ขอบข่ายของระบบ รองรับระบบงานของ บริษัทประกันภัย รองรับระบบงานของ

งานนำเสนอเรื่อง: "ขอบข่ายของระบบ รองรับระบบงานของ บริษัทประกันภัย รองรับระบบงานของ"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1

2 ขอบข่ายของระบบ รองรับระบบงานของ บริษัทประกันภัย รองรับระบบงานของ
- ตรวจสอบข้อเท็จจริงรวดเร็วขึ้น - มีความถูกต้องในการจัดการสินไหมฯ - มีมาตรฐานงานเคลมเดียวกัน - ปฏิบัติได้ตามเจตนารมย์ของกฎหมาย รองรับระบบงานของ บริษัทประกันภัย - รับรู้ถึงหน่วยงานที่ต้องรับผิดชอบต่อ ผู้ประสบภัย - มีหลักประกันค่ารักษาพยาบาลที่แน่นอน - แก้ปัญหา การส่งต่อ และ OPD/IPD - ลดข้อพิพาทและมีความเชื่อมั่นระบบประกันภัยมากขึ้น รองรับระบบงานของ โรงพยาบาล - รับรู้ข้อเท็จจริงการเกิดเหตุเร็ว - จ่ายค่าเสียหายเบื้องต้นอย่างถูกต้อง นำข้อมูลเข้าสู่ระบบไล่เบี้ยคืนได้ ตรวจสอบการจ่ายของบริษัทประกันภัยได้ รองรับระบบงานของ สำนักง คปภ. รับทราบผลการดำเนินงาน บางส่วนของ รพ.ในพื้นที่ดูแล สาธารณสุขจังหวัด

3 ผสภ Hospital RVP(E-Claim) หมายเหตุ
(ค่าเสียหายเบื้องต้นและส่วนเกินเบื้องต้น) Hospital RVP(E-Claim) หมายเหตุ DATA การประกันภัยรถ ผสภ รับแจ้งข้อมูล ( ระบบค้นหาข้อมูล การเอาประกันภัยจากฐาน) บันทึกข้อมูลและส่ง ในระบบ e-claim สอบถามซักประวัติ 1 รับรองค่าเสียหายเบื้องต้น (อัตโนมัติ) รับข้อมูลเพื่อบันทึก ในระบบ e-claim บันทึกการรักษา 1 แจ้งผลข้อมูล รถที่มีการเอาประกันภัย อัตโนมัติ 2 รับรองค่าเสียหายส่วนเกินเบื้องต้น 1.กรณีรถที่มีประกันภัยสองคันขึ้นไปชนกัน(ตามหลักสำรองจ่ายข้อ 6) 2.กรณีรถประกันภัยเสียหายฝ่ายเดียว(เป็นเหตุที่ผู้ขับขี่ต้องรับผิด) 3.กรณีที่ทราบผลคดีแล้วว่ารถประกันภัยเป็นฝ่ายผิด E ค่าเสียหาย เกินเบื้องต้น หรือไม่? ไม่เกิน เปิดเคลม- ออกตรวจสอบ ข้อเท็จจริงแจ้งผลให้ รพ.ทราบ เกิน สร้าง บต.4 จากระบบ ให้ผู้ประสบภัยลงนาม E รับข้อมูล-ตรวจสอบสิทธิ แจ้งผลคุ้มครองส่วนเกิน ส่งข้อมูลตามเงื่อนไข บันทึกข้อมูล เพิ่มตามเงื่อนไข 2 แจ้งผล สร้าง สก.จากระบบ ให้ผู้ประสบภัยลงนาม คุ้มครอง ส่วนเกินเบื้องต้น หรือไม่? Yes No สร้างใบวางบิล ยื่นคำร้องขอ รับวางบิล พิจารณา – อนุมัติ เรียกเก็บเงิน จาก ผู้ประสบภัย หรือ ใช้สิทธิอื่น รับเงิน/ ออกใบเสร็จ เช็ค 1.จ่ายเงิน-โอนเงิน 2.รับใบเสร็จรับเงิน จบ ใบเสร็จ

4 โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบล (รพสต.)
ตั้งเบิก พรบ.857 แห่ง (45.78%) รพสต. ระบบ e-Claim 704 แห่ง (82.15%) 1,872 แห่ง สถานพยาบาล ประเภทรัฐบาลสังกัดในกระทรวงสาธารณสุข ส่ง HI04 13 แห่ง (1.85%)

5

6

7 สามารถใส่ยอดประมาณการได้เพื่อกันค่ารักษา

8 ค้นพบข้อมูลเลขตัวถัง และเลขเครื่องหมายในฐานข้อมูล TID+RVP
แสดงความคุ้มครองเบื้องต้น ค้นไม่พบข้อมูลเลขตัวถัง และเลขเครื่องหมายในฐานข้อมูล TID+RVP แจ้งรอตรวจสอบ แสดงความคุ้มครองตามกรมธรรม์ ( IOC ) รับแจ้งมาจากการ Re-Inform ให้คลิกตรวจสอบความคุ้มครอง

