Facilitator: Pawin Puapornpong

งานนำเสนอเรื่อง: "Facilitator: Pawin Puapornpong"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Facilitator: Pawin Puapornpong
Case study 45 Facilitator: Pawin Puapornpong

2 History Case: ผู้หญิงไทยอายุ 37 ปี G1P0A0 GA 39 weeks by U/S
Chief complain : นัดมากระตุ้นคลอด Present illness : - 1 week PTA มาฝากครรภ์ตามนัด พบความดันโลหิต 148/91 mmHg จึงนัด 1 สัปดาห์ มากระตุ้นคลอด

3 History Past history : no underlying disease no food/drug allergy
no current medicine OB-GYN history : most reliable GA 39 weeks by U/S, most reliable EDC 6/1/59 LMP /3/58 First ANC GA 9 weeks, First U/S at /6/58 GA 9wks เพื่อ confirm GA  GA 8w+6d by U/S เชื่อ U/S First ANC place MSMC จำนวน 12 ครั้ง

4 ANC history ANC Laboratory investigation anti HIV negative
Blood group :A Rh+ Hb/Hct : 13.0/38.3 MCV : 81 fL DCIP : Neg ไม่ได้ทำHb typing เนื่องจากผลเลือดเป็นปกติ Serology : VDRL non reactive anti HIV negative HBsAg negative สรุปว่าไม่มีการติดเชื้อซิฟิลิส ไวรัสตับอักเสบบี และHIV

5 ANC history น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 95 kg. ส่วนสูง 155 cm.  BMI 39.5
Total weight gain 12 kg ได้รับ TT vaccination ครบ 2 เข็ม TT1 : 9/9/58 TT2 : 7/10/58

6 ANC history ANC risk Risk for GDM Elderly gravidarum Obesity

7 OB Ultra sound 1st trimester Blood Test 50g GCT 178mg 1st ANC labs
Date GA FH Presentation FM FHR WT BP Urine pro/sug Ab edema treatment F/U 2/6/58 9w 1/3 >SP - 96.5 130/82 -/- +1 OB Ultra sound 1st trimester Blood Test 50g GCT 178mg 1st ANC labs Plan ครั้งหน้าฟังผลlab,นัดวันPNDหากจะทำ 2wks 3/6/58 9w1d 96.6 136/71 - ผล 100gOGTT 107, 238,178,117 Consult med ฟังผลlabครั้งหน้า 2wk 17/6/58 11w 1d 2/3 >SP 96.4 126/71 แจ้งผลlabแก่ผู้ป่วย 5w 22/7/58 16w 98.6 128/79 Adviceทานอาหารให้มากขึ้น Plan ทำamniocentesis 1w+amniocentesis

8 1st trimester จากประวัติการฝากครรภ์ ทั้งหมด12ครั้ง ที่โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ฯ 1st Trimester : ฝากครรภ์ครั้งแรกเมื่ออายุครรภ์ 10weeks ผลเจาะเลือดจาก 1st ANC Lab Blood group :A Rh+ Hb/Hct : 13.0/38.3 MCV : 81 fL DCIP : Neg ไม่ได้ทำHb typing เนื่องจากผลเลือดเป็นปกติ Serology : VDRL non reactive anti HIV negative HBsAg negative สรุปว่าไม่มีการติดเชื้อซิฟิลิส ไวรัสตับอักเสบบี และHIV

9 ผล ultrasound 1st trimester 2/6/258
Correct GA จาก10week6days  8 week 6days FHS positive FM positive : ยังไม่พบความผิดปกติ มีน้ำหนักตัวลดลง 0.1kg ได้รับคำแนะนำให้รับประทานให้มากขึ้น -จากการที่ผู้ป่วยมีอายุมากกว่า35ปี จึงแนะนำให้ทำ prenatal diagnosisโดยการทำamniocentesis

