Facilitator: Pawin Puapornpong Case study 57 Facilitator: Pawin Puapornpong

Case : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 37 ปี อาชีพช่างเสริมสวย PARA 1001 last 6 ปี LMP 1 เดือนก่อน Ht 152 cm Wt 60 Kg BMI 25.49 kg/m2 Chief complain: มีประจำเดือนมามาก มา 4 วัน

Present illness : 4 day PTA มีประจำเดือนมามากประมาณ 4 pad/day ชุ่ม มีก้อนเลือดออกมา มีอาการคัดตึงเต้านม ท้องอืดแน่นท้องก่อนมีประจำเดือน มีอาการปวดท้องน้อยเหมือนประจำเดือนมาปกติ pain score ประมาณ 6 กินพาราแล้ว pain score เหลือประมาณ 3 ไม่มีไข้ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน มีอาการปัสสาวะบ่อยและตื่นมาปัสสาวะกลางคืน 1 ครั้ง

Past history - ปฏิเสธโรคประจำตัว - ไม่มีอาการขนดก ผิวมัน สิวขึ้น - ไม่มีอุจจาระลำเล็กลง - ไม่มีปัสสาวะแสบขัด - ไม่มีขาบวม - ไม่มีน้ำหนักลดผิดปกติ

Family history - มีย่าเป็นมะเร็งเต้านม OB-GYN history - PARA 1001 last 6 ปี normal labor - ปกติประจำเดือนมาสม่ำเสมอนานประมาณ 3 วัน มามากที่สุดวันแรก ใช้ 2 pad/day วันต่อๆมาใช้ 1 pad/day ไม่มีเลือดออกระหว่างรอบเดือน - มีประวัติฉีดยาคุมกำเนิดมาประมาณ 3 ปี ตอนนี้ไม่ได้คุมกำเนิดแล้ว มีเพศสัมพันธ์ประมาณ 2 ครั้งต่อสัปดาห์ ล่าสุดประมาณ 1 สัปดาห์ก่อน มีอาการ - Pap smear ล่าสุดคือตอนที่คลอดลูก 6 ปีที่แล้ว

Physical examination - Vital sign : BP 120/80 mmHg HR 70 bpm RR 16 /min BT 36.5 c GA : a Thai female HEENT : mild pale conjunctiva , no lymphadenopathy CVS : normal S1S2, no murmur, full pulse, regular rhythm RS : good air entry, no adventitious sound Abd : globular shape , no surgical scar , hyperactive bowel sound , no mass , no guarding , no rebound tenderness , no shifting dullness , liver and spleen can't be palpated , no CVA tenderness Ext : no petechiae , no ecchymosis

Per vaginal examination MIUB : normal Vagina : blood 5 cc , normal mucosa Cervix : no lesion , bloody discharge , excitation pain both side Uterus : 8-10 weeks size CDS : no bulging Adnexal : no mass

Problem list Abnormal vaginal bleeding with uterine enlargement for 4 days PTA overweight (BMI 25.49 kg/m2)

Discussion - จากประวัติพบว่าเป็นผู้ป่วยเพศหญิงที่มาด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด 4วันก่อนมาโรงพยาบาล โดยที่ผู้ป่วยมีอายุอยู่ในช่วงวัยเจริญพันธุ์และมีเพศสัมพันธุ์สม่ำเสมอโดยไม่ได้ป้องกัน และจากการตรวจร่างกายพบว่ามี uterus ขนาดใหญ่กว่าปกติ แต่เลือดออกผิดปกตินี้ตรงกับรอบเดือน จึงยังไม่สามารถบอกได้ว่าเป็นประจำเดือนที่มามากผิดปกติหรือเป็นเลือดออกผิดปกติที่ไม่ใช่ประจำเดือน จึงทำให้นึกถึงภาวะ abnormal vaginal bleeding ซึ่งสามารถแบ่งสาเหตุออกเป็น 2 กลุ่ม คือ เลือดออกจากช่องคลอดที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ เลือดออกจากช่องคลอดที่ไม่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์

Discussion - เลือดออกจากช่องคลอดที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ เนื่องจากผู้ป่วนมีเพศสัมพันธุ์สม่ำเสมอโดนไม่ได้ ป้องกัน และตรวจพบมี uterus ขนาดใหญ่กว่าปกติ โรคที่คิดถึง คือ Abortion Ectopic pregnancy Molar pregnancy

Adenomyosis myoma uteri Discussion - เลือดออกจากช่องคลอดที่ไม่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ได้ เนื่องจากมีเลือดออกตรงกับรอบเดือนร่วมกับมี uterusขนาดใหญ่กว่าปกติ โดยโรคที่คิดถึง คือ Adenomyosis myoma uteri

Differential diagnosis - Pregnancy Abortion Ectopic pregnancy Molar pregnancy - Non-pregnancy Adenomyosis myoma uteri

