การฝากครรภ์คุณภาพ ตามมาตรฐานองค์การอนามัยโลก 2559 รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิง กุสุมา ชูศิลป์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

วัตถุประสงค์ อธิบายแนวปฏิบัติการฝากครรภ์ขององค์การอนามัยโลก อธิบายการบูรณาการสาระความรู้ที่สำคัญในโรงเรียนพ่อ แม่เพื่อลูกรัก

หลักการดูแลสตรีตั้งครรภ์แนวใหม่ การดูแลครรภ์อย่างต่อเนื่อง โดยเน้นหญิง ตั้งครรภ์เป็นศูนย์กลางและความเป็นมนุษญ์ จัดข้อควรปฏิบัติเป็น 5 กลุ่ม ได้แก่ -การดูแลด้านโภชนาการ -การประเมินมารดาและทารก -มาตรการการป้องกันสุขภาพ -การจัดการอาการ/ความผิดปกติทาง สรีรวิทยา -การจัดระบบบริการสุขภาพ ให้ใช้อย่าง เต็มที่และมีคุณภาพ

ข้อเสนอแนะด้านโภชนาการ การให้คำปรึกษาเกี่ยวกับการรับประทานอาหารเพื่อสุขภาพ และการเพิ่มปริมาณทั้งโปรตีนและกำลังงานระหว่างการ ตั้งครรภ์ โดยเน้นมารดาที่มีภาวะพร่องโภชนาการ ไม่แนะนำการให้อาหารที่มีโปรตีนสูง ยังไม่แนะนำให้เสริมสารอาหารบางตัว (รอหลักฐานเชิง ประจักษ์) ได้แก่ สังกะสี สารอาหารที่ต้องการปริมาณน้อย วิตามินอี วิตามินซี และวิตามินดี การลด การรับประทาน คาเฟอีน ต้องพิจารณาเป็นกรณี

การเสริมสารอาหารที่จำเป็น สารอาหารที่ต้องรับประทานทุกวัน เพื่อป้องกัน มารดาไม่ให้มี ภาวะโลหิตจาง การติดเชื้อระยะคลอด ทารกไม่มีน้ำหนักแรก เกิดน้อยกว่าเกณฑ์ และเกิดก่อนกำหนด ได้แก่ - ธาตุเหล็ก 30- 60 มก/วัน - กรดโฟลิก 400 ไมโครกรัม หรือ 0.4 มก/วัน ในบางกรณี ถ้ารับประทานครั้งเดียว ธาตุเหล็ก 120มก กรดโฟ ลิก 2800 ไมโครกรัม เสริมธาตุแคลเซียม 1.5-2.0 กรัม/วัน โดยการรับประทาน พิจารณาเสริมวิตามินเอเป็นราบๆ

การประเมินมารดา (1) ตรวจเม็ดเลือดอย่างครบถ้วน ตรวจอัลคราซาวด์ 1 ครั้งก่อนอายุครรภ์ครบ 24 สัปดาห์ (early ultrasound) เพื่อประเมินอายุครรภ์ วินิจฉัยความ พิการของทารกในครรภ์ ได้เร็วและถูกต้อง วินิจฉัยครรภ์ แฝด ลดการเร่งคลอดครรภ์เกินกำหนด และเสริม ประสบการณ์การตั้งครรภ์ให้มารดา การตรวจปัสสาวะ และการเพาะเชื้อปัสสาวะที่เก็บส่วนกลาง เพื่อวินิจฉัย การติดเชื้อปัสสาวะที่ไม่มีอาการ (Asymptomatic bacteriuria)

การประเมินมารดา (2) ภาวะน้ำตาลสูงในเลือด (hyperglycemia) และ การเป็นเบาหวานระยะตั้งครรภ์ (GDM = Gestational Diabetes) การสัมผัสบุหรี่ เหล้า สารเสพติด การตรวจการคัดกรองการติดเชื้อ เช่น ไวรัสตับอัเสบ ซิฟิลิส และHIV การได้รับความรุนแรงจากคู่ครอง การตรวจค้นการติดเชื้อวัณโรคอย่างเป็นระบบ