10 DM screening จากที่ผู้ป่วยมีHigh risk for GDM คือ
BMI = obesity class2 โดยHigh risk for GDM คิดจาก BMI ที่มากกว่า 27 Elderly gravidarum -จึงทำการscreenตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ โดยการทำ 50g GlucoseChallengeTest ได้ผล178mg (>140) จึงทำ 100g Oral Glucose Tolerant Test 3hr ได้ผล 107,238,178,117 (95,100,140,120) Dx. GDMA2 consult medicine เพื่อmanagementต่อไป  start diet control และนัดติดตามผล

11 เวียนศีรษะตอนเช้าและตอนเย็น ทานอาหารได้
Date GA FH Presentation FM FHR WT BP Urine pro/sug Abnormal symptom edema treatment F/U 28/7/58 17w 2/3 >SP - 140bpm 98.3 121/65 -/- เวียนศีรษะตอนเช้าและตอนเย็น ทานอาหารได้ Ultrasound 2nd to 3rd trimester Amniocentesis ฟังผลครั้งหน้า 4w 28/8/58 21w 3d =o= 99.6 130/80 เริ่มฉีดยามื้อเย็น Chronic HT?? Amniocentesis result 46xx Ultrasound screening anomalies Plan ครั้งหน้าให้ Record BPที่ทำงานแล้วนำผลมาพบแพทย์ 2w 9/9/58 23+1 23cm ดิ้นดี 150 101.5 120/80 TT1 4wks 7/10/58 27+1 28cm Vertex 144 104 100/70 TT2 RI 2 u SC เย็น

12 2nd trimester มารดามีอาการปกติ มีเวียนศีรษะบ้างเล็กน้อย BP อยู่ในเกณฑ์ปกติ urine pro/sug : neg/neg ตลอดไตรมาส GDMA2 หลังจาก diet control คุมน้ำตาลไม่ดีจึง start RI 2u SC มื้อเย็น เริ่ม 28/8/58 ตลอดไตรมาส, no hypoglycemic symptom Amniocentesis ไปเมื่อ 28/7/58 GA 17 wks ผลเป็น 46XX U/S 2nd to 3rd trimester  no anomaly seen Fetal vertex presentation, FM ดิ้นดี, FHS

13 OB U/S 2nd to 3rd trimester RI เท่าเดิม 2wks
Date GA FH Presentation FM FHR WT BP Urine pro/sug Ab edema treatment F/U 4/11/58 31+1 33cm Vertex ดิ้นดี 150 106.4 130/80 -/- - +1 OB U/S 2nd to 3rd trimester RI เท่าเดิม 2wks 2/12/58 35+1 39cm 155 104.3 133/84 1+/- RI 4 u SC เย็น 15/12/58 37 40cm 107.3 134/86 EFW 3200gm 1wks 22/12/58 38 42cm 160 148/91 ปวดขมับซ้าย NST BP ซ้ำได้ 130/90 Planครั้งหน้า induction

14 3rd trimester มารดาโดยรวมอาการปกติ BP ค่อนข้างสูง urine protein 1+ ขณะ GA35+1 แต่ BP ไม่สูง(133/84) มี BP สูง 148/91 และมารดาปวดขมับซ้าย ไม่มีอาการบวมไม่มีอาการผิดปกติอื่นๆ Urine sugar negative ตลอดไตรมาส GDMA2 หลังจากคุมน้ำตาลด้วย RI 2u SC วันที่ 2/12/58 ปรับขึ้นเป็น RI 4u SC นัดติดตามผล

15 3rd trimester U/S 2nd to 3rd trimester 4/11/58 และ 15/12/58  no anomaly seen, fetal growth ปกติ Fetal vertex presentation, FM ดิ้นดี, FHS Total weight gain 12 kg (ตามค่า BMI เท่ากับ 30 หรือมากกว่า ซึ่งเป็นตัวบ่งชี้ถึงโรคอ้วน ควรน้ำหนักขึ้น กก.)  excessive wt. gain

16

17 Physical examination Vital sign : BT 36.8 c , BP 138/89 mmHg , PR 89 bpm , RR 18/min GA : A Thai female , good consciousness , not pale , no jaundice HEENT : not pale conjunctiva , anicteric sclera CVS : normal S1S2 , no murmur , full and regular pulse RS : normal breath sound , no adventitious sound

