Motivational Interviewing การพูดคุยให้การปรึกษาเพื่อสร้างแรงจูงใจ ให้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม พ.อ.น.พ.พิชัย แสงชาญชัย จิตแพทย์ กองจิตเวชและประสาทวิทยา โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า เรียบเรียงโดย คณะวิทยากรฝึกปฏิบัติ

หลักการพูดคุยให้การปรึกษา (Motivational Interviewing for change) พูดคุยแบบ “ให้การปรึกษา(Counseling)” ให้ความสำคัญที่ผู้รับการปรึกษา(Client-centered) ทราบขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม (Stage of Change, Prochaska & DiClemente) และมีท่าทีที่เหมาะสม ทฤษฎีการรับรู้ตนเอง(Self Perception Theory) ทักษะ & กลยุทธ์ ( Skills :OARS & Strategies) การจัดการแรงต้าน (Handling Resistance)

ขั้นตอนการให้การปรึกษา ขั้นตอนที่ 1 การสร้างสัมพันธภาพ ขั้นตอนที่ 2 การทำความเข้าใจและหาสาเหตุของปัญหา ขั้นตอนที่ 3 การหาวิธีแก้ไขปัญหา ขั้นตอนที่ 4 การสรุปสิ่งที่พูดคุย *** มีทิศทาง ไปสู่เป้าหมายชัดเจน (Goal-directed)

ทักษะการพูดคุยแบบ ผู้รับการปรึกษาเป็นศูนย์กลาง(Client centered) ตัวอย่าง การฟังอย่างตั้งใจ(Active listening) การสื่อสารทางบวก ทั้งภาษาพูดและภาษากาย(Positive Verbal & nonverbal communication )

กรณีศึกษา เด็กชายบอย วัย15 ปี มาด้วยคดีลักทรัพย์ตามห้างสรรพสินค้า มีท่าทางหงุดหงิด ก้าวร้าว ไม่เป็นมิตร มีประวัติการใช้ยาบ้าเป็นครั้งคราว มองว่าการใช้ยาบ้าเป็นเรื่องทั่วไปที่ทุกคนในกลุ่มใช้ ใช้แล้วรู้สึกมั่นใจ ล่าสุดใช้ยาบ้าก่อนกระทำเหตุ หลังจากนั้นถูกตำรวจจับมาดำเนินคดี

ขั้นตอนของการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรม Stage of Change (Prochaska & DiClemente) ขั้นเมินเฉยปัญหา (Pre-contemplation) ขั้นลังเลใจ (Contemplation) ขั้นตัดสินใจหรือเตรียมการ (Determination or preparation) ขั้นลงมือแก้ไข (Action) ขั้นกระทำต่อเนื่อง (Maintenance) ขั้นกลับไปติดซ้ำ (Relapse)

ท่าทีที่เหมาะสมต่อขั้นต่างๆของแรงจูงใจ Pre-contemplation Information, feedback Contemplation Pros & Cons Determination Menu, freedom of choice responsibility, self-efficacy Action Compliance Maintenance Relapse prevention Relapse Hope, support, self-efficacy

ทฤษฎีการรับรู้ตนเอง (Self Perception theory) “As I hear myself talk, I learn what I believe” “หากฉันได้ยินสิ่งที่ฉันคุยกับตนเอง ฉันก็ได้เรียนรู้ในสิ่งที่ฉันเชื่อ” กระตุ้นให้ผู้ป่วยพูดข้อความจูงใจตนเอง (Self-Motivational Statement, SMS)

ทักษะการให้การปรึกษาแบบเสริมสร้างแรงจูงใจ (OARS) การถามคำถามปลายเปิด (Open-ended questioning) การชื่นชมยืนยันรับรอง (Affirmation) การฟังอย่างเข้าใจและสะท้อนความ (Reflective listening) Simple reflection (การสะท้อนความแบบธรรมดา) Repeating - ทวนความ Rephrasing – ทวนวลี Paraphrasing – ถ่ายทอดความ การสรุปความ (Summarization) Affirmation – SMS, self-efficacy, self-esteem, self respect

