ภาวะตกเลือดทางสูติศาสตร์ OBSTETRICAL HEMORRHAGE แพทย์หญิง จิตรา วิทยานุกูล
สาเหตุการเสียชีวิตจากภาวะตกเลือดทางสูติกรรมของสตรีตั้งครรภ์จำนวน 763 ราย จำนวน ( เปอร์เซ็นต์) Placental abruption 141(19) Laceration/uterine rupture 125(16) Uterine atony 115(15) Coagulopathies 108(14) Company Logo
สาเหตุการเสียชีวิต จำนวน ( เปอร์เซ็นต์) 50(7) 47(6) 44(6) 32(4) Placenta previa 50(7) Uterine bleeding 47(6) Placental adherens 44(6) Retained placenta 32(4) (Chichakli & Colleagues,1999 as cited Cunningham et al, 2005.) Company Logo
ภาวะตกเลือดก่อนคลอด Antepartum Hemorrhage Company Logo
Definition การตกเลือดก่อนคลอด หมายถึง การที่มีเลือดออกทางช่องคลอดหลัง 20 สัปดาห์ (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, Gilstrap & Wenstrom, 2005) Company Logo
ความสำคัญ เป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรมที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก ปัญหาทารกคลอดก่อนกำหนด เพิ่มอัตราตายปริกำเนิด มารดาเสียชีวิต อุบัติการณ์ ร้อยละ 3-5 ของการคลอด Company Logo
สาเหตุ กลุ่มที่ 1 สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ ได้แก่ 1.1 รกเกาะต่ำ ( Placenta previa ) 1.2 รกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placentae) 1.3 มดลูกแตก ( Rupture of the uterus) 1.4 การแตกของ vasa previa 1.5 การแตกของ marginal sinus 1.6 Excessive bloody show Company Logo
กลุ่มที่ 2 Non obstetrics Cause ได้แก่ 2 กลุ่มที่ 2 Non obstetrics Cause ได้แก่ 2.1 การแตกของเส้นเลือดขอดที่ช่องคลอด & ปากช่องคลอด 2.2 Polyp หรือ Erosion ที่ปากมดลูก 2.3 ปากมดลูกหรือผนังช่องคลอดอักเสบ 2.4 การฉีกขาดหรือเป็นแผลที่ปากมดลูก หรือผนังช่องคลอด มะเร็งปากมดลูก 2.5 โรคเลือด 2.6 ไม่ทราบสาเหตุ Company Logo
ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placentae) Company Logo
ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ความหมาย รกลอกตัวก่อนกำหนด หมายถึง การที่รกลอกตัวจากผนังมดลูกส่วนบนซึ่งเป็นตำแหน่งที่เกาะปกติในโพรงมดลูกหลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ จนถึงก่อนทารกคลอด (Larsen,2004 : 104; Cunnimgham et al, 2005) อุบัติการณ์ พบร้อยละ 0.5-1 โดยพบได้ 1 ใน 3 ของการตกเลือดก่อนคลอด Company Logo
การจำแนกประเภทของรกลอกตัวก่อนกำหนด 1 การจำแนกประเภทของรกลอกตัวก่อนกำหนด 1. Revealed hemorrhage หรือ External hemorrhage พบได้ประมาณ 80 % 2 Concealed hemorrhage หรือ Internal hemorrhage ชนิดนี้พบได้ 20 % 3. Combined hemorrhage หรือ Mixed คือ การมีเลือดออกแบบที่ 1 และ 2 ร่วมกัน (Cunningham et al., 2005) Company Logo
รูปแสดงประเภทของรกลอกตัวก่อนกำหนด Company Logo
ปัจจัยที่ชักนำให้เกิด ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่ อันตรายบาดเจ็บต่อมดลูก น้ำคร่ำแตกในครรภ์ก่อนกำหนด ความผิดปกติเรื้อรังที่รก Company Logo
ปัจจัยที่ชักนำให้เกิด ภาวะ thrombophillia สารปัจจัยเสี่ยงบางอย่าง จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์ มีประวัติรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน Company Logo
การวินิจฉัย 1. การซักประวัติ มีประวัติการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดหรือมีอาการเจ็บครรภ์มากผิดปกติ และการหดรัดตัวของมดลูกมักถี่และแรง 2. การตรวจร่างกาย 2.1 ถ้ารกลอกตัวมาก ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเบาเร็ว หายใจเร็ว 2.2 การตรวจครรภ์ มดลูกหดรดตัวแข็งตลอดเวลา คลำส่วนต่างๆของทารกได้ไม่ชัดเจน HFลอยสูงขึ้นไปเรื่อยๆ Company Logo
