Medical Record & Coding

No document supported Assessment How to do for....... No document supported Assessment - In-Patient summary - Medical record - Billing DRGs

the Alphabetical index (ธรรมเนียมปฏิบัติที่ใช้ในเล่มดรรชนี) Conventions Used in the Alphabetical index (ธรรมเนียมปฏิบัติที่ใช้ในเล่มดรรชนี)

Basic ICD-10 coding วงเล็บ ( ) - คำที่อยู่ในวงเล็บจะมีหรือไม่มี หรือมีมากกว่า 1 คำก็ได้ คำวินิจฉัยว่า - Benign hypertension - Idiopathic hypertension - Malignant systemic hypertension ทั้งหมดนี้จะได้รหัสที่อาจเป็นได้ คือ I10 เหมือนกัน

Basic ICD-10 coding วงเล็บ ( ) - คำที่อยู่ในวงเล็บเป็นคำแนะนำ Hyperemesis คำว่า see also ในวงเล็บบอกว่าให้ไปใช้คำหลัก Vomiting ด้วย ซึ่งอาจทำให้ได้รหัสที่มีรายละเอียดมากกว่า

Basic ICD-10 coding คำว่า NEC NEC ย่อมาจากคำว่า Not Else Where Classified มีความหมายว่า คำที่ใช้ค้นหารหัสไม่ได้ถูกจัดกลุ่มไว้ที่อื่น เป็นคำเตือนว่าอาจมีรหัสที่ดีกว่านี้ ซึ่งอาจมีรหัสที่ถูกจัดกลุ่มไว้ที่อื่นและมความถูกต้องมากกว่า แต่ถ้าคำวินิจฉัยไม่มีรายละเอียดมากกว่านี้ใช้รหัสนี้ได้ ผู้ใช้ต้องเพิ่มความระมัดระวังและตรวจสอบหารายละเอียดเพิ่มเติมจากในเวชระเบียนผู้ป่วย รวมทั้งมองหารหัสอื่นๆ ที่อาจมีความชัดเจนกว่ามาแทน ผู้ใช้ควรค้นหาข้อมูลเพิ่มเติม เช่น หาตำแหน่งที่ติดเชื้อ หรือชนิดของเชื้อโรคที่ทำให้เกิดโรค จากเวชระเบียนผู้ป่วย แล้วค่อยค้นหารหัสใหม่ อาจจะทำให้ได้รหัสโรคที่มีคุณภาพมากกว่า

Basic ICD-10 coding สัญลักษณ์ .-(จุดขีด) สัญลักษณ์ .-(จุดขีด) สัญลักษณ์นี้ มักปรากฏอยู่ท้ายรหัสที่ยังไม่สมบูรณ์ (ไม่ครบหลัก) หากผู้ใช้พบรหัสใดที่ลงท้ายด้วยสัญลักษณ์ .- นี้ ห้ามใช้รหัสนี้เด็ดขาด ต้องทำการค้นหาข้อมูลเพิ่มเติมเพื่อหารหัสมาใส่เพิ่มให้ครบ เช่น

Conventions Used in the Tabular List of Diseases (ธรรมเนียมปฏิบัติที่ใช้ในตารางรายการของโรค) Tubular list (บัญชีจำแนกโรค/รหัส)

Inclusion terms “Include” (รวม) เป็นตัวอย่างของข้อความที่ใช้ในการวินิจฉัยที่ถูกจำแนกรวมไว้ในหัวเรื่องนี้ ข้อความเหล่านี้อาจเป็นภาวะที่แตกต่างกัน หรือเป็นชื่อพ้อง หลายข้อความเป็นข้อความสำคัญที่ใช้บ่อย เป็นภาวะก้ำกึ่ง หรือระบุตำแหน่งในหัวเรื่องนั้น หรือเป็นคำวินิจฉัยคำอื่นที่ถูกรวบรวมไว้ในดรรชนี เพื่อใช้ในการให้รหัส รหัส D55.0 รวมคำวินิจฉัยว่า Favism และ G6PD deficiency anaemia (ใช้รหัส D50.0 ด้วย)

Inclusion terms

Exclusion terms ‘Exclude’ (ไม่รวม) หมายถึง ข้อความในหัวข้อนี้ ถูกจำแนกไว้ให้ไปใช้ที่อื่น ข้อความ รหัสของกลุ่มหรือกลุ่มย่อยจะถูกแสดงในวงเล็บหลังคำว่า exclude คำว่า exclude พบได้ที่ ชื่อบท กลุ่มรหัส ชื่อประเภท หรือชื่อรหัส รหัส A46 โรคไฟลามทุ่ง, ซึ่งไม่รวมถึงไฟลามทุ่งที่เกิดหลังคลอดหรือใน ระยะหลังคลอด และให้ไปใช้รหัส O86.8 (ไม่ใช้รหัส A46)

Exclusion terms

Exclusion terms

ระบบกริช และดอกจัน 4. ใช้ในระบบกริช และดอกจัน คือใช้ล้อมรอบรหัสกริชในกลุ่มรหัสดอกจัน หรือใช้ล้อมรอบรหัสดอกจันที่ตามหลังชื่อโรคที่มีเครื่องหมายกริช 5. อื่นๆ

“NOS” อักษรย่อ NOS ย่อมาจาก “มิได้ระบุรายละเอียดเป็นอย่างอื่น” หมายถึง “ไม่ระบุรายละเอียด” หรือ “ไม่มีรายละเอียด” ผู้ให้รหัสไม่ควรให้รหัสของคำที่ไม่มีรายละเอียด นอกจากจะเป็นที่แน่ชัดว่าไม่มีข้อมูลอื่นใดที่จะช่วยให้ได้รหัสที่มีความจำเพาะมากกว่า

“Not elsewhere classified”

“And” คำว่า and ในภาษา ICD-10 หมายความถึง และ/หรือ โดยมักแสดงการรวมกันในลักษณะมีคำที่อยู่หน้าและหลัง and ทั้งสองคำ หรือคำใดคำหนึ่งก็ได้ เช่น มีความหมายได้ 3 รูปแบบ คือ 1. Tuberculosis of bones 2. Tuberculosis of joint 3. Tuberculosis of bones and joint ทั้ง 3 รูปแบบจะใช้รหัส A18.0 เหมือนกัน

การเลือกใช้รหัส ตัวอย่าง - เลือกรหัสที่มีความเฉพาะเจาะจงมากเท่าที่มีรายละเอียดในคำวินิจฉัย - หลีกเลี่ยงการใช้รหัสที่มีคำว่า NEC หรือ NOS และรหัสที่มี .8 หรือ .9 เพราะรหัสพวกนี้เป็นรหัสที่มีคุณภาพต่ำ - ไม่ใช้รหัสที่มีรายละเอียดน้อยกว่าร่วมกับรหัสที่มีความจำเพาะมากกว่า ตัวอย่าง - ให้รหัส D50.0 / D50.1 แล้ว ไม่ต้องให้รหัส D50.8 / D50.9 - เมื่อให้รหัส anemia ที่มี รายละเอียดแล้ว ไม่ต้องให้รหัส D64.9

เลือกรหัสที่มีความละเอียดมากที่สุด การเลือกใช้รหัส เลือกรหัสที่มีความละเอียดมากที่สุด - ใช้รหัสที่มีหลักมากที่สุดในกลุ่มรหัสนั้น เช่น ถ้ามรหัสสี่หลักห้ามใช้รหัสสามหลัก หรือถ้ามีรหัสห้าหลักห้ามใช้รหัสที่มีสี่หลัก   X 

หน้าที่ของผู้ให้รหัสทางการแพทย์  1. ให้รหัสตามที่แพทย์วินิจฉัยเท่านั้น กรณีผู้ป่วยใน ให้บันทึกรหัสให้ครบถ้วน ถูกต้อง ตามหลักการการให้รหัสโรคและการผ่าตัด ตามที่แพทย์บันทึกใน Discharge summary 2. หากพบข้อมูลว่าแพทย์สรุปไม่ครบหรือไม่ตรงกับข้อมูลที่มีในเวชระเบียน ผู้ให้รหัสฯ ต้องปรึกษาแพทย์เพื่อบันทึกคำวินิจฉัยเพิ่มเติม หากแพทย์ไม่เห็นด้วยและ/หรือ ไม่บันทึกเพิ่มเติม ห้ามผู้ให้รหัสฯ ให้รหัสเพิ่มเอง 3. ห้าม ผู้ให้รหัสฯ ให้รหัสเกินกว่าที่แพทย์สรุปและแก้ไขการบันทึกของแพทย์ทุกกรณี 4. ให้รหัสให้ถูกต้อง ครบถ้วน ตามหลักการการให้รหัส ICD-10 (WHO 2010), ICD-9-CM (2010), คู่มือมาตรฐานการให้รหัสโรค (Standard  Coding Guideline 2014 : ICD-10-TM Vol.5) และคู่มือแนวทางปฏิบัติในการตรวจสอบ เอกสารหลักฐานการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข (สปสช.)

การเลือกใช้รหัส - เลือกรหัสที่มีความเฉพาะเจาะจงมากเท่าที่มีรายละเอียดในคำวินิจฉัย - หลีกเลี่ยงการใช้รหัสที่มีคำว่า NEC หรือ NOS และรหัสที่มี .8 หรือ .9 เพราะรหัสพวกนี้เป็นรหัสที่มีคุณภาพต่ำ

IPD OPD dxtype=1 dxtype=4 dxtype=5 (การวินิจฉัยหลัก) dxtype=1 (การผ่าตัด) (หัตถการสำคัญที่ทำนอกห้องผ่าตัด) (การตรวจพิเศษ)

การวินิจฉัยหลัก (Principal diagnosis : PDx) องค์ประกอบที่สำคัญของคำวินิจฉัยหลัก ได้แก่ 1. การวินิจฉัยหลักมีได้เพียงการวินิจฉัยเดียวเท่านั้น (อาจมี 2 โรค แต่ต้องให้รหัสได้เพียง 1 รหัส) 2. เป็นโรคที่ทำให้ผู้ป่วยมารับการรักษาในครั้งนี้ 3. ในผู้ป่วยที่มีโรคหลายโรคในการมารับการรักษาครั้งนี้ - ให้เลือกโรคที่ได้ทำการรักษาเป็นการวินิจฉัยหลัก - หากรักษาหลายโรคพร้อมๆกัน ให้เลือกโรคที่รุนแรงที่สุดเป็นการวินิจฉัยหลัก - หากโรคที่รักษาพร้อมๆกันหลายโรคมีความรุนแรงใกล้เคียงกัน ให้เลือกโรค ที่ใช้ทรัพยากรในการรักษาสูงสุดเป็นการวินิจฉัยหลัก 4. หากวินิจฉัยโรคไม่ได้ ให้ใช้อาการหรืออาการแสดงเป็นการวินิจฉัยหลัก 5. กรณีบาดเจ็บมีแผลหลายตำแหน่งให้บันทึกบาดแผลที่มีความรุนแรงมากที่สุด เป็นการวินิจฉัยหลัก

การให้รหัสการนิจฉัยหลัก (Principal diagnosis) การบันทึกและการรหัสโรค 1. เลือกประเภทคำวินิจฉัย (dxtype) = 1 2. มีได้เพียงรหัสเดียวเท่านั้น 3. กรณีต้องให้ 2 รหัส - ให้เลือกตามกฎการให้รหัส เช่น รหัสกริชกับดอกจัน - ให้เลือกรหัสโรค และให้รหัสที่ต้องการให้เสริมหรือเพิ่ม เพื่อครอบคลุมคำวินิจฉัยเป็นรหัสโรคร่วมหรืออันดับต่อไป 4. กรณีที่มีคำวินิจฉัย 2 โรคและสามารถรวมเป็นรหัสเดียว ให้ใช้รหัสเดียว 5. กรณีบาดเจ็บมีแผลหลายตำแหน่งให้บันทึกรหัสบาดแผล ที่มีความรุนแรงมากที่สุดเป็นรหัสหลัก

