Facilitator: Pawin Puapornpong Case study 36 Facilitator: Pawin Puapornpong

Case : ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 18 ปี G1P0 Chief Complaint : มาฝากครรภ์ Present Illness : 1 month PTA ผู้ป่วยมีอาการปวดท้องน้อย ปวดบีบ ๆ ทุกวันพอทนได้ ไม่ได้ใช้ยาแก้ปวด มีเลือดออกทางช่องคลอด 3 ครั้งใน 1 เดือนที่ผ่านมา ไม่ได้ใช้ผ้าอนามัย ไม่คลื่นไส้อาเจียน ไม่คันช่องคลอด ได้รับการตรวจ urine pregnancy test ผล positive วันนี้ ผู้ป่วยมาฝากครรภ์ มีอาการปวดท้องน้อยมากขึ้น ปวดมากจนทนไม่ไหว มีคลื่นไส้อาเจียน 5 ครั้ง ทานอาหารไม่ลง ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ได้รับ U/S สงสัยภาวะ ectopic pregnancy จึงให้ admit

Past History :- no underlying disease - no drug or food allergy - สูบบุหรี่ 3 มวนต่อวันมา 5 ปี เลิกมา 3 เดือน - ปฏิเสธการดื่มสุรา - ปฏิเสธประวัติการผ่าตัด O.B. & GYNE History : G1P0 - LMP 16 / 3 / 56 x 5d ใช้ผ้าอนามัย 4 แผ่นต่อวัน - PMP 14 / 2 / 56 x 4d - Menarche 13-14 years old - ปฏิเสธประวัติการติดต่อโรคทางเพศสัมพันธ์ - มารับ Antenatal care ครั้งแรก - ไม่เคยใช้วิธีคุมกำเนิดใด ๆ มาก่อน

ซักประวัติเพิ่มเติม - มีปวดท้องตามรอบเดือนหรือไม่ - ปวดท้องน้อยบริเวณใด ซ้าย ขวา กลาง หรือ ทั่วๆไป - ระยะเวลาที่ปวดท้องน้อย ปวดมานานเท่าใด - อาการปวดมีร้าวไปส่วนใดหรือไม่ - ขณะปวดท้องมีอาการอื่นร่วมด้วยหรือไม่ เช่น ไข้ ท้องเสีย - มีปัจจัยใดทำให้อาการปวดท้องดีขึ้น หรือ แย่ลงหรือไม่ - มีก้อนคลำได้หรือไม่ ถ้ามีก้อนอยู่บริเวณใด กดเจ็บหรือไม่ - เพศสัมพันธ์ครั้งแรก และ ครั้งล่าสุดเมื่อใด - มีเพศสัมพันธ์กับคู่นอนมากี่คน คู่นอนสูบบุหรี่หรือไม่ ถ้าสูบมากน้อยแค่ไหน

- มีประวัติได้รับการกระทบกระแทกหรือไม่ - 1 เดือนก่อนมีเลือดออกทางช่องคลอด ลักษณะเลือดเป็นอย่างไร มีก้อนหรือไม่ ปริมาณเท่าใด มีอาการอื่นๆร่วมด้วยขณะเลือดออกหรือไม่ - มีตกขาวผิดปกติหรือไม่ - เคยสวนล้างช่องคลอดหรือไม่ - มีปัสสาวะบ่อย คัดตึงเต้านม หัวนมเปลี่ยนสี หรือไม่ - มีปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะไม่สุด ปัสสาวะเป็นเลือด หรือไม่ - เคยได้รับการตรวจมะเร็งปากมดลูกหรือไม่ ถ้าเคยผลการตรวจครั้งล่าสุดเป็นอย่างไร - การขับถ่ายอุจจาระเป็นปกติหรือไม่

Physical examination Vital sign ; BT 37.9 oC PR 65 bpm BP 96/53 mmHg RR 24 /min GA : A Thai female, look distress HEENT : Mild pale sclera, anicteric conjunctiva Cardiovascular system : Normal S1S2 , no murmur Respiratory system : Clear Abdomen : Mild distention, tenderness at suprapubic, guarding with rebound tenderness at right upper quadrant Extremities : Capillary refill time < 2 sec

- น้ำหนัก ส่วนสูง BMI ของผู้ป่วย - มี Cyanosis, petechiae, ecchymosis, clubbing, sign of chronic liver disease, edema หรือไม่ - มีต่อมน้ำเหลืองโตคลำได้หรือไม่ - Sign of dehydration เพิ่มเติมเช่น JVP, sunken eyeball, dry lips และอื่นๆ - Abdomen : ดู : visible lesion or mass ฟัง : bowel sound, abdominal bruit เคาะ : Liver span, splenic percussion, shifting dullness คลำ : Liver, spleen, kidney, mass (if possible), tenderness, guarding

