แผนงานดูแลผู้สูงอายุ

งานนำเสนอเรื่อง: "แผนงานดูแลผู้สูงอายุ"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 แผนงานดูแลผู้สูงอายุ
ปี ๒๕๕๘ เขตสุขภาพที่ ๕

2 ผู้สูงอายุ ๑. สถานการณ์ปัญหา
ข้อมูลผู้สูงอายุเปรียบเทียบปี ๒๕๕๖ กับ ปี ๒๕๕๗ พบว่า ผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น จาก ๑๓.๙๕ % เป็น ๑๔.๐๙ % ผลการประเมิน ADL ผู้สูงอายุ กลุ่มติดสังคมเพิ่มขึ้น จาก ๘๐.๓๙ % เป็น ๘๖.๔๙ % กลุ่มติดบ้านเพิ่มเล็กน้อย จาก ๑๑.๖๑ % เป็น ๑๑.๗๖ % กลุ่มติดเตียงลดลง จาก ๒.๓๗ % เป็น ๑.๖๑ %

3 ผู้สูงอายุ ๑. สถานการณ์ปัญหา
๑. ผู้สูงอายุมีปัญหาสุขภาพผู้สูงอายุ จากการคัดกรอง ดังนี้ ๑. ความดันโลหิตสูง ๑๗.๒๕ % ๒. สุขภาพช่องปาก ๘.๕๗ % ๓. เบาหวาน ๗.๘๑ % ๔. ข้อเข่าเสื่อม ๕.๑๗ % ๕. ตาต้อกระจก ๒.๙๙ % ๖. ซึมเศร้า ๒.๐๘ % ๒. ได้รับการส่งต่อมากที่สุดคือซึมเศร้า ๑๖.๑๗ และตาต้อกระจก ๑๔.๗๙ ๓. ได้รับการรักษา(ผ่าตัด) ตาต้อกระจก ๙๗๘ คน คิดเป็น ๖๗.๔๕ % ส่วนข้อเข่าเสื่อมจำนวน ๑๒๘ คน คิดเป็น ๑๐.๐๕ %

4 ผู้สูงอายุ ๑. สถานการณ์ปัญหา ๔๖๑,๖๖๕ ๖๒.๑๐ ๗๙,๖๑๕ ๑๗.๒๕ ๒,๒๘๒ ๒.๘๑
ผลการคัดกรองปัญหาสุขภาพผู้สูงอายุ ปี ๒๕๕๗ โรค ได้รับการคัดกรอง พบโรค ส่งต่อ จำนวน ร้อยละ 1.ความดันโลหิตสูง ๔๖๑,๖๖๕ ๖๒.๑๐ ๗๙,๖๑๕ ๑๗.๒๕ ๒,๒๘๒ ๒.๘๑ 2.เบาหวาน ๔๕๑,๒๕๒ ๖๐.๗ ๓๕,๒๔๔ ๗.๘๑ ๙๘๙ ๒.๘๗ 3. ซึมเศร้า ๓๘๒,๘๙๔ ๕๐.๗๑ ๗,๙๖๗ ๒.๐๘ ๑,๒๘๘ ๑๖.๑๗ 4. สุขภาพช่องปาก ๒๖๕,๑๖๑ ๓๕.๖๗ ๒๒,๗๑๘ ๘.๕๗ ๒,๐๘๔ ๙.๑๗ 5. ตาต้อกระจก ๓๒๘,๓๐๓ ๔๔.๑๖ ๙,๘๐๕ ๒.๙๙ ๑,๔๕๐ ๑๔.๗๙ 6. ข้อเข่าเสื่อม ๓๑๔,๑๗๘ ๔๒.๒๖ ๑๖,๒๔๖ ๕.๑๗ ๑,๒๗๓ ๗.๘๔

5 ผู้สูงอายุ ๒. ปัญหาสำคัญ
๑. การคัดกรองโรคผู้สูงอายุไม่ครอบคลุมกลุ่มเป้าหมาย ๒. แบบการคัดกรองและ Flow Chart ขั้นตอนการ คัดกรองยังไม่เหมาะสม ๓. ระบบการดูแลผู้สูงอายุหลังการคัดกรองยังขาดความ เชื่อมโยงในแต่ละระดับ ๔. ผู้สูงอายุที่ผ่านการคัดกรองยังไม่ได้รับการดูแลอย่าง เหมาะสมครบถ้วนตามสภาพปัญหา ๕. ข้อมูลการคัดกรอง/รายงานยังไม่เป็นระบบเดียวกัน