รหัสที่ห้ามใช้เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก  รหัสที่มีเครื่องหมายดอกจัน (*) กำกับ  รหัสในหมวดอักษร V, W, X, Y ซึ่งเป็นรหัสสำหรับสาเหตุภายนอก  รหัส B95 - B98 ซึ่งแสดงเชื้อต้นเหตุของการติดเชื้อ  รหัส P00-P04 ซึ่งแสดงว่าทารกแรกคลอดได้รับผลกระทบจากโรคของมารดา  รหัส Z37.- ซึ่งแสดงผลของการคลอด รหัส U80 – U89 ซึ่งแสดงชื่อยาปฏิชีวนะที่เชื้อ แบคทีเรียดื้อยา  รหัสที่กำหนดไว้ในระบบ DRGs เช่น M54.51 – M54.54, M99, ………………

การวินิจฉัยร่วม (Comorbidity : SDx) (Pre-admission comorbidity) องค์ประกอบที่สำคัญ ได้แก่ 1. เป็นโรคที่ เกิดขึ้นก่อน หรือ พร้อมๆ กับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก ยังมีพยาธิ สภาพและการรักษาอยู่ 2. เป็นโรคที่มีความรุนแรงมากพอที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรก เสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือพิการ ทำให้ต้องเพิ่มการตรวจพิเศษ เพิ่มยาหรือ เวชภัณฑ์ ต้องได้รับการดูแล หรือต้องทำการรักษาเพิ่มเติม 3. สามารถบันทึกการวินิจฉัยร่วมได้มากกว่า 1 โรค โดยไม่จำกัด 4. โรคที่มักเป็นการวินิจฉัยร่วม ได้แก่ โรคเรื้อรังต่าง ๆ เช่น เบาหวาน ความดัน โลหิตสูง ไตวายเรื้อรัง ฯลฯ 5. ในกรณีผู้ป่วยบาดเจ็บหลายตำแหน่ง มักมีบาดแผลต่างๆ ที่มีความรุนแรง น้อยกว่าบาดแผลหลักเป็นโรคร่วม

การให้รหัสการวินิจฉัยร่วม (Comorbidity) การบันทึกและการรหัสโรคร่วม 1. เลือกประเภทคำวินิจฉัย (Dxtype) = 2 2. ให้ได้มากกว่า 1 รหัส 3. กรณีต้องให้ 2 รหัส - การให้รหัสกริชกับดอกจัน ให้ทั้ง 2 รหัส รหัสกริชอยู่หน้า - กรณีต้องการให้รหัสเสริมหรือเพิ่มเพื่อครอบคลุมคำวินิจฉัยให้ทั้ง 2 รหัส 4. กรณีที่มีคำวินิจฉัย 2 โรคและสามารถรวมเป็นรหัสเดียวให้ใช้รหัสเดียว 5. กรณีบาดเจ็บมีแผลหลายตำแหน่งให้บาดแผลที่มีความรุนแรงมากที่สุดเป็น รหัสการวินิจฉัยหลัก แล้วให้รหัสความรุนแรงที่น้อยกว่าเป็นรหัสการ วินิจฉัยร่วม

โรคแทรก (Complication :SDx) (Post-admission comorbidity) องค์ประกอบที่สำคัญ ได้แก่ 1. เป็นโรคที่ เกิดขึ้นหลังการมารับการรักษา หรือ เกิดขณะที่กำลังรักษาที่หน่วย ให้บริการ อาจเป็นโรคแทรกซ้อนหรือไม่เกี่ยวข้องกับการวินิจฉัยหลักก็ได้ 2. เป็นโรคที่มีความรุนแรงมากพอที่ทำให้ผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคแทรก เสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือพิการ ทำให้ต้องเพิ่มการตรวจพิเศษ เพิ่มยาหรือ เวชภัณฑ์ ต้องได้รับการดูแลหรือต้องทำการรักษาเพิ่มเติม 3. สามารถบันทึกการวินิจฉัยร่วมได้มากกว่า 1 โรค โดยไม่จำกัดจำนวน เช่น ผู้ป่วยตกเตียงแขนหักขณะกำลังให้ออกซิเจนแขนหักถือว่าเป็นโรคแทรก

การให้รหัสโรคแทรก (Complication) การบันทึกและการรหัสโรคแทรก 1. เลือกประเภทคำวินิจฉัย (Dxtype) = 3 2. ให้ได้มากกว่า 1 รหัส 3. กรณีต้องให้ 2 รหัส - การให้รหัสกริชกับดอกจัน ให้ทั้ง 2 รหัส รหัสกริชอยู่หน้า - กรณีต้องการให้รหัสเสริมหรือเพิ่มเพื่อครอบคลุมคำวินิจฉัยให้ทั้ง 2 รหัส 4. กรณีที่มีคำวินิจฉัย 2 โรคและสามารถรวมเป็นรหัสเดียว ให้ใช้รหัสเดียว

การวินิจฉัยอื่นๆ (Other diagnoses) องค์ประกอบที่สำคัญ ได้แก่ 1. เป็นโรคเล็กน้อย หรือเป็นโรคที่ไม่มีความรุนแรง 2. เป็นโรคพบร่วมกับโรคที่เป็นการวินิจฉัยหลัก หรือพบขณะรักษาก็ได้ 3. อาจเป็นโรคระบบเดียวกันกับการวินิจฉัยหลัก หรืออาจไม่เกี่ยวเนื่องกับการ วินิจฉัยหลักก็ได้ 4. การวินิจฉัยอื่นๆ มีได้มากกว่า 1 อย่าง เช่น สิว, ปาน การให้รหัสคำวินิจฉัยอื่นๆ 1. เลือกประเภทคำวินิจฉัย (Dxtype) = 4 2. ให้ได้มากกว่า 1 รหัส

EXTERNAL CAUSE OF INJURY AND POISONING (กลไกการบาดเจ็บ หรือการได้รับพิษ) องค์ประกอบที่สำคัญ ได้แก่ 1. บอกลักษณะกลไกการบาดเจ็บได้อย่างละเอียด เช่น บรรยายว่านั่งซ้อนท้าย รถจักรยานยนต์จะไปทำงาน แล้วรถจักรยานยนต์ สะดุดก้อนหินลื่นล้มเอง หรือบรรยายว่าถูกฟันด้วยมีดอีโต้ขณะไปเที่ยวที่งานวัด 2. ระบุได้ชัดเจนว่าเป็นอุบัติเหตุ หรือถูกทำร้าย หรือเป็นการฆ่าตัวตาย หรือ ทำร้ายตัวเอง การให้รหัสสาเหตุภายนอก 1. บันทึกไว้เป็นลำดับสุดท้าย 2. เลือกประเภทคำวินิจฉัย (Dxtype) = 5 3. รหัส V,W,X,Y

หลักการจัดรหัส ICD-10 O P โรคและปัญหาสุขภาพในมนุษย์ จัดขั้นที่ 1 ตามลักษณะผู้ป่วย หญิงตั้งครรภ์, คลอดบุตร หรือหลังคลอด O P ทารกแรกเกิด อายุ 28 วัน บุคคลอื่น

หลักการจัดรหัส ICD-10 A, B C, D Q S, T บุคคลอื่น จัดขั้นที่ 2 ตามสาเหตุ A, B C, D โรคติดเชื้อ เนื้องอก-มะเร็ง Q พิการแต่กำเนิด S, T การบาดเจ็บ สาเหตุอื่น

จัดขั้นที่ 3 ตามระบบอวัยวะ หลักการจัดรหัส ICD-10 สาเหตุอื่น จัดขั้นที่ 3 ตามระบบอวัยวะ D50-D89 โรคเลือด หัวใจและหลอดเลือด I E โรคต่อมไร้ท่อ ระบบหายใจ J F โรคจิต ระบบทางเดินอาหาร K G ระบบประสาท โรคผิวหนัง L H00-H59 โรคตา กระดูกและกล้ามเนื้อ M H60-H95 โรคหู คอ จมูก ปัสสาวะและสืบพันธุ์ N กรณีอื่น

หลักการจัดรหัส ICD-10 กรณีอื่น R วินิจฉัยโรคไม่ได้ บริการสุขภาพ Z V, W, X, Y สาเหตุภายนอก รหัสพิเศษ U

แนวทางการบันทึกข้อมูลบริการ คำวินิจฉัยโรค และการให้รหัส มาตรฐานการให้รหัสของผู้มารับบริการติดตามหลังการรักษาผู้ป่วยนัดตรวจโรคเรื้อรัง  กรณีติดตามหลังการรักษา ถ้าเป็นการทำแผลหลังการบาดเจ็บหรือตัดไหม ให้รหัส Z48.0 เป็นรหัสวินิจฉัยหลัก  กรณีติดตามหลังการรักษาแบบอื่น หากประเมินว่า หายจากโรคแล้ว ให้รหัสกลุ่ม Z09.- เป็นรหัสวินิจฉัยหลัก แต่หากประเมินว่า อาการดีขึ้น ไม่ต้องรักษาเพิ่มเติม ให้รหัสกลุ่ม Z54.- เป็นรหัสวินิจฉัยหลัก และหากประเมินว่า อาการดีขึ้นแต่ยังต้องรักษาต่อ หรืออาการโรคเท่าเดิม ให้รหัสโรคเดิมเป็นรหัสวินิจฉัยหลัก  กรณีโรคเรื้อรังที่มาตรวจตามนัด แต่ไม่มีอาการ ให้รหัสโรคเรื้อรังนั้นเป็นรหัสวินิจฉัยหลัก  หากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวหรือโรคเรื้อรังอื่นๆอีก ให้รหัสโรคเหล่านั้นเป็นรหัสโรคอื่นๆจนครบทุกโรค  ไม่ต้องให้รหัสบริการอื่นๆที่ต้องให้กับผู้มารับบริการนั้นอยู่แล้ว เช่น ไม่ต้องให้รหัสการตรวจร่างกาย ไม่ต้องให้รหัสว่ามีการจ่ายยา ไม่ต้องให้รหัสการให้คำแนะนำต่างๆ  ให้รหัสหัตถการเพื่อการบำบัดรักษา ไม่ต้องให้รหัสหัตถการเพื่อการชันสูตร

เกณฑ์คุณภาพการใช้รหัส ICD A. กฎการใช้รหัส ICD ให้ถูกต้องตามบริบทของผู้ป่วย B. กฎการใช้รหัสตามแนวทางมาตรฐาน ICD C. กฎการใช้รหัสที่ไม่สมควรใช้

เกณฑ์คุณภาพการใช้รหัส ICD A. กฎการใช้รหัส ICD ให้ถูกต้องตามบริบทของผู้ป่วย

เกณฑ์คุณภาพการใช้รหัส ICD B. กฎการใช้รหัสตามแนวทางมาตรฐาน ICD-10 Screening V, W, X, Y

