โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis)

โรคกระดูกพรุน หรือ โรคกระดูกโปร่งบาง คือภาวะที่เนื้อกระดูกลดลง และมีการเปลี่ยนแบบโครงสร้าง ภายในกระดูก ส่งผลให้กระดูกบางลงทำให้มีโอกาสที่จะเกิดกระดูกหักได้ง่ายขึ้น ในวัยเด็กปริมาณเนื้อกระดูกจะค่อยๆ เพิ่มสูงจนสูงสุดเมื่อ อายุ 30 – 35 ปี หลังจากนั้นเนื้อกระดูกจะลดลงอย่างช้าๆ แต่ใน ผู้หญิงเมื่อถึงวัยหมดประจำเดือน ปริมาณเนื้อกระดูกจะลดลงอย่างรวดเร็ว ทำให้ตลอดชีวิตผู้หญิง จะสูญเสียเนื้อ กระดูกมากกว่าผู้ชายถึง 2 -3 เท่า ดังนั้น จะเห็นว่าทุกคนมีโอกาสที่จะเป็นโรคกระดูก พรุน

โรคกระดูกพรุน แบ่งออกเป็น 2 ชนิด 1.โรคกระดูกพรุนแบบ ปฐมภูมิ (Primary osteoporosis) ได้แก่ ภาวะกระดูกพรุนที่พบใน -หญิงวัยหมดประจำเดือน (Post-menopausal osteoporosis) -คนสูงอายุ (Senile osteoporosis) ในอัตราส่วน หญิง:ชาย = 2:1

-รับประทานยาบางชนิดโดยเฉพาะ ยาประเภทสเตียรอยด์ -ขาดสารอาหารแคลเซียม 2.โรคกระดูกพรุนแบบทุติยภูมิ (Secondary osteoporosis) ได้แก่ ภาวะกระดูกพรุนที่พบในคนที่รับผลกระทบต่างๆต่อไปนี้ อันมี ผลต่อการเจริญหมุนเวียนของกระดูก เช่น -รับประทานยาบางชนิดโดยเฉพาะ ยาประเภทสเตียรอยด์ -ขาดสารอาหารแคลเซียม -สูบบุหรี่จัด ดื่มสุราหนัก -ขาดการออกกำลังกาย -โรคบางชนิด เช่น มะเร็งที่ตัวกระดูกหรือความผิดปกติของฮอร์โมน

รูปภาพประกอบการแบ่งประเภทโรคกระดูกพรุน

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุน    ปัจจุบัน แพทย์สามารถวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนได้ โดยการวัดความ หนาแน่นของเนื้อกระดูก(BMD) การตรวจนี้จะใช้แสงเอ็กซเรย์ที่มีปริมาณน้อย มากส่องบริเวณที่ต้องการตรวจแล้วใช้คอมพิวเตอร์ (DEXA) คำนวณหาค่าความ หนาแน่นของกระดูกเปรียบเทียบกับค่ามาตรฐาน หากความหนาแน่น ของกระดูกลดลง 1 ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน (Standard deviation, SD) ความเสี่ยงต่อกระดูกหักจะเพิ่มขึ้น 1.5-3 เท่า

ความเสี่ยงของโรคกระดูกพรุน น้อยกว่า - 4 สูง อยู่ระหว่าง - 4 ถึง - 1 ในปีพ.ศ. 2544 ได้มีการศึกษาเพื่อค้นหากลุ่มที่เสี่ยงต่อโรคกระดูกพรุนของประเทศในแถบทวีปเอเชีย โดยใช้สูตรในการคำนวณความเสี่ยงที่เรียกชื่อย่อว่า OSTA (Osteoporosis Self-Assessment for Asians) index ดังนี้ 0.2 × (น้ำหนักตัว - อายุ) ค่าดัชนี ความเสี่ยงของโรคกระดูกพรุน น้อยกว่า - 4 สูง อยู่ระหว่าง - 4 ถึง - 1 ปานกลาง ตั้งแต่ -1 ขึ้นไป ต่ำ สำหรับอายุใช้หน่วยเป็นปีและน้ำหนักตัวใช้หน่วยเป็นกิ โลกรัม ผลลัพธ์ที่ได้ให้ ตัดจุด ทศนิยมออก ค่าที่ได้บอกถึงความจำเป็นในการตรวจวัดความหนาแน่นของกระดูกด้วย เครื่อง DEXA เพื่อการตรวจ คัดกรองหาโรคโรคกระดูกพรุน ดังนี้

