RCA อย่างเรียบง่ายและได้ผล รศ.พญ.ยุวเรศมคฐ์ สิทธิชาญบัญชา อ.กนกรัตน์ แสงอำไพ

2

Scoring Guideline 2011 3

4

Pitfalls ของการทำ RCA นโยบายของทีม RM ที่กำหนดระดับความรุนแรงของความเสี่ยงที่ต้องทำ RCA และการติดตามกำกับการปฏิบัติตามนโยบาย ทัศนคติของทีมต่อการทำ RCA : กังวล กลัวความผิด ไม่ได้เป็นการร่วมแก้ปัญหา มีการทำ RCA กรณีความเสี่ยงระดับรุนแรง หรือ GHI เท่านั้น RCA แยกตามแต่ละหน่วยงาน ไม่มีการทำ RCA ร่วมกับทีมระบบ/หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง สรุปผลการทำ RCA เหตุการณ์สำคัญ/ความเสี่ยงส่วนใหญ่มักเกิดจาก - ไม่มีแนวทางปฏิบัติ - บุคลากรขาดความรู้ ขาดความตระหนัก - บุคลากรไม่ปฏิบัติตามแนวทาง เป็นหน้าที่รับผิดชอบของคนใดคนหนึ่งในหน่วยงาน / เจ้าหน้าที่ในหน่วยงานรับรู้เป็นบางคน ผลจากการทำ RCA มุ่งแก้ปัญหาหลังเกิดเหตุการณ์ / นำไปปรับปรุงเฉพาะเรื่องที่หน่วยงานสามารถจัดการได้ ไม่ขยายโอกาสการเรียนรู้จากการทำ RCA ผลการ RCA หลายๆเหตุการณ์ที่นำมาทำ RCA พบปัญหาลักษณะคล้ายกัน แต่เกิดต่างหน่วยงาน หรือ ต่างเวลา 5

Cycle of Learning & Improvement Monitor Context Train Action Trace Purpose DALI (PDSA) Design Learning Improve The most energetic approach is what HA learns from the national quality award’s systems approach (TQA/MBNQA). We call this as 3C-PDSA. The three Cs are C-context, C-core values and concepts, and C-criteria or standards. The context needs to be applied at all levels, organization, unit, clinical population, and also for each standard. The three Cs guides hospital teams on the way of thought. The PDSA is what we are familiar with: Plan-Do-Study-Act. A more generic term for PDSA may be Design-Action-Learning-Improvement. Much emphasis is put on the Study or learning. The PDSA guides hospital teams on action and evaluation. Criteria Core Values

6

RCA (Root Cause Analysis) วิเคราะห์ให้เห็นต้นตอของปัญหา ใช้ Systems Thinking จาก event -> pattern -> structure -> mental model 7

RCA เรียบง่าย ในชีวิตประจำวัน? When : เมื่อไรจะต้องทำ RCA ? - เมื่อเหตุการณ์มีความรุนแรง มีผลกระทบสูง ทำ RCA ทุกราย เป็นรายกรณี - เมื่อเหตุการณ์มีความรุนแรงต่ำ ให้ดูแนวโน้ม หากเกิดซ้ำ ควรทำ RCA ในภาพรวม How : - จะใช้วิธีการ มีขั้นตอนอย่างไรในการทำ RCA ? ที่จะนำไปสู่การออกแบบระบบหรือกระบวนการทำงานแบบใหม่ เพื่อป้องกันและลดความเสี่ยงที่จะเกิดซ้ำใหม่? 8

When ? 9

เรียนรู้จากความผิดพลาด : How ? 10

1.Story & Timeline 11

2. Potential Change 12

3. Listen to Voice of staff รับฟังข้อมูลจากผู้ที่เกี่ยวข้องด้วยบรรยากาศที่ผู้บอกเล่ารู้สึกปลอดภัย รับฟังว่า ณ จุดที่มีโอกาสการตัดสินใจหรือการกระทำนั้น ผู้เกี่ยวข้องอยู่ในสถานการณ์อย่างไร เห็นอะไร ได้รับข้อมูลอะไร ประเมินสถานการณ์ว่าอย่างไร ต้องการความช่วยเหลือและสิ่งอำนวยความสะดวกอะไรบ้าง มีความไม่แน่ใจหรือมีสมมติฐานอะไรบ้าง สิ่งที่ช่วยตัดสินใจในขณะนั้นคืออะไร 13

