ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต เป้าหมายการดำรงชีวิต

งานนำเสนอเรื่อง: "ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต เป้าหมายการดำรงชีวิต"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต เป้าหมายการดำรงชีวิต
การช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย ดร.กมลพรรณ วัฒนากร, RN, M.Ns., Ph.D. วิทยาลัยพยาบาลพระจอมเกล้า จังหวัดเพชรบุรี

2 OUTLINE - ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต - การจัดลำดับความสำคัญก่อนหลัง
ของความต้องการ - เป้าหมายการดำรงชีวิต - การช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย - การจัดทำแผนงานรายสัปดาห์ (Weekly plan) - การจัดประชุมวางแผนการดูแล (Care conference) - การกำกับติดตาม (Monitoring) (สำนักอนามัยผู้สูงอายุ กรมอนามัย, 2559)

3 ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต
ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต (ความต้องการ) คือ...  ทฤษฎีลำดับความต้องการ (Maslow’s Hierachy of Needs Theory) ทางร่างกาย (Physiological Needs) 2. ความปลอดภัย (Safety Needs) 3. ทางสังคม (Social Needs) 4. เกียรติยศชื่อเสียง (Esteem Needs) 5. ความสมบูรณ์ให้ชีวิต (Self-actualization Needs)

4 ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต
- แนวคิดของ Care management ดูความต้องการของผู้รับการช่วยเหลือเป็นแกนหลัก - การช่วยเหลือด้านต่างๆ นั้นไม่ได้อยู่ที่ความสะดวกของผู้ให้การช่วยเหลือ แต่อยู่ที่การจัดสรรทรัพยากรที่เหมาะสมกับความต้องการของผู้รับการช่วยเหลือ

5 ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต (ต่อ)
ความต้องการ (needs) บ่งชี้ถึง * ความจำเป็นของการช่วยเหลือ * ประเด็นปัญหาที่จำเป็นต้องให้ความช่วยเหลือ - เมื่อได้ไปสัมภาษณ์ เพื่อรวบรวมข้อมูล อาจมี บางประเด็น ที่ Care manage มองว่า เป็นปัญหา แต่ผู้เป็นเป้าหมายการช่วยเหลือไม่รู้สึกว่าเป็นปัญหา ยุ่งยากเลยก็ได้

6 ความเข้าใจประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต (ต่อ)
Care management ต้องคำนึงถึงความเห็นชอบของผู้รับบริการช่วยเหลือและครอบครัวอยู่เสมอ ในทุกๆขั้นตอน ต้องอธิบายแต่ละประเด็นอย่างชัดเจน และละเอียด เพื่อให้ได้รับความเห็นชอบ ระหว่างดำเนินการ ไปตามขั้นตอนนั้นๆ

7 มุมมองเพื่อพิจารณาความต้องการ มีอยู่ 2 ด้านคือ
ความยากลำบากจากการที่ไม่สามารถทำเองได้ (2) ผู้รับการช่วยเหลืออยากดำรงชีวิตเช่นนั้น จึงต้องการความช่วยเหลือ

8 ลำดับความสำคัญก่อนหลัง ของความต้องการ (needs)
- Care manager ต้องจับจุดที่เห็นว่าเป็นความต้องการในการดำรงชีวิตไว้หลายๆประเด็น - แต่ก็ไม่ได้หมายความว่าจะสามารถเชื่อมโยงทุกประเด็นเข้ากับทรัพยากรทางสังคมที่มีอยู่ได้เสมอไป - กรณีที่พบว่ามีความต้องการหลายประเด็นนั้น การให้ความช่วยเหลือตามลำดับความสำคัญ อาจเป็นทางลัดให้สามารถบรรลุการแก้ไขปัญหาให้ลุล่วงได้มากกว่า

