Case 1. Case 1 หญิงตั้งครรภ์ G1P0 GA 36 wk ที่อยู่ 28 หมู่ 2 ต.บางหลวงโดด อ.บางบาล จ.พระนครศรีอยุธยา CC : ญาตินำส่งโรงพยาบาลด้วยไม่รู้สึกตัว 40 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล.

งานนำเสนอเรื่อง: "Case 1. Case 1 หญิงตั้งครรภ์ G1P0 GA 36 wk ที่อยู่ 28 หมู่ 2 ต.บางหลวงโดด อ.บางบาล จ.พระนครศรีอยุธยา CC : ญาตินำส่งโรงพยาบาลด้วยไม่รู้สึกตัว 40 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1

2 Case 1

3 หญิงตั้งครรภ์ G1P0 GA 36 wk ที่อยู่ 28 หมู่ 2 ต.บางหลวงโดด อ.บางบาล จ.พระนครศรีอยุธยา CC : ญาตินำส่งโรงพยาบาลด้วยไม่รู้สึกตัว 40 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล

4 Present illness 40นาที ก่อนมาร.พ.(เวลา 5.00น.) ผู้ป่วยลุกเข้าห้องน้ำ จากนั้นมีอาการ วูบล้มไม่รู้สึกตัว ไม่มีชักเกร็ง ญาติมาพบเรียกไม่รู้สึกตัว จึงนำมาส่งร.พ. (5.40น.)แรกรับ no PR ปลายมือปลายเท้าเขียวคล้ำ GCS : E1V1M1 Pupil 5 min Fix ได้ทำstart CPR เป็นเวลา 30 นาที (ได้Adrenaline 1 amp iv 6 dose ,NaHCO3 1 dose) ไม่มีสัญญาณชีพ จึงแจ้งญาติยุติ CPR แพทย์ ER ได้ทำ Ultrasound พบ FHR 40 b/min จึงได้ Notify สูติแพทย์

5 Present illness รายงานสูติแพทย์ (06.18น.) ทำUltrasound bedside ซ้ำไม่พบ FHR จึงคุยกับญาติเรื่อง Postmortem C/S ติดต่อประสานกุมารแพทย์ Postmortem C/S (6.30น.) ได้ทารกเพศชายน้ำหนัก 2,200 กรัม A-S 0,0,0 ทำ NCPR 15 นาที ไม่พบสัญญาณชีพ แจ้งญาติยุติ NCPR (6.45น.) แจ้งญาติเพื่อส่งมารดาและทารก Autopsy ที่สถาบันนิติเวช

6 ประวัติการตั้งครรภ์ มีโรคประจำตัว Asthma ไม่ได้รักษาต่อเนื่อง พ่นยาตามอาการ 12 มี.ค.61 มาตรวจ Preg test ที่ ร.พ.เสนา ผล Positive แนะนำฝากครรภ์ใกล้บ้าน 1st ANC (26 มี.ค. 61) ฝากครรภ์ที่ร.พ.บางบาล HF 2/4> SP 2nd ANC (3 เม.ย. 61) มาฟังผลเลือด และส่งRefer รพศ.อยุธยา จากครรภ์แรก อายุ< 20ปี Asthma 3rd ANC (9 เม.ย. 61) ตรวจครรภ์รพศ.อยุธยา ทำ Ultrasound GA 17 wks. EDC 16 ก.ย.61 นัดANC ครั้งต่อไป 25 เม.ย. 61 จากนั้น loss F/U 18 ส.ค. 61 เวลา น. ญาตินำส่งรพ.เสนา

7 โรงพยาบาลเสนา ได้มีการทบทวนเคส(RCA, MM) โดยมีการทำแนวทางปฎิบัติในการดูแลผู้ป่วย Pregnancy ที่ต้องมี การทำ CPR จัดวางบทบาทหน้าที่ทีมนำการรักษา (แพทย์เจ้าของไข้ สูติแพทย์ กุมารแพทย์ ทีมพยาบาล ER ทีมพยาบาลLR ทีมห้องผ่าตัด) จัดวาง Flow เรื่อง Perimortem CS กับ Postmortem CS ในโรงพยาบาลเสนา

8 ผลชันสูตร Cardiac tamponade Dissecting Aorta

9 Case 2

10 หญิงตั้งครรภ์ 31 ปี G5P3012 GA 39 wk
Underlying disease : Active SLE เป็นตั้งแต่อายุ 17 ปี มีAlopecia, AKI, epilepsy ก่อนตั้งครรภ์ได้ยา FF 1*1, Prednisolone (5) 1 EOD, Phenytoin (100) 3*1, Omeprazole (20) 1*1, Folic 1*1, Enalapril (5) 1*1, Chloroquine (250) 1*1, Calcium carbonate (1500) 1*1, Ipratropium + Fenesterol 1 Prn เวลาเหนื่อย ANC รพ เสนา 11 ครั้ง 1st ANC GA 19 wk Lab : Bl gr B, Rh+, VDRL neg, Anti HIV neg, HbsAg neg, Hct 33, 33