เกณฑ์คุณภาพการใช้รหัส ICD B. กฎการใช้รหัสตามแนวทางมาตรฐาน

เกณฑ์คุณภาพการใช้รหัส ICD B. กฎการใช้รหัสตามแนวทางมาตรฐาน ICD-10

เกณฑ์คุณภาพการใช้รหัส ICD B. กฎการใช้รหัสตามแนวทางมาตรฐาน ICD-10

เกณฑ์คุณภาพการใช้รหัส ICD C. กฎการใช้รหัสที่ไม่สมควรใช้

กฎ หลักเกณฑ์ กรณีการให้วัคซีน กฎ 1 ห้ามใช้รหัส Z27.8 Immunization against other combinations of infectious diseases เพราะขาดรายละเอียด กฎ 2 ถ้าให้วัคซีนป้องกันโรคหลายชนิดในครั้งเดียวกัน ให้ใช้รหัสวัคซีนรวมก่อน แล้วดูว่าการให้รหัสนั้นครอบคลุมโรคที่ป้องกันทั้งหมดหรือยัง ถ้ายังขาด โรคใดก็ให้รหัสการให้วัคซีนโรคนั้นเสริมเข้าไป ข้อยกเว้น หากการให้วัคซีนรวมใด เป็นไปเพื่อป้องกันโรคเดียว แต่ต้องใช้ วัคซีนรวมเนื่องจากไม่มีวัคซีนเดี่ยวในสถานพยาบาล ให้รหัสวัคซีนเดี่ยว เพียงรหัสเดียว

กฎ หลักเกณฑ์ กรณีการให้วัคซีน ตัวอย่าง เด็กมารับวัคซีน DTP และ OPV ตามนัด ในวัคซีน DTP มี Hepatitis B Vaccine อยู่ด้วย ให้รหัส Z27.3 Immunization against diphtheria-tetenus-pertussis with poliomyelitis (DPT+OPV) เพิ่มรหัส Z24.6 Immunization against viral hepatitis ตัวอย่าง เด็กมารับวัคซีน DT ตามนัด เนื่องจากไม่มีรหัสรวมวัคซีน DT ให้รหัส Z23.6 Immunization against diphtheria alone ร่วมกับรหัส Z23.5 Immunization against tetanus alone ตัวอย่าง ผู้ป่วยที่มาเพื่อฉีดวัคซีนกระตุ้นภูมิคุ้มกันบาดทะยักแต่ไม่มี จึงใช้วัคซีน DT ฉีดให้ผู้ป่วย ให้รหัส วัคซีนให้รหัสเป็นการฉีดวัคซีนบาดทะยัก Z23.5 Immunization against tetanus alone เพียงอย่างเดียว

กฎ หลักเกณฑ์ กรณีการให้วัคซีน กรณียกเลิกการฉีดวัคซีน

กฎ หลักเกณฑ์ การตรวจร่างกาย ตรวจคัดกรอง กฎ 3 การตรวจร่างกาย หรือตรวจพัฒนาการ ซึ่งเป็นขั้นตอนก่อนให้วัคซีน ป้องกันโรค ไม่ต้องให้รหัสการตรวจร่างกายหรือการตรวจพัฒนาการนั้น ให้รหัสการให้วัคซีนเป็นรหัสสำหรับการบริการสุขภาพครั้งนั้น กฎ 4 การตรวจร่างกาย หรือการตรวจส่วนใดของร่างกาย ซึ่งเป็นขั้นตอนก่อน การวินิจฉัยโรค และการรักษา ไม่ต้องให้รหัสการตรวจ ให้รหัสโรคที่ผู้ป่วย มารับการรักษาครั้งนั้น เป็นรหัสโรคหลัก ข้อยกเว้น หากมีการตรวจคัดกรองพิเศษ พร้อมกับการรักษาโรค ให้ใช้รหัสโรคที่มารับการรักษาเป็นรหัสหลัก และใส่รหัสการตรวจคัดกรองพิเศษเป็นรหัสโรคอื่น และ เช่น ผู้ป่วยเป็นหวัด มาตรวจเลือดคัดกรองเบาหวานในครั้งนั้นด้วย ให้รหัส J00 Common cold เป็นรหัสหลักแล้วให้รหัส Z13.1 Special screening examination for diabetes mellitus เป็นรหัสโรคอื่น

กฎ หลักเกณฑ์ การตรวจร่างกาย ตรวจคัดกรอง ตัวอย่าง ผู้มารับบริการขอวัดความดันโลหิต ผลการตรวจไม่พบความผิดปกติ ให้รหัส Z01.3 Examination of blood pressure ตัวอย่าง ตรวจคัดกรองเบาหวานโดยการเจาะเลือดปลายนิ้ว พบค่าน้ำตาล 130 mg/dl ให้รหัส R73.9 Hyperglycemia เพราะพบเพียงค่าน้ำตาล ในเลือดสูง ยังไม่วินิจฉัยว่าเป็นโรคใด ตัวอย่าง ผู้ป่วยมารับการรักษาท้องเสีย ประวัติเดิมเป็นความดันโลหิตสูง ให้บริการตรวจวัดความดันโลหิตและตรวจร่างกาย ก่อนจ่ายยารักษา ท้องเสีย ให้รหัส A09.9 Diarrhea และ I10 Hypertension ไม่ต้องให้รหัส Z00.0 General examination และ Z01.3 Examination of blood pressure

กฎ หลักเกณฑ์ กรณีผู้ป่วยมารับยา หรือฉีดยา กฎ 5 กรณีผู้ป่วยมารับยาหรือฉีดยา โดยได้รับการวินิจฉัยโรคมาจากแพทย์แล้ว ให้รหัสที่ค้นได้จากกระบวนการให้รหัสคำวินิจฉัยนั้นเป็นรหัสโรคหลัก ไม่ต้อง ให้รหัสหัตถการการฉีดยา กฎ 6 การให้ยารักษาตามอาการ ให้รหัสอาการเป็นรหัสหลัก กฎ 7 การจ่ายยาโดยไม่มีข้อมูลชัดเจนว่าผู้รับยาเป็นโรคอะไร ให้ใช้รหัส Z76.8 Persons encountering health services in other specified circumstances เป็นรหัสหลักเพียงรหัสเดียว กฎ 8 การจ่ายยาหรือวัสดุอุปกรณ์การแพทย์ให้กับผู้มารับบริการที่ไม่สอดคล้องกับ การวินิจฉัยหรือบริการหลัก ไม่ต้องให้รหัสวินิจฉัยใดๆเพิ่มเติม แต่ให้บันทึก รหัสยาหรือวัสดุอุปกรณ์นั้นๆด้วย

กฎ หลักเกณฑ์ กรณีผู้ป่วยมารับยา หรือฉีดยา ตัวอย่าง ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่า Scizophrenia มาจากแพทย์แล้ว แพทย์สั่ง ให้มาฉีดยา ให้รหัส F20.9 Schizophrenia ไม่ต้องให้รหัสหัตถการการฉีดยา ตัวอย่าง มารดามาขอยาถ่ายพยาธิให้ลูกอายุ 8 ขวบ เพราะสงสัยว่าเป็นพยาธิโดย ไม่ได้พาลูกมาตรวจ ให้รหัส Z76.8 Persons encountering health services in other specified circumstances ตัวอย่าง ผู้ป่วยมีอาการจุกแน่นท้อง ท้องอืด เหมือนอาหารไม่ย่อย ขอยาขับลม ในกระเพาะ ให้รหัส R14 Flatulence เพราะยังไม่ได้วินิจฉัยว่าเป็นโรค อะไร ตัวอย่าง ผู้ป่วยเป็นหวัด ให้ยารักษาโรคหวัด แต่ผู้ป่วยขอยาโรคกระเพาะไปให้ คนอื่นด้วย จึงจ่ายยา Antacids ให้รหัส J00 Common cold เพียง รหัสเดียว แต่ลงรหัสยารักษาหวัดและยา Antacids ตามที่จ่ายจริง

กฎ หลักเกณฑ์ กรณีผู้ป่วยส่งต่อ หรือขอใบส่งตัว กฎ 9 กรณีส่งต่อผู้ป่วย ที่วินิจฉัยโรคแล้ว ให้รหัสโรคที่ได้วินิจฉัยนั้นเป็นรหัส โรคหลักเพียงรหัสเดียว หากวินิจฉัยโรคไม่ได้ให้รหัสอาการสำคัญเป็นรหัส โรคหลักเพียงรหัสเดียว กฎ 10 กรณีส่งต่อผู้ป่วยตามใบนัดของแพทย์ โดยที่ผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆ เช่น หายจากการเป็นโรคแล้ว ให้ใช้รหัส Z76.8 Persons encountering health services in other specified circumstances ตัวอย่าง ผู้ป่วยเป็นต้อกระจก หวัด ให้ยารักษาโรคหวัด แต่ผู้ป่วยขอยาโรคกระเพาะไปให้ คนอื่นด้วย จึงจ่ายยา Antacids ให้รหัส J00 Common cold เพียง รหัสเดียว แต่ลงรหัสยารักษาหวัดและยา Antacids ตามที่จ่ายจริง

ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV / AIDS Z71.7, Z83.0, Z20.6, R75, Z21, B24 Z71.7 Human immunodeficiency virus [HIV] counselling ใช้ในกรณีมาปรึกษาเกี่ยวกับการติดเชื้อ ยังไม่มีการติดเชื้อ Z83.0 Family history of human immunodeficiency virus [HIV] disease Conditions classifiable to B20-B24 ใช้ในกรณีมีบุคคลในครอบครัวเป็นเอดส์ Z20.6 Contact with and exposure to human immunodeficiency virus [HIV] ใช้ในกรณีผู้ที่ไปสัมผัสผู้ที่เป็น AIDS มาขอตรวจ HIV แต่ผลการตรวจอาจจะยังไม่ได้หรือไม่พบการติดเชื้อ และทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็น AIDS 72

ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV / AIDS Z71.7, Z83.0, Z20.6, R75, Z21, 24 R75 Laboratory evidence of human immunodeficiency virus [HIV] Nonconclusive HIV-test finding in infants ใช้สำหรับผู้ป่วยที่ไม่มีอาการของโรคเอดส์ และตรวจ anti-HIV ได้ผลบวก แต่ยังไม่ได้ตรวจซ้ำ หรือทำการตรวจซ้ำแล้วได้ผลลบ หรือสรุปไม่ได้ อาจเกิดจากเป็นติดเชื้อ HIV จริง หรือเป็นผลบวกลวง ซึ่งสามารถแยกได้ด้วยการตรวจซ้ำในอนาคต และการตรวจหาเชื้อ HIV ในเด็กแรกเกิดที่ยังสรุปไม่ได้ 73

ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV / AIDS Z71.7, Z83.0, Z20.6, R75, Z21, B24 มีการบันทึกยืนยันว่าติดเชื้อ HIV แต่ยังไม่มีอาการโรคเอดส์ 1. มีอาการชัดเจน 2. ไม่มีอาการหรืออาการแสดงชัดเจน แต่ 2.1 มีการตรวจพบ CD4+ ต่ำกว่า 350 เซลล์/ลบ.มม. 2.2 เคยตรวจพบ CD4+ ต่ำกว่า 350 เซลล์/ลบ.มม. และได้รับการรักษาด้วยยา anti- retroviral ขณะนี้ CD4+ ปกติ 3. เคยมีการติดเชื้อโรคแทรกซ้อน แม้นี้ได้รับการรักษาหายแล้ว

ผู้ป่วยติดเชื้อ HIV / AIDS ผู้ป่วยตั้งครรภ์และติดเชื้อ HIV ตรวจไม่พบโรค Z21 เป็นรหัสโรคหลัก ร่วมกับรหัส Z33 ผู้ป่วยตั้งครรภ์และเป็นอดส์ มาด้วย Oral thrush ให้รหัส O98.7 เป็นรหัสโรคหลัก ร่วมกับรหัส B37.0

