ปีงบประมาณ 2556 งบการดูแลผู้ป่วยรายโรค การเข้าถึงยา การบริหารงบกองทุน ปีงบประมาณ 2556 งบการดูแลผู้ป่วยรายโรค การเข้าถึงยา และงบตามเกณฑ์คุณภาพบริการ ภก.คณิตศักดิ์ จันทราพิพัฒน์ หัวหน้ากลุ่มงานพัฒนาคุณภาพบริการและตรวจสอบทางการแพทย์ สปสช. เขต ๓ นครสวรรค์

คู่มือปี 2556

กรอบการนำเสนอ สาระสำคัญและการเปลี่ยนแปลงแนวทางการดำเนินงาน งบบริการเอชไอวี-เอดส์ และวัณโรค บริการควบคุมป้องกันและรักษาโรคเรื้อรัง (โรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง) บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง บริการเฉพาะโรค ยาจำเป็น CL, ยา จ.(2) การจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพผลงานบริการ

งบกองทุนหลักประกันสุขภาพ ปี 2556

หลักการในการออกแบบการบริหารงบ ปีงบประมาณ 2556 เพื่อเพิ่มการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพ มาตรฐาน และลดหรือชะลอความรุนแรงของโรค โดยการเพิ่มประสิทธิภาพ และประสิทธิผลในการจัดบริการสุขภาพ ใช้กลไกการจัดการด้านการเงินที่มีประสิทธิภาพ เพื่อสนับสนุนการบริการให้มีคุณภาพ มาตรฐาน ในลักษณะการจ่ายชดเชยเพิ่มเติม( On-Top) จากงบOP/IP โดยจ่ายชดเชยเพิ่มตามผลงาน หรือจ่ายเพิ่มผลลัพธ์คุณภาพ

งบเหมาจ่ายรายหัว ปี2556

4. งบบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูง, อุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน และบริการกลุ่มโรคที่มีปัญหาการเข้าถึง ปี 2556

4.1 บริการที่มีค่าใช้จ่ายสูง (HC)

4.3 บริการกลุ่มโรคที่มีปัญหาการเข้าถึง

SMART Health การดำเนินงานระบบหลักประกันสุขภาพ “30 บาทรักษาทุกโรค” เพื่อขับเคลื่อนนโยบายเร่งด่วนของรัฐบาล Shortening Waiting List S ไม่ต้องรอรักษานาน Medicine M มียาดีใช้เพียงพอ Access to Family Practice A มีหมอ “ใกล้บ้านใกล้ใจ” Risk Factors Management R จัดการโรคเรื้อรัง Traditional Medicine T มียาดีใช้เพียงพอ มีหมอ “ใกล้บ้านใกล้ใจ” มียาดีใช้เพียงพอ ไม่ต้องรอรักษานาน จัดการโรคเรื้อรัง

เปรียบเทียบความแตกต่าง สาระสำคัญและแนวทางการดำเนินงาน ระหว่าง ปี 2555 และปี 2556

1. เอชไอวี-เอดส์ และวัณโรค ปีงบประมาณ 2556 1. เอชไอวี-เอดส์ และวัณโรค ปีงบประมาณ 2556

ในปี 2556 มีความเปลี่ยนแปลงหลักๆ 2 เรื่อง 1.ชุดสิทธิประโยชน์(รวมถึงวิธีปฏิบัติในชุดสิทธิประโยชน์บางอย่าง เช่น การเบิกยาต้านฯ ส่วนใหญ่ที่เคยเบิกใน VMI จะเบิกใน NAP ทั้งหมด) 2.การบูรณาการ 3 กองทุน เริ่มดำเนินการตั้งแต่ 1 ตุลาคม 2555