มาตรการการป้องกันสุขภาพ การได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยัก การให้ยาปฏิชีวะนะ 7 วันรักษาการติดเชื้อปัสสาวะที่ไม่ มีอาการ การรักษาภาวะหมู่เลือดที่เข้ากันไม่ได้ด้วย Anti-D immunoglobulin ในมารดา ที่มี Rh- negative ในระหว่างการตั้งครรภ์ 28-34 สัปดาห์ การให้ยาขับพยาธิ

การประเมินทารกในครรภ์ การนับลูกดิ้นทุกวัน การประเมินการเจริญเติบโตทารกใครรภ์ด้วยการวัดการ สูงขึ้นของยอดมดลูก การทำ Antenatal Cardiotocography เป็น ประจำ การทำ early ultrasound ก่อน 24 สัปกาห์ การฟังการเต้นของหัวใจทารกด้วย Doppler ultrasound examination

การวางแผนป้องกันและรักษาความพิการแต่กำเนิด กลุ่มอาการดาวน์ ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด ภาวะปากแหว่ง เพดานโหว่ ความพิการองแขนขา ภาวะกล้ามเนื้อเสื่อมพันธุกรรม (ดูเชน)

แนวทางลดความเสี่ยงความพิการแต่กำเนิด กินวิตามินโฟลิกก่อนท้อง 5 มก/วัน อย่างต่อเนื่อง อย่าง น้อย 3 เดือน เพื่อลดความพิการก่อนเกิด ร้อยละ 30-50 เช่น หลอด สมองไม่ปิด ปากแหว่ง เพดานโหว่ โรคหัวใจพิการ ความ พิการของแขนขา ระบบทางเดินปัสสาวะ ผิดปกติ ไม่มีรู ทวาร หรือ กลุ่มอาการดาวน์ รับประทานอาหารที่มีโฟลิกสูง เช่น ผักใบเขียว หญิงวัยเจริญพันธ์รับประทาน โฟลิกเม็ด 5 มก/สัปดาห์

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการคลอดก่อนกำหนด เคยมีประวัติในครรภ์ก่อน ตั้งครรภ์แฝด มีปัญหามดลูก ปากมดลูก หรือรก ผิดปกติ การติดเหล้าและสารเสพติด การเจ็บป่วยเรื้อรัง เช่น ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ภาวะเครียดในชีวิตหรือครอบครัว ภาวะเม็ดเลือดแดงผิดปกติ เช่น โลหิตจาง ภาวะน้ำคร่ำผิปกติ ทารกในครรภ์มีความพิการ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ เช่น preeclampsia ตั้งครรภ์ช่วงห่างน้อยกว่า6 เดือนจากครรภ์ก่อน อายุมารดา<15 ปี หรือ> 35ปี มารดามีภาวะพร่องโภชนาการ (BMI < 18.5 กก/ม2)

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการคลอดก่อนกำหนด เคยมีประวัติในครรภ์ก่อน ตั้งครรภ์แฝด มีปัญหามดลูก ปากมดลูก หรือรก ผิดปกติ การติดเหล้าและสารเสพติด การเจ็บป่วยเรื้อรัง เช่น ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน ภาวะเครียดในชีวิตหรือครอบครัว

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการคลอดก่อนกำหนด ภาวะเครียดในชีวิตหรือครอบครัว ภาวะเม็ดเลือดแดงผิดปกติ เช่น โลหิตจาง ภาวะน้ำคร่ำผิปกติ ทารกในครรภ์มีความพิการ ภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์ เช่น preeclampsia ตั้งครรภ์ช่วงห่างน้อยกว่า6 เดือนจากครรภ์ก่อน อายุมารดา<15 ปี หรือ> 35ปี มารดามีภาวะพร่องโภชนาการ (BMI < 18.5 กก/ม2)