Diabetes mellitus [DM] (โรคเบาหวาน) (E10-E14) DM type 1 (E10.-) ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมีอายุน้อยกว่า 30 ปี มักมีรูปร่างผอม มีอาการเกิดขึ้นค่อนข้างเร็ว มีอาการชัดเจน รักษาด้วยยาฉีดมาตลอด อาจมาด้วยโรคแทรกซ้อน คือ diabetic ketoacidosis เมื่อไม่ได้ฉีดยาอินซูลิน DM type 2 (E11.-) พบในผู้ป่วยอายุมาก (ส่วนใหญ่อายุมากกว่า 30 ปี) รูปร่างอ้วนหรือปกติ อาการเกิดค่อนข้างช้า และไม่ชัดเจน รักษาด้วยการรับประทานยามาตลอด หรือรับประทานยาร่วมกับฉีดยา

Diabetes mellitus [DM] (โรคเบาหวาน) (E10-E14) ผู้ป่วยเบาหวานที่มา ด้วย hyperglycaemia ถือว่าภาวะ hyperglycaemia เป็นเพียงอาการแสดงของโรคเบาหวาน ไม่ใช่ภาวะแทรกซ้อน ไม่ต้องให้รหัสของ hyperglycaemia (R73.9) ในกรณีนี้ให้ใช้รหัส E11.9 เพียงรหัสเดียว

Senile cataract ไม่ใช่ complication ของ DM Diabetes mellitus [DM] (โรคเบาหวาน) (E10-E14) รหัสหลักที่ 4 ซึ่งบอก Complication Acute Chronic Chronic Senile cataract ไม่ใช่ complication ของ DM

Myocardial infarction STEMI NSTEMI

= old or late effect or (one or more than one year) CVA / Stroke CVA หรือ cerebrovascular accident / Stroke / Ischemic stroke ให้รหัส = old or late effect or (one or more than one year)

Old (Sequelae) CVA ถ้าไม่มี neurological deficits ใช้รหัส Z86.7 Personal history of diseases of the circulatory system

Bronchitis / Acute bronchitis ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่า Bronchitis - ในเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ให้ใช้รหัส J20.- - อายุ 15 ปีขึ้นไป ใช้รหัส J40 ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่า Acute bronchitis ให้ใช้รหัสในกลุ่ม J20.-

GASTROINTESTINAL HAEMORRHAGE ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่าเป็น GI bleeding / UGIB / UGIHให้รหัส K92.2 Gastrointestinal haemorrhage ถ้าผู้ป่วยอาเจียนเป็นเลือด (haematemesis) ให้รหัส K92.0 Haematemesis หรือถ่ายเป็นเลือด (melaena) ให้รหัส K92.1 Melaena แต่ถ้าเป็นทั้ง hematemesis และ malaena ให้ใช้รหัส K92.0 Haematemesis ซึ่งเป็นอาการที่รุนแรงกว่า

Pregnancy การให้รหัส - ส่วนมากจะใช้รหัส O หรือใช้รหัส Z33 เพื่อบอกสถานะการตั้งครรภ์ และ บางครั้งอาจให้รหัส O เพียงรหัสเดียว หากคำอธิบายรหัสครอบลุมคำวินิจฉัยแล้ว - เมื่อให้รหัส O แล้ว ไม่ต้องให้รหัส Z33 - การให้รหัสอาจไม่ตรงกับคำวินิจฉัย

Pregnancy ตัวอย่างการให้รหัส โรคหลายอย่างที่รหัสจะเปลี่ยนไปจากเดิมมาอยู่ใน กลุ่มรหัส “O” เมื่อมีการตั้งครรภ์ เช่น I10 Hypertension เปลี่ยนเป็น O13 Gestational hypertension I83.9 Hemorrhoids เปลี่ยนเป็น O22.4 Haemorrhoids in pregnancy การให้รหัส Z33 S00.0 Contusion of scalp Z33 Pregnancy state W01.99 ล้ม

การให้รหัสผู้ป่วยตั้งครรภ์ รหัส O รหัสเดียว รหัส O รหัส O + รหัสอื่น รหัสอื่นรหัสเดียว รหัสอื่น รหัสอื่น + Z33 แต่ละระยะการตั้งครรภ์ คลอด และหลังคลอดอาจใช้รหัสต่างกัน

รหัส O รหัสเดียว รหัส O + รหัสอื่น Hemorrhoids in pregnancy O22.4 รหัส O รหัสเดียว Internal thrombosed haemorrhoids in pregnancy O22.4 รหัส O + รหัสอื่น I84.0

รหัสอื่นรหัสเดียว รหัสอื่น + Z33 Obstetrical tetanus A34 รหัสอื่นรหัสเดียว Contusion right knee S80.0 Pregnancy status Z33 รหัสอื่น + Z33 หกล้ม W19.99

กรณีได้รหัส O99.0 – O99.7 ให้เปลี่ยนใช้ O99.8 R00-R99

Iron-deficiency anemia O99.0 Pregnancy state D50.9 ผู้ป่วยตั้งครรภ์ 30+5 สัปดาห์ รับป่วยด้วยภาวะโลหิตจางเนื่องจากขาดธาตุเหล็ก Iron-deficiency anemia O99.0 Pregnancy state D50.9

ผู้ป่วยตั้งครรภ์ 30+5 สัปดาห์ รับป่วยด้วยภาวะโลหิตจางเนื่องจากขาดธาตุเหล็ก และ คออักเสบ Iron-deficiency anemia (O99.0, D50.9) O99.8 Acute pharyngitis (O99.5, J02.9), Pregnancy state D50.9, J02.9

Abortion การทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงก่อนอายุครรภ์ครบ 20 สัปดาห์และทารกเสียชีวิต ถือว่าเป็น “การแท้ง” ทารกมักมีน้ำหนักน้อยกว่า 500 กรัม หากได้ทารกมีชีวิตไม่ว่าอายุครรภ์เท่าใดก็ตามถือว่าเป็นการคลอด “ไม่ใช่การแท้ง” 1. แท้งครบ (complete abortion) หมายถึง ตรวจไม่พบว่ามี product of conception เช่น รก ส่วนของรก หรือเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ หลงเหลืออยู่ใน โพรงมดลูกหลังจากทารกแท้งออกมา 2. แท้งไม่ครบ (incomplete abortion) หมายถึง ยังมี product of conception เช่น รก ส่วนของรก หรือเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ หลงเหลืออยู่ในโพรง มดลูกหลังจากทารกแท้งออกมา มักมีหัตถการขูดมดลูก (curette) เป็นส่วน หนึ่งของการให้บริการรักษาพยาบาลผู้ป่วย

Abortion ต้องระบุ ไม่ระบุ

การให้รหัสผู้ป่วยคลอด การให้รหัสการวินิจฉัยสำหรับผู้ป่วยที่มาคลอดบุตร ผู้ให้รหัสจำเป็นต้องทราบข้อมูลต่อไปนี้ • วิธีคลอด (mode of delivery) (รหัส O80.- O84) • คลอดโดยผ่าตัด/สูติศาสตร์หัตถการ เช่น ผ่าคลอดคลอดด้วยคีม คลอดด้วย เครื่องดูดสุญญากาศ ข้อบ่งชี้ (indication) คืออะไร (รหัส O81.- - O82.-) • ในการรับไว้ครั้งนี้มีภาวะแทรกซ้อนของผู้คลอดหรือไม่อย่างใด (รหัส “O” อื่น) ผู้ให้รหัสต้องหาข้อมูลเพิ่มเติม(ถึงแม้แพทย์จะไม่ได้สรุป) • ผลของการคลอด (outcome of delivery) ได้ทารกแรกคลอดกี่คน มีชีวิต (livebirth) หรือตายคลอด (stillbirth) (รหัส Z37.-) • อายุครรภ์ (preterm, term, post-term)

การเลือกรหัสการวินิจฉัยหลักผู้ป่วยคลอด การเลือกรหัสการวินิจฉัยหลักสำหรับผู้ป่วยที่มาคลอดบุตรให้พิจารณาเรียงตามลำดับดังนี้ อันดับแรก ให้รหัสของข้อบ่งชี้ ถ้าทำคลอดโดยผ่าตัดหรือสูติศาสตร์หัตถการที่เป็นรหัส “O” (ถ้ามี) อันดับที่สอง ให้รหัสของการวินิจฉัยร่วมหรือโรคแทรกที่มีความรุนแรงที่สุดในการรับไว้ ครั้งนี้ ที่เป็นรหัส “O” (ถ้ามี) อันดับที่สาม ให้รหัสวิธีคลอด (O80-O84) ใช้เป็นรหัสการวินิจฉัยหลักเฉพาะเมื่อ ไม่มีรหัสในหมวดอักษร “O” อื่นๆ - ให้รหัส Z37.- Outcome of delivery ซึ่งเป็นรหัสแสดงผลของการคลอด ร่วมกับ รหัสรหัส O80-O84 และห้ามใช้รหัส Z37.- เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก - หากแพทย์ไม่บันทึกผลของการคลอดใน discharge summary เป็นหน้าที่ของผู้ให้รหัส ที่ต้องหา ข้อมูลผลของการคลอดจากเวชระเบียน เช่น บันทึกย่อคลอด,ใบสรุปคลอด

Mode of delivery

Mode of delivery

Mode of delivery

Mode of delivery

Mode of delivery

Outcome of delivery

Non OR procedure of delivery

Non OR procedure of delivery

OR procedure of delivery

การให้รหัส : มีข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดคลอด

การให้รหัส : มีข้อบ่งชี้ของการทำสูติหัตถศาสตร์

การให้รหัส : มีโรคร่วมและ/หรือโรคแทรก/มี‘O’อื่นๆ

Preterm/Term/Post-term Preterm < GA 37-42 weeks > Post-term

การตั้งครรภ์ (Pregnancy) วันแรกของประจำเดือนปกติครั้งสุดท้าย Preg การตั้งครรภ์ (Pregnancy) วันแรกของประจำเดือนปกติครั้งสุดท้าย Preg.Test = Positive & แพทย์ยืนยัน การคลอดก่อนกำหนด (Preterm) หมายถึง การคลอดเมื่ออายุครรภ์ยังไม่ครบ 37 สัปดาห์เต็ม (259 วัน) อายุครรภ์คลอดปกติ (Term) หมายถึง การคลอดเมื่ออายุครรภ์ยังครบ 37 สัปดาห์เต็ม (259 วัน) ถึงอายุครรภ์ตั้งแต่ 42 สัปดาห์เต็ม (294 วัน) การตั้งครรภ์เกินกำหนด (Postterm) หมายถึง อายุครรภ์ตั้งแต่ 42 สัปดาห์เต็ม (294 วัน) ขึ้นไป

Preterm delivery

Preterm delivery

Refer

Birth Before Arrival (BBA) ถ้าผู้ป่วยมา รพ.หลังการคลอดแล้ว และไม่มีการทำหัตถการใดๆ เกี่ยวกับการคลอด ระหว่างรับไว้ในโรงพยาบาล ผู้ป่วยได้รับการดูแลหลังคลอดตามปกติ และไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ ในระยะหลังคลอด ให้รหัส Z39.0 Care and examination immediately after delivery ถ้ามีภาวะแทรกซ้อนหรือมีโรคอื่น ให้ใช้รหัสโรคนั้น เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก ไม่ต้องให้รหัส Z39.0 ถึงแม้แพทย์จะวินิจฉัยว่า BBA ก็ตาม ถ้าทารกคลอดนอก รพ. แต่เมื่อมาถึง รพ. มีการทำหัตการเกี่ยวกับการคลอด ให้เปรียบเสมือนการคลอดใน รพ. เช่น

Birth Before Arrival (BBA)

Birth Before Arrival (BBA)

Document supported Labor report Operative report - อายุครรภ์ - ภาวะแทรกซ้อนขณะคลอด - ข้อบ่งชี้ในการทำสูติหัตถศาสตร์/การผ่าตัดคลอด - ผลการคลอด Operative report - Low transverse C/S ? - Elective / Emergency C/S ? - Sterilization / Tubal resection ? - Incident appendectomy ?