11 CC : มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด 22.30น
Present illness : 30 min PTA ผู้ป่วยมีมูกเลือดออกทางช่องคลอด มีเจ็บครรภ์ประมาณ 10 นาที/ครั้ง ไม่มีน้ำเดิน ไม่มีไข้ มีเหนื่อยเล็กน้อย O2sat 95% (RA) PE : BP 173/108, PR 100, RR 22, BT 36.7 Abd : FH ¾ > 0, Vx, FHR 144, EFW 3,100 PV : 1, 50, MI,-1 Labแรกรับ : Urine alb 2+

12 Impression : G5P3012 GA 39wk c PIH c latent phase of labour

13 Management Admit LR NPO , G/M PRC 2 u , FFP 4 U UA
CBC, BUN,Cr, LFT, PT, PTT, INR, Uric a, LDH ARI (1000) v 100ml/hr Retain foley cath

14 Management Start Mg (10% Mgso4 4 g Iv slowly push then 50% Mgso4 v 1 g/hr 0.9% NSS + synto 10 u v drip PRC 1 U v Drip in 4hr (Hct 22%) NST : IPM Cat 1 คุยญาติเรื่องความเสี่ยง (PIH c severe feature- Hct21, Cr 1.4)

15 Management คลอด NL เวลา 9.37 ได้ male, 2,650, apgar 9,10,10 - Obs หายใจ NICU หลังคลอดพบว่ามีตกเลือด (Uterine atony :EBL 1,990ml) + BP drop ได้ PRC 2 u, FFP 4 u Cytotec 3 tab SL Add Synto 40 u ใน IV Transamine 2 g IV Cef 2 g IV OD ย้าย ICU

16 Management ได้นอน Observe ICU 1 วัน พบว่ามดลูกแข็งตัวดี ใช้ผ้าอนามัย 4 pad ไม่เหนื่อย จึงย้ายได้ตึกหลังคลอดทั่วไป นอนรพ 4 วันจึงกลับบ้านได้ (23-27/6/61) F/U 2 wk ดู BP 6 wk FP

17

18 (20/7/61) เหนื่อย นอนราบไม่ได้ 3 วัน PTA
หลัง DC ไป 25 วัน อาการทั่วไปปกติดี มีน้ำคาวปลาสีแดงจาง ไม่มีไข้ ไม่ได้มา F/U หลังคลอดตามนัด รพ เสนา 3 วัน PTA ผู้ป่วยมีอาการเหนื่อย นอนราบไม่ได้ มีปวดท้องน้อยร้าวไปหลังบางครั้ง อาการไม่ดีขึ้น จึงมา รพ ER : V/S BT 36, RR 22, HR 120, BP 175/76 Dyspnea Abd : tender at lower abdomen , no rebound PV : minimal bloody dc , no pus seen, negative excitation , mild tender at uterus and adnexa

19 Impression: Sepsis c R/O active SLE c PID

20 Management Admit H/C * 2  NG ABG : metabolic acidosis
Cbc , Bun, cr, elyte, LFT, UA, PT, PTT, INR 0.9% NSS v 40 ml/hr Cef 3 2 g IV OD Retain foley cath

21 Management CXR : Cardiomegaly c RLL infiltration EKG 12 lead : NSR
Consult สูติ R/O PID  cervical swab GS (WBC 3-5, bacilli few) Swab CS : E coli (Sense ATB ทุกตัว) Lab : Cr =5.6 AST=970, ALT=490, ALP=451 Electrolyte : K 7 CBC : Hct 25%, Plt 100,000, WBC 14,000, N 82%, L 16% INR : 1.4

22 Management ได้มีการเปลี่ยน IV ATB Cef 3 2g IV OD  Meropenem 500 mg IV q 12 hr Start serial Hemodialysis (24/7/61) DCT : 2+ F/U lab : Hct 25 13, Plt 100,000  20,000 (R/O AIHA ) Supportive tx : PRC , FFP

23 Management 1/8/61 (9.00) ผู้ป่วยหายใจ air hunger
V/S : BP 85/60, PR 110, RR 24, BT 36.7 Lung : secretion BL Mx : plan on ETT : pt ปฎิเสธ Monitor EKG, O2 sat Start : Norepinephrine (4:250) v 10 ud/min

24 Management 1/8/61 (10.00) ผู้ป่วยหมดสติ คลำชีพจรไม่ได้
PE : asystole , pupil 8 mm fix dilate Start CPR 40 นาที ไม่ดีขึ้น ยังคลำชีพจรไม่ได้ จึงตัดสินใจคุยกับญาติ(พี่สาว) ยุติการ CPR

25

26

27 Diagnosis : Sepsis c PID c Active SLE c AIHA c AKI c Respiratory failure