การป้องกันการคลอดก่อนกำหนดในมารดา การให้ความรู้เพื่อป้องกันเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด การรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ไว้รักษาในโรงพยาบาล เร่งการเจริญเติบโตของปอดทารกในครรภ์ด้วยยาคอร์ติโค สตีรอยด์ ยับยั้งภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เฝ้าติดตามการเจริญเติบโตและพัฒนาการของทารกใน ครรภ์

ทำไมต้องฝากครรภ์ครั้งแรก ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ประเมินและปกป้องสุขภาพที่ดีของมารดาและทารกในครรภ์ อายุครรภ์ 0 – 8 สัปดาห์เป็นระยะวิกฤติของการสร้างอวัยวะ รกส่งสารอาหารจากมารดาสู่ตัวอ่อน อายุ 4 สัปดาห์ ตัวอ่อนยาว ¼ นิ้ว ใบหน้าที่มองเห็นเป็นดวงตากลมสีดำ มีปาก มีขากรรไกร

การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ อายุครรภ์ 12 สัปดาห์ อวัยวะเริ่มทำงาน สร้างฟัน มีแขนขา ปรากฏลักษณะเพศ เริ่มเปิดปิดปากครั้งแรก อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ร่างกายทารกเริ่มสะสมไขมัน หัวใจเจริญอย่างเต็มที่ สามารถมีชีวิตรอดถ้าเกิดครบ 7 เดือนเต็ม

ระยะวิกฤติของพัฒนาการในครรภ์ สมองทารกอายุครรภ์ 3-16 สัปดาห์ หัวใจอายุครรภ์ 3-6 สัปดาห์ ตาอายุครรภ์ 4-8สัปดาห์ หูอายุครรภ์ 4-9 สัปดาห์

การฝากครรภ์คุณภาพ Impact of Adequate Prenatal Care ลดอัตราภาวะน้ำหนักแรกเกิดน้อย ลดโอกาสการคลอดก่อนกำหนด ลดอัตราตายปริกำเนิด ลดปัญหาสุขภาพทารก ส่งเสริมสุขภาพและภาวะโภชนาการของมารดา ส่งเสริมการเจริญเติบโตและพัฒนาการของสมอง

กินอย่างไร? ลูกถึงฉลาด กินอย่างไร? ลูกถึงฉลาด รองศาสตราจารย์ แพทย์หญิง กุสุมา ชูศิลป์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

การเจริญเติบโตของสมองทารก ขณะอยู่ในครรภ์มารดา ได้รับอิทธิพลทั้งจากพันธุกรรมและ สภาพแวดล้อมในครรภ์ สมองอาจพิการจากการได้รับสารอันตราย เช่น แอลกอฮอ เหล้า สารคาเฟอีน ยาและสาร เสพติด สมองเจริญเติบโตล่าช้าจากการได้รับ สารอาหารไม่เพียงพอ มารดาเจ็บป่วยด้วยโรคติดเชื้อ หรือมี ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ที่รุนแรง

ภาวะโภชนาการของมารดากับพัฒนาการสมองของทารกในครรภ์ สำคัญมากช่วงตตั้งครรภ์ 24- 42 สัปดาห์ ทารกต้องการสารอาหารทุกตัว แต่สารอาหารที่มี ผลกระทบสูงต่อพัฒนาการ ได้แก่ โปรตีน เหล็ก สังกะสี ซีลีเนียม ไอโอดีน โฟเลต วิตามินเอ วิตามินบี12 โคลีน ทองแดง และกรดไขมันไม่ อิ่มตัวสายโมเลกุลยาว ถ้าทารกในครรภ์ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอจะทำให้ การสร้างเซลล์ประสาท และ  glial cell ผิดปกติ