- Pelvic examination MIUB : scar, lesion, hair distribution, sign of inflammation, discharge, mass Vagina : vaginal mucosa, discharge, rugae, mass Cervix : shape, Os characteristic, cervical motional tenderness, consistency, mass Uterus : size, surface, antevert or retrovert, tenderness, mobility, mass Adnexa : mass, tenderness, mobility Cul-de-sac : bulging or not - Rectovaginal examination Sphincter tone Rectal mucosa

Problem list Abnormal uterine bleeding, 1 month PTA Loss of menstruation 1 cycle, 1 month PTA Pelvic pain, 1 week PTA Guarding, rebound tenderness at RLQ

Differential diagnosis ผู้ป่วยมาด้วยอาการปวดท้องน้อยและมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด 1 เดือนก่อนมาโรงพยาบาลสิ่งแรกที่ควรทำคือทดสอบว่าผู้ป่วยตั้งครรภ์หรือไม่ โดยในผู้ป่วยรายนี้มีประวัติเคยตรวจ Urine pregnancy test มาก่อนใน 1 เดือนก่อนหน้ามาพบแพทย์ในวันนี้ ผล Urine pregnancy test positive ดั้งนั้นจึงคิดถึงโรคที่เกิดจาก Complication of pregnancy ก่อนเป็นอันดับแรก

Ectopic pregnancy Positive finding Negative finding Loss of menstruation Abnormal uterine bleeding Pelvic pain Guarding, rebound tenderness at RLQ *อาการและอาการแสดงที่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้ป่วยรายนี้ล้วนสนับสนุน Ectopic pregnancy ไม่มีข้อคัดค้าน แต่จำเป็นต้องตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการเพื่อสนับสนุนการวินิจฉัย

Molar pregnancy Positive finding Negative finding Loss of menstruation Pelvic pain Abnormal uterine bleeding Guarding and rebound tenderness *อาการและอาการแสดงที่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้ป่วยรายนี้สามารถช่วยสนับสนุน Molar pregnancy ได้แต่ไม่ทั้งหมด เนื่องจากโรคนี้ควรมาด้วยอาการเด่นคือเลือดออกทางช่องคลอด แต่ผู้ป่วยรายนี้มาด้วยอาการปวดท้องเด่นมากกว่าและ Molar pregnancy ไม่ควรพบGuarding and rebound tenderness ทำให้คิดถึงโรคนี้น้อยลง ควรสงสัยโรคแรกมากกว่า ทั้งนี้การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการสามารถช่วยวินิจฉัยแยกโรคได้

Abortion Positive finding Negative finding Loss of menstruation Abnormal uterine bleeding Pelvic pain Guarding, rebound tenderness at RLQ *อาการและอาการแสดงที่ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกายในผู้ป่วยรายนี้ล้วนสนับสนุน Abortion ไม่มีข้อคัดค้านซึ่งเหมือนกับอาการและอาการแสดงของ Ectopic pregnancy ดังนั้นจำเป็นต้องใช้การวินิจฉัยทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อแยก 2 โรคนี้ออกจากกัน

Investigation 1. ตรวจหา ฮอร์โมน beta-hCG ในเลือด นิยมใช้วิธี radioimmunoassay 2. ultrasound สามารถดูได้ว่ามีการตั้งครรภ์ในมดลูกหรือนอกมดลูก ถ้า ultrasound ไม่เห็น intrauterine pregnancy ให้ส่งตรวจ serum beta-hCG

การตรวจ serum beta-hCG และ ultrasound ถ้า serum beta-hCG มากกว่า 6000-6500miu/ml จะสามารถตรวจพบ gestational sac ภายในโพรงมดลูกได้ จากการตรวจด้วย Transabdominal ultrasound ถ้าไม่พบ สงสัย ectopic pregnancy ถ้า serum beta-hCG มากกว่า 1500 miu/ml จะสามารถตรวจพบ gestational sac ภายในโพรงมดลูกได้ จากการตรวจด้วย Transvaginal ultrasound ถ้าไม่พบ สงสัย ectopic pregnancy กรณีที่ค่า serum beta-hCG ต่ำ (น้อยกว่า 1500) ให้ follow up ดู rising in 48 hours ในครรภ์ปกติ ควรจะ rising มากกว่า 66% in 48 hours ใน abnormal pregnancy เช่น ectopic pregnancy จะพบ rising น้อยกว่า 66% in 48 hours