4. Swiss Cheese พิจารณาปราการป้องกันเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่มีการกำหนดไว้ และรอยโหว่ที่เกิดขึ้นในปราการดังกล่าว เน้นปราการที่เกี่ยวข้องกับจุดที่มีโอกาสเปลี่ยนแปลงเป็นสำคัญ การออกแบบระบบงาน เช่น - การให้ข้อมูลและฝึกอบรม การสื่อสาร - การมอบหมายงาน - การนิเทศงาน - สิ่งแวดล้อมในการปฏิบัติงาน - อุปกรณ์/เครื่องมือ/เทคโนโลยี - การควบคุมกำกับ 14

15

5. Creative solution นำช่องโหว่ของปราการป้องกันที่พบมาสร้าง Creative Solution เพื่อป้องกันปัญหา ทำให้ดีขึ้น , ตรวจจับได้เร็วขึ้น ลดความสูญเสียที่อาจเกิดขึ้น การฝึกฝนหา Creative Solution ตามขั้นตอนเหล่านี้บ่อยๆ กับเรื่องที่เหมือนเป็นเรื่องเล็กน้อย เช่น ลืมให้ยาผู้ป่วย , ผล Lab ที่ไม่ถูกนำมาใช้, ประวัติบางเรื่องที่ไม่ถูกซัก จะทำให้เรามีความชำนาญและสามารถจัดการกับปัญหาที่ซับซ้อนมากขึ้นได้ไม่ยาก 16

- Bow – tie Approach / FMEA - Hierarchy of Control Creative Design - Bow – tie Approach / FMEA - Hierarchy of Control - Human Factor Concept 17

18

19

Human Factor Engineering / HFE 20

จุดอ่อนที่มักจะพบ 21

ทบทวนเพื่อออกแบบป้องกัน Creativity/ Innovation User Centered Design Visual Management Human Factor Engineering ลองนำ 4 คำนี้ search google เราสนุกมากที่จะเรียนรู้ต่อ

ออกแบบระบบงานอย่างสร้างสรรค์ 22

การออกแบบทรัพยากรบุคคล ส่งเสริมการตัดสินใจที่ปลอดภัย กำหนดบทบาทบุคลากรที่ชัดเจน ทุกคนได้รับการฝึกอบรมเรื่องความปลอดภัยและการพัฒนาคุณภาพ มีการจัด Stress debriefing โดยใช้ Peer counselors หลังเกิดเหตุ ผู้เกี่ยวข้องได้รับ support จากผู้บริหารโดยไม่กล่าวโทษ 23

ออกแบบโดยการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย /ครอบครัว Listen : รับฟังสิ่งที่ผู้ป่วยและญาติวิตกกังวล รับฟังประสบการณ์ผู้ป่วยและญาติ ให้ผู้ป่วย / ครอบครัวมีส่วนร่วมในการออกแบบและสะท้อนกลับ Love : ตอบสนองต่อ Concern ของผู้ป่วยและครอบครัวอย่างรวดเร็ว ด้วยความตั้งใจ เข้าใจ เห็นใจและอาจแสดงออกด้วยการสัมผัส ใช้แนวคิด Momma test ในการตอบสนองและรับรู้ ความรู้สึกในมุมมองของคนไข้และช่วยเหลือด้วยความรัก Communication : สื่อสารข้อมูล อธิบายความเสี่ยงต่างๆ ที่ผู้ป่วย/ญาติไม่สบายใจด้วยเหตุผลทางวิชาการ ทวนสอบกลับเพื่อความเข้าใจ บอกกล่าวผู้ป่วยและครอบครัวเมื่อมีเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ สื่อสารแนวทางการรักษา แผนการรักษากรณีเกิดภาวะแทรกซ้อน Share Decision Making : ให้ผู้ป่วย/ญาติมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเลือกแผนการรักษาภายใต้ความเข้าใจ ภาวะเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่ได้รับ Empowerment : การให้ผู้ป่วย/ญาติมีส่วนร่วมในการป้องกันความเสี่ยงที่มีโอกาสเกิด 24