กลยุทธ์ ในการให้การปรึกษาแบบเสริมสร้างแรงจูงใจ ถามรายละเอียด (Elaboration) ถามเพื่อให้ได้รายละเอียดมากๆ ถามเพื่อกระตุ้นเร้า (Evocative Questions) ถามตรงๆเพื่อได้ข้อมูลที่เป็นปัญหา จินตนาการ (Imagining) สมมติสิ่งที่เลวร้ายที่สุดที่อาจเกิดขึ้น สมมติสิ่งที่ดีที่สุดที่อาจเกิดขึ้น

มองไปข้างหน้า (Looking Forward) มองไปในอนาคต ชีวิตจะเป็นอย่างไร มองย้อนกลับไป (Looking Back) ชีวิตก่อนหน้านี้ คุณเป็นอย่างไร ค้นหาเป้าหมายและคุณค่าชีวิต (Exploring Goals or Values) อะไรคือสิ่งที่สำคัญมากที่สุดในชีวิต อะไรคือเป้าหมายของชีวิตคุณ

ไม้บรรทัดของความพร้อม (Readiness ruler) : ให้ผู้ป่วยลองให้คะแนน 0-10 สำหรับความสำคัญ ความมั่นใจ และความพร้อมของการเปลี่ยนแปลง : ถามผู้ป่วยว่า เพราะอะไรถึงไม่ให้คะแนน 0 หรือ ตัวเลขที่ต่ำกว่าจำนวนที่เลือก

ขัดเพื่อให้แย้ง Paradoxical Challenge พูดคุยเข้าข้างจิตใจที่ไม่อยากเปลี่ยนแปลง เพื่อกระตุ้นให้ผู้ป่วยโต้แย้ง เช่น “ดูแล้วคุณยังติดใจสุรายาเสพติดอยู่มาก คงจะเลิกยาก” “พี่คิดว่า การเล่นเกมส์น่าจะมีประโยชน์กับหนูมากกว่าการเรียน”

การจัดการกับแรงต้าน Handling Resistance

ข้อความที่แสดงถึงแรงต้าน Resistance Talk ข้อความของแรงต้าน(Non-SMS or Resistance Talk) หมายถึง ข้อความที่ตรงข้ามกับ “ข้อความที่ดีงาม” (SMS) เช่น ข้อความที่พูดถึง ข้อดีของการเสพยา ข้อความที่พูดถึง ข้อเสียของการเลิก ข้อความที่แสดงถึงการไม่คิดตั้งใจที่จะเปลี่ยนแปลง ข้อความที่แสดงถึงการมองการเปลี่ยนแปลงว่าน่าจะเป็นไปในทางลบ ผู้ให้การปรึกษาควรระลึกว่าแรงต้านเป็นเรื่องปกติ แท้จริงผู้รับการปรึกษากำลังรู้สึกสองจิตสองใจ แรงต้านที่เกิดขึ้น เตือนใจให้ผู้ให้การปรึกษา ปรับเปลี่ยนกลยุทธ์เสียใหม่