18 Physical examination Abd : globular shape, normoactive bowel sound , not tender,fundal height 3/4 above umbilicus , large part at right side , no engagement , uterine contraction : duration 40 sec interval 3 mins 30 secs mild intensity Ext : no pitting edema Neuro : E4M6V5 , oriented to time-place-person grossly intact BMI = 39.5 kg/m2

19 Discussion

20 Diabetes Mellitus

21 การเปลี่ยนแปลงในการใช้พลังงานของการตั้งครรภ์ปกติ
HPL > ต้านอินสุลิน และสลายไขมัน เป็นภาวะ diabetogenic state หรือ glucose intolerance มากขึ้น ทำให้มี postprandial hyperglycemia แต่ fasting hypoglycemia มารดาใช้พลังงานจากไขมันมากขึ้น มีคีโตนส์ในปัสสาวะมากขึ้น ระดับกลูโคสต่ำลง ทำให้อยู่ในสภาพคล้ายอดอาหาร ดังที่เรียกว่า accelerated starvation

22 Type of Diabetes Gestational Diabetes - Diagnosed during pregnancy = Class A1 ถ้า Fasting blood sugar < 105 mg/dl = Class A2 ถ้า Fasting blood sugar > 105 mg/dl Pregestational Diabetes/ Overt Diabetes - Have diabetes before pregnancy

23 Screening and Diagnosis
Overt DM ตรวจวัดระดับน้ำตาลในเลือดในเวลาใดได้ค่า > 200 mg/dl Fasting blood sugar > 126 mg/dl

24 Screening and Diagnosis
Low risk : ไม่จำเป็นต้องตรวจคัดกรอง Moderate risk : ตรวจคัดกรองเมื่ออายุครรภ์ สัปดาห์ High risk : ทำการตรวจคัดกรองทันที ถ้าผลปกติทำการตรวจคัดกรองอีกครั้งเมื่ออายุครรภ์ สัปดาห์

25 Screening and Diagnosis
การตรวจวินิจฉัยเบาหวานในขณะตั้งครรภ์ในปัจจุบัน มี 2 วิธี Single step approach > OGTT Two-step approach 50 gram challenge test : ช่วงอายุครรภ์ สัปดาห์ เป็น 1-hour OGTT Threshold mg/dl 100 gram challenge test ในการตรวจควรตรวจในตอนเช้าหลังจากอดอาหารมา ชั่วโมง โดย3 วันก่อนการตรวจไม่ได้งดหรือควบคุมอาหารและการออกกำลังกาย

26 Gestational DM เมื่อมีระดับน้ำตาลที่สูงเกินเกณฑ์ 2 ค่าขึ้นไป
ถ้าผิดปกติ 1 ค่า แนะนำให้ตรวจซ้ำอีกครั้งใน 1 เดือน

27 ผู้ป่วยรายนี้ - High risk for Gestational DM จาก Obesity
- ทำ 50-gram OGTT (1st ANC) > 178 mg/dl - ทำ 100-gram OGTT > 107,238,178,117 mg/dl >> Gestational DMA2

28 Maternal and Fetal effect
Fetal Macrosomia – Excessive shoulder and trunk - น้ำหนักแรกคลอดมากกว่า 4000 กรัม - shoulder dystocia Spontaneous Abortion – gestation 4 – 8 weeks Preterm Delivery Malformation – Caudal regression Unexplained Fetal demise -- Hydramnios

29 Maternal and Fetal effect
Neonatal effect Neonatal Hypoglycemia Respiratory Distress Syndrome – delayed lung maturation Hypocalcemia Hyperbilirunemia Cardiac Hypertrophy