สตรีวัยหมดประจำเดือนทุกรายที่มีความเสี่ยงสูง คือ มีค่าดัชนีต่ำกว่า - 4 หรือ • เมื่ออายุ มากกว่าหรือเท่ากับ 65 ปี • มีปัจจัยเสี่ยงอื่นต่อการเกิดโรคกระดูกพรุน เช่น ประวัติกระดูกหักเมื่อเป็นผู้ใหญ่ มีประวัติสะโพกหัก ในครอบครัว สูบบุหรี่ ฯลฯ สตรีวัยหมดประจำเดือนที่มีความเสี่ยงปานกลาง อาจพิจารณาวัดความหนาแน่น ของกระดูก โดย คำนึงถึงความพร้อมของอุปกรณ์และค่าใช้จ่ายในการตรวจและรักษา อย่างไรก็ตาม สตรีวัยหมดประจำเดือนที่มี ความเสี่ยงต่ำ (ค่าดัชนีตั้งแต่ -1 ขึ้นไป) โ ไม่แนะนำให้ตรวจวัดความหนาแน่นของกระดูก โดยปราศจากปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ต่อโรคกระดูกพรุน

การแปลผลการตรวจBMD

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคกระดูกพรุน

ปัจจัยด้านอายุ ในวัยเด็กมวลกระดูกเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ อายุ22 – 25 ปี มวลกระดูกจะสูงสุด (Peak Bone Mass) อายุ 25 –30 ปี มวลกระดูกคงที่ อายุมากกว่า 30 ปี มวลกระดูกเริ่มลดลงเฉลี่ยร้อยละ 6 – 8 ทุก 10 ปี หญิงวัยหมดประจำเดือน (อายุประมาณ 48 ปี) อาจลดลงถึงร้อยละ 5 – 10 ต่อปี ปัจจัยด้านเพศ เพศชายจะมีมวลกระดูกมากกว่าเพศหญิง 30 – 50% เพศหญิงเริ่มมีการสูญเสียกระดูกเมื่ออายุ 30 ปี และจะสูญเสียมากขึ้นเมื่อหมดประจำเดือน หรือถูกตัดรังไข่ ส่วนเพศชายจะเริ่มมีการสูญเสียเนื้อกระดูกเมื่ออายุ 45 –50 ปี ปัจจัยด้านชนชาติ ผู้หญิงผิวขาวจะมีอุบัติการณ์ของการเกิดภาวะกระดูกพรุนมาก ที่สุด รองลงมากเป็นคนทางแถบภาคตะวันออก และคนผิวดำ ปัจจัยด้านรูปร่าง ผู้หญิงที่มีโครงกระดูกเล็ก และตัวเตี้ย มีโอกาสเกิดโรคกระดูกพรุนได้ มากกว่าผู้ที่มีโครงกระดูกใหญ่

ปัจจัยด้านอุปนิสัย * เครื่องดื่มที่มีส่วนผสมของคาเฟอีนประเภทชา กาแฟ จะทำให้มีการขับแคลเซี่ยมออกทาง ปัสสาวะมากขึ้น * เครื่องดื่มประเภทน้ำอัดลม มีปริมาณฟอสฟอรัสสูง จะรวมตัวกับแคลเซี่ยม ทำให้ร่างกาย ไม่สามารถใช้แคลเซี่ยมได้ * การดื่มสุราอย่างมากจะขัดขวางการดูดซึมแคลเซี่ยมในลำไส้ และขับแคลเซี่ยมออกทาง ปัสสาวะมากขึ้น และยังขัดขวางการสร้างกระดูกด้วย * การสูบบุหรี่อย่างมาก ทำให้ร่างกายนำแคลเซี่ยมไปใช้ได้ไม่เต็มที่ * การออกกำลังกาย การไม่ออกกำลังกาย ออกกำลังกายมากเกินไป การทำงานที่มีการ เคลื่อนไหวน้อยทำให้มีการสลายของกระดูกมากขึ้น พันธุกรรม ผู้ที่มีประวัติบุคคลในครอบครัว เช่น ย่า ยาย มารดา พี่สาว และน้องสาว ป่วยด้วยโรค กระดูกพรุน จะมีโอกาสเกิดโรคกระดูกพรุนและภาวะกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนได้มากกว่า คนอื่น