2. การตรวจร่างกาย (ต่อ) 2. 3 อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ 2 2. การตรวจร่างกาย (ต่อ) 2.3 อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติ 2.4 ตรวจทางช่องคลอด เพื่อแยกจากภาวะรกเกาะต่ำ จะไม่พบเนื้อรก ตรวจพบถุงน้ำคร่ำโป่งตึง หรือถุงน้ำคร่ำแตกอาจมีเลือดปนออกมา 3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ 3.1 U/S เพื่อหา Blood clot ใน Uterine cavity 3.2 CBC , Hct, Fibrinogen in plasma Company Logo
ผลต่อมารดาและทารก ผลต่อมารดา Hypovolumic shock Hypofibrinogenemia DIC Postpartum Hemorrhage Renal failure Sheehan’s syndrome Company Logo
ทารกตายในครรภ์ ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขภาวะ Asphyxia ผลต่อทารก Preterm birth Fetal distress และ Asphyxia จากการลอกตัวของรกทำให้เกิด Uteroplacenta insufficiency ทารกตายในครรภ์ ถ้าไม่ได้รับการแก้ไขภาวะ Asphyxia Company Logo
การดูแลรักษารกลอกตัวก่อนกำหนด แก้ไขภาวะ hypovolemia และ electrolyte ประเมิน แก้ไขและติดตาม consumptive coagulopathy ยุติการตั้งครรภ์ - เจาะถุงน้ำคร่ำเมื่อไม่มีข้อห้าม - Oxytocin - หากทารกยังมีชีวิต continuous fetal heart rate monitoring และให้คลอดทางช่องคลอด - ผ่าท้องคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ - ป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น - Expectant Company Logo
รกเกาะต่ำ Placenta previa Company Logo
Definition การที่รกบางส่วนหรือรกทั้งอันมีการฝังตัวและเจริญเติบโตในส่วนล่างของผนังมดลูก(Lower uterine segment) อาจจะเกาะต่ำลงมาคลุมที่ปากมดลูกทั้งหมดหรือเป็นเพียงบางส่วน (Genovese, 2000 : 849; Pillitteri, 1999 : 382) Company Logo
อุบัติการณ์ ประมาณ 1:200 ของการคลอด Company Logo
ชนิดของรกเกาะต่ำ Low lying placenta ห่างจาก internal os อย่างน้อย 2 ซม. Marginal placenta previa ส่วนต่ำสุดของชายรกห่างจาก os ไม่ถึง 2 ซม. Partial placenta previa รกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน Complete placenta previa รกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปิด internal os ทั้งหมด Company Logo
Company Logo
Company Logo
Company Logo
ปัจจัยส่งเสริม อายุมารดาเกิน 40 ปี ประวัติเคยเป็นในครรภ์ก่อน ครรภ์หลัง การผ่าท้องทำคลอดในครรภ์ก่อน การขูดมดลูกมาก่อน การสูบบุหรี่มาก ๆ รกแผ่กว้างผิดปกติ Company Logo
Ultrasound sensitivity ร้อยละ 95 Double setup การวินิจฉัย มักไม่เจ็บครรภ์ หัวเด็กไม่ลง ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ Ultrasound sensitivity ร้อยละ 95 Double setup Company Logo
ผลต่อมารดาและทารก ผลต่อมารดา Threatened abortion และนำไปสู่ Abortion PROM ทารกในครรภ์อยู่ในท่าผิดปกติ และส่วนนำผิดปกติ Embolism การตกเลือดหลังคลอด เศษรกค้าง การติดเชื้อ มดลูกกลับคืนสู่สภาพเดิมช้ากว่าปกติ โรคโลหิตจางเนื่องจากการเสียเลือดมากกว่าปกติ Company Logo
ทารกมีภาวะขาดออกซิเจน ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ ผลต่อทารก การคลอดก่อนกำหนด ทารกมีภาวะขาดออกซิเจน ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ Company Logo
การดูแลรักษาภาวะรกเกาะต่ำ การวินิจฉัยขณะอายุครรภ์ยังน้อย รักษาแบบ expectant ถ้าไม่มีเลือดออกอีกเลย ให้ตรวจอัลตร้าซาวด์ซ้ำในไตรมาสสุดท้าย รับไว้รักษาเบื้องต้น โดยสังเกตอาการตกเลือด ห้ามตรวจทางช่องคลอด หรือทางทวารหนัก และห้ามสวนอุจจาระ งดน้ำและอาหารทางปาก ให้น้ำเกลือและให้เลือดเมื่อมีข้อบ่งชี้ ถ้าเลือดออกมาก หรือ fetal distress ผ่าตัดคลอดและให้เลือดหรือสารน้ำชดเชย Company Logo
6.2 