30 Maternal and Fetal effect
Maternal effect Maternal obesity Hypertension Increase risk for ceasarian delivery

31 Follow up OPD med Date 22 ก.ค. 2558 28 ก.ค. 2558 4 ส.ค. 2558
25 ส.ค. 2558 9 ก.ย. 2558 7 ต.ค. 2558 4 พ.ย. 2558 24 พ.ย. 2558 GA 16 wk 17 wk 18 wk 20 wk 22 wk 26 wk 31 wk 33 wk BW 98.6 kg 98.3 kg 99 kg 101.5 kg 104 kg 106.4 kg 105 kg BW ที่เพิ่มขึ้น 2 kg 1.7 kg 0.5 kg 2.4 kg 4.9 kg 7.4 kg 9.8 kg 8.4 kg SMBG เกินมื้อเย็นทุกวัน แนวโน้มเกินตลอด มีเกินบางมื้อ เกินมือเย็น ตามเกณฑ์ เกินมื้อเย็น Mx Advice diet control RI 2 u sc เช้า RI 2 u sc ac เช้า RI 2 u sc ac เย็น RI 4 u sc ac เย็น

32 Management

33 แนวทางการควบคุมระดับน้ำตาล
หลักในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ Gestational DM คือ การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติตลอดการตั้งครรภ์ ประกอบด้วย 2 ส่วนใหญ่ๆ คือ การควบคุมอาหาร การใช้ยาฉีดinsulin

34 การควบคุมอาหาร ควบคุมให้ได้พลังงานเพียงพอกับความต้องการของร่างกายแต่ละวัน พลังงานที่ร่างกายต้องการแต่ละวันเท่ากับ 30 กิโลแคลอรี่ ต่อน้ำหนักตัวก่อนตั้งครรภ์ (Prepregnancy weight) BMI มากกว่าหรือเท่ากับ 30 กิโลกรัมต่อตารางเมตร) ให้ลดจำนวนแคลอรี่ลงประมาณร้อยละ 30 – 33 กระจายมื้ออาหารและพลังงาน อาหารมือหลัก 3 มื้อและอาหารว่าง 3 มื้อรวมมื้อก่อนนอน Carbohydrate:Fat:Protein  ร้อยละ 50:30:20 รับประทานอาหารให้ครบทุกหมวดหมู่ ควรเพิ่มขึ้นประมาณ 12 กิโลกรัมตลอดการตั้งครรภ์ กรณีสตรีตั้งครรภ์อ้วนเพิ่มน้ำหนักได้น้อยกว่าหรือเท่ากับ 10 กิโลกรัม

35 ขนาดยาอินสุลิน (ยูนิต/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม / วัน)
Insulin therapy ใช้ในกรณีไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลด้วยการควบคุมอาหารได้ “Intermediate + short-acting insulin” รูปแบบที่นิยมใช้คือ NPH : RI ในอัตราส่วน 2:1 แบ่งฉีดวันละ 2 ครั้ง อายุครรภ์ ขนาดยาอินสุลิน (ยูนิต/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม / วัน) ไตรมาสที่ 1 ไตรมาสที่ 2 ไตรมาสที่ 3

36 การดูแลขณะคลอดในผู้ป่วยรายนี้
Order for one day Order for continuation Admit LR 5% DN/2 1,000 ml IV rate 80 ml/hr 5% DN/2 1,000 ml + oxytocin 10 u IV rate 10 ml/hr Consult med On monitor NPO Recoed V/S, I/O

37 การดูแลขณะคลอดในผู้ป่วยรายนี้
Order for one day Order for continuation DTX q 2 hr, keep 80 – 120 mg% If เข้า active phase ให้ DTX q 1 hr If DTX > 120 mg% pls. notify med consult NPO Recoed V/S, I/O

38 แนวทางการดูแลขณะคลอด
ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการรักษาด้วย insulin ผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วย insulin

39 ผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วย insulin
อายุครรภ์ที่สมควรคลอด ควรพิจารณาให้คลอดหลังอายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ไม่ควรเกิน 40 สัปดาห์ ควรพิจารณาให้คลอดโดยการผ่าตัดในกรณีที่ประเมินน้ำหนักทารกในครรภ์มากกว่า 4000 กรัม การดูแลในขณะคลอด ควรควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับปกติ คือ mg/dL ตลอดกระบวนการนัดผ่าตัดคลอด

