ยาต้านปัจจัยแข็งตัวของเลือด Anticoagulation ยาต้านปัจจัยแข็งตัวของเลือด

Intrinsic pathway Extrinsic pathway Common pathway

thombosis Thomboembolus : thomboembolism DVT : deep vein thrombosis PE : pulmonary embolism Cardioembolic stroke

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Anticoagulants) ชนิดฉีด Unfractionated heparin (UFH) Low molecular weight heparins (LMWH) ชนิดกิน Vitamin K antagonists: warfarin

การตรวจผลทางห้องปฏิบัติการ Activated partial thromboplastin Time (aPTT) Prothrombin Time (PT) International Normalized Ratio (INR) Heparin Anti-factor Xa Level

Activated partial thromboplastin Time (aPTT) เป็นการทดสอบการทำงานของ coagulation factors ใน intrinsic pathway ได้แก่ ปัจจัยการแข็งตัวของเลือดทุกตัวยกเว้น factor VII ใช้ในการติดตามการรักษาด้วย unfractionated heparin (UFH) ซึ่งยับยั้งปัจจัยใน intrinsic pathway และ common pathway ปกติ 30-40 วินาที Goal : 1.5-2.5 เท่าของค่า aPTT ของพลาสมาควบคุม

Prothrombin Time (PT) เป็นการทดสอบการทำงานของ coagulation factors ใน extrinsic pathway และ common pathway ได้แก่ factor IIa Xa VIIa Va และ fibrinogen ใช้ในการตรวจวัดผลการรักษาด้วยยา warfarin ซึ่งยับยั้งการสร้าง vitamin K-dependent cloting factor ได้แก่ prothromin factor VII IX และ X ปกติ 10-15 วินาที Goal : 2-3 เท่าของค่าควบคุม

INR ค่ามาตรฐานในการตรวจติดตามการใช้ยา warfarin เนื่องจากข้อจำกัดของค่า PT ที่แต่ละห้องปฏิบัติใช้สารทดสอบที่มี sensitivity ต่างกัน ISI: International sensitivity index

Unfractionated Heparin (UFH) Heterogeneous mixture of polysaccharide chains (40-45 chains) MW ~ 3,000-30,000 daltons มีความเป็นประจุลบบนโมเลกุลสูง Pentasaccharide is present in only 1/3 of heparin molecules

Pentasaccharide (5 units) ยับยั้ง factor Xa irreversible > 18 units

1/2

Limitations of UFH Nonspecific binding to proteins and cells Poor bioavailability at low doses Marked variability in its anticoagulant response Short plasma half-life Need frequent monitoring of activated Partial Thromboplastin Time (aPTT) Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)

LMHN Obtained through chemical or enzymatic depolymerization of heparin Approximately 1/3 of the size of heparin (average MW = 5,000 d) More selective and more potent in inactivating factor Xa but have little effect on thrombin

Monitoring of Therapy Efficacy aPTT for UFH, None for LMWH Safety CBC Renal function Liver function Signs/symptoms of bleeding

Dosing of LMWH Enoxaparin 1 mg/kg SQ q 12 hr (1 mg = 100 IU) 1 mg/kg SQ OD if CrCl < 30 ml/min

Reversal of Heparin Protamine: basic protein derived from fish sperm, binds to heparin, form a stable salt. 1 mg of protamine neutralize 100 U UFH. A patient who bleeds immediately following an IV bolus of 5,000 U UFH, use 50 mg protamine. a patient receiving a continuous IV infusion of 1,250 U per hour will require approximately 30 mg protamine.

warfarin

กลไกการออกฤทธิ์ ยับยั้งการสร้างโปรตีนที่ทำหน้าเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด โปรตีนเหล่านี้สร้างที่ตับ โดยต้องอาศัยวิตามินเค vitamin K dependent clotting factors Clotting factors: factors II, VII, IX, X Protein C, Protein S

เภสัชพลศาสตร์ของ Warfarin ลดปริมาณ vit K dependent clotting factors 30-50% ไม่มีผลต่อ clotting factors ที่อยู่ในเลือดก่อนผู้ป่วยจะได้รับยา เห็นฤทธิ์ยาเมื่อ clotting factors ที่เหลืออยู่จะถูกกำจัดออกไป ต้องใช้เวลาถึง 7-10 วันก่อนที่จะเห็นผลของยาได้อย่างเต็มที่และเข้าสู่ภาวะ steady state

Half-life of clotting factors Factor VII (proconvertin) = 6 hr Factor IX (Christmas factor) = 24 hr Factor X (Stuart factor) = 40 hr Factor II (Prothrombin) = 60 hr Protein C = 8 hr

ปัจจัยที่มีผลต่อค่า INR อายุ Drug adherence Alcoholic drink Disease states Drug interaction Increase INR hyperthyroids CHF liver disease fever diarrhea

Thank you