6 ๓. เป้าประสงค์หรือผลลัพธ์ที่ต้องการ
ผู้สูงอายุ ๓. เป้าประสงค์หรือผลลัพธ์ที่ต้องการ ๑. ผู้สูงอายุได้รับการคัดกรองโรคและดูแลอย่าง เหมาะสมตามสภาพปัญหา ๒. มีระบบการดูแลผู้สูงอายุหลังการคัดกรองที่ชัดเจน ในแต่ละระดับ ๓. บุคลากรทุกระดับมีความรู้ความสามารถและทักษะ ตามเกณฑ์มาตรฐาน ๔. ฐานข้อมูลผู้สูงอายุได้รับการพัฒนาให้ถูกต้อง ครบถ้วน

7 ๔. มาตรการที่สำคัญ ๑. พัฒนาระบบคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ ๒. พัฒนาการดูแลผู้สูงอายุและคลินิกผู้สูงอายุใน รพ.ทุกระดับ ให้เชื่อมโยง รองรับโรคที่คัดกรอง ๓. พัฒนาบุคลากรระบบการคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ เพื่อเชื่อมโยง วางแผนการรักษาของแพทย์และการดูแลต่อเนื่องที่ รพ.สต. ๔. ส่งเสริมให้ท้องถิ่นมีส่วนร่วมในการดูแลส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ ๕. พัฒนาข้อมูลระบบการคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ

8 ๕. ตัวชี้วัด ๑. ร้อยละ ๙๐ ผู้สูงอายุได้รับการคัดกรองสุขภาพ ๖ โรค ผลงานสะสม ๓ ปี (HT/DM/ตาต้อกระจก/สุขภาพช่องปาก/ซึมเศร้า/ข้อเข่าเสื่อม) ๒. ร้อยละ ๘๐ % ของรพ.ทุกระดับมีการตั้งจุดรับส่งต่อหรือคลินิกผู้สูงอายุ รองรับผู้สูงอายุที่ผ่านการคัดกรอง ๓. ร้อยละ ๘๐ % ของ Aging Care และเจ้าหน้าที่ รพ.สต.ได้รับการพัฒนา ศักยภาพ

9 ๖. แผนปฏิบัติการ ผู้สูงอายุ ปี 2558
๖. แผนปฏิบัติการ ผู้สูงอายุ ปี 2558 มาตร การ กิจกรรมหลัก ระดับเขต ระยะ เวลา กิจกรรมหลัก ระดับจังหวัด ระยะ เวลา ๑. พัฒนาระบบ คัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ ๑. คัดกรอง ๖ โรค (HT/DM/ตาต้อกระจก/สุขภาพช่องปาก/ซึมเศร้า/ข้อเข่าเสื่อม) ๒. เป้าหมาย สะสม ๓ ปี ให้ได้ ๙๐ % - ไตรมาสที่ ๑ ๑๕ % - ไตรมาสที่ ๒ ๖๐ % ๓.ปรับแบบคัดกรอง ๔.ปรับปรุง Flow Chart ๕.จัดทำสมุดบันทึก ประจำตัวผู้สูงอายุ ๖๐ % ก.ย.๕๗ ม.ค.๕๘ ๑. PM จังหวัดประชุมชี้แจง ๒. PM จังหวัด/อำเภอ ตรวจสอบฐานข้อมูล ผู้สูงอายุ ๓. PM จังหวัด/อำเภอ วางแผนการคัดกรอง ๔. มีการดำเนินการคัดกรอง ๕. มอบสมุดบันทึกให้ ผู้สูงอายุที่ได้รับการ คัดกรอง ต.ค.๕๗ ธ.ค. ๕๗ มี.ค. ๕๘ ม.ค. ๕๘