ปัจจัยด้านโรคและยา ยาลดกรดในกระเพาะอาหาร ยาปฏิชีวนะเตตราซัยคลิน ยากันชัก ยาฮอร์โมน รักษาโรคเบาหวาน ยาฮอร์โมนรักษาโรคคอพอกเป็นพิษ และยาพวกเฮพพาริน จะลดการ ดูดซึมแคลเซี่ยมในลำไส้ หรือมีผลขับแคลเซี่ยมออกทางปัสสาวะมากขึ้น ทำให้ความ หนาแน่นของเนื้อกระดูกลดลง ปัจจัยด้านอาหาร * ขาดแคลเซี่ยม ฟอสฟอรัส และวิตามินดี เนื่องจากทั้ง 3 ตัวเป็น ส่วนประกอบที่สำคัญในการสร้างกระดูก * การรับประทานพืช ผัก ชนิดเดียวกันเวลานานและจำนวนมาก จะขัดขวาง การดูดซึมของแคลเซี่ยมในลำไส้ ในสตรีวัยหมดประจำเดือน มีผลให้ระดับฮอร์โมน ออสโตรเจนลดลง เกิดการสลายกระดูกเพิ่มขึ้น * การรับประทานอาหารโปรตีนสูงจำนวนมากอย่างสม่ำเสมอ จะได้ สารกลูคากอน ซึ่งส่งผลให้ร่างกายขับแคลเซี่ยมออกทางปัสสาวะมากขึ้น * การรับประทานอาหารรสเค็มจัด ซึ่งมีส่วนประกอบของโซเดียม ร่างกายจะ ขับโซเดียมออกทางปัสสาวะ จะมีผลทำให้ร่างกายขับแคลเซี่ยมออกทางปัสสาวะมากตาม ไปด้วย

อาการและอาการแสดง

อาการและการแสดง ผู้ป่วยโรคกระดูกพรุนในระยะเริ่มแรก ส่วนใหญ่ 70% มักไม่แสดงอาการ ลักษณะอาการของผู้สูงอายุสตรีและบุรุษวัยทอง ที่แสดงออกว่ากำลังเกิดภาวะโรค กระดูกพรุนในร่างกายที่สามารถรู้ได้ด้วยตนเองคือ 1. ฟันจะมีอาการเสียวฟันได้บ่อย ๆ เนื่องจากมีการร้าวของฟันโดยที่ฟันไม่มีรอยผุ หรือไม่มีการร่นของเหงือก 2. ฟันผุกร่อน และหลุดร่วงง่าย 3. หลังงุ้มลง และส่วนสูงลดลง 4. ขาหรือเข่าเริ่มมีอาการโก่งออกมามากกว่าปกติ 5. เมื่อออกเดินบางครั้งจะมีอาการปวดเสียวบริเวณข้อต่อต่าง ๆ 6. อาการปวดกระดูก

การป้องกันโรคกระดูกพรุน

การป้องกัน (Prevention) • การป้องกันปฐมภูมิ (Primary prevention) หมายถึง การรักษาหรือการกระทำ ใดๆ ที่ให้กับ ผู้ที่ยังมิได้เกิดภาวะกระดูกบาง (Osteopenia หรือ low bone mass) โดยมีจุดประสงค์เพื่อป้องกัน ไม่ให้กระดูกบางลง หรือ เพื่อชะลอให้ กระดูกบางช้าที่สุด • การป้องกันทุติยภูมิ (Secondary prevention) หมายถึง การรักษาหรือการกระทำ ใดๆ ที่ให้กับ ผู้ที่มีกระดูกบางแล้ว (Osteopenia) แต่ยังไม่ได้ถึงขั้นกระดูกพรุน (Osteoporosis) โดยมีจุดประสงค์ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดโรคกระดูกพรุน หรือ ชะลอให้เกิดโรคกระดูกพรุนช้าที่สุด