การจัดการกระบวนการ ปรับปรุงระบบงานเพื่อลดการพึ่งพาความจำและการตรวจสอบ เครื่องช่วยการจำ การคิด การตัดสินใจ การส่งสัญญาณเตือน ใช้ Checklist , protocol, reminder, standardized, equipment, forms, times การสื่อสาร , การให้ข้อมูล ณ จุดที่ต้องใช้ การฝึกอบรม , สิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อการทำงาน แนวทางการตัดสินใจ , ระบบการขอคำปรึกษา ลดขั้นตอนการดูแลให้เหลือน้อยที่สุด มีการส่งมอบน้อยที่สุด ออกแบบการดูแลให้มีโอกาสแก้ไขภาวะวิกฤตได้ทันทีในระบบ นำร่องการออกแบบใหม่ ก่อนที่จะขยายผล ลงทุน IT เพื่อความปลอดภัยผู้ป่วย รับฟังข้อมูลจากผู้ใช้เครื่องมือ อุปกรณ์และเทคโนโลยีก่อนที่จะมีการจัดซื้อ ทดลองใช้เครื่องมือ อุปกรณ์และเทคโนโลยีก่อนที่จะใช้อย่างกว้างขวาง 25

ข้อมูลที่จะนำไปใช้ประโยชน์จากการทำ RCA ? 26

Doppler U/S : lt thrombosis lt. femoral , Chest film เช้าวันพรุ่งนี้ ผู้ป่วยชาย อายุ 85 ปี no underlying disease มาถึง รพ. 19.30 มาด้วยอาการอักเสบขาซ้าย บวมแดงตั้งแต่ใต้เข่าถึงหัวแม่เท้า คลำอุ่นไม่ปวด ไม่มีไข้ เป็นมา 1 วัน V/S แรกรับ BT 37.4 C PR 150 /min RR 18 /min BP 100/60 mmHg BW 48 Kg Height 165 cm void ออกน้อย แดง void บ่อย , EKG : AF & RVR LAB 19.41 น. : CBC [Hct 29 % Plt 256000, Wbc 42400] , PT/INR , Cr , albumin, U/A , PSA Doppler U/S : lt thrombosis lt. femoral , Chest film เช้าวันพรุ่งนี้ Dx Cellulitis ± DVT lt AF , Plan work up Malignancy การรักษา at ER : 21.55 น. Warfarin [2] 1 tab oral , Lasix [40] oral stat , 22.00 Enoxa 0.4 SC Cordarone 150 mg dilute 20 cc V slow push in 10 min then 850 mg + NSS 250 cc V drip in 24 hrs- Monitor EKG Keep HR 60-160 / min 23.30 น. Admit เข้า Ward .. On lock no IVF , Cef 3 2 gm IV , Cloxa 1 gm IV 24.00 น. good conscious R 20-24/min ฟัง lung : clear both lung HR 153 irregular on Monitor EKG พบ AF BP 75/50mmHg MAP 58 O2 sat 96 % 0.12 น. รายงานแพทย์ BP แขนขวา 72/37 mmHg แขนซ้าย 75/42 mmHg MAP 58 ไม่เหนื่อย ไม่มีเจ็บหน้าอก ไม่มีหน้ามืด ใจสั่น HR 124 -153 / min irregular 27