ความสำคัญของโปรตีนและกำลังงาน โปรตีนและกำลังงานช่วยกันเพิ่มจำนวนของเซลล์ ในเนื้อสมอง ขณะทารกเจริญเติบโตในครรภ์ ภาวะพร่องโปรตีน และกำลังงาน ทำให้จำนวนเซลล์ประสาท และสาร เหนี่ยวนำสัญญาณประสาทลดลง ระยะหลังเกิดทารกที่มีการเจริญเติบโตช้าในครรภ์ และเกิดก่อนกำหนด มักมีพัฒนาการการเรียนรู้ที่ ล่าช้า โดยเฉพาะด้านภาษา และ การใช้สายตา สังเกตวัตถุ

อาหารอุดมด้วยโปรตีน

ธาตุเหล็ก ข่วยสร้างเม็ดเลือดแดง เพื่อส่งออกซิเจนให้สมอง สร้างแผ่นไขมันที่หุ้มเส้นใยประสาทในเนื้อสมองสีขาว (White matter) สร้างสารเหนี่ยวนำสัญญาณประสาท (Monoamine synthesis)ของสมองส่วนหน้า (Striatal-frontal) ช่วยกระบวนการใช้กำลังงานของเซลล์ประสาทและ glial cell ในสมองส่วน Hippocampal-frontal ในไตรมาสที่3 สมองใช้เหล็กอย่างรวดเร็วในการสร้าง โครงสร้างสมอง ภาวะขาดธาตุเหล็ก ทำให้ขนาดของสมองเล็กลง และมี ความผิดปกติเกี่ยวกับความจำ

อาหารที่มีเหล็กสูง

โฟเลต และวิตามินบี12 สารอาหารที่สำคัญต่อการแบ่งตัวของเซลล์และการ สร้างอวัยวะในร่างกายของทารกในครรภ์ ป้องกันภาวะโลหิตจาง ลดโอกาสเกิดความหิการ เช่น ความผิดปกติของการ สร้างช่องในสมอง หรือภาวะปากแหว่งเพดานโหว่ หญิงตั้งครรภ์จำเป็นต้องได้รับ วันละ 400 ไมโครกรัม จากวิตามินเสริมขณะตั้งครรภ์ และอาหารหลายชนิดที่ มีโฟเลตสูง เช่น ผักที่มีสีเขียวเข้ม ผลไม้ ถั่วสดและถั่ว แห้ง ข้าวโพดและธัญญพืชต่างๆ ร่วมกับการได้รับ วิตามินบี12 อย่างเพียงพอ

อาหารอุดมด้วยโฟเลต

ธาตุสังกะสี ช่วยการสังเคราะห์ส่วนประกอบของ DNA ในเซลล์ ประสาทของระบบประสาทอัตโนมัติ ช่วยการหลั่งของสัญญาณเหนี่ยวนำประสาทในสมอง ส่วน hippocampus และ cerebellum การขาดสังกะสีในสมองของทารกตั้งแต่ในครรภ์จนถึง แรกเกิดจะทำให้ ส่วนประกอบของ DNA ในเซลล์ ประสาทลดลง และสารช่วยการเจริญเติบโตลดตามลง ด้วย จำนวนเส้นใยประสาทขนาดสั้น (dendrites)ลดลงใน cerebellum, limbic system, และ cerebral cortex  ทารกมีความจำระยะสั้นลดลง

อาหารอุดมด้วยสังกะสี

แรธาตุทองแดง ช่วยสร้างสารเหนี่ยวนำสัญญาณประสาท ช่วย กระบวนการใช้กำลังงานของเซลล์ประสาทและ glial cell ในสมอง cerebellum เป็นสารต้านอนุมูลอิสระ และช่วยการทำงานของ โปรตีนในสมอง โครงสร้างสมองอาจเปลี่ยนไม่ชัดเจน ในภาวะขาด ทองแดง แต่อาจมีความผิดปกติของพัฒนาการด้าน การเคลื่อนไหว