9 บันทึกค่ารักษา ต้องค้นหาเลขรับแจ้งที่ต้องการจะบันทึก

10 ต้องกรอกเลขที่บัตรประชาชนก่อนบันทึกค่ารักษาเสมอ
มีปุ่มแก้ไข ให้โรงพยาบาลเข้าไปแก้ไขเลขที่บัตรประชนให้ถูกต้องก่อนบันทึกค่ารักษา

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20 สร้างใบนำส่งไม่ได้หากข้อมุลที่อยู่ผู้ประสบภัยไม่สมบูรณ์

21

22

23 ไม่มีบันทึกประจำวันตำรวจ
กรณีคีย์ E-Claim 24 ชม. เหตุ-รถ-คน ครบ เสียหลักล้มเอง มีผู้ประสบภัยคนเดียว บันทึกถ้อยคำแทน บันทึกประจำวันตำรวจ

24 ปัญหาที่พบบ่อย บันทึกค่ารักษาไม่ได้
ให้กลับไปตรวจสอบดูว่าผู้ประสบภัยรายนั้น ได้รับการยืนยันความคุ้มครองแล้วหรือไม่ ถ้ายัง จะไม่สามารถบันทึกค่ารักษาได้ อาจเป็นการยื่นเบิกค่ารักษาครั้งที่สอง ต้องเข้าบันทึกค่ารักษาที่เมนูยื่นคำร้องค่ารักษาเพิ่ม อาจยังไม่ได้ยืนยันรับตัวผู้ป่วยในเมนูยืนยันรับ-ส่งผู้ป่วย สร้าง บต.4 ไม่ได้ รายละเอียดข้อมูลของผู้ประสบภัยยังไม่ครบถ้วน เช่น ไม่ได้ใส่ข้อมูลที่อยู่ เป็นต้น หรือเลขที่บัตรประชาชนของผู้ประสบภัย

25 ไม่มีรายการ บต. 4 ให้เลือกในการสร้างเอกสารการวางบิล (HI04)
อาจยังไม่ได้บันทึกค่ารักษาในระบบ กับการสร้าง บต.4 รายการ บต.4 ที่จะมาปรากฏในหน้าเอกสารการวางบิล ( HI04) จะต้องได้มีการบันทึกค่ารักษาและ สร้าง บต.4 แล้วเท่านั้น สร้างเอกสารการวางบิลไม่ได้ (HI04) รายละเอียดข้อมูลของ ผู้ประสบภัยอาจยังไม่ครบถ้วน เช่น ไม่ได่ใส่ข้อมูลที่อยู่ ตำบล, อำเภอ ของผู้ประสบภัย ต้องการพิมพ์ บต 4,หรือHI04 ซ้ำจะต้องทำอย่างไร ไปที่เมนู พิมพ์เอกสารซ้ำ แล้วระบุเลขที่ บต.4 หรือ HI04 ที่ต้องการพิมพ์ซ้ำ

26 การตรวจสอบข้อมูลการรับแจ้ง
ไม่ว่าจะมีข้อสงสัยใดๆก็ตาม ให้ทำการตรวจสอบเลขรับแจ้งก่อนทุกครั้ง

27 A B C

28 ตรง = บันทึกค่ารักษา สร้างบต ใบวางบิล
ตารางแสดงความคุ้มครอง กรมธรรม์ ให้ทำการตรวจสอบว่าข้อมูลที่แสดง ถูกต้องตรงกับกรมธรรม์ที่ต้องการนำมาตั้งเบิกหรือไม่ ? A ตรง = บันทึกค่ารักษา สร้างบต ใบวางบิล ไม่ตรง = แจ้งสาขาพร้อมกับแฟกซ์หน้าตารางกรมธรรม์ให้ เพื่อแก้ไขการยืนยันความคุ้มครองให้ใหม่ ไม่เช่นนั้นจะผิดไปจนถึงกระบวนการสร้างใบวางบิล และวางบิลผิดบริษัท

29 มีสถานะเป็นปกติ หรือ ยกเลิก
ก่อนการบันทึกค่ารักษา ตรวจสอบสถานะความคุ้มครองก่อนเสมอ ว่าผปภ.มีสถานะเป็นอะไร (คุ้มครอง ไม่คุ้มครอง รอตรวจสอบ ข้อมูลรถไม่สมบูรณ์) และถูกยกเลิกหรือไม่ ?? B ตรวจสอบคำร้องว่ามีการบันทึกค่ารักษา สร้างบต. ใบวางบิลหรือยัง และคำร้องเป็นของสาขาหรือรพ. มีสถานะเป็นปกติ หรือ ยกเลิก C

30