรรมชาติของเชื้อและการป้องกันควบคุมโรค โดยเน้นเรื่องการดูแลความสะอาดของสิ่งของที่เด็กมักจะเอาเข้าปาก หากเด็กมีอาการไข้ ไอ หรือมีอาการป่วยคล้ายมือ เท้า ปาก ให้หยุดเรียน และพาไปพบแพทย์

มาตรการควบคุมโรค แนะนำให้เด็กที่ป่วยอยู่กับบ้านและงดการเล่นกับเด็กอื่นๆในชุมชนจนอย่างน้อย ๑ สัปดาห์หลังเริ่มป่วย หากพบว่ามีการระบาดของ HFM หรือ มีผู้ป่วยติดเชื้อ Enterovirus 71 ในโรงเรียนหรือศูนย์เด็กเล็ก พิจารณาให้ปิดชั้นเรียนที่มีเด็กป่วยมากกว่า ๒ ราย หากมีการป่วยกระจายในหลายชั้นเรียนแนะนำให้ปิดโรงเรียนเป็นเวลา ๕ วัน พร้อมทำความสะอาด อุปกรณ์รับประทานอาหาร, ของเล่นเด็ก, ห้องน้ำ, สระว่ายน้ำ และให้มั่นใจว่าน้ำมีระดับคลอรีนที่ไม่ต่ำกว่ามาตรฐาน

มาตรการควบคุมโรค มาตรการในสถานเลี้ยงดูเด็กเล็กในทุกหมู่บ้าน โรงเรียนประถมทุกแห่ง ศูนย์การค้าที่มีเครื่องเล่น โดยให้มีการทำความสะอาดพื้น ของเล่นเด็ก ห้องสุขาและห้องน้ำ อุปกรณ์สำหรับการรับประทานอาหารและแก้วน้ำ โดยใช้แนวทางของกรมอนามัย

Thanks