การประเมินความปวดและการบันทึก สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (APN) supattanas@hotmail.com กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

เครื่องมือประเมินความปวด ที่ใช้ในโรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) FLACC scale (Face; Legs; Activity; Cry; Consolability Scale) CHEOPS (Children Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) FACE Scale NUMERIC Scale Behavior Pain Scale (BPS) Verbal Pain Scale (VPS) สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale ) ตั้งแต่ สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

NIPS ( Neonatal Infant Pain Scale ) ใช้กับเด็กอายุแรกเกิด-1 เดือน มีคะแนนระหว่าง 0-7 คะแนน Cut of point = 4 พยาบาลเป็นผู้ประเมิน การแปลผล 0 = ไม่ปวด 1-3 = ปวดเล็กน้อย 4-5 = ปวดปานกลาง 6-7 = ปวดมาก สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

FLACC scale : (Face; Legs; Activity; Cry; Consolability) Merkel S, et al. 1997. The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children, Pediatr Nurse 23(3), p. 293-297 แบบประเมินความปวด FLACCS สำหรับเด็กอายุ 29 วัน -3 ปี หรือ เด็กที่ไม่รู้สึกตัว การแปลผล (Cut of Point=2) คะแนนตั้งแต่ 2 ต้องได้รับยาแก้ปวด สีหน้า ร้องไห้ การเคลื่อนไหว ขา การตอบสนองต่อการปลอบโยน 0 = เฉยๆไม่ยิ้ม 0 = ไม่ร้อง (ตื่นหรือหลับก็ได้) 0 = นอนเงียบๆ,ท่าปกติ,เคลื่อนไหวสบาย 0 = อยู่ในท่าปกติ หรือท่าสบาย 0 = เชื่อฟังดี,สบายๆ 1 = แสยะปากเบะ,ขมวดคิ้ว,ถอยหนี,ไม่สนใจสิ่งแวดล้อมบางครั้ง 1 = ครางอือๆ,ครางเบาๆ,บ่นเป็นบางครั้ง 1 = บิดตัวไปมา, แอ่นหน้าแอ่นหลัง, เกร็ง 1 = อยู่ในท่าไม่สบาย,กระสับกระส่าย, เกร็ง 1 = สามารถปลอบโยนด้วยการสัมผัส โอบกอด พูดคุยด้วยเพื่อดึงดูดความสนใจเป็นระยะ 2 = คางสั่น กัดฟันแน่นเป็นบ่อยๆหรือตลอดเวลา 2 = ร้องไห้ตลอด หวีดร้อง สะอึกสะอื้น บ่นบ่อยๆ 2 = ตัวงอ เก็งจนตัวแข็งหรือสั่นกระตุก 2 = เตะหรืองอขาขึ้น 2 = ยากที่จะปลอบหรือทำให้สบาย สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

FLACC scale ใช้กับเด็กอายุ 1 เดือน-3 ปี หรือ ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ใช้กับเด็กอายุ 1 เดือน-3 ปี หรือ ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว คะแนนอยู่ระหว่าง 0 – 10 Cut of point = 2 พยาบาลเป็นผู้ประเมิน การแปลผล 0 = ไม่ปวด 1-3 = ปวดน้อย 4-6 = ปวดปานกลาง 7-10 = ปวดมาก สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