9 มุมมองในการจัดลำดับความสำคัญก่อนหลัง
สิ่งที่คิดว่าจะเป็นอันตรายต่อชีวิต (2) สิ่งที่คิดว่าอาจทำให้เกิดอุบัติเหตุ (3) สิ่งที่คาดว่าจะทำให้สมรรถภาพการทำงานของ ร่างกายและจิตใจจะเสื่อมถอย (4) ภาวะแวดล้อมที่คิดว่าจะทำให้ดำรงชีวิตในลักษณะ นี้สืบต่อไปได้ยาก (5) ภาวะที่ไม่มีผู้ให้ความช่วยเหลือ

10 เป้าหมายการดำรงชีวิตของผู้รับการช่วยเหลือ
- เป้าหมายนั้นตามปกติจะกำหนดต่างระดับกันตามความสำคัญมาก ปานกลาง และน้อย - การกำหนดเป้าหมายของการดำรงชีวิตจึงจำเป็นต้องกำหนดตามลำดับความต้องการตั้งแต่สำคัญที่สุดลงมา

11 เป้าหมายการดำรงชีวิตของผู้รับการช่วยเหลือ
- การกำหนดเป้าหมายการช่วยเหลือ ให้สามารถกลับไปทำสิ่งที่ตอนนี้ทำไม่ได้ ให้ได้ดังเดิม โดยผ่านการเห็นชอบ ก็จะทำให้ ทั้งผู้รับการช่วยเหลือกับผู้ช่วยเหลือมีความกระตือรือร้นที่จะทำตามแผนงานกันทั้งสองฝ่าย

12 ข้อที่ต้องระวังในการกำหนดเป้าหมาย
จับข้อเท็จจริงให้ได้ว่าผู้รับการช่วยเหลือต้องการใช้ชีวิตแบบใด เมื่อใดรับความเห็นชอบว่าให้จัดการในทำนองนั้น แล้วจึงกำหนดเป้าหมาย ตามความต้องการแต่ละประเด็น เพื่อให้ผู้รับการช่วยเหลือสามารถใช้ชีวิตตามที่มุ่งหวังเอาไว้

13 ข้อที่ต้องระวังในการกำหนดเป้าหมาย (ต่อ)
(2) หากมุ่งให้ความสำคัญกับการแก้ไขปัญหามากเกินไป อาจเกิดอุปสรรคกีดขวางการดำรงชีวิตของผู้รับการช่วยเหลือ (3) ระหว่างให้ความช่วยเหลือสภาพอาการของผู้รับการช่วยเหลือจะเปลี่ยนแปลงไป เมื่อสังเกตเห็นความเปลี่ยนแปลงนั้น ควรพิจารณา กำหนดเป้าหมายให้เหมาะสมอีกครั้ง

14 Aged Category B:border(－) C:confused (＋) ４：eating○ toileting○
Mentally deteriorating course B5 5：perfect C:confused (＋) B４ C４ ４：eating○ toileting○ I:immobile B３ C3 I3 ３：eating○ toileting × C2 I2 ２：eating× toileting × 医療的に手のかかるケースを除き、各ケースはスライドに示すようなB5からI1と呼ばれるいずれかの高齢者タイプに区分されます。 Bとは「痴呆が無くて歩行可能」なケースを、Cとは「痴呆があって歩けるケース」を、Iとは「歩行不能なケース」を意味します。 また５は精神・活動・食事・排泄の判定結果がすべて５レベルで万全、４は食事も排泄も自立しているがオール5でないケース、３は食事は自立しているが排泄は援助が必要なケース、２は食事も排泄も援助が必要なケース、１は嚥下障害があるケースを意味します。 高齢者の機能レベル低下は、B5からI1に向かって進行します。 （スライドお願いします） I1 １：difficulty swallowing

15 Classifi-cation B: C: I: Fragile Care needed Move Death Independent
今回の調査では、TAIのB5タイプを自立、B4タイプを虚弱、B3またはC4以下を要介護状態と判定しました。 （スライドお願いします） Hospital I1 Death