Labor report

Operative report

Certain conditions originating in the perinatal period

Perinatal peroid หมายถึง ระยะตั้งแต่ทารกมีอายุครรภ์ 22 สัปดาห์ (154 วัน) หรือน้ำหนัก 500 กรัม ไปจนถึงอายุ 7 วันหลังเกิด บางโรคอาจหายไปในระยะปริกำเนิด แต่บางโรคอาจดำเนินต่อไปแม้จะพ้นระยะ 28 วันหลังคลอดไปแล้ว ซึ่งก็ยังคงต้องใช้รหัสโรคในกลุ่มอักษร P โดยไม่คำนึงถึงอายุปัจจุบันของผู้ป่วย

Newborn ทารกแรกเกิด หมายถึง ทารกเกิดมีชีพ อายุไม่เกิน 28 วัน ให้รหัส Z38.- สำหรับทารกแรกเกิดที่เกิดในโรงพยาบาล หรือแรกคลอดนอกโรงพยาบาล ที่ปกติ (Normal newborn) เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก ถ้าแพทย์บันทึกโรคหรืออาการผิดปกติเป็นการวินิจฉัยหลัก ให้รหัส Z38.- เป็นการวินิจฉัยร่วม

Newborn ไม่ให้รหัส Z38.- สำหรับทารกแรกเกิดที่ส่งต่อมารับการรักษาจากโรงพยาบาลอื่น

การให้รหัส P05 - รหัสในกลุ่ม P05.- ใช้สำหรับทารกที่มีน้ำหนักแรกคลอดดน้อยกว่าเปอร์เซ็นไตล์ ที่ 10 ของน้ำหนักแรกคลอดสำหรับอายุครรภ์นั้นๆ 127 127

(GA 41 wks.)

(GA 40 wks.)

การให้รหัส P07 : Preterm & Low birth weight Preterm < 37 Weeks / Low birth weight < 2,500 grams ทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีการเจ็บป่วยอย่างอื่นร่วมด้วยให้ใช้รหัสกลุ่ม P07.- เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก และรหัสการเจ็บป่วยอื่นเป็นรหัสการวินิจฉัยร่วม ถ้าทราบทั้งอายุครรภ์และน้ำหนักให้ใช้รหัสน้ำหนักและไม่ต้องให้รหัสอายุครรภ์ ดังนั้นหากให้รหัส P07.0 หรือ P07.1 แล้ว ไม่ต้องให้รหัส P07.2 หรือ P07.3 อีก

Preterm low birth weight

Preterm

การให้รหัส P21 Birth asphyxia กรณีที่แพทย์วินิจฉัยว่า birth asphyxia ผู้ให้รหัสควรค้นหาข้อมูลเพิ่มเติมจากบันทึกการคลอดของทารก เพื่อให้รหัส 4 หลักของภาวะ birth asphyxia ได้ถูกต้อง โดยดูที่ค่า Apgar score ที่ 1 นาทีหลังคลอด ถ้าไม่มีข้อมูล apgar score ที่ 1 นาที ให้รหัส P21.9 P21.0 Severe birth asphyxia Asphyxia with 1-minute Apgar score 0-3 P21.1 Mild and moderate birth asphyxia Asphyxia with 1-minute Apgar score 4-7 P21.9 Birth asphyxia, unspecified ผู้ให้รหัสห้ามดูผล Apgar มาให้รหัส P21 หากแพทย์ไม่ได้สรุป

Labor report

Factors influencing health status and contact with health services (Z00-Z99)

Consultation services Z codes Health examination FU examination Health services for reproduction Cancelled procedures Consultation services

Examination For suspected or R/O (Z03-Z04) Screening examination (Z11,Z12,Z13) การตรวจสุขภาพ w/o complaint (Z00-Z01,Z02,Z10) w/o reported Dx แต่ถ้าตรวจพบความผิดปกติ ให้ใช้รหัสของความผิดปกติที่ตรวจพบเป็นรหัสวินิจฉัยหลัก (PDx) และใช้รหัส Z เป็นรหัสวินิจฉัยรอง (SDx)

ตรวจสุขภาพรายบุคคล เช่น ตรวจทั่วไปตรวจตา ตรวจหู ตรวจฟัน ตรวจสุขภาพเฉพาะกลุ่ม เช่น นักเรียน ค่ายทหาร ทีมนักกีฬา Examination For suspected or R/O (Z03-Z04) Screening examination (Z11,Z12,Z13) การตรวจสุขภาพ w/o complaint (Z00-Z01,Z02,Z10) w/o reported Dx ตรวจเพื่อวัตถุประสงค์เฉพาะ เช่น ตรวจเพื่อสมัครงาน ทำใบขับขี่ ก่อนเข้าเรียน ตรวจคัดกรองเบาหวาน ตรวจหามะเร็งปากมดลูก ตรวจหามะเร็งเต้านม ตรวจ R/O Myocardial infarction ตรวจหาร่องรอยการข่มขืน ตรวจหาระดับแอลกอฮอล์

S/P Post proc. Status w/o reported Dx after treatment (Z08-Z09) FU examination with continuing care (Z40-Z51) Convalescent care (Z54) after treatment (Z08-Z09) Post proc. Status w/o reported Dx และให้ใช้รหัส Z85-Z87 (Personal history of diseases and conditions) เป็นรหัสวินิจฉัยรอง (SDx) เพื่อให้ข้อมูลครบถ้วน S/P

แนวทางการให้รหัส FU

แนวทางการให้รหัส FU

แนวทางการให้รหัส FU ถ้ายังมีรอยโรคเดิมอยู่ PDx ใช้รหัสโรคเดิม Oth. Z08-Z09 FU examination after treatment ถ้าไม่มีรอยโรคเดิมแล้วและไม่พบความผิดปกติอื่น รวมถึงเป็นการตรวจเพื่อเฝ้าระวัง (for medical surveilance) PDX Z08-Z09 FU examination after treatment Oth. Z85-Z87 Personal history of diseases and conditions

แนวทางการให้รหัส FU ถ้าไม่มีรอยโรคเดิมและตรวจไม่พบความผิดปกติ แต่มีการให้การดูแลต่อเนื่อง (with continuing medical & surgical care) PDx Z40-Z51 Health services for specific procedures and health care Comor. Z85-Z87 Personal history of diseases &conditions Proc Codes of medical and surgical procedures ถ้าไม่มีรอยโรคเดิมแต่ตรวจพบความผิดปกติ อาจเป็นโรคแทรกซ้อน (complications) หรือปัญหาจากการรักษา (post-procedural disorders) PDx ใช้รหัสความผิดปกติที่ตรวจพบ Comor. Z08-Z09 FU examination after treatment Z85-Z87 Personal history of diseases & conditions

แนวทางการให้รหัส FU ตัวอย่าง ผู้ป่วยชาย อายุ 30 ปี มาด้วยอาการตาขวาแดง มีขี้ตามาก ตามัว ตรวจพบมีจุดหนองสีขาวที่กระจกตาดำ ขนาด 2 มม. ไม่มีประวัติอุบัติเหตุหรือสิ่งแปลกปลอมเข้าตา PDx H16.0 Corneal ulcer Proc 11.21 Scraping of corneal for smear or culture ได้ให้ยาหยอดตาและนัดตรวจซ้ำอีก 2 วันต่อมา พบว่ามีขี้ตาน้อยลง ขนาดแผลบนกระจกตาดีขึ้นเล็กน้อย PDx H16.0 Corneal ulcer Comor. Z09.8 F/U examination after other treatment for other conditions

แนวทางการให้รหัส FU ตัวอย่าง ผู้ป่วยชาย อายุ 20 ปี มาด้วยอาการปวดท้องข้างขวามา 1 วัน ได้รับการวินิจฉัยเป็น Acute appendicitis ได้รับการผ่าตัด Appendectomy แล้วนัดตรวจ F/U ปกติดี (Dx Appendicitis S/P Appendectomy) PDx Z09.0 F/U examination after surgery Comor. Z87.1 Personal history of diseases of digestive system (K00-K93) ถ้ามีการตัดไหมที่แผลผ่าตัด PDx Z48.0 Attention to surgical dressings and sutures SDx Z87.1 Personal history of diseases of digestive system (K00-K93)

ตัวอย่าง แนวทางการให้รหัส FU 1. เพิ่งผ่าตัดเสร็จ อยู่ในระยะพักฟื้น ไม่มีปัญหาจาก การผ่าตัดมักไม่นานเกิน 1 เดือน เช่น ผู้ป่วย Closed fracture of shaft of femur มานอน รพ หลังจากผ่าตัด ORIF 4 วัน PDx: Z54.4 Convalescence following treatment of fracture

ตัวอย่าง แนวทางการให้รหัส FU 2. โรคเดิมยังไม่หาย มีอาการต่อเนื่องหรือมาด้วยภาวะแทรกซ้อน ของการผ่าตัด ใช้อาการที่มีอยู่ (Post procedural disorder) หรือภาวะแทรกซ้อนเป็นการวินิจฉัยหลัก เช่น K91.1 Postcholecystectomy syndrome T81.3 Disruption of operation wound

ตัวอย่าง แนวทางการให้รหัส FU 3. เคยผ่าตัดมานานแล้วโรคเดิมหาย แต่มาด้วยโรคแทรกที่ต่อเนื่องจากการผ่าตัด ถ้ามีรหัสให้ใช้รหัส Postprocedural disorder ที่พบ เช่น J95.5 Postprocedural subglottic stenosis ถ้าไม่มีให้ใช้รหัส Postprocedural disorder เป็นรหัสเสริม เช่น PDx : K62.4 Stenosis of anus and rectum Comor : K91.8 Other postprocedural disorders of digestiv system

ไม่ต้องให้รหัส ตัวอย่าง แนวทางการให้รหัส FU 4. เคยผ่าตัดมานานแล้วโรคเดิมหาย ครั้งนี้มาด้วยโรคอื่น ไม่ต้องให้รหัส

Cancelled procedures ใช้รหัส Z53 (Persons encountering health services for specific procedures, not carried out) เป็นรหัสเสริมเพื่อบอกเหตุผลที่ต้องเลื่อนหรือยกเลิกการทำหัตถการครั้งนั้น Z53.0 Because of contraindication Z53.1 Because of patient’s decision for reasons of belief or group pressure Z53.2 Because of patient’s decision for other and unspecified reasons Z53.8 Because of other reasons Z53.9 Because of unspecified reasons

Cancelled procedures ผู้ป่วยหญิงอายุ 65 ปี มา admit เพื่อทำผ่าตัดต้อกระจกตาขวา ให้ประวัติว่าเป็นเบาหวานและความดันโลหิตสูงมา 5 ปี กินยามาตลอด ก่อนผ่าตัดวัด BP ได้ 220/130 แพทย์จึงให้งดการผ่าตัดและ discharge ไปก่อน PDx H25.9 (Senile cataract, unspecified) Comor. E11.9 (DM type 2, no complication) I10 (Essential hypertension) Z53.0 (Cancelled because of contraindication)