การป้องกันโรคกระดูกพรุน แนวทางในการป้องกันโรคกระดูกพรุน สามารถจำแนก ออกได้เป็น 2 ระยะ 1 ระยะเด็กและวัยรุ่น เน้นการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อให้มวลกระดูกเพิ่มได้สูงสุด ภายใต้ข้อกำหนด ทางพันธุกรรมของแต่ ละบุคคลซึ่งประกอบด้วย 1.1 การใช้แรงกายและการออกกำลังกาย โดยเฉพาะการออกกำลังกายที่มีการลงน้ำหนัก (Weight bearing exercise) 1.2 การได้รับแคลเซียมอย่างพอเพียงตามวัย (เด็กและวัยรุ่นควรได้รับแคลเซียม วันละ 800-1,000 มิลลิกรัม) โดยเฉพาะแคลเซียมจากอาหาร 1.3 หลีกเลี่ยงพฤติกรรมเสี่ยงทางสุขภาพ เช่น การสูบบุหรี่ ดื่มกาแฟ หรือ แอลกอฮอล์ 1.4 หลีกเลี่ยงการได้รับยาทำให้การสูญเสียกระดูกเร็วขึ้นเช่น ยาในกลุ่มกลูโคคอร์ติคอยด์ (Glucocorticoid) 1.5 ป้องกันหรือรักษาโรคซึ่งอาจมีผลให้มีการสูญเสียกระดูกเร็วขึ้น ได้แก่ การขาด เอสโตรเจนก่อนวัยอันควร ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ ภาวะพาราไทรอยด์ฮอร์โมนสูง เป็นต้น

2 ระยะหมดประจำเดือน โดยทั่วไป การสูญเสียมวลกระดูกมักจะเริ่มภายหลังระยะที่มวลกระดูกเพิ่มสูงสุด (Peak bone mass) ซึ่งจะเกิดขึ้นอย่างค่อยเป็ นค่อยไป แต่ภายหลังวัยหมดระดูจะมีการสูญเสีย มวลกระดูกอย่าง รวดเร็วโดยเฉพาะในระยะ 5 ปีแรก ถ้ามวลกระดูกลดลงจนถึงจุดวิกฤต การรักษาในระยะนั้นอาจไม่สามารถคืนความต่อเนื่องของส่วนเชื่อมดังกล่าวได้ ในสตรีวัยหมดระดู โดยทั่วไป จะมีการสูญเสียกระดูกในอัตราที่แตกต่างกันส่วนใหญ่ จะมีการ สูญเสียกระดูกอย่างค่อยเป็นค่อยไป แต่บางรายจะมีการสูญเสียกระดูกอย่าง รวดเร็ว (ในอัตราที่เกิน กว่าร้อยละ 3 ต่อปี) ดังนั้น ในสตรีที่มีภาวะกระดูกบางร่วมกับมี การสูญเสียกระดูกอย่างรวดเร็ว หรือมีปัจจัยเสี่ยงทางคลินิกต่างๆ จึงควรได้รับการรักษา เพื่อป้องกันหรือชะลอ การเกิดโรคกระดูกพรุนและลดความเสี่ยงต่อกระดูกหักในอนาคต อย่างไรก็ ดีการใช้ยาเพื่อป้องกัน โรคกระดูกพรุนจำเป็นต้องพิจารณาถึงประโยชน์ ความ เสี่ยง และค่าใช้จ่ายในระยะยาว

ทางเลือกในการป้องกัน โรคกระดูกพรุน สามารถจำแนกได้เป็นแนวทางหลัก 2 ประการคือ 1.ทางเลือกที่ไม่ต้องใช้ยา (Non-pharmacological modality) ได้แก่ - การออกกำลงกายชนิดที่มีการลงน้ำหนัก โดยพิจารณาให้เหมาะสมกับวั ยและสภาพ ร่างกาย (Appropriate weight bearing exercise ) - การรับประทานอาหารที่มีแคลเซียมอย่างพอเพียง โดยพิจารณาการได้รับแคลเซียมจาก อาหารเป็นอันดับแรก ในรายที่จำเป็นต้องรับประทานแคลเซียมชนิดเม็ด ควรรับประทาน พร้อมอาหารหรือหลังอาหารทันที - ควรได้รับแสงแดดอ่อนๆ อย่างเพียงพอ เพื่อให้ผิวหนังสามารถสร้างวิตามินดี - หลีกเลี่ยงพฤติกรรมเสี่ยงต่อสุขภาพที่เป็นความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุนและกระดูกหัก ได้แก่การสูบบุหรี่ ดื่มสุราเกินขนาด รับประทานยากลูโคคอติคอยด์เป็นระยะเวลานาน เป็นต้น - ดูแลรักษาโรคทางอายุรกรรมที่อาจมีผลให้สูญเสียกระดูกได้เร็วขึ้น เช่น โรคไทรอยด์เป็น พิษ