16 NUTRITION EXERCISE EMOTION

17 เครื่องมือในการประเมิน (เช่น ADL / TAI / แบบประเมิน Long Term Care)
ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิต 1……………………………………………………. 2……………………………………………………. 3……………………………………………………. 4……………………………………………………. 5……………ฯลฯ…………………………………. เครื่องมือในการประเมิน (เช่น ADL / TAI / แบบประเมิน Long Term Care) (อ.วิมล บ้านพวน, 2559)

18 เป้าหมายการดำรงชีวิต
- การกำหนดเป้าหมายเปรียบเหมือนเข็มทิศในการ เดินทางของทั้ง Care manager ผู้สูงอายุ ครอบครัว - หากมีความเห็นชอบ เห็นพ้องย่อมนำไปสู่ความสำเร็จ ซึ่งการกำหนดเป้าหมายคงต้องคำนึงถึง ความสำคัญในระดับต่างๆ เช่น สำคัญมาก ปานกลาง หรือน้อย การกำหนดเป้าหมายอาจเป็นเป้าหมายระยะสั้น 3 เดือน หรือ เป้าหมายระยะยาว 1 ปี ก็ได้ ขึ้นอยู่กับสภาพ และความเร่งด่วนของผู้รับบริการนั้นๆ

19 การประสานภาคีเครือข่าย จัดทำแผนงานรายสัปดาห์ (Weekly Plan)
เนื้อหาการช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย ประเมินสภาพอาการของผู้สูงอายุ ประเมิน/ตรวจสอบแนวคิด ความต้องการ รวมทั้งกำหนดเป้าหมาย วางแผนการช่วยเหลืออย่างเป็นรูปธรรม ภายใต้ทรัพยากรที่เหมาะสม Care manager จำเป็นต้องจัดระบบที่สามารถรองรับปัญหาต่างๆ การบริหารทรัพยากร การประสานภาคีเครือข่าย จัดทำแผนงานรายสัปดาห์ (Weekly Plan)

20 ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิตที่สำคัญ 3 ลำดับแรกคือ เป้าหมายการดำรงชีวิต
ตัวอย่าง Case คุณ C ประเด็นปัญหาการดำรงชีวิตที่สำคัญ 3 ลำดับแรกคือ ลำดับปัญหา ประเด็นปัญหา เป้าหมายการดำรงชีวิต 1 สมองเสื่อม เป้าหมายระยะสั้น : กินยาได้ตรงตามเวลา พบแพทย์ตามนัดได้ เป้าหมายระยะยาว : การคงสภาพไว้ 2 ปวดเข่า/ เข่าเจ็บ เป้าหมายระยะสั้น : จัดบ้านให้เป็นระเบียบ เป้าหมายระยะยาว : มีอุปกรณ์ในบ้านที่เอื้อต่อการดำรงชีวิต 3 การสื่อสาร เป้าหมายระยะสั้น:ออกไปมีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนบ้าน เป้าหมายระยะยาว : สามารถสื่อสารกับผู้อื่นได้

21 โปรแกรมการช่วยเหลือเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย
เป็นกระบวนการเชื่อมโยงมาจากการประมวลข้อมูล การประเมิน การตรวจสอบแนวคิด และความต้องการ รวมถึงกำหนดเป้าหมายหรือเข็มทิศ เรียบร้อยแล้ว จึงคิดโปรแกรมการช่วยเหลือโดยคำนึงถึง ความต้องการของผู้สูงอายุเป็นหลัก รวมถึง ความเห็นพ้อง ของผู้สูงอายุและครอบครัวและมุ่งเน้น การวางแผนบริหารจัดการทรัพยากร ให้เกิดประโยชน์สูงสุด