PELVIC EXAMINATION การตรวจภายในเพื่อ check up (general or routine PV ซึ่งจะครอบคลุมการทำ Pap smear) ใช้รหัส Z01.4 Gynecological examination ถ้าเป็นการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกโดยการ Papanicolaou smear (Pap- smear) รหัส Z01.4 Gynecological examination ถ้าตรวจโดยวิธีอื่น รหัส Z12.4 Special screening examination for neoplasm of cervix

Health service for reproduction (Z30-Z39) Family planning Pregnancy Z30 Contraceptive management Z31 Fertilization services Artificial fertilization Z32-Z33 Pregnancy state Z34-Z36 Antenatal care (ANC) Z37-Z38 Outcome of delivery Z39 Postpartum care

การตรวจเพื่อวินิจฉัยว่าตั้งครรภ์ ให้รหัสตามผลตรวจคือ Z32.0 Pregnancy not (yet) confirmed Z32.1 Pregnancy confirmed สถานะตั้งครรภ์ ให้รหัส Z33 Pregnancy state การตรวจสำหรับผู้มารับบริการคุมกำเนิด เลือกให้รหัส Z30.4 Surveillance of contraceptive drugs Z30.5 Surveillance of intrauterine device ผู้มารับบริการทำหมัน ทั้งชายและหญิง ให้รหัส Z30.2 Sterilization

Consultation services บุคคลที่มาขอคำปรึกษาเรื่องความเจ็บป่วยของบุคคลในครอบครัว ใช้รหัสผ Z63.7 Other stressful life events affecting family and household ถ้าปรึกษาเรื่องความเจ็บป่วยของบุคคลอื่น ใช้รหัส Z71.0 Person consulting on behalf of another person ผู้ที่มาฟังผลการตรวจ ถ้าผลผิดปกติ ให้รหัสของผลที่ผิดปกตินั้น แต่ถ้าผลตรวจปกติ ให้รหัส Z71.2 Person consulting for explanation of investigation findings

Injury, poisoning and certain other consequences of external causes (S00-T98)

การให้รหัสการบาดเจ็บ 1. ใช้รหัส S, T ร่วมกับรหัสสาเหตุภายนอก (V,W,X,Y) เสมอ 2. ให้รหัสการบาดเจ็บที่รุนแรงที่สุดเป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก 3. ไม่ใช้รหัสการบาดเจ็บหลายตำแหน่ง (multiple) เป็นรหัสการวินิจฉัย หลัก ยกเว้นไม่มีหลักฐานระบุรายละเอียด 4. ห้ามใช้รหัสสาเหตุภายนอก (V,W,X,Y) เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก 5. กรณีที่ไม่ได้ระบุว่าการบาดเจ็บนั้นเป็นแบบเปิด (open) ให้ถือว่าเป็น แบบปิด (closed)

รหัสการบาดเจ็บสองหลักแรกจำแนกตามอวัยวะ S0 = head S1 = neck S2 = thorax S4 = shoulder and upper arm S3 = abdomen, lower back, lumbar spine and pelvis S5 = elbow and forearm S6 = wrist and hand S7 = hip and thigh S8 = knee and lower leg S9 = ankle and foot

รหัสการบาดเจ็บสองหลักแรก รหัสหลักที่สามจำแนกลักษณะการบาดเจ็บ S0 S1 S2 S4 S3 S5 S6 S7 S8 S9 0 = Superficial injury 1 = Open wound 2 = Fracture 3 = Dislocation, sprain and strain 4 = Injury to nerves and spinal cord 5 = Injury to blood vessels 6 = Injury to muscle, fascia and tendon 7 = Crushing injury 8 = traumatic amputation 9 = Other and unspecified injuries

SPRAIN STRAIN SPRAIN & STRAIN + สาเหตุภายนอก = Traumatic > S + Ext. code SPRAIN STRAIN ≠ สาเหตุภายนอก = Nontraumatic > M code

การให้รหัสการ BURN BURN หมายถึง การบาดเจ็บของผิหนังและเนื้อที่เกิดจากความร้อน กระแสไฟฟ้า รังสี หรือการเสียดสี แบ่งตามความลึกเป็น 4 degree คือ 1. First degree มีบาดแผลเฉพาะชั้น epidermis 2. Second degree หรือ partial thickness มีบาดแผลถึงชั้น dermis 3. Third degree หรือ full thickness มีบาดแผลตลอดชั้น dermis 4. Fourth degree มีบาดแผลถึงกล้ามเนื้อหรือกระดูก ให้รหัสบาดแผลที่ลึกที่สุดและกว้างที่สุด เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก และให้รหัสบาดแผลอื่นและรหัสบอกความกว้าง (เช่น 25 % burn) เป็น รหัสการวินิจฉันร่วม

The Rule of Nines To approximate the percentage of burned surface area, the body has been divided into eleven sections + 1%: 1 1. Head (9%) 2. Right arm (9%) 3. Left arm (9%) 4. Chest (9%) 5. Abdomen (9%) 6. Upper back (9%) (back of 4.) 7. Lower back (9%) (back of 5.) 8. Right thigh (9%) 9. Left thigh (9%) 10. Right leg (below the knee) (9%) 11. Left leg (below the knee) (9%) 12. 1 % 4 2 3 5 12 8 9 10 11

LACERATION WITH ARTERY AND/OR NERVE DAMAGE ในกรณีมีแผลฉีกร่วมกับ artery และ/หรือ nerve damage ให้เรียงการวินิจฉัยตามลำดับความสำคัญ ดังนี้ 1. รุนแรงมาก ได้แก่ laceration with artery damage 2. รุนแรงปานกลาง ได้แก่ laceration with nerve damage 3. รุนแรงน้อย ได้แก่ laceration with tendon damage

(ได้รับพิษ) ชื่อสารเคมี/ยา รหัสบทที่ 19 ไม่ตั้งใจ ตั้งใจ ไม่ระบุ ผลข้างเคียง จากการรักษา หากผู้ป่วยได้รับพิษจากสารเคมีหรือยาเกินขนาด ให้ใช้รหัสในคอลัมน์ Chapter XIX (T……) ร่วมกับรหัสในคอลัมน์ Accidental (X….), Intentional Self-harm (X…..) หรือ Undetermined intent (Y…) แต่ถ้าผู้ป่วยได้รับผลข้างเคียงจากการรักษา ให้ใช้รหัสผลข้างเคียงนั้นร่วมกับรหัสในคอลัมน์ Adverse effect in therapeutic use (Y……) และไม่ต้องให้รหัสในคอลัมน์ Chapter XIX (T..)

การให้รหัสการได้รับพิษจากยาหรือสารเคมี Chapter XIX : Injury, poisoning and certain other consequences of external causes (S00-T98) การให้รหัสการได้รับพิษจากยาหรือสารเคมี ตัวอย่าง ผู้ป่วยรับประทานยา paracetamol เพื่อฆ่าตัวตายที่บ้านไม่ได้มาหาแพทย์ทันที มารับการตรวจในวันที่ 2 หลังรับประทานยา แพทย์ตรวจพบว่าตัวเหลืองและ ตาเหลืองจาก hepatitis แพทย์วินิจฉัย Coder ให้รหัส การวินิจฉัยหลัก Hepatitis K71.2 Toxic liver disease with acute hepatitis การวินิจฉัยร่วม Paracetamol poisoning T39.1 Poisoning by 4- Aminophenol derivatives สาเหตุภายนอก รับประทานยา paracetamol เพื่อฆ่าตัวตายที่บ้าน X60.09 Intentional self-poisoning by and exposure to nonopioid analgesics, ….., at home during unspecified activity

การให้รหัสการได้รับพิษจากยาหรือสารเคมี Chapter XIX : Injury, poisoning and certain other consequences of external causes (S00-T98) การให้รหัสการได้รับพิษจากยาหรือสารเคมี ตัวอย่าง ผู้ป่วยได้รับยา Rifampicin เพื่อรักษา เกิดผื่นนูนแดงที่แขนและขา แพทย์วินิจฉัย Coder ให้รหัส การวินิจฉัยหลัก General drug rash L27.0 General skin eruption due to drugs and mdeicaments การวินิจฉัยร่วม - สาเหตุภายนอก ผลข้างเคียงจากยา Rifampicin Y40.6 Adverse effects in therapeutic use by Rifampicins

Wound infection หากแพทย์บันทึกการวินิจฉัยว่า wound infection ผู้ให้รหัสต้องตรวจสอบข้อมูลจากเวชระเบียนและปรึกษาแพทย์เพื่อให้บันทึกการวินิจฉัยให้ละเอียดมากขึ้น หากไม่สามารถปรึกษาได้ หรือไม่พบข้อมูล ให้ใช้รหัส T79.3 Post-traumatic wound infection, not elsewhere classified คู่กับรหัสสาเหตุภายนอก และหากไม่มีข้อมูลสาเหตุภายนอก ให้รหัส X59.99 Exposure to unspecified factor causing other and unspecified injury at unspecified place during unspecified activity

Wound infection ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่าแผลติดเชื้อเกิดจากการบาดเจ็บ ให้ใช้รหัส T79.3 Post-traumatic wound infection, not elsewhere classified คู่กับรหัสสาเหตุภายนอก ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่าแผลติดเชื้อของแผลผ่าตัด ให้ใช้รหัส T81.4 Infection following a procedure, not elsewhere classified หรือ T85.7 Infection and inflammatory reaction due to other internal prosthetic devices, implants and grafts คู่กับรหัสสาเหตุภายนอกในกลุ่ม Y60-Y69 หรือ Y83-Y84

Wound infection ถ้าแพทย์วินิจฉัยว่าการติดเชื้อเกิดจากโรคผิวหนัง โรคหลอดเลือด โรคเบาหวาน หรือแผลกดทับ ให้เลือกรหัสตามการวินิจฉัยที่เหมาะสม เช่น E11.5 Diabetic mellitus type 2 with peripheral circulatory complication I83.2 Varicose veins of lower extremities with both ulcer and inflammation L08.0 Pyoderma L08.9 Local infection of skin and subcutaneous tissue, unspecified L89.9 Decubitus ulcer and pressure area, unspecified R02 Gangrene, not elsewhere classified

Snake / animal bite กรณีที่ผู้ป่วยถูกงูพิษกัด ให้ใช้รหัส T63.0 Snake venom เป็นการวินิจฉัยหลัก ตามด้วยรหัสแผลเปิดตามตำแหน่งที่ถูกกัด และรหัสสาเหตุภายนอกในกลุ่ม X20.- Contact with venomous snakes and lizards กรณีที่ผู้ป่วยถูกงูพ่นพิษใส่ตา ให้ใช้รหัส T63.0 Snake venom เป็นการวินิจฉัยหลัก ตามด้วยรหัสกลุ่มอักษร H ซึ่งขึ้นกับว่ามีลักษณะโรคอย่างไรที่ตา และรหัสสาเหตุภายนอกในกลุ่ม X20.- Contact with venomous snakes and lizards กรณีที่ผู้ป่วยถูกงูไม่มีพิษกัด ให้ใช้รหัสแผลเปิด เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก และรหัสสาเหตุภายนอกในกลุ่ม W59.- Contact with venomous snakes and lizards (Includes: lizard / snake, nonvenomous)