ปี 2555 ปี 2556 เกณฑ์เริ่มให้ยาต้านไวรัสในผู้ใหญ่ CD4 <= 200 เกณฑ์เริ่มให้ยาต้านไวรัสในเด็ก สูตรยาต้านในผู้ใหญ่และเด็ก หญิงตั้งครรภ์&บุตร ครอบคลุม UC,สิทธิว่าง,ขรก.,ปกส. ครอบคลุม UC,สิทธิว่าง(ขรก.,ปกส.เบิกต้นสังกัด) ชดเชยน้ำยา VL 1.2 เท่า ต่อการตรวจรู้ผล 1.1 เท่า ต่อการตรวจรู้ผล มีการเปลี่ยนแปลงในเรื่องช่วงอายุและอาการทางคลินิก(รายละเอียดตามคู่มือเอชไอวี ฯ บทที่ 2) มีการเปลี่ยนแปลงในเรื่องสูตรยาต้านไวรัส (รายละเอียดตามคู่มือเอชไอวี ฯ บทที่ 2) เงื่อนไขการชดเชย CD4 เป็นเครื่องวาง สปสช ต่อรองราคารวมกับบริษัท เหลือราคาต้นทุนขายให้หน่วยบริการไม่เกิน 250 บาทต่อเทสต์ ราคาดังกล่าวรวมค่าวางเครื่อง ค่าน้ำยา ค่าวัสดุอื่นๆแล้ว เงื่อนไขการชดเชย DR ราคาเฉพาะน้ำยาตรวจ สปสช ต่อรองราคารวมกับบริษัท เหลือราคาต้นทุนขายให้หน่วยบริการไม่เกิน 5,000 – 5,200 บาทต่อเทสต์ (มี 2 บริษัท)

ปี 2555 ปี 2556 การเบิกยาเอดส์ &วัณโรค คีย์เบิกยาโดยตรงจากโปรแกรม VMI ยกเว้นยา CL และ 2nd line ต้องบันทึกผ่านโปรแกรม NAP จะยกเลิก VMI การเบิกยาทุกรายการ ต้องบันทึกผ่านโปรแกรม NAP จะแจ้งวันเริ่มต้นภายหลัง LAB HIV Basic lab, CD4 2 ครั้ง/ปี VL 1 ครั้ง/ปี ปรับสิทธิประโยชน์ใหม่ ใช้เหมือนกันทั้ง 3 กองทุน (อยู่ในระหว่างดำเนินการ) ชดเชย CD4 500 บาทต่อสิ่งส่งตรวจ 400 บาทต่อสิ่งส่งตรวจ ชดเชย DR 8,500 บาทต่อสิ่งส่งตรวจ 6,000 บาทต่อสิ่งส่งตรวจ

2.การดำเนินการตามนโยบายบูรณาการ 3 กองทุนระบบการดูแลรักษาผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ Font TH-Sarabun PSK

มติที่ประชุมเชิงนโยบาย การบูรณาการระบบประกันสุขภาพภาครัฐ 11 มิย มติที่ประชุมเชิงนโยบาย การบูรณาการระบบประกันสุขภาพภาครัฐ 11 มิย. 2555, ณ ทำเนียบรัฐบาล มาตรฐานการดูแลรักษา และสิทธิประโยชน์เดียวกัน บูรณาการสารสนเทศการดูแลรักษา (NAP plus) การจัดเครือข่ายให้บริการ

สรุปสถานการณ์ล่าสุด -การปรับชุดสิทธิประโยชน์อยู่ในระหว่างดำเนินการ อาทิเช่น การปรับสิทธิประโยชน์การตรวจ Viral load ของ สปสช. (ผ่าน อนุฯ เอดส์แล้ว) -ในระยะเริ่มต้นเน้นเรื่องการดูแลอย่างต่อเนื่อง ภายใต้คุณภาพมาตรฐานการให้บริการ แม้มีการเปลี่ยนสิทธิ เมื่อมีปัญหา call center ของแต่ละกองทุน จะทำหน้าที่ให้ข้อมูลให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและโรงพยาบาลเพื่อประสานให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาและเข้าถึงบริการ -จะมีการบูรณาการระบบสารสนเทศการดูแลรักษา (NAP PLUS) เช่น สปส. แจ้ง รพ.คู่สัญญาที่มีความพร้อม บันทึกด้วยโปรแกรม NAP เริ่ม 1 ต.ค. 55 ,สปส.และ สปสช. จัดอบรมการใช้โปรแกรม NAP ให้ รพ.ในเครือประกันสังคม ภายในเดือน ต.ค.55, จะมีการพัฒนาโปรแกรม NAP สำหรับ 3 กองทุน

วัณโรค หน้า 98

กรอบบริหารงบบริการผู้ป่วยวัณโรค ปี56 งบผู้ป่วยวัณโรค 251.76 ลบ. เป้าหมาย UC 45,000 ราย ชดเชยบริการ สนับสนุนการจัดบริการ ยา (จัดซื้อรวม) 1. หมวดชดเชยบริการ 1.1 ยาวัณโรค จัดซื้อรวม บริหารคลังและจัดส่งยาโดยองค์การเภสัชกรรม 1.2 ชันสูตร Lab พื้นฐาน, Lab เชื้อดื้อยา ชดเชยจากส่วนกลางตามผลงาน 1.3 บันทึกข้อมูล ชดเชยจากส่วนกลางตามผลงาน 1.4 กำกับการรักษา (DOTS) และค้นหาผู้ป่วย สปสช เขตเป็นผู้จัดสรรให้หน่วยบริการ 2. หมวดสนับสนุนการจัดบริการ สำหรับจัดประชุมอบรมหน่วยบริการ ดำเนินการโดยกองทุนเอดส์และวัณโรค ชันสูตร กำกับการรักษา ค้นหาผู้ป่วย บันทึกข้อมูล พื้นฐาน Culture & DST Molecular assay จ่ายชดเชยให้หน่วยบริการล่วงหน้าโดยอิงผลงานปี 55 20

