Module 2 The Stage of Change Pilot Training of MI & MET for AUD Curriculum Thai Motivational Interviewing Network (TMIN)

The Stages of Change Sairat Noknoy, MD, MPH

The Stages of Change Model ทฤษฎีลำดับขั้นของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (The stages of change model) The trans-theoretical model พัฒนาขึ้นโดย James Prochaska and Carlo DiClemente ในปลายปี ค.ศ. 1970’s และต้นปี ค.ศ. 1980’s ที่มหาวิทยาลัย Rhode Island ในขณะที่ทำการศึกษาพฤติกรรมของกลุ่มผู้ป่วย ซึ่งอยู่ในระหว่างการเลิกบุหรี่

Stages of change 1. Pre-contemplation 2. Contemplation 3. Determination 4. Action 5. Maintenance 6. Relapse

A stage model of the process of change Prochaska and DiClemente

Pre-contemplation Stage: ขั้นเมินเฉย ไม่ตระหนักรู้ ไม่คิดว่าสิ่งที่ทำอยู่ ณ ปัจจุบัน เป็นปัญหา หรือมีความจำเป็นที่จะต้องทำการปรับเปลี่ยน

Contemplation stage: ขั้นตระหนักรู้ว่ามีปัญหา ตระหนัก รู้ว่ามีปัญหา แต่ยังไม่คิดที่จะทำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ไม่แน่ใจ ยังครุ่นคิดอยู่

Determination/Preparation : ตัดสินใจ/เตรียมตัว “ฉันต้องทำอะไรซักอย่างแล้วเพื่อเปลี่ยนแปลง” “เรื่องนี้เป็นเรื่องสำคัญ” “ แล้วฉันจะทำอะไรได้บ้าง?” เตรียมตัวเริ่มมีความพร้อม ที่จะปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

Action: กระทำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เชื่อมั่นในศักยภาพของตนเองว่า สามารถทำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้ และกำลังกระทำการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

Maintenance: คงไว้ซึ่งการปรับเปลี่ยน สามารถคงไว้ซึ่งพฤติกรรมใหม่อย่าง สม่ำเสมอ ถึงแม้ว่าจะมีสิ่งเร้ากระตุ้น ให้กลับไปสู่พฤติกรรมเดิม

Relapse: การกลับไปสู่พฤติกรรมเดิม

ลำดับขั้นของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ความพร้อมของผู้รับคำปรึกษา Pre-contemplation (ขั้นเมินเฉย/ไม่ตระหนักรู้) ยังไม่มีความสนใจที่จะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในอีก 6 เดือนข้างหน้า Contemplation (ขั้นลังเลใจ/ตระหนักรู้) มีแนวโน้มที่จะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในอีก 6 เดือนข้างหน้า Preparation (ขั้นเตรียมการ/ตัดสินใจ) มีแนวโน้มที่จะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในอีก 1 เดือนข้างหน้า Action (ขั้นกระทำการปรับเปลี่ยน) กระทำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม อยู่ในช่วง 6 เดือนแรกของ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม Maintenance (ขั้นกระทำต่อเนื่อง) กระทำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมมาได้นานมากกว่า 6 เดือน แหล่งข้อมูล: Prochaska and Marcus (1994)

ไม่คิดว่ามีปัญหา/เมินเฉย Stages of Change ตัดสินใจ/ เตรียมตัว กระทำ การปรับเปลี่ยน คงไว้ซึ่งปรับเปลี่ยน ลังเลใจ ย้อนกลับไปสู่ พฤติกรรมเดิม ไม่คิดว่ามีปัญหา/เมินเฉย

เกมฝึกความเข้าใจขั้นต่างๆ ใน ทฤษฎีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม ใบงานที่ 2.1 เกมฝึกความเข้าใจขั้นต่างๆ ใน ทฤษฎีขั้นตอนการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม

Stages of change 1. Pre-contemplation ขั้นเมินเฉย (ไม่คิดว่ามีปัญหา) (ลังเลใจ) 3. Determination ขั้นตัดสินใจปรับเปลี่ยน 4. Action ขั้นกระทำการปรับเปลี่ยน 5. Maintenance ขั้นคงไว้ซึ่งการปรับเปลี่ยน 6. Relapse ขั้นย้อนกลับสู่พฤติกรรมเดิม

Approaches to different stages วิธีการให้คำปรึกษาสำหรับระดับขั้นต่างๆกัน Pre-contemplation Stage ยังไม่ตระหนักรู้ Feedback, Asking permission for information ให้ข้อมูลย้อนกลับ

Approaches to different stages วิธีการให้คำปรึกษาสำหรับระดับขั้นต่างๆกัน Contemplation stage ตระหนักรู้ว่ามีปัญหาแต่ยังไม่คิดที่จะปรับเปลี่ยน ยังลังเลใจ

ชั่งน้ำหนักระหว่างข้อดีกับข้อเสีย Approaches to different stages วิธีการให้คำปรึกษาสำหรับระดับขั้นต่างๆกัน Contemplation stage ยังลังเลใจ Pros & Cons ชั่งน้ำหนักระหว่างข้อดีกับข้อเสีย

Contemplation stage: Pros & Cons อยากเปลี่ยนแปลง: ประโยชน์ที่จะเกิดขึ้นจากการ หยุดดื่ม และผลเสียที่ตามมาหากไม่ หยุดดื่ม ไม่อยากเปลี่ยนแปลง ประโยชน์จากการดื่ม ข้อเสียจากการดื่ม Decisional Balance

Approaches to different stages วิธีการให้คำปรึกษาสำหรับระดับขั้นต่างๆ กัน Pre-contemplation ขั้นเมินเฉย (ไม่คิดว่ามีปัญหา) Contemptation ขั้นลังเลใจ Determination ขั้นตัดสินใจ Action ขั้นกระทำการเปลี่ยนแปลง Maintenance ขั้นคงไว้ซึ่งการเปลี่ยนแปลง Relapse ย้อนกลับสู่พฤติกรรมเดิม Feedback, information ให้ข้อมูลย้อนกลับ Pros and Cons ชั่งน้ำหนักระหว่างข้อดีและข้อเสีย Menu ให้ทางเลือกในการตัดสินใจ Compliance and adherence ติดตามประเมินความสม่ำเสมอต่อเนื่อง Relapse prevention ป้องกันการย้อนกลับสู่พฤติกรรมเดิม Supportive to recovery process ให้กำลังใจสนับสนุนให้ผู้ป่วยปรับเปลี่ยนอีกครั้ง

The Trans-theoretical Model of Change Stages of Change Model Processes of Change

Trans-theoretical Model of Change

หลักกระบวนการช่วยเปลี่ยนแปลง (Process of Change) กระบวนการช่วยเปลี่ยนแปลง ที่ทฤษฏีนี้แนะนำไว้มี 10 วิธี ได้แก่ ปลูกจิตสำนึก (conscious raising) เป็นการใช้วิธีต่างๆบอกให้รู้ ผลเสียของการไม่เปลี่ยน และผลดีของการเปลี่ยนพฤติกรรม เช่นการให้ การศึกษา อธิบาย ตีความหมายให้ฟัง บอกให้รู้ตรงๆ หรือรณรงค์ผ่านสื่อ ต่างๆ ใช้การเล่นละคร (Dramatic relief) เพื่อกระตุ้นหรือผลักดันจิตใจ อารมณ์ให้เกิดความอยากเปลี่ยนแปลง เช่นการให้ลองเล่นเป็นคนอื่นดู (role play) ให้สามีและภรรยาลองเล่นละครสลับบทบาทกันเพื่อ สะท้อนความความรู้สึกต่อ พฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพของกันและกัน การ ใช้ตัวละครโฆษณาแสดงความรู้สึกผิดหรือเสียใจที่ไม่ได้เปลี่ยนพฤติกรรม เป็นต้น  