การขุดมดลูก ถ้าพบลักษณะของเยื่อบุโพรงมดลูกที่มี Traophoblast จะเป็นการตั้งครรภ์ในมดลูก และหลังจากขุดมดลูก serum beta-hCG จะลดลงอย่างมาก Laparoscope เป็นเกณฑ์มาตรฐานสำหรับการวินิจฉัย ectopic pregnancy แต่ถ้าไม่เห็น ไม่สามารถ rule out ได้ ให้กลับไปทำ serum beta-hCG และ ultrasound

แนวทางการรักษาผู้ป่วยที่สงสัย ectopic pregnancy กลุ่มที่vital signs ไม่ดี (unstable) เช่นมีอาการแสดงของช็อคจากการเสียเลือด ควรพิจารณาผ่าตัดทันที โดยไม่ต้องตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง

ที่ vital signs ปกติดี ควรตรวจสอบการตั้งสอบการตั้งครรภ์ หรือ beta-hCG ร่วมกับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ซึ่งถ้าเป็นTVSจะมีความไวในการตรวจมากกว่า TAS ถ้าผลการตรวจbeta-hCG ให้ผลลบจะตัดเรื่องครรภ์นอกมดลูกออกไปได้ ตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง ถ้าพบหลักฐานของครรภ์นอกมดลูก วินิจฉัยครรภ์นอกมดลูกได้ทันที ถ้าไม่พบความผิดปกติใดๆ มดลูกว่าง และไม่พบสารน้ำหรือที่ปีกมดลูก กลุ่มนี้ควรตรวจbeta-hCG ดังนี้ hCG สูงเกินระดับวิกฤต เช่นเกิน2000 และ6000 mU/ml โดยTVS และTAS ตามลำดับ ควรวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูก hCG ไม่สูงเกินรกลุ่มะดับวิกฤต ควรตรวจ doubling time ของ beta-hCG ถ้าเพิ่มปกติ(อย่างน้อยร้อยละ 66 ใน48 ชั่วโมง) แสดงว่าน่าจะเป็นครรภ์ในมดลูกที่ปกติให้ตรวจTVSซ้ำ

แนวทางการรักษา ectopic pregnancy 1.การรักษาด้วยการเฝ้าสังเกต มีเกณฑ์ดังนี้ ก้อนมีขนาดไม่เกิน 3.5 cm Beta-hcG ลดลงเรื่อยๆและมีค่าไม่เกิน 1,500 การตั้งครรภ์นอกมดลูกเกิดที่ ท่อนำไข่เท่านั้น ไม่มีเลือดออกหรือการแตก ครรภ์นอกมดลูกจำนวนหนึ่งสามารถฝ่อและหายไปเองได้สามารถติดตามอย่างใกล้ชิดได้

2.การรักษาด้วยยา Methotrexate แนวทางการเลือกคือ ผู้ป่วยแข็งแรง hemodynamic ปกติ ขนาดของครรภ์ กว้างที่สุดไม่เกิน 4 cm ข้อห้ามในการใช้คือ เมื่อให้นมบุตร ภูมิคุ้มกันบกพร่อง ติดสุรา โรคตับ หรือไต การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ มีแผลในกระเพาะ hCG เกิน 10,000 มิลลิยูนิต หรือตัวอ่อนมีชีวิต 3. การรักษาด้วย Salpingocentesis ฉีด KCL , methotrexate เพื่อทำลายถุงการตั้งครรภ์ ผ่าน laparoscope ใช้ในรายที่มี combined pregnancy

4. การรักษาด้วยการผ่าตัด Salpingostomy – การผ่าท่อนำไข่เอา gestational sac ออกแล้วปิดกลับ ติดตาม HCG ควรให้ผลลบใน 4-6 สัปดาห์ ถ้าในรายที่ยังค้างอยู่ให้รักษาต่อด้วย methotrexate หรือผ่าตัดซ้ำ อัตราการตั้งครรภ์ทั้งในและนอกมดลูกสูงกว่าการผ่าตัดเอาท่อนำไข่ออก Salpingectomy – การตัดท่อนำไข่ออกพิจารณาทำใน - มีบุตรเพียงพอแล้ว ,เป็นครรณ์นอกมดลูกซ้ำที่ื่ท่อนำไข่ข้างเดิม , ควบคุมการเสียเลือดไม่ได้ ท่อนำไข่ถูกทำลายรุนแรง

การรักษาครรภ์ในช่องท้อง อาศัยการผ่าตัดเป็นหลัก บางครั้งการเอารกออกอาจจะยากและต้องปล่อยทิ้งไว้ให้ค่อยๆถูกดูดซึม หรือใช้ methotrexate หลังผ่าตัดช่วย(พิจารณาเฉพาะบางราย) อาจใช้หลายเทคนิคร่วมกัน เช่น embolization ก่อนผ่าตัด เป็นต้น

Thank you