Abortion ข้อสนับสนุน - เนื่องจากผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด โดยผู้ป่วยมีอายุอยู่ในวัยเจริญพันธุ์และได้มีเพศสัมพันธุ์โดยไม่ได้ป้องกันมาอย่างสม่ำเสมอ มีอาการคัดตึงเต้านม และมีอาการปวดท้องน้อยในช่วงที่มีเลือดออก มีร่วมกับตรวจร่างกายพบuterusมีขนาดใหญ่กว่าปกติ ข้อคัดค้าน - ไม่มีส่วนของตัวอ่อนหรือสิ่งแปลกปลอมปนออกมา และเลือดที่ออกในครั้งนี้ตรงกับรอบเดือนปกติ ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน

Ectopic pregnancy ข้อสนับสนุน - เนื่องจากผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดปริมาณมาก โดยผู้ป่วยมีอายุอยู่ในวัยเจริญพันธุ์และได้มีเพศสัมพันธุ์โดยไม่ได้ป้องกันมาอย่างสม่ำเสมอ มีอาการคัดตึงเต้านม และมี pelvic pain ในช่วงที่มีเลือดออก ร่วมกับตรวจร่างกายพบ excitation pain on cervical motion both side ข้อคัดค้าน - ผู้ป่วยมีเลือดออกปริมาณมาก ถ้าเป็น ectopic pregnancyควรมีเลือดออกแบบกะปริบกะปรอย และเลือดออกตรงกับรอบเดือนปกติ ตรวจร่างกายไม่มี tenderness/guarding ,คลำไม่ได้ adnexa mass และ uterusขนาดใหญ่กว่าปกติ

Molar pregnancy ข้อสนับสนุน - เนื่องจากผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดปริมาณมาก โดยผู้ป่วยมีอายุอยู่ในวัยเจริญพันธุ์และได้มีเพศสัมพันธุ์โดยไม่ได้ป้องกันมาอย่างสม่ำเสมอ และมีอาการคัดตึงเต้านม ร่วมกับตรวจร่างกายพบ uterus large for gestational age (เพราะคลำมดลูกได้ขนาดประมาณ 8-10wk. size แต่ GA by LMP ไม่เกิน 4 wk.) ข้อคัดค้าน - ควรมีเลือดออกแบบกะปริบกะปรอย ไม่มีชิ้นส่วนคล้ายไข่ปลาปนออกมา ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน

Adenomyosis ข้อสนับสนุน – ผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดปริมาณมากและมี pelvic pain ร่วมกับตรวจร่างกายมีขนาด uterus ใหญ่ขึ้น ข้อคัดค้าน - ควรจะมีเบือดออกปริมาณไม่มาก และควรจะเป็น chronic pelvic pain มากกว่าปวดแค่ช่วงที่มีเลือดออก

Myoma uteri ข้อสนับสนุน - ผู้ป่วยมีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอดปริมาณมากและมีpelvic pain ร่วมกับตรวจร่างกายมีขนาด uterus ใหญ่ขึ้น ข้อคัดค้าน - กรณีเป็นชนิด subserous myoma มักคลำได้ก้อนบริเวณมดลูกเป็นก้อนที่อยู่ติดกับมดลูกปกติ แต่หากเป็น submucous myoma มดลูกมักมีขนาดปกติ

Investigation Positive urine pregnancy test, β-hCG : 1,200 UI/l Transabdominal ultrasonography : intramural myoma, hypoechoic with pseudocapsule size 3 cm. at posterior wall of uterus, intraluminal hyperechoic content 2x3 cm., no gestational sac was seen. No abnormal adnexal mass and free fluid in cul de sac.

แนวทางการรักษา ผู้ป่วยตั้งครรภ์แต่มีภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเป็น การแท้งหรือการท้องนอกมดลูก ควร Admit GYNE เพื่อเฝ้าติดตามอาการ จากการเฝ้าสังเกตอาการและตรวจติดตาม beta hCG ในอีก 48 ชั่วโมง พบว่าค่า beta hCG ลดลงเหลือ 850 ผู้ป่วยมีเลือดออกจากช่องคลอดมากขึ้น ตรวจภายในพบปากมดลูกเปิด มีก้อนเนื้อสีขาวปนน้ำตาลออกมาจากปากมดลูกขนาด 2x3 เซนติเมตร หลังจากนำก้อนเนื้อออก คลึงมดลูก มดลูกหดรัดตัวดี เลือดหยุดไหลจากปากมดลูก นำก้อนเนื้อที่ออกมาส่ง pathology จึงให้การวินิจฉัยเป็น G2P1 GA 8 weeks with complete abortion ผู้ป่วยมี intramural myoma ที่ผนังด้านหลังมดลูก และมีภาวะน้ำหนักเกินร่วมด้วย อธิบายผู้ป่วยถึงภาวะแท้ง และแนวทางในการดูแลรักษาเนื้องอกมดลูก อาจพิจารณาทำ Ultrasound เพื่อยืนยันการแท้งครบของผู้ป่วย ในกรณีที่ไม่พบภาวะแทรกซ้อน อาจสังเกตอาการผู้ป่วยอีก 1 วันแล้วอนุญาตให้กลับบ้านได้ โดยให้ยาบรรเทาอาการปวด และยาบำรุงเลือดกลับไปรับประทานต่อที่บ้าน แนะนำการออกกำลังกายและควบคุมน้ำหนักหลังจากหายเป็นปกติแล้ว