2.15 น. T 38 C Paracet [500] 2 tabs oral 0.47 น. 0.9 % NSS v load 400 ml keep BP 80/50 mmHg MAP 60 .. BP 76/54 mmHg P 129-130/min MAP 54 1.02 น. load IVF ต่อ 200 ml ... BP 80/50 mmHg P 140-150/min irregular MAP 60 2.15 น. T 38 C Paracet [500] 2 tabs oral 2.00-5.00 น. BP 80/50 79/48 mmHg MAP ≥60 P 131 94 /min RR 20 /min, Urine output..??? 6.25 น. DTX 40 % BP 96/61 mmHg MAP 76 HR 78-100/ min ถามตอบรู้เรื่องดี มีเหงื่อชื้น 6.27 น. 50% Glucose 50ml V push , 10% D/NSS/2 1000 ml V drip 40 ml/hr , ลด rate IVF 0.9% NSS V drip 60 ml/hr [จาก 100 ml/hr] ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย 7.00 หลัง push glucose และเปิด IVF 1 เส้น ผู้ป่วยไม่มีเหงื่อชื้น ไม่มีแน่นหน้าอก ใจสั่น 7.30 Flush และเปลี่ยน pampers ให้ผู้ป่วย ถ่ายปกติ 1 ครั้ง 7.40 น. รายงานแพทย์ Conscious worse ลง E1V1M1 PR 40/min Flow IVF , CPR on ET Tube no 7 8.01-8.34 Adrenaline q 3 min x 12 amps 8.07 , 8.34 น. Adrenaline 12 amps + 5%D/W 100ml v flow x II DTX 140 mg% 8.22 Atropine 1 amp V , 8.32 น. MgSO4 2 gm, 8.34 น. Defib 120 J X I 8.45 น. หลังจากคุยกับญาติเข้าใจพยาธิสภาพของโรค ยุติการ CPR สรุป Principal diagnosis : Cellulitis , Comorbidity : Septicemia , Atrial fibrillation 28

Workshop Process Information 1.Story & Timeline โรคอะไร ? เป็นประเด็นความเสี่ยงอะไร ? ช่วงเวลาใด ? หน่วยงานใด ? 2.Potential Change ขั้นตอนสำคัญ : กระบวนการดูแลผู้ป่วย กระบวนการไหน ? 3.Listen to Voice of Staff ต้องการความช่วยเหลือและสิ่งอำนวยความสะดวกอะไรบ้าง ?สิ่งที่ช่วยตัดสินใจในขณะนั้นคืออะไร ? 4.Swiss Cheese การเปลี่ยนแปลงเชื่อมโยงกับระบบงานสำคัญอะไร ? 5.Creative Solution ออกแบบระบบงานใหม่ อย่างไร ? จะควบคุมกระบวนการ ประเมินผลอย่างไร ? 29

บทสรุป RCA อย่างเรียบง่ายและได้ผล 30

RCA อย่างเรียบง่ายและได้ผล มีการทำ RCA ครอบคลุมปัญหา ความเสี่ยงสำคัญที่เกิดขึ้นแล้วภายในเวลาที่เหมาะสม ไม่ทำ RCA เฉพาะความเสี่ยงที่ส่งผลกระทบระดับรุนแรงมากเท่านั้น เพื่อป้องกันการเกิดปัญหาซ้ำขึ้นอีก มีการทำ RCA ในประเด็นความเสี่ยงที่มีโอกาสเกิด ซึ่งพบว่ามีแนวโน้มเปลี่ยนแปลง หรืออาจก่อให้เกิดปัญหา ผลกระทบที่รุนแรงขึ้นในอนาคต ทีมร่วมกันสร้างบรรยากาศของการทำ RCA ในเชิงสร้างสรรค์ เพื่อร่วมแก้ปัญหา ช่วยให้คนทำงานได้ง่ายขึ้น และส่งเสริมการแลกเปลี่ยนเรียนรู้จากผู้ที่ชำนาญกว่า ออกแบบ/ปรับปรุงระบบงาน/กระบวนการทำงานใหม่ๆ โดยการมีส่วนร่วมของผู้ป่วย /ครอบครัว 31

มีการทำ RCA ที่เชื่อมโยงกับกระบวนการดูแลผู้ป่วย / กระบวนการทำงานที่สำคัญ ทั้งก่อนเกิดเหตุการณ์ และเมื่อเกิดเหตุการณ์แล้ว มีการทำ RCA ร่วมกันโดยระบบงาน / ทีมที่เกี่ยวข้อง ไม่ RCA แยกตามหน่วยงาน ผลจากการทำ RCA ช่วยให้ทีมได้เรียนรู้ การปรับปรุงกระบวนการดูแลผู้ป่วย/ กระบวนการทำงานที่สำคัญ ทั้งก่อนเกิดเหตุการณ์ และเมื่อเกิดเหตุการณ์แล้ว โดยความร่วมมือของทีมสหวิชาชีพ/ทีมนำระบบที่เกี่ยวข้องในการวางระบบกำหนดมาตรการป้องกัน / แก้ไขปัญหา ไม่เน้นเฉพาะการแก้ปัญหาเมื่อเกิดเหตุการณ์แล้วเท่านั้น 32