2.ทางเลือกที่ต้องอาศัยยา (Pharmacological modality) สามารถจำแนกออกได้เป็น 2 วิธีหลักได้แก่ - การใช้ฮอร์โมนเพศ (Hormone therapy ) หมายถึง ฮอร์โมนทดแทนที่มีเอสโตรเจนเป็นส่วนประกอบสำคัญหรือ Tibolone ซึ่ง เป็นอนุพันธ์ของโปรเจสโตเจน (Progestogen) ที่ชื่อว่า Norethynodrel - การใช้ยาที่มิใช่ฮอร์โมนเพศ (Non-HT) • Bisphosphonates • Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) ได้แก่ Raloxifene • Calcitonin • Calcium ± vitamin D • Phytohormones • Vitamin K

การตรวจติดตามการรักษา

การตรวจติดตามการเปลี่ยนแปลงความหนาแน่นของกระดูก ไม่ว่าจะเป็นราย ที่ได้รับการรักษา ด้วยยาหรือไม่ก็ตาม ไม่ควรตรวจถี่กว่า 2 ปี โดยอาศัยหลักคิด ดังนี้ 1. ในกรณีที่ตรวจพบว่า ความหนาแนนของกระดูกปกติ (T-score ไม่ต่ำกว่า - 1 SD) การตรวจความหนาแนนกระดูกถี่กว่าทุก 5 ปี จึงไม่น่ าจะมีประโยชน์ ถ้า สตรี รายนั้นมิได้มีปัจจั ยเสี่ยงอื่นเพิ่มเติมจากการประเมินในครั้งแรก 2. สำหรับผู้ที่เป็นโรคกระดูกพรุนและอยู่ระหว่างการรักษา แนะนำให้ตรวจ ติดตามผลไม่ถี่กว่า ทุก 2 ปี 3. ผู้ที่มีภาวะกระดูกบาง (Osteopenia, T-score ระหว่าง -2.5 SD ถึง -1 SD) แนะนำให้ตรวจ วัดความหนาแน่นของกระดูกห่างกันประมาณ 2-5 ปี การติดตามการรักษา

การรักษาโรคกระดูกพรุน

การรักษาโรคกระดูกพรุน (Medical treatment of Osteoporosis) เป้าหมายในการรักษาโรคกระดูกพรุนคือ การป้องกันการเกิดกระดูกหัก จากความเปราะบาง (Fragility fractures or low trauma fractures) และลดความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหัก(Reduced fracture risk) การรักษาประกอบด้วย - การให้ยา - การหลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยงที่จะทำให้หกล้มหรือบาดเจ็บ - การออกกำลังกาย (ในกรณีที่มีผลการตรวจวัดความหนาแน่นของกระดูก ควรแจ้งให้นักกายภาพบำบัด ทราบถึงความรุนแรงของโรคกระดูกพรุน เพื่อให้ สามารถจัดโปรแกรมการออกกำลังกายให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย)

การรักษาทางยา หากมีความหนาแน่นของมวลกระดูก (BMD) T-score ที่ต่ำกว่า -2.5 หรือมีประวัติ กระดูกหักร่วมด้วย นอกจากการได้แคลเซียมและวิตามินดี ทีเพียงพอแล้วควรได้รับการ รักษาทางยาร่วมด้วย กลุ่มยาที่ใช้รักษาโรคกระดูกพรุน ได้แก่ - ฮอร์โมนเอสโตรเจน มักให้ในกลุ่มผู้ป่วยตัดรังไข่ ลดอาการที่เกิดจากการหมดประจำเดือน - SERMs ยาประเภทนี้สามารถลดการสูญเสียมวลกระดูก และลดการเปราะหักของกระดูก - Calcitonin ช่วยป้องกันการสูญเสียของมวลกระดูก ลดอุบัติการณ์กระดูกสันหลังหัก บรรเทาอาการปวดได้ - Bisphosphonates ยังยั้งการสลายกระดูกได้ ช่วยลดความเสี่ยงต่อกระดูกสันหลังยุบ แต่มี ข้อควรระวังคือ มีโอกาสที่จะเกิดแผลที่หลอดอาหาร

การพยาบาลผู้ป่วยโรคกระดูกพรุน

การดูแล การดูแลผู้ที่อยู่ในภาวะกระดูกหัก การออกกำลังกายแบบลงน้ำหนัก การให้คำแนะนำด้านการได้รับอาหารและสารอาหาร การให้คำแนะนำในการได้รับยาแต่ละชนิด