40 กรณีนัดมาผ่าคลอด งดอาหารและน้ำดื่มหลังเที่ยงคืนก่อนวันผ่าตัดคลอด
ควรพิจารณาผ่าตัดช่วงเช้า งดinsulinมื้อเช้าของวันผ่าตัดคลอด ตรวจหาระดับน้ำตาล (FBS) เช้าวันผ่าตัด ให้สารน้ำทดแทนเป็น Lactated Ringer’s Solution หรือ Normal Saline Solution ที่ ปราศจากน้ำตาล ตรวจหาระดับน้ำตาลเป็นระยะๆ (DTX) ทุก 1-2 ชั่วโมง

41 กรณีคลอดทางช่องคลอด ตรวจ FBS ก่อนให้สารน้ำ
IV fluid สิ่งที่ต้องทำ ตรวจ FBS ก่อนให้สารน้ำ FBS < 70 mg/dL ให้ 5% Dextrose ในอัตรา 100 – 120 mL/hr FBS > 70 mg/dL .ให้ normal saline ตรวจระดับน้ำตาลทุก 1 ชั่วโมงให้มีค่าประมาณ 100 mg/dL งดอาหารและน้ำดื่มหลังเที่ยงคืน ในกรณีคลอดฉุกเฉินหรือเข้าสู่ระยะคลอดให้อดอาหารตั้งแต่รับไว้ งดฉีด insulin ในมื้อเช้าก่อนวันกำหนดคลอดและตรวจ FBS

42 แนวทางการดูแลหลังคลอด
แนะนำให้ตรวจซ้ำภายใน 6-8 สัปดาห์หลังคลอด ด้วย 75 g OGTTFBS > 126 mg/dL 2 hr-PPG > 200 mg/dL ถ้าปกติให้ตรวจคัดกรองอย่างน้อยทุก 3 ปี ถ้าระหว่างตั้งครรภ์FBS > 130 mg/dL ร้อยละ 86  overt DM ร้อยละ 40  เป็นซ้ำในครรภ์ต่อมา

43 แนวทางการดูแลหลังคลอด
ภาวะโภชนาการ ควรเพิ่มพลังงานให้มากกว่าก่อนคลอดบุตรอีกประมาณ 500 กิโลแคลอรี่ เพื่อรองรับการให้นมมารดา การใช้ยาInsulin Gestational DM class A2 ให้งดการให้insulinหลังคลอด Overt DM ไม่มีความจำเป็นต้องให้อินสุลินใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด การให้น้ำนมมารดา ควรส่งเสริมการให้น้ำนมมารดา ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ควรเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น ภาวะตกเลือด การติดเชื้อ การดูแลตนเอง เน้นให้เห็นความสำคัญของการควบคุมน้ำาหนักให้ใกล้เคียงกับก่อนตั้งครรภ์ การคุมกำเนิด ควรหลีกเลี่ยงชนิดที่มี estrogen สูง

44 Elderly gravidarum

45 Discussion Elderly gravidarum Pregnancy complication
Maternal complication GTH, GDM, PPH, Death Fetal complication Congenital anomaly, Preterm

46 Elderly gravidarum Management
Antenatal screening for risk and complication Early ANC GDM, GHT, Thalassemia, Routine ANC Congenital anomaly screening esp. neural tube defect, chromosome abnormality Genetics counseling Advice method of fetal surveillance and method of labor

47 Obesity in pregnancy

48 Discussion Obesity in pregnancy Antepartum
Screening for risk and complication GDM, GHT, CVS and Lung examination Associate congenital anomaly Fetal development

49 Discussion Obesity in pregnancy Intrapartum
CPD due to macrosomia, abnormal presentation/lie Labor pain Birth injury

50 Obesity in pregnancy Discussion Postpartum Bleeding : PPH Infection

51 Thank you for your attention