หลักกระบวนการช่วยเปลี่ยนแปลง (Process of Change) การใคร่ครวญผลต่อตนเอง (self reevaluation) เช่นจินตนาการว่า ถ้าเอาแต่นอนโซฟาดูทีวี.ภาพของตนเองต่อไปจะเป็นอย่างไร ถ้าขยัน ขันแข็งออกกำลังกายทุกวันภาพของตนจะเป็นอย่างไร การใคร่ครวญผลต่อสังคมรอบข้าง (social reevaluation) เช่นนึก ต่อไปว่าถ้าตนเองดื่มแอลกอฮอล์จัดอยู่ ต่อไปลูกๆจะเป็นอย่างไร เป็นต้น การปลดปล่อยตนเอง (self liberation) คือการพยายามให้มี ทางเลือกในการเปลี่ยนแปลง งานวิจัยบ่งชี้ว่าถ้าคนเรามีทางเลือกสองทาง จะมีความมุ่งมั่นมากกว่ามีทางเลือกทางเดียว ถ้ามีทางเลือกสามทาง จะมี มุ่งมั่นมากกว่ามีทางเลือกสองทาง ยกตัวอย่างการให้ทางเลือกเช่น ถ้าจะ เลิกบุหรี่ก็ให้เลือกได้สามทาง จะเลิกแบบหักดิบก็ได้ แบบกินนิโคติน ทดแทนก็ได้ หรือเลิกแบบค่อยๆลดลงก็ได้ เป็นต้น 

หลักกระบวนการช่วยเปลี่ยนแปลง (Process of Change) การปลดปล่อยสังคม (social liberation) คืออาศัย ความรู้สึกว่าเป็นการปลดปล่อยจากการถูกกดขี่เอาเปรียบทาง สังคมมา เป็นตัวสร้างความมุ่งมั่นในการเปลี่ยนพฤติกรรม สุขภาพ เช่นโครงการส่งเสริมสุขภาพชนกลุ่มน้อย เป็นต้น ให้เรียนรู้สิ่งตรงกันข้าม (countercondition) เช่นให้ เรียนรู้การสนองตอบแบบผ่อนคลายเพื่อแก้ปัญหาเครียด ให้ เรียนรู้การเป็นคนกล้าพูดกล้าแสดงออกเพื่อแก้ปัญหาการทนแรง กดดันจาก เพื่อนชวนไม่ได้ เป็นต้น

หลักกระบวนการช่วยเปลี่ยนแปลง (Process of Change) บังคับให้ทำสิ่งที่ดีกว่าทางอ้อม (stimulus control) เช่น สร้างที่จอดรถให้ห่างที่ทำงาน เพื่อบังคับให้ต้องเดิน ติดตั้งงาน ศิลปกรรมไว้ข้างบันได เพื่อชักจูงให้ขึ้นลงบันได เป็นต้น จงใจใช้แผนกระตุ้น (contingency management) เช่นการตกรางวัลถ้าทำสิ่งที่ดีกว่า การชื่นชมผลงาน หรือ แม้กระทั่งการลงโทษถ้าไม่เลิกสิ่งที่ไม่ดี กัลยาณมิตร (helping relationship) เช่นการเป็นที่ ปรึกษาทางโทรศัพท์ให้ การมีบัดดี้คอยสนับสนุน

ใบงานที่ 2.2 ฝึกทักษะจากบทบาทสมมุติเพื่อประเมินระดับแรงจูงใจ และให้คำปรึกษาให้สอดคล้องกับระดับแรงจูงใจของ ผู้รับการบำบัดซึ่งอยู่ในขั้น Pre-contemplation/contemplation

ใบงานที่ 2.5 ฝึกทักษะจากบทบาทสมมุติเพื่อประเมินระดับแรงจูงใจ และให้คำปรึกษาให้สอดคล้องกับระดับแรงจูงใจ ของผู้รับการบำบัดที่อยู่ในขั้น Action/Maintenance