ทักษะการจัดการกับแรงต้าน Handling Resistance ตัวอย่าง Reflective listening Simple reflection Complex reflection เช่น Amplified reflection – ซ้ำเติมให้หนักขึ้น Metaphor – อุปมาอุปไมย Shifting focus – การเปลี่ยนจุดเน้น เปลี่ยนเรื่องคุย Responsibility – ความรับผิดชอบ หรือการตัดสินใจอยู่ที่คุณ Reframing – yes…but – การมองเชิงบวก ใช่....แต่... ในขณะเดียวกัน.. Paradoxical challenge - การขัดเพื่อให้แย้ง Simple reflection ตามไปเรื่อยๆ “ผมไม่ได้ดื่มทุกวัน ผมต้องทำงานหนักทั้งวัน ผมต้องการผ่อนคลายในช่วงวันหยุด ผมก็เลยดื่มเบียร์ 1 pack” Reflection - คุณดื่มเพื่อผ่อนคลาย “บางครั้งผมอาจจะเอ่อเพราะสูบปุ๋นมากเกินบ้าง ไม่รู้ว่าแม่จะมาห่วงผมมากมายทำไม เพื่อนที่มหาลัยก็สูบกันทุกคน” Reflection – แม่ไม่น่าจะเป็นห่วงคุณมาก แม้ว่าบางทีคุณก็สมองแย่ลงเพราะสูบกัญชามาก Double-sided reflection “ผมไปรักษามาก็หลายครั้ง ก็ยังเลิกไม่ได้” Reflection – คุณล้มเหลวมาก็หลายครั้ง จนทำให้คุณท้อใจ แต่ขณะเดียวกันคุณก็ยังมีใจอยากเลิกอยู่ คุณจึงได้กลับมาหาหมอ” Amplified reflection “ผมไม่รู้ว่าจะกินยาไปทำไม ไม่เห็นจะช่วยให้ดีขึ้นอย่างไร” Reflection – คุณคิดว่าไม่ว่าอะไรก็ช่วยคุณให้คุณเลิกยาได้สำเร็จ “ผมไม่รู้ว่าแม่ผมจะมาห่วงผมทำไม ผมก็แค่สูบกัญชา ไม่เหมือนก่อนที่สูบยาบ้า” Reflection – คุณคิดว่าคุณเป็นคนดีขึ้นกว่าเมื่อก่อนมาก เพราะคุณเสพสิ่งที่เป็นอันตรายน้อยลง Shifting focus ผมไม่อยากอยู่โรงพยาบาลแล้ว เพื่อนๆเอาแต่คุยเรื่องยาเสพติด ไม่รู้ว่าจะมาอยู่ที่นี่กันทำไม “ต่างคนต่างจิตต่างใจ เราไม่สามารถเปลี่ยนแปลงคนอื่นได้ สิ่งที่เราเปลี่ยนได้คือตัวเรา หากเราคิดที่จะเปลี่ยนแปลง จุดสำคัญ คือ เราจะเริ่มต้นอย่างไรดี” Responsibility ผมไม่อยากเลิกแล้ว ไม่อยากกินยา ไม่อยากมากลุ่มแล้ว ผมเพียงอยากเสพเป็นครั้งคราวเพื่อคลายเครียด “ที่สุดแล้ว ไม่มีใครจะมาตัดสินใจแทน กระทำแทนคุณ ทั้งหมดขึ้นอยู่กับตัวเราเองทั้งหมด หมอได้แต่สนับสนุนให้คุณประสพความสำเร็จในสิ่งที่คุณอยากเป็นอยากมี” Reframing ผมดื่มเหล้าเพื่อช่วยให้นอนหลับ ถ้าไม่ดื่มก็นอนไม่หลับ “เหล้าก็มีส่วนช่วยให้นอนหลับ เพราะเป็นยากล่อมประสาท แต่ต่อมาสมองก็ดื้อต่อเหล้า ก็ทำให้นอนไม่หลับในที่สุด ทำให้ต้องเพิ่มปริมาณขึ้นไปเรื่อยๆ” หนูมีแต่เพื่อนกลุ่มนี้ที่เข้าใจ (ติดยาเสพติด) ใครจะว่าอย่างไรก็ไม่รู้ล่ะ “เพื่อนเป็นสิ่งสำคัญในชีวิตของคนเรา แต่การใกล้ชิดเพื่อนที่เสพยาในช่วงเริ่มต้นของการเลิกยา ก็ทำให้เราอยากยาได้มากๆ” Paradoxical challenge “ผมไม่รู้ว่าแม่ผมจะมาห่วงผมทำไม ผมก็แค่เสพกัญชา ไม่เหมือนก่อนที่เสพยาบ้า” Reflection – คุณคิดว่าคุณดีขึ้นกว่าเมื่อก่อน เพราะคุณเสพสิ่งที่เป็นอันตรายน้อยลง

ปิดการสนทนา สรุปการพูดคุยในวันนี้ ปัญหาที่นำมาพูดคุย สรุปการพูดคุยในวันนี้ ปัญหาที่นำมาพูดคุย พูดถึงแนวทางการเปลี่ยนแปลง(Change plan) เป้าหมายในชีวิตของคุณ คือ ....... สิ่งที่ต้องทำเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย คือ ....... อุปสรรคที่ทำให้ไม่บรรลุเป้าหมาย คือ ............ ให้กำลังใจในการนำ “สิ่งที่ต้องทำ”ไปปฏิบัติ และนัดพบครั้งต่อไปในรายที่จำเป็น