ความแตกต่างระหว่างปี 2555 และปี 2556 ยา TB 1.ยาต้านวัณโรคสำหรับผู้ใหญ่ -สูตรพื้นฐาน -สูตรดื้อยา -ยารวมหลายขนาน (FDC) 2.ยาต้านวัณโรคสำหรับเด็ก Ethambutol 100mg INH 100mg 2FDC,3FDC Streptomycin sulphate 1g เหมือนปี 2555 เงื่อนไขการชดเชย CD4 เป็นเครื่องวาง สปสช ต่อรองราคารวมกับบริษัท เหลือราคาต้นทุนขายให้หน่วยบริการไม่เกิน 250 บาทต่อเทสต์ ราคาดังกล่าวรวมค่าวางเครื่อง ค่าน้ำยา ค่าวัสดุอื่นๆแล้ว เงื่อนไขการชดเชย DR ราคาเฉพาะน้ำยาตรวจ สปสช ต่อรองราคารวมกับบริษัท เหลือราคาต้นทุนขายให้หน่วยบริการไม่เกิน 5,000 – 5,200 บาทต่อเทสต์ (มี 2 บริษัท) รายละเอียดตามคู่มือบริหารงบกองทุนฯ เล่ม 2

ความแตกต่างระหว่างปี 2555 และปี 2556 ของเดิมปี 55 ของใหม่ปี 56 LAB TB AFB เอกซ์เรย์ปอด การตรวจเพาะเชื้อวัณโรค ทดสอบความไวต่อยาต้านวัณโรค เหมือนปี 2555 และ เพิ่มการตรวจเชื้อวัณโรคดื้อยาด้วยวิธี Molecular assay เงื่อนไขการชดเชย CD4 เป็นเครื่องวาง สปสช ต่อรองราคารวมกับบริษัท เหลือราคาต้นทุนขายให้หน่วยบริการไม่เกิน 250 บาทต่อเทสต์ ราคาดังกล่าวรวมค่าวางเครื่อง ค่าน้ำยา ค่าวัสดุอื่นๆแล้ว เงื่อนไขการชดเชย DR ราคาเฉพาะน้ำยาตรวจ สปสช ต่อรองราคารวมกับบริษัท เหลือราคาต้นทุนขายให้หน่วยบริการไม่เกิน 5,000 – 5,200 บาทต่อเทสต์ (มี 2 บริษัท) รายละเอียดตามคู่มือบริหารงบกองทุนฯ เล่ม 2

ความแตกต่างระหว่างปี 2555 และปี 2556 ของเดิมปี 55 ของใหม่ปี 56 ค่าภาระงานบันทึกข้อมูล 1.จ่ายชดเชยให้หน่วยบริการที่ส่งข้อมูล ให้ สปสช. ครบและทันเวลา 2.คำนวณชดเชยให้ทุกสิทธิและทุก visit 3.ชดเชยให้อัตรา 10บาท/visit เหมือนปี 2555 เงื่อนไขการชดเชย CD4 เป็นเครื่องวาง สปสช ต่อรองราคารวมกับบริษัท เหลือราคาต้นทุนขายให้หน่วยบริการไม่เกิน 250 บาทต่อเทสต์ ราคาดังกล่าวรวมค่าวางเครื่อง ค่าน้ำยา ค่าวัสดุอื่นๆแล้ว เงื่อนไขการชดเชย DR ราคาเฉพาะน้ำยาตรวจ สปสช ต่อรองราคารวมกับบริษัท เหลือราคาต้นทุนขายให้หน่วยบริการไม่เกิน 5,000 – 5,200 บาทต่อเทสต์ (มี 2 บริษัท) รายละเอียดตามคู่มือบริหารงบกองทุนฯ เล่ม 2

2.งบบริการควบคุมป้องกันและรักษาโรคเรื้อรัง (บริการควบคุม ป้องกันความรุนแรงโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง) ปีงบประมาณ 2556