การติดตามการป้องกันและการฟื้นฟูสุขภาพ 1. นัดติดตาม 1-2 สัปดาห์หลังออกจากโรงพยาบาลเพื่อฟังผลชิ้นเนื้อและติดตามดูภาวะแทรกซ้อนของการแท้งหลังออกจากโรงพยาบาล การติดเชื้อที่มดลูก มดลูกอักเสบ อาจเห็นได้จากการทีเลือดออกทางช่องคลอดแบบกะปริดกะปรอยนานเกิน 7 วัน ภาวะซีด โลหิตจาง หากมีอาการปวดท้อง เลือดไม่หยุดไหล มีกลิ่นเหม็น หรือมีไข้ควรรีบมาพบแพทย์ทันที

2. ควรงดมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 2 สัปดาห์หลังการแท้งหากไม่มีภาวะแทรกซ้อน แต่ถ้าต้องมีการขูดมดลูกหรือเกิดการติดเชื้อในโพรงมดลูก ให้งดมีเพศสัมพันธ์อย่างน้อย 4 สัปดาห์ หรือจนกว่าอาการต่าง ๆ จะหายเป็นปกติ 3. หลังเพิ่งรีบตั้งครรภ์หลังแท้ง ควรคุมกำเนิดอย่างน้อย 3 อย่างน้อย 3 เดือน ก่อนการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป เพื่อให้ร่างกายได้ฟื้นฟูและหากมีการติดเชื้อในมดลูกควรรักษาให้หายก่อน 4. การดูแลจิตใจหลังแท้ง ไม่ควรโทษว่าเกิดจากความผิดของมารดา ควรช่วยให้มารดาเข้าใจว่าการแท้งเกิดขึ้นได้เองตามธรรมชาติ ดังนั้นควรทำจิตใจให้ผ่องใส และมองโลกในแง่ดี 5. ในผู้ป่วยรายนี้ควรนัดติดตามดูขนาดของก้อนว่ามีขนาดใหญ่ขึ้นหรือไม่ อีกทั้งดูว่ามีผลต่อชีวิตประจำวันหรือไม่ หลังจากออกจากโรงพยาบาล 1-3 เดือน หากมีอาการเช่น ปวดท้อง ปัสสาวะออกบ่อยตอนกลางคืน ขาบวม ท้องอืด อุจจาระลำเล็กลง ควรรีบมาพบแพทย์ อาจพิจารณาให้ยา NSAID ในกรณีที่มีการปวดประจำเดือน

สำหรับทางเลือกในการรักษาเนื้องอกมดลูก 1 สำหรับทางเลือกในการรักษาเนื้องอกมดลูก 1. การเฝ้าสังเกตอาการ : เนื่องจากผู้ป่วยไม่มีอาการเลย ไม่มีความจำเป็นต้องรักษา เพียงแค่เฝ้าตรวจติดตามเป็นระยะก็พอแล้ว แต่คอยติดตามผู้ป่วยและนัดตรวจภายในทุก 3-6 เดือน 2. การรักษาด้วยยา : GnRH agonist เพื่อลดขนาดก้อน มักทำก่อนการผ่าตัด ซึ่งยังไม่จำเป็นในผู้ป่วยรายนี้ 3. หัตถการลดขนาดเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก โดยฉีด polyvinyl alcohol เข้าไปเพื่อลดการไหลเวียนเลือดไปที่เส้นเลือดแดงมดลูก ทำให้เนื้องอกฝ่อ ลดขนาด 4. การผ่าตัด ซึ่งจะทำในกรณี - เลือดออกมากจนมีภาวะซีด - เนื้องอกกดเบียดอวัยวะข้างเคียง - มีลูกยากหรือแท้งบ่อย - ก้อนโตเร็ว - ไม่สามรถวินิจฉัยได้แน่นอน ซึ่งมีรูปแบบทั้งตัดเฉพาะก้อนเนื้องอกออก (myomectomy) และตัดมดลูกออก (hysterectomy)

เอกสารอ้างอิง ประภาพร สู่ประเสริฐ [Internet] เอกสารอ้างอิง ประภาพร สู่ประเสริฐ [Internet]. (updated 2010 Nov 13; ) abortion ; Available from: http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=261:abortion&catid=39&Itemid ธีระ ทองสม, ธีระพร วุฒยวนิช, จตุพล ศรีสมบูรณ์ , ประภาพร สู่ประเสริฐ, สายพิณ พงษธา, และคณะ.เนื้องอกกล้ามเนื้อในมดลูก. นรีเวชวิทยาฉบับสอบบอร์ด 2559 :255-264

Thank you for your attention