อาหารที่มีทองแดงสูง

โคลีน (Choline) ช่วยสังเคราะห์สารเหนี่ยวนำสัญญาณประสาท acetyl choline ซึ่งสำคัญมากในการทำงานที่ จุดเชื่อมโยงของเซลล์ประสาท ในสมองทุกส่วน ช่วยกระบวนการใช้กำลังงานของเซลล์ประสาทและ glial cell ใน hippocampus สีงเคราะห์แผ่นไขมันหุ้มสายใยประสาทใน white matter ทำงานร่วมกับ โฟเลต และกรดอะมิโน methionine ในการสร้างเนื้อเยื่อประสาทของทารกในครรภ์ ทารกในครรภ์มีความต้องการสูงมากและอย่างรวดเร็ว

อาหารที่มีโคลีนสูง

กรดไขมันไม่อิ่มตัวสายโมเลกุลยาว LC-PUFAs ข่วยการสร้างจุดเชื่อมโยงของเซลล์ประสาท โดยเฉพาะ ในจอประสาทตา สร้างแผ่นไขมันหุ้มเส้นใยประสาทของสมองชั้นนอก มีอย่างมากมายในเนื้อสมองของทารกในครรภ์ มารดาขณะตั้งครรภ์และระหว่างการให้นมบุตรมีความ ต้องการสูงมาก กรดไขมันที่มีฤทธิ์ทางชีวภาพสูงสุด ได้แก่ eicosapentaenoic acid (EPA) และdocosahexaenoic acid (DHA) มารดาควรได้รับ DHA อย่างน้อย 200 มก จากอาหารที่ รับประทานทุกวัน

อาหารที่มีกรดไขมันไม่อิ่มตัวสูง

ธาตุไอโอดีน จำเป็นในการสร้างไธรอยด์ฮอร์โมนที่สำคัญต่อการ เจริญเติบโตทั้งร่างกายและสมอง ภาวะขาดไอโอดีนมีผลกระทบสูงต่อระดับเชาว์ปัญญา ของทารกและเดด็เล็ก มารดาที่ขาดไอโอดีนจะได้ทารกที่มีภาวะพร่องไธรอยด์ ฮอร์โมนตั้งแต่แรกเกิด หรือ โรคเอ๋อ ซึ่งเป็นสาเหตุ สำคัญของภาวะพร่องสติปัญญา ถ้าไม่ได้รับการรักษา ภายในกำหนดเวลา

อาหารมีไอโอดีนสูง

ทารกแรกเกิดที่มีความเสี่ยงสูง High Risk Neonate หมายถึงทารกที่เกิดแล้วมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน ความเจ็บป่วยรุนแรง และเสียชีวิตสูงขึ้น ต้องการการดูแลพิเศษในหอผู้ป่วยระยะวิกฤติ

ปัจจัยด้านมารดา มีอายุ <16 ปี หรือ >40 ปี สัมผัสยา สารเสพติด เหล้า บุหรี่ ตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์ มีภาวะตั้งครรภ์เสี่ยง เช่น อายุ>35 ปี มีความดันโลหิตสูง เป็นโรคเบาหวาน ภาวะโลหิตจาง เลือดออกระยะตั้งครรภ์ โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ หรือกลุ่มโรคติดเชื้อที่ทำให้ทารกในครรภ์พิการ การตั้งครรภ์แฝด น้ำคร่ำน้อยหรือมากเกินไป เจ็บครรภ์ หรือน้ำเดินก่อนกำหนด

ปัจจัยด้านการคลอด ภาวะทารกเครียดในครรภ์ การคลอดท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น ภาวะน้ำคร่ำปนเปื้อนขี้เทา สายรกพันคอ ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอดนานเกิน18 ชั่วโมง การคลอดด้วยวิธีผ่าตัดคลอด หรือ การใช้เครื่องมือช่วยคลอด มารดาได้รับสารน้ำที่มีกลูโคส ยาเร่งคลอด หรือยาฉีดระงับอาการปวดก่อนทารกเกิด