มีการทำ RCA โดยใช้แนวคิดสร้างสรรค์ , นวตกรรม , ประยุกต์ใช้หลักฐานทางวิชาการ หลักฐานเชิงประจักษ์ มีการติดตามผล หลังการทำ RCA อย่างต่อเนื่อง เรียนรู้การประเมินประสิทธิภาพของการวางระบบที่เกิดขึ้นหลังการทำ RCA 33

Workshop โจทย์ คำตอบ โรคอะไร ? เป็นประเด็นความเสี่ยงอะไร ? ช่วงเวลาใด ? หน่วยงานใด ? ขั้นตอนสำคัญ : กระบวนการดูแลผู้ป่วย กระบวนการไหน ? ต้องการความช่วยเหลือและสิ่งอำนวยความสะดวกอะไรบ้าง ?สิ่งที่ช่วยตัดสินใจในขณะนั้นคืออะไร ? การเปลี่ยนแปลงเชื่อมโยงกับระบบงานสำคัญอะไร ? ออกแบบระบบงานใหม่ อย่างไร ? จะควบคุมกระบวนการ ประเมินผลอย่างไร ?

Story & Timeline

Potential Change

Treatment Sepsis : ATB , IVF proper Diagnosis : Sepsis , DVT Treatment Sepsis : ATB , IVF proper Refer : DVT & Sepsis 38

Workshop โจทย์ คำตอบ โรคอะไร ? เป็นประเด็นความเสี่ยงอะไร ? ช่วงเวลาใด ? หน่วยงานใด ? ER นอกเวลาราชการ 19.30 น. โรค : Sepsis Risk : Delayed diagnosis , hypovolemia , Septic shock , hypoglycemia, ขั้นตอนสำคัญ : กระบวนการดูแลผู้ป่วย กระบวนการไหน ? Assess / Investigate : Blood sugar , Volume status , Doppler U/S , CBC Diagnosis : DVT , Sepsis ? Refer : DVT , MEWS Treatment : Sepsis [ATB , IVF Resuscitate] , แก้ไขสาเหตุ AF ? Medication : การให้ยา Cordarone ? Control BS : Hypoglycemia Reassess : V/S , HR , BS, Volume , Urine output

Workshop โจทย์ คำตอบ ต้องการความช่วยเหลือและสิ่งอำนวยความสะดวก อะไรบ้าง ? สิ่งที่ช่วยตัดสินใจในขณะนั้นคืออะไร ? - สาเหตุของ AF ? : Hypoglycemia , Sepsis ……. - ถ้าจะช่วยให้มีการ Assess & Investigate & Treatment ที่เหมาะสม ? - ถ้าจะช่วยให้มีการใช้ยาอย่างถูกต้อง ปลอดภัย ? การเปลี่ยนแปลงเชื่อมโยงกับระบบงานสำคัญ อะไร ? - HRD , MSO / NSO - Clinical Policy / Guideline - Investigation - Drug - Communication ออกแบบระบบงานใหม่ อย่างไร ? จะควบคุมกระบวนการ ประเมินผลอย่างไร ?

Diagnosis : Sepsis ,DVT Treatment Sepsis : ATB , IVF proper Refer / Treatment : DVT , Sepsis Treatment กรณี AF : การให้ยา Cordarone Assess / Reassess : V/S , HR , BS, Volume , Urine output

โรค risk level Care process หน่วยงาน ช่วงเวลา ระบบงานที่เกี่ยวข้อง Sepsis trigger ….. -Dead -Refer -อาการ ทรุดลง Delayed diag Hypovolemia Septic shock Hypoglycemia I Investigate Diag Treatment Assess Reassess Refer ER IPD นอกเวลา -HR MSO NSO -LAB , Investigate ที่สำคัญ [Volume status] -PCT : CLINICAL POLICY [GUIDELINE , CRITERIA REFER] -Communication Consult -Drug : HAD

โรค risk level Care process หน่วยงาน ช่วงเวลา ระบบงานที่เกี่ยวข้อง Cerebral infarct Trigger Readmit Financial problem Clinical risk Aspirate ? … Refer? Inform COC ER นอกเวลา IT : Refer ข้อมูลสำคัญ? Communication Corrdination