CHEOPS (Children Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) การแปลผล (Cut of Point=6) คะแนนตั้งแต่ 6 ต้องได้รับยาแก้ปวด สีหน้า ร้องไห้ การส่งเสียง ท่าทาง(ลำตัว) การสัมผัสแผล ขา 0 = ยิ้ม 1 = ไม่ร้อง 0 = พูดสนุกสนาน ร่าเริง/ไม่พูด 1 = ธรรมดา, สบายๆ 1 = ไม่สัมผัส 1 = ท่าสบาย 1 เฉย 2 = คราง, ร้องไห้ 1 = บ่นอื่นๆ /หิว, หาแม่ 2 = ดิ้น, เกร็ง, สั่น, ยืน, ดิ้นจนถูกตรึงไว้ 2 = เอื้อมมือมาแตะ,ตะปบ,เอื้อมมือจนต้องจับมือหรือแขนไว้ 2 = บิดตัว, เตะ, ดึงขาหนี, เกร็ง, ยืน, ดิ้นจนถูกจับหรือตรึงไว้ 2 = เบ้ 3 = หวีดร้อง 2 = บ่นปวด, บ่นอื่นๆ/ สีหน้า ร้องไห้ การส่งเสียง ท่าทาง(ลำตัว) การสัมผัสแผล ขา 0 = ยิ้ม 1 = ไม่ร้อง 0 = พูดสนุกสนาน ร่าเริง/ไม่พูด 1 = ธรรมดา, สบายๆ 1 = ไม่สัมผัส 1 = ท่าสบาย 1 เฉย 2 = คราง, ร้องไห้ 1 = บ่นอื่นๆ /หิว, หาแม่ 2 = ดิ้น, เกร็ง, สั่น, ยืน, ดิ้นจนถูกตรึงไว้ 2 = เอื้อมมือมาแตะ,ตะปบ,เอื้อมมือจนต้องจับมือหรือแขนไว้ 2 = บิดตัว, เตะ, ดึงขาหนี, เกร็ง, ยืน, ดิ้นจนถูกจับหรือตรึงไว้ 2 = เบ้ 3 = หวีดร้อง 2 = บ่นปวด, บ่นอื่นๆ/ สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

CHEOPS (Children Hospital of Eastern Ontario Pain Scale) ใช้กับเด็กอายุ 3-6 ปี หรือ ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว คะแนนอยู่ระหว่าง 4 – 13 Cut of point = 6 พยาบาลเป็นผู้ประเมิน การแปลผล 4 = ไม่ปวด 5-7 = ปวดน้อย 8-10 = ปวดปานกลาง 11-13 = ปวดมาก สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

การแปลผล : 0 = ไม่ปวด, คะแนนตั้งแต่ 4 ขึ้นไป ต้องได้รับยาแก้ปวด FACE PAIN SCALE FACE PAIN SCALE การแปลผล : 0 = ไม่ปวด, คะแนนตั้งแต่ 4 ขึ้นไป ต้องได้รับยาแก้ปวด 2 4 6 8 10 ไม่ปวดเลย ปวดนิดๆ ปวดเล็กน้อย ปวดปานกลาง ปวดมาก ปวดมากที่สุด สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

FACE PAIN SCALE NUMERIC SCALS 0 – 10 Cut of point = 4 ใช้กับผู้ป่วยวัยเรียน วัยรุ่น ผู้ใหญ่ วัยสูงอายุ ที่รู้สึกตัวดี และให้ความหมายของค่าคะแนนไม่ได้ ผู้ป่วยเป็นผู้ตอบเอง (self-report) การแปลผล 0 = ไม่ปวด 1 – 3 = ปวดเล็กน้อย 4 – 6 = ปวดปานกลาง 7 – 10 = ปวดมาก ห้าม ใช้รูปใบหน้าในแบบประเมินเปรียบเทียบกับใบหน้าของผู้ป่วย สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

NUMERIC Scale สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

NUMERIC Scale NUMERIC SCALS 0 – 10 Cut of point = 4 ใช้กับผู้ป่วยวัยเรียน วัยรุ่น ผู้ใหญ่ วัยสูงอายุ ที่รู้สึกตัวดี และรู้ความหมายของคะแนน ผู้ป่วยเป็นผู้ตอบเอง (self-report) การแปลผล 0 = ไม่ปวด 1 – 3 = ปวดเล็กน้อย 4 – 6 = ปวดปานกลาง 7 – 10 = ปวดมากที่สุด สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

Verbal Pain Scale (VPS) ใช้กับผู้ป่วยวัยเรียน วัยรุ่น ผู้ใหญ่ วัยสูงอายุ ที่มีการรู้สึกตัวดี แต่ไม่สะดวกในการใช้เครื่องมือประเมิน และรู้ความหมายของคำว่า “มาก” “ปานกลาง” และ “น้อย” ผู้ป่วยเป็นผู้ตอบเอง (self-report) การแปลผล 0 = ไม่ปวด 1 – 3 = ปวดเล็กน้อย 4 – 6 = ปวดปานกลาง 7 – 10 = ปวดมากที่สุด สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