22 เป้าหมายการดำรงชีวิต
ตัวอย่างโปรแกรมการช่วยเหลือ ลำดับปัญหา ประเด็นปัญหา เป้าหมายการดำรงชีวิต 1 สมองเสื่อม เป้าหมายระยะสั้น : กินยาได้ตรงตามเวลา พบแพทย์ตามนัดได้ เป้าหมายระยะยาว : การคงสภาพไว้ โปรแกรมการช่วยเหลือ: 1.ฟื้นฟูสมรรถภาพของสมอง เช่นกิจกรรม เกมฝึกสมองต่างๆ การจัดสภาพแวดล้อม เพื่อส่งเสริมการจำเรื่องเวลา สถานที่ บุคคล 2.การดูแลพบแพทย์เพื่อประเมินภาวะสมองเสื่อม และรับยาอย่างต่อเนื่อง 3.การฝึกการรับประทานยาโดยอยู่ในความดูแล ของครอบครัว หรือ Home-helpers 4. การติดตั้งระบบการเตือนภัย

23 2 ปวดเข่า/เข่าเจ็บ เป้าหมายระยะสั้น : จัดบ้านให้เป็นระเบียบ เป้าหมายระยะยาว : มีอุปกรณ์ในบ้านที่เอื้อต่อการดำรงชีวิต โปรแกรมการช่วยเหลือ: 1. การประเมินอาการเจ็บเข่า - การพบแพทย์เพื่อบำบัด (ใช้ยา/ ดูแลให้รับประทานยาอย่างต่อเนื่อง/ ทำกายภาพบำบัด/ผ่าตัด ขึ้นอยู่กับอาการและความรุนแรงทางพยาธิสภาพของโรค 2. การจัดโปรแกรมฟื้นฟูสมรรถภาพ สนับสนุนให้มีกำลังใจ และความตั้งใจในการร่วมมือบำบัด ทั้งการกระทำด้วยตนเองและจากผู้ดูแลช่วยเหลือ

24 2 (ต่อ) ปวดเข่า/เข่าเจ็บ เป้าหมายระยะสั้น : จัดบ้านให้เป็นระเบียบ เป้าหมายระยะยาว : มีอุปกรณ์ในบ้านที่เอื้อต่อการดำรงชีวิต  3. การจัดสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อการเดิน และการเคลื่อนไหวอื่นๆ เช่นการดูแลกล้ามเนื้อมัดเล็ก(นิ้วมือ) กล้ามเนื้อมัดใหญ่ 4. การสนับสนุนจัดหาอุปกรณ์การเคลื่อนไหว กรณีที่จำเป็น เช่น รถเข็น 5. จัดตารางโภชนาการ ให้รับประทานอาหาร ที่มีคุณค่าตามหลักโภชนาการ ปริมาณที่ เพียงพอ และเหมาะสมกับโรค 6. จัดระบบตาราง นัดหมาย ไปตรวจตาม แพทย์นัด

25 เป้าหมายการดำรงชีวิต
ลำดับปัญหา ประเด็นปัญหา เป้าหมายการดำรงชีวิต 3 การสื่อสาร เป้าหมายระยะสั้น: ออกไปมีปฏิสัมพันธ์กับเพื่อนบ้าน เป้าหมายระยะยาว : สามารถสื่อสารกับผู้อื่นได้ โปรแกรมการช่วยเหลือ: 1.การประเมินปัญหาการสื่อสารค้นหาสาเหตุที่ แท้จริง ให้การดูแลช่วยเหลือตามสาเหตุ เช่น ใช้เครื่องช่วยฟัง 2.สนับสนุน Empowerment ให้ออกไปพบปะ กับเพื่อนบ้าน/ ชุมชน 3.จัดโปรแกรมการสนทนาสื่อสารทั้งภายใน ครอบครัว/ ชุมชน และสถานดูแลฝึกการ สื่อสารโดยผู้เชี่ยวชาญ การประเมินผลโปรแกรมการช่วยเหลือ ทบทวนและปรับปรุงแผน (P-D-C-A) โดยกระบวนการมีส่วนร่วม

26 Thank you for Your Attention