POSTCOITAL AND CONTACT BLEEDING การมีเลือดออกเมื่อสัมผัส (contact bleeding) เป็นคำที่แพทย์มักใช้เมื่อพบว่ามีเลือดออกจากส่วนใดส่วนหนึ่งของอวัยวะสืบพันธุ์สตรีเมื่อสัมผัสกับเครื่องมือหรืออุปกรณ์ที่ใช้ตรวจ ไม่ถือว่าเป็นการบาดเจ็บ หรือการมีเลือดออกหลังจากมีเพศสัมพันธ์ (postcoital bleeding) ที่มิได้เป็นการข่มขืน (rape) และไม่ได้ตรวจหรือตรวจไม่พบบาดแผล ให้ใช้รหัส N93.0 Postcoital and contact bleeding เป็นการวินิจฉัยหลัก และไม่ต้องให้รหัสสาเหตุภายนอกของการได้รับบาดเจ็บ

POSTCOITAL AND CONTACT BLEEDING

POSTCOITAL AND CONTACT BLEEDING

External causes of morbidity and mortality (V01-Y98)

Chapter XX : External causes of morbidity and mortality (V01-Y98) รหัสสาเหตุภายนอก มี 3-5 หลัก V01 - Y34 มี 5 หลัก ยกเว้น Y06 - Y07 มี 4 หลัก ตั้งแต่ Y35 มี 4 หลัก ยกเว้น Y86, Y95 - Y98 มี 3 หลัก Y70 - Y82 มีรหัสหลักที่ 4 อยู่เหนือรหัส Y70

Chapter XX : External causes of morbidity and mortality (V01-Y98) การให้รหัสสาเหตุภายนอก 1. ใช้รหัส V,W,X,Y เท่านั้น และห้ามใช้เป็นรหัสการวินิจฉัยหลัก 2. ใช้คู่กับรหัส S, T เสมอ แต่บางครั้งอาจใช้กับรหัสอื่นเพื่อบอกสาเหตุที่ทำให้เกิดโรค หรืออาการเหล่านั้น 3. บันทึกภาษาไทยได้ ผู้บันทึกอาจไม่ใช่แพทย์ ผู้ให้รหัสสามารถบันทึกได้ 4. มีตารางอุบัติเหตุการขนส่งช่วยในการค้นหารหัส 5. มีตารางยาและสารเคมีช่วยในการหารหัส 6. การบันทึกควรมีรายละเอียด ดังนี้ 6.1 กรณีอุบัติเหตุจาการขนส่ง ควรบันทึกว่าผู้บาดเจ็บเป็นผู้ขับขี่ ผู้โดยสาร กำลังก้าว ขึ้น-ลง ห้อยโหน เกิดในถนนหลวงหรือนอกถนนหลวง และกิจกรรมที่ทำหรือ กำลังจะไปทำขณะนั้น 6.2 กรณีอื่นควรบันทึกสถานที่เกิดเหตุและกิจกรรมที่กำลังจะไปทำหรือทำขณะเกิดเหตุ

External causes of morbidity and mortality ข้อมูลที่ต้องการจากการซักประวัติผู้ป่วยเพื่อให้ทราบว่า บาดเจ็บมาได้อย่างไร เป็นอุบัติเหตุ ถูกทำร้าย ฆ่าตัวตาย เกิดที่ไหน ขณะกำลังทำอะไร เพื่อให้ได้ข้อมูลมาใช้ประโยชน์ในการป้องกันการบาดเจ็บ (Injury prevention) ที่อาจเป็นสาเหตุให้สูญเสียประชากรก่อนวัยอันสมควร อาจนำไปใช้ร่วมกับรหัสโรคในบทอื่นๆ เพื่อช่วยบอกถึงสาเหตุของโรคได้ What? How? Where? What activity?

5th code (Activity code) Accident Transport accident (V00-V99) Other accident (W00-X49) Traffic acc. (public highway) Non-traffic acc. (off-road vehicle) Fall (W00-W19) วัตถุ (W20-W49) คน สัตว์ไม่มีพิษ (W50-W64) สิ่งแวดล้อม (W65-W99,X00-X19) สัตว์มีพิษ (X20-X29) ภัยธรรมชาติ (X30-X39) พิษยา สารเคมี (X40-X49) 4th code (Place code) 5th code (Activity code)

Transport accident (V00-V99) Type of vehicles Status of victims Pedestrian (V01-V09) Pedal cycle (V10-V19) Motorcycle (V20-V29) Three-wheeled motorcycle (V30-V39) Car (V40-V49) Pick-up / Van (V50-V59) Heavy transport vehicle (V60-V69) Bus (V70-V79) Railway vehicle (V80-V89) Off-road vehicle (V80-V89) Watercraft (V90-V94) Aircraft (V95-V97) Driver Passenger Person on outside of vehicle Traffic or Non traffic 4th code (status of victim) specific for each group 5th code (Activity code)

การทำร้ายร่างกาย (X60-Y34) Intent self-harm (X60-X84) Assault (X85-Y09) Undetermined intent (Y10-Y34) Poisoning (drug, chemical, gas) Drowning & Hanging Gun discharge Explosive material Smoke, fire, heat Sharp / blunt object Falling from high place Crashing by moving object 4th code (Place code) W00-Y34 5th code (Activity code) V00-Y34

ผลข้างเคียงจากการรักษา/ผ่าตัด Complication (Y40-Y84) ผลข้างเคียงของยา (Y40-Y59) ผลข้างเคียงของอุปกรณ์การแพทย์ (Y70-Y82) 4th code (type of devices) .0 Diagnostic and mornitoring devices .1 Therapeutic and rehabilitative devices .2 Prosthetic and other implants .3 Surgical instruments (including sutures) .8 Miscellaneous devices, NEC ผลข้างเคียงจากการรักษา/ผ่าตัด (Y60-Y69,Y83-Y84)

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีทั่วไป - เหมือนการให้รหัสโรค แต่รหัสจะมีรหัสเฉพาะ V, W, X และ Y - ดรรชนีที่ใช้อยู่ส่วนที่ 2 ของเล่มดรรชนี ต่อจากดรรชนีรหัสโรค - รหัสที่ได้จากดรรชนีมักมี 3 หลัก และมีสัญลักษณ์จุดขีด (.-) ซึ่งเป็นรหัสไม่ครบ หลัก ต้องหารหัสหลักที่ 4 (สถานที่) และ หลักที่ 5 (กิจกรรม) มาบันทึกให้ครบ (ตามแต่การใช้รหัสนั้นๆ) - รหัสหลักที่ 4 จะเป็นรหัสสถานที่เกิดเหตุ (มีตารางอยู่ที่เล่มบัญชีจำแนกรหัส ที่ส่วนต้นๆ ของรหัส V) ใช้กับรหัส W00 – Y34 (ยกเว้น Y06, Y07) - รหัสหลักที่ 5 จะเป็นรหัสกิจกรรม (มีตารางอยู่ที่เล่มบัญชีจำแนกรหัส ที่ส่วนต้นๆ ของรหัส V) ใช้กับรหัส V00 – Y34

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีทั่วไป สิ่งที่ควรทราบ / บันทึก 1. สาเหตุของทำให้ได้รับบาดเจ็บ เช่น ลื่น ล้ม ตก ถูกกัด ถูกบาด น้ำร้อนลวก ต้องการทำร้ายตนเอง ถูกทำร้าย ฯลฯ 2. สถานที่เกิดเหตุ เช่นบ้าน โรงเรียน แม่น้ำ ทะเล ฯลฯ 3. กิจกรรมที่กำลังทำหรือจะไปทำ เช่น กิจกรรมยามว่าง เล่นกีฬา ทำงานหา รายได้ ฯลฯ

ตัวอย่างรหัสสาเหตุภายนอก

การให้รหัสสาเหตุภายนอก อุบัติเหตุจากการขนส่ง

อุบัติเหตุจากการขนส่ง รายละเอียดที่ควรทราบ/บันทึก 1. ผู้บาดเจ็บอยู่ในยานพาหนะใด 2. ชนกับยานหานะใด หรือไม่ได้เกิดจากการชนกัน 3. ผู้บาดเจ็บเป็นผู้ขับ ผู้ขี่ ผู้โดยสาร กำลังขึ้น-ลง 4. อยู่ในเขตการจราจรหรือไม่ 5. ขณะเกิดอุบัติเหตุกำลังจะไปหรือกำลังทำกิจกรรมใด 6. ใช้เฉพาะรหัส V หมายเหตุ อุบัติเหตุจากการขนส่งไม่ใช้รหัสสถานที่เป็นรหัสหลักที่ 4 เพราะจะมีอยู่ในแต่ละกลุ่มรหัส

กฎของ ICD ถ้าอุบัติเหตุเกิดกับรถทุกชนิด (รวมรถถีบ)ให้ถือว่าเป็น traffic accident ยกเว้นรถชนิดพิเศษ (off-road vehicles) ให้ถือว่าเป็น non-traffic accident ถ้าไม่ทราบว่าผู้บาดเจ็บเป็นผู้ใช้ยานพาหนะหรือไม่ แต่มีบันทึกว่า ถูกบด ลาก ชน ทับ โดยยวดยาน ให้จัดผู้บาดเจ็บไว้ในกลุ่มคนเดินเท้า (pedestrian) ถ้าไม่มีบันทึกข้อมูลผู้บาดเจ็บ ให้จัดผู้บาดเจ็บไว้ในกลุ่มผู้ใช้ (occupant) หรือ ผู้ขับขี่ (rider) คนเดินเท้า รวม บุคคลที่ :  กำลังเปลี่ยนล้อของยานพาหนะ  กำลังปรับแต่เครื่องของยานพาหนะ

กฎของ ICD ถ้าทราบว่าอุบัติเหตุการขนส่ง แต่ไม่ทราบว่าผู้บาดเจ็บอยู่ในพาหนะใด ให้ใช้รหัส V87.- Traffic accident of specified type but victim’s mode of transport unknown หรือ V88.- Nontraffic accident of specified type but victim’s mode of transport unknown)

คำแนะนำสำหรับการจำแนกและการให้รหัสอุบัติเหตุการขนส่ง ถ้าเหตุการณ์นั้นไม่ถูกระบุรายละเอียดว่าเป็นอุบัติเหตุจราจร หรือเป็นอุบัติเหตุที่ไม่ใช่อุบัติเหตุจราจร ให้สันนิษฐานว่าเป็น : (ก) อุบัติเหตุจราจร ถ้าเหตุการณ์นั้นถูกจำแนกใน V10-V82 และ V87 (ข) อุบัติเหตุที่ไม่ใช่อุบัติเหตุจราจร ถ้าเหตุการณ์นั้นถูกจำแนกใน V83-V86 ในกลุ่มนี้ผู้บาดเจ็บอาจเป็นคนเดินเท้าหรือผู้ใช้ยานพาหนะที่ถูกออกแบบสำหรับใช้นอกถนน

คำแนะนำสำหรับการจำแนกและการให้รหัสอุบัติเหตุการขนส่ง ถ้าเป็นอุบัติเหตุที่เกี่ยวข้องกับการคมนาคมหลายอย่าง ให้บันทึกตามลำดับดังนี้ 1. Aircraft and spacecraft (V95-V97) 2. Watercraft (V90-V94) 3. Other mode of transport (V01-V89, V98-V99)

คำแนะนำสำหรับการจำแนกและการให้รหัสอุบัติเหตุการขนส่ง ถ้าไม่ระบุอยู่ในยานพาหนะ ให้ถือว่าเป็นคนเดินเท้า (กลุ่มรหัส V01-V09)