10 ๖. แผนปฏิบัติการ ผู้สูงอายุ ปี 2558
๖. แผนปฏิบัติการ ผู้สูงอายุ ปี 2558 มาตร การ กิจกรรมหลัก ระดับเขต ระยะ เวลา กิจกรรมหลัก ระดับจังหวัด ระยะ เวลา ๒. พัฒนา การดูแลผู้สูงอายุ เชื่อมโยงรองรับโรคที่ คัดกรอง ๑. กำหนดแนวทางและ บทบาทหน้าที่ แต่ละ ระดับ ในการส่งต่อเพื่อ ดูแลรักษา-ส่งกลับดูแล ต่อเนื่องโดยเชื่อมข้อมูล กับบริการปฐมภูมิ ทั้ง ๓ ระดับ ๒. จัดประชุมเพื่อสื่อสาร ทำความเข้าใจกับ Aging Manager ระดับ จังหวัดในแนวทางและ บทบาทหน้าที่ของแต่ละ ระดับให้ชัดเจน ต.ค.๕๗ ๑. PM จังหวัด/อำเภอ วางระบบตามแนวทางและบทบาทหน้าที่ของแต่ละระดับ ๒. จัดประชุมเพื่อสื่อสารทำ ความเข้าใจในบทบาทหน้าที่ ของแต่ละระดับให้ชัดเจน ๓. รพ.จัดตั้งจุดรับการส่งต่อ หรือคลินิกผู้สูงอายุพร้อม บุคลากรที่รับผิดชอบ เพื่อ รองรับผู้สูงอายุที่ได้รับการ คัดกรองและส่งต่อมารับการ รักษา พ.ย.๕๗

11 ๖. แผนปฏิบัติการ ผู้สูงอายุ ปี 2558
๖. แผนปฏิบัติการ ผู้สูงอายุ ปี 2558 มาตร การ กิจกรรมหลัก ระดับเขต ระยะ เวลา กิจกรรมหลัก ระดับจังหวัด ระยะ เวลา ๓. พัฒนาบุคลากรระบบการคัดกรอง สุขภาพผู้สูงอายุ ๑. จัดอบรม PM ระดับจังหวัด/อำเภอ (Aging Manager) โดยศูนย์วิชาการ เป็นผู้จัดทำหลักสูตรและวิชาการ ๒. ทีมAging Manager ระดับเขต ดำเนินการสุ่ม ประเมินความรู้และการ ปฏิบัติงานของ Aging Manager ระดับอำเภอ ธ.ค.๕๗ มี.ค.๕๘ ๑. PM จังหวัด/อำเภอ จัดอบรม รพ.สต./รพ. (Aging Care) ๒. PM จังหวัด/อำเภอ ดำเนินการติดตามประเมินความรู้และการปฏิบัติงานของ รพ.สต./รพ. (Aging Care) ม.ค.๕๘

12 ๖. แผนปฏิบัติการ ผู้สูงอายุ ปี 2558
๖. แผนปฏิบัติการ ผู้สูงอายุ ปี 2558 มาตร การ กิจกรรมหลัก ระดับเขต ระยะ เวลา กิจกรรมหลัก ระดับจังหวัด ระยะ เวลา ๔. ส่งเสริมให้ท้องถิ่นมีส่วนร่วมในการดูแลส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุ ๑. ศูนย์วิชาการสนับสนุนวิชาการ หลักสูตร เกณฑ์ มาตรฐาน ที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้จังหวัดใช้ประสานความร่วมมือกับท้องถิ่น ๒. ศูนย์วิชาการติดตามประเมินผลการปฏิบัติงานตามเกณฑ์มาตรมาน พ.ย.๕๗ พ.ค.๕๘ ๑. PM จังหวัด/อำเภอ ประสานท้องถิ่นและภาคีเครือข่าย - การดำเนินงานดูแลส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุในพื้นที่ - ส่งเสริมให้มีศูนย์ดูแลผู้สูงอายุในชุมชน (Day care) - ส่งเสริมให้ตำบลผ่านเกณฑ์ตำบลดูแลสุขภาพผู้สูงอายุระยะยาว (LTC)

13 ๖. แผนปฏิบัติการ ผู้สูงอายุ ปี 2558
๖. แผนปฏิบัติการ ผู้สูงอายุ ปี 2558 มาตร การ กิจกรรมหลัก ระดับเขต ระยะ เวลา กิจกรรมหลัก ระดับจังหวัด ระยะ เวลา ๕. พัฒนาระบบข้อมูลการคัดกรองสุขภาพผู้สูงอายุ ๑. ประสานงานทีม IT เขต 5 ในการจัดทำโปรแกรมฐานข้อมูลการคัดกรองผู้สูงอายุ ต.ค.๕๗ ๑.รพ./รพ.สต.จัดทำทะเบียนคัดกรอง รักษา – ส่งต่อ ให้ครบถ้วน เพื่อรองรับการคีย์ข้อมูลเข้าในโปรแกรม พ.ย.๕๗