ปัจจัยเสี่ยงด้านทารก ทารกแฝด น้ำหนัแรกเกิด< 2500 กรัม ทารกเกิดก่อนกำหนด (<37 สัปดาห์) ทารกที่เจริญเติบโคช้าในครรภ์(IUGR) ตัวโตกว่าเกณฑ์/ น้ำหนักแรกเกิด >= 4000 กรัม ภาวะขาดออกซิเจนรุนแรงระยะคลอด มีความพิการก่อนเกิด อาการหายใจเร็วหรือหายใจหอบ การติดเชื้อระยะปริกำเนิด อาการชัก ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ อุณหภูมิกายต่ำ

แน่วแน่กับการได้นมจากเต้า ปลอดภัยในครรภ์ สุขสันต์ในอ้อมกอดแม่ แน่วแน่กับการได้นมจากเต้า

การดูแลมารดาคลอดอย่างเป็นมิตร Mother Friendly Childbirth Initiative การคลอดบุตรเป็นกระบวนการที่ปกติ เป็นธรรมชาติ และส่งเสริมสุขภาพ ทารกและมารดาเป็นผู้มีปัญญาในกระบวนการคลอด การคลอดเป็นระยะวิกฤติของทารก การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่เป็นแหล่งอาหารที่เหมาะสมสำหรับทารกแรกเกิด

10 แนวปฏิบัติกับมารดาที่คลอดบุตร 1. จัดให้มารดาเข้าถึงการมีเพือนระหว่างการคลอด เช่น สามี ครอบครัว เพื่อนที่มีประสบการณ์ หมอตำแย หรือพยาบาลช่วยคลอด 2. ให้ข้อมูลเชิงประจักษ์แกมารดา เกี่ยวกับหัตถการและกระบวนการช่วยคลอด 3. จัดกระบวนการคลอดที่สอดคล้องกับวัฒนธรรม ความเชื่อ ค่านิยม และศาสนา 4. ให้มารดาที่เจ็บครรภ์ และ กำลังจะคลอดมีพื้นที่ที่จะเลือกการเคลื่อนไหวและท่าคลอดอย่างอิสระ

10 แนวปฏิบัติกับมารดาที่คลอดบุตร 5. มีการกำหนดนโยบาย และ หัตถการ ที่สามารถสื่อสารกับหน่วยงานให้บริการแม่และเด็ก และเชื่อมโยงกับแหล่งทรัพยากรในชุมชน 6. ต้องยกเลิกการปฏิบัติสิ่งประจำและใช้เหตุผลมากขึ้น เช่น การโกนขนที่หัวเหน่า การสวนอุจจาระ การให้สารน้ำ การงดน้ำและอาหาร การเจาะถุงน้ำคร่ำ หรือการใช้เครื่องฟังการเต้นของหัวใจของทารกในครรภ์

10 แนวปฏิบัติกับมารดาที่คลอดบุตร 7. ฝึกอบรมทีมผู้ให้บริการ เกี่ยวกับ การลดความเจ็บปวดของมารดาโดยไม่ต้องใช้ยา และไม่สนับสนุนการใช้ยาแก้ปวด ยาสลบ โดยไม่มีข้อบ่งชี้ที่จำเป็น 8. ต้องกระตุ้นให่มารดาและครอบครัว อุ้ม สัมผัส ให้นมแม่ และดูแลทารกที่พิการแต่กำเนิด เกิดก่อนกำหนด หรือมีปัญหาสุขภาพระยะปริกำเนิด

10 แนวปฏิบัติกับมารดาที่คลอดบุตร 9. ไม่สนับสนุนการขลิบส่วนปลายของหนังหุ้มอวัยวะเพศชาย ยกเว้น มีเหตุผลทางศาสนา 10. ต้องยึดมั่นบันได 10 ขั้นสู่ความสำเร็จของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ตามข้อเสนอแนะขององค์การอนามัยโลก และองค์การยูนิเซฟ

ขอบคุณที่ช่วยกันสร้างสมองเด็กไทย ให้ฉลาดและก้าวไกลในโลกสากล