คำแนะนำสำหรับการจำแนกและการให้รหัสอุบัติเหตุการขนส่ง ถ้าไม่ระบุบทบาทของผู้บาดเจ็บ ให้ถือว่าเป็นผู้ใช้หรือผู้ขี่ (occupant or rider) ถ้ามีการระบุถึงยานพาหนะมากกว่าหนึ่งชนิด อย่าสันนิษฐานเอาเองว่า ผู้บาดเจ็บอยู่ในยานพาหนะใดให้ใช้รหัสที่เหมาะสมในกลุ่ม V87-V88, V90-V94, V95-V97 แทน โดยเรียงตามลำดับหน้าหลัง (อากาศยาน > เรือ > ประเภทยานพาหนะ) นอกเสียจากเป็นยานพาหนะชนิดเดียวกัน

คำแนะนำสำหรับการจำแนกและการให้รหัสอุบัติเหตุการขนส่ง ถ้าไม่ระบุบทบาทของผู้บาดเจ็บ ให้ถือว่าเป็นผู้ใช้หรือผู้ขี่ (occupant or rider)

ประเภทยานพาหนะพิเศษ ยานพาหนะพิเศษที่ใช้ในพื้นที่อุตสาหกรรม หมายถึง ยานยนต์ที่ถูกออกแบบในเบื้องต้นสาหรับ ใช้งานภายในอาคาร หรือในบริเวณพื้นที่อุตสาหกรรมหรือการค้า รวม: ใช้แบตเตอรี่ :  พาหนะรับส่งผู้โดยสารในสนามบิน  รถบรรทุก (กระเป๋าเดินทาง) (ไปรษณีย์ภัณฑ์) รถบรรทุกถ่านหินในเหมือง รถฟอร์คลิฟต์ รถลากซุง รถบรรทุกที่ขับเคลื่อนด้วยตนเอง ในโรงงานอุตสาหกรรม รถบรรทุกกระเป๋าในสถานี (มีเครื่องยนต์) รถราง รถบรรทุก หรือรถขนแร่ (มีเครื่องยนต์) ในเหมืองหรือบ่อหิน

ประเภทยานพาหนะพิเศษ ยานพาหนะพิเศษที่ใช้ในการเกษตร หมายถึง ยานยนต์ที่ถูกออกแบบพิเศษสาหรับใช้ในพื้นที่เพาะปลูกและพื้นที่เกษตรกรรม (พืชสวน) เช่น ใช้เตรียมดิน ดูแลและเก็บเกี่ยวพืชผล และใช้ขนส่งสิ่งของในไร่นา รวม: เครื่องเก็บเกี่ยวแบบรวม เครื่องยนต์ในไร่นาที่ขับเคลื่อนด้วยตนเอง รถแทรกเตอร์ (และรถพ่วง)

ประเภทยานพาหนะพิเศษ ยานพาหนะพิเศษที่ใช้ในการก่อสร้าง หมายถึง ยานยนต์ที่ถูกออกแบบพิเศษสาหรับใช้ในการก่อสร้าง (และการรื้อถอน) ถนน อาคาร และสิ่งปลูกสร้างอื่น รวม: รถบูลโดเซอร์ รถขุด รถบรรทุกเทท้าย รถอัดดิน รถเกลี่ย รถบดถนน ยานพาหนะพิเศษที่ใช้ได้ทุกภูมิประเทศ หมายถึง ยานยนต์ที่ถูกออกแบบพิเศษให้สามารถใช้ในภูมิประเทศที่ขรุขระ หรืออ่อนนุ่ม หรือเป็นหิมะ ตัวอย่างของการออกแบบพิเศษได้แก่ การยกสูง ล้อและยางพิเศษ ช่วงล้อ และการรองรับด้วยเบาะอากาศ รวม: โฮเวอร์คราฟที่ใช้บนพื้นดินหรือหนองน้ำ สโนว์โมบิล

ประเภทยานพาหนะพิเศษ ยานพาหนะพิเศษที่ใช้ในการเกษตร หมายถึง ยานยนต์ที่ถูกออกแบบพิเศษสาหรับใช้ในพื้นที่เพาะปลูกและพื้นที่เกษตรกรรม (พืชสวน) เช่น ใช้เตรียมดิน ดูแลและเก็บเกี่ยวพืชผล และใช้ขนส่งสิ่งของในไร่นา รวม: เครื่องเก็บเกี่ยวแบบรวม เครื่องยนต์ในไร่นาที่ขับเคลื่อนด้วยตนเอง รถแทรกเตอร์ (และรถพ่วง)

ตารางอุบัติเหตุจากการขนส่ง ผู้บาดเจ็บ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1. คน/สัตว์ 7. รถไฟ 2. จักรยาน/รถถีบ 8. เกวียน/มีสัตว์ลากจูง 3. รถมอเตอร์ไซค์ / 3 ล้อเครื่อง 9. วัตถุที่อยู่กับที่ 10. ไม่ได้เกิดจากการชนกัน 4. รถเก๋ง/ปิ๊กอัพ 11. อื่นๆ หรือไม่ได้ระบุว่า เป็นอุบัติเหตุจากการขนส่ง 5. รถบรรทุก/รถบัส/รถโค้ช 6. รถที่มีเครื่องยนต์ชนิดอื่นๆ

ตัวอย่าง ขี่รถมอเตอร์ไซค์ล้มเองขณะจะไปเล่นฟุตบอล 1. ใช้ตารางอุบัติเหตุจากการขนส่ง (อยู่ที่ส่วนดรรชนีสาเหตุภายนอก ต้นอักษร A) ตัวอย่าง ขี่รถมอเตอร์ไซค์ล้มเองขณะจะไปเล่นฟุตบอล ผู้บาดเจ็บ V28.-

2. นำรหัสที่ได้ (V28) ไปตรวจสอบที่เล่มที่ 1 (บัญชีจำแนกโรค) ตัวอย่าง ขี่รถมอเตอร์ไซค์ล้มเองขณะจะไปเล่นฟุตบอล V28.4-

3. รหัสสถานที่ (หลักที่ 4) ของอุบัติเหตุ จากการขนส่ง (รหัส V) ไม่ใช้รหัสสถานที่กับอุบัติเหตุจากการขนส่ง

3. รหัสสถานที่ (หลักที่ 4) ของอุบัติเหตุ จากการขนส่ง (รหัส V)

3. รหัสสถานที่ (หลักที่ 4) ของอุบัติเหตุ จากการขนส่ง (รหัส V)

4. นำรหัสกิจกรรมมาใส่เป็นหลักที่ 5 ตัวอย่าง ขี่รถมอเตอร์ไซค์ล้มเองขณะจะไปเล่นฟุตบอล V28.40

การให้รหัสอุบัติเหตุจากการขนส่ง โดยใช้ตารางการขนส่ง ตัวอย่าง ขี่รถมอเตอร์ไซค์ล้มเองขณะจะไปเล่นฟุตบอล ????????????????? S/T V28.40 ขี่รถมอเตอร์ไซค์ล้มเองขณะจะไปเล่นฟุตบอล

Water transport accidents (V90-V94)

Water transport accidents (V90-V94) Includes: watercraft accidents in the course of recreational activities The following fourth-character subdivisions are for use with categories V90-V94:

Water transport accidents (V90-V94)

Water transport accidents (V90-V94)

Water transport accidents (V90-V94)

Water transport accidents (V90-V94)

ตารางยาและสารเคมี ชื่อยา / สารเคมี รหัส ไม่เจตนา เจตนา ไม่ทราบ ผลจากการรักษา

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีเกิดจากยาหรือสารเคมี ตัวอย่าง กินยานอนหลับ (diazepam) ประท้วงสามีที่บ้าน ชื่อยา / สารเคมี รหัส ไม่เจตนา เจตนา ไม่ทราบ ผลจากการรักษา X61.- T42.4

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีเกิดจากยาหรือสารเคมี ตัวอย่าง กินยานอนหลับ (diazepam) ประท้วงสามีที่บ้าน การวินิจฉัยหลัก Poisoning by diazepam (Benzodiazepines) T42.4 สาเหตุภายนอก Intentional self-poisoning by diazepam X61.- รหัส X61.- ใช้ไม่ได้เนื่องจากยังไม่ครบหลัก ต้องเพิ่มรหัสสถานที่และรหัสกิจกรรม

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีเกิดจากยาหรือสารเคมี ตัวอย่าง กินยานอนหลับ (diazepam) ประท้วงสามีที่บ้าน ตัวอย่าง กินยานอนหลับ (diazepam) ประท้วงสามีที่บ้าน X61.0-

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีเกิดจากยาหรือสารเคมี ตัวอย่าง กินยานอนหลับ (diazepam) ประท้วงสามีที่บ้าน ? ไม่ทราบรายละเอียดกิจกรรม/ไม่ได้ระบุ/ไม่มีข้อมูล X61.09

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีเกิดจากยาหรือสารเคมี ตัวอย่าง กินยานอนหลับ (diazepam) ประท้วงสามีที่บ้าน T42.4 Poisoning by diazepam (Benzodiazepines) X61.09 กินยานอนหลับ (diazepam) ประท้วงสามีที่บ้าน

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีเกิดจากยาหรือสารเคมี ตัวอย่าง เด็กเล่นขายของที่โรงเรียน หยิบยานอนหลับ (diazepam) กินเข้าไปหลับปลุก ไม่ตื่น ชื่อยา / สารเคมี รหัส ไม่เจตนา เจตนา ไม่ทราบ ผลจากการรักษา X41.- T42.4

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีเกิดจากยาหรือสารเคมี ตัวอย่าง เด็กเล่นขายของที่โรงเรียน หยิบยานอนหลับ (diazepam) กินเข้าไปหลับปลุก ไม่ตื่น การวินิจฉัยหลัก : Poisoning by diazepam (Benzodiazepines) T42.4 สาเหตุภายนอก : Accidental poisoning by diazepam X41.- รหัส X41.- ใช้ไม่ได้เนื่องจากยังไม่ครบหลัก ต้องเพิ่มรหัสสถานที่และรหัสกิจกรรม

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีเกิดจากยาหรือสารเคมี ตัวอย่าง เด็กเล่นขายของที่โรงเรียน หยิบยานอนหลับ (diazepam) กินเข้าไปหลับปลุก ไม่ตื่น X41.2-

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีเกิดจากยาหรือสารเคมี ตัวอย่าง เด็กเล่นขายของที่โรงเรียน หยิบยานอนหลับ (diazepam) กินเข้าไปหลับปลุก ไม่ตื่น X41.21

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีเกิดจากยาหรือสารเคมี ตัวอย่าง เด็กเล่นขายของที่โรงเรียน หยิบยานอนหลับ (diazepam) กินเข้าไปหลับปลุก ไม่ตื่น Poisoning by diazepam (Benzodiazepines) T42.4 Accidentalpoisoning by diazepam X41.21

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีเกิดจากยาและเป็นผลข้างเคียงจากการรักษา ตัวอย่าง กินยาถ่ายพยาธิ (Mebendazole) แล้วคลื่นไส้ อาเจียนมาก การวินิจฉัยหลัก : Nausea and vomiting …?... สาเหตุภายนอก : Mebendazone causing adverse effects in therapeutic use …?...

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีเกิดจากยาและเป็นผลข้างเคียงจากการรักษา T37.4 Y41.4

การให้รหัสสาเหตุภายนอก กรณีเกิดจากยาและเป็นผลข้างเคียงจากการรักษา ตัวอย่าง กินยาถ่ายพยาธิ (Mebendazole) แล้วคลื่นไส้ อาเจียนมาก Nausea and vomiting R11 Mebendazone causing adverse effects in therapeutic use Y41.4