Behavior Pain Scale (BPS) (Payen et al, 2001) ใช้ประเมินความปวดในผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว/ใส่เครื่องช่วยหายใจ/ICU ใช้ประเมินร่วมกับ NS, VS, O2 saturation, Sedative scale คะแนนระหว่าง 3-12 พยาบาลเป็นผู้ประเมิน การแปลผล 3 = ไม่ปวด 4-6 = ปวดเล็กน้อย 7-9 = ปวดปานกลาง 10-12 = ปวดมาก สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

Behavior Pain Scale (BPS) (สำหรับผู้ป่วย on Ventilator) การสังเกต การตีความ คะแนน สีหน้า (Facial expression) สีหน้าผ่านคลาย สงบ หลับ 1 ใบหน้าแสยะ ขมวดคิ้ว 2 คิ้วขมวด เม้มริมฝีปาก หลับตาหางตาย่นเล็กน้อย 3 คิ้วขมวดเกือบติดกัน เม้มมุมปากแน่น 4 การเคลื่อนไหว (Upper limbs) ไม่มีการเคลื่อนไหว มีการเคลื่อนไหวเล็กน้อย เคลื่อนไหวในแนวราบ เคลื่อนไหวรุนแรง นิ้วงองุ้ม หรือเกร็งแขนขา เกร็งทั้งตัว การต่อต้านเครื่องช่วยหายใจ หายใจตามเครื่องช่วยหายใจ (Compliance with มีอาการไอ พร้อมกับมีการเคลื่อนไหวร่างกาย ventilation) หายใจไม่สัมพันธ์กับเครื่องช่วยหายใจบ้าง ต่อต้านเครื่องช่วยหายใจ สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

Behavior Pain Scale (BPS) (สำหรับผู้ป่วย unconscious ที่ไม่ได้ on ventilator) การสังเกต การตีความ คะแนน สีหน้า (Facial expression) สีหน้าผ่านคลาย สงบ หลับ 1 ใบหน้าแสยะ ขมวดคิ้ว 2 คิ้วขมวด เม้มริมฝีปาก หลับตาหางตาย่นเล็กน้อย 3 คิ้วขมวดเกือบติดกัน เม้มมุมปากแน่น 4 การเคลื่อนไหว (Upper limbs) ไม่มีการเคลื่อนไหว มีการเคลื่อนไหวเล็กน้อย เคลื่อนไหวในแนวราบ เคลื่อนไหวรุนแรง นิ้วงองุ้ม หรือเกร็งแขนขา ดิ้นไปมา เกร็งตัว การหายใจ หายใจสงบ ราบเรียบ (Ventilation) มีอาการไอ การหายใจติดขัด ไอ หายใจไม่สม่ำเสมอ ปีกจมูกบานเล็กน้อย กระสับกระส่าย หายใจแรงเร็ว ดิ้นไปมา สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

Sedation Scale หัวข้อประเมิน คะแนน ตื่นรู้สึกตัวดี ง่วงเล็กน้อย ถ้าปลุกแล้วตื่นง่าย 1 ง่วงซึม หลับเกือบตลอดเวลา ถ้าปลุกแล้วตื่นง่าย แต่ไม่อยากพูดคุยโต้ตอบ 2 หลับตลอดเวลา ปลุกไม่ตื่นหรือตื่นยาก 3 นอนหลับปกติ S สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

Sedation Score ใช้กับผู้ป่วยทุกวัยที่ได้รับยากดการหายใจ เช่น MO คะแนนระหว่าง 0-3 ให้ยาแก้ปวดเมื่อคะแนนเป็น 0 หรือ 1 เท่านั้น คะแนนตั้งแต่ 2-3 งดให้ยาแก้ปวด สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

นโยบายการประเมินความปวด ผู้ป่วยแรกรับทุกรายได้รับการประเมินความปวด ผู้ป่วยทุกรายได้รับการประเมินความปวด การประเมินต่อเนื่อง PS (pain score) = 0 เฝ้าระวังด้วยการประเมินเวรละครั้ง(ดึก-เช้า-บ่าย) PS>0 ประเมินความปวดทุก 4 ชั่วโมง จนกระทั่ง PS = 0 จำนวน 4 ครั้ง จึงเปลี่ยนเป็นประเมินความปวดเวรละครั้ง พยาบาลเป็นผู้ประเมินความปวดและบันทึกความปวด ผู้ป่วยที่ได้รับยาแก้ปวดซึ่งมีฤทธิ์กดการหายใจ ให้ใช้แบบประเมิน Sedation scale ร่วมด้วยทุกราย สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

นโยบายการบันทึกความปวด การบันทึกแรกรับ บันทึกในใบบันทึกสัญญาณชีพหน้าเตียง บันทึกในใบประเมินสมรรถนะ (ข้อ 6.7 ในหัวข้ออื่นๆ.....) บันทึกในใบฟอร์มปรอท ช่อง T=35-36 ด้านล่างสุดของตารางปรอท กำหนดค่าของ PS=0-10 บันทึกในใบ Nurse’s note ใช้ปากกาสีนำเงิน ทำเครื่องหมาย X ทับบนจุดของ PS และลากต่อเนื่องกันจนกระทั่งจำหน่ายผู้ป่วย เขียนชื่อเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินความปวดในช่องด้านซ้ายด้วยปากกาสีน้ำเงิน กรณีที่มีการเปลี่ยนแบบประเมินหลายชนิด ให้เขียนลงในใบฟอร์มปรอทเฉพาะเครื่องมือที่ใช้ในการประเมินแรกรับ สำหรับเครื่องมือที่มีการเปลี่ยนภายหลังให้เขียนไว้ในใบ Nurse’s Note สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x MRS สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

นโยบายการบันทึกความปวด PS ในระดับที่ผู้ป่วยต้องได้รับการบรรเทาความปวด ให้ประเมินความปวด ดังนี้ ภายหลังได้รับยาฉีดเข้าหลอดเลือดดำ 15 นาที ภายหลังได้รับยาฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ยารับประทาน ยาแก้ปวดภายนอก 30 นาที ภายหลังได้รับการจัดการความปวดโดยไม่ใช้ยา 30 นาที บันทึก PS หลังให้การบรรเทาความปวดด้วยจุดไข่ปลาในช่องที่ตรงกับระดับความปวด ณ เวลาที่ให้การบรรเทา สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x MRS สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

นโยบายการจัดการความปวด ผู้ป่วยได้รับการจัดการความปวดด้วยการใช้ยาทุกรายที่มี PS ตั้งแต่ระดับการปวดเล็กน้อยขึ้นไป(ตามแนวการรักษา) ผู้ป่วยได้รับการจัดการความปวดโดยไม่ใช้ยาทุกรายที่มี PS ตั้งแต่ระดับการปวดเล็กน้อยขึ้นไป บันทึกการจัดการความปวดในใบบันทึกสัญญาณชีพหน้าเตียง, Nurse’s note สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

แนวทางการจัดการความปวด (Guidelines for Pain Management) ระดับความปวด การจัดการโดยไม่ใช้ยา การจัดการด้วยยา ไม่ปวด ดูแลความสุขสบายและเฝ้าระวังความปวด ไม่มี ความปวด ระดับเล็กน้อย -จุกนมปลอม, ดูดนิ้ว, ห่อตัว , อุ้มโยก -สัมผัส การนวด การกดจุด -เปลี่ยนท่า/จัดท่าให้เหมาะสมกับตำแหน่งที่ปวด -ลดสิ่งเร้าต่างๆ เช่น แสง เสียง การเปลี่ยนท่าทันทีทันใด -รบกวนผู้ป่วยให้น้อยที่สุดขณะที่ไม่มีการทำหัตถการใดๆ -พูดคุย ปลอบโยน ให้ข้อมูล -อ่านหนังสือ (หนังสือภาพ การ์ตูน ท่องเที่ยว บทสวดมนต์) -Acetaminophen (Tylenol™) -NSAID -Aspirin ระดับปานกลาง -See above -การหายใจเข้า-ออกลึก/นาน -Music -Muscle relaxation -Hot/Cold compress -Massage -Multi-modal techniques -Narcotic bolus -Codeine ระดับมาก/มากที่สุด -Hypnosis -Muscle relaxation/Deep breathing Meditation Multi-modal techniques -Narcotic intermittent bolus -Consider narcotic drip -MO -Fentanyl สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53)

WHO Pain Ladder MO, Fentanyl Codeine, อื่นๆ Paracet, NSAID, Aspirin สุพัฒนา ศักดิษฐานนท์ (8 ก.ค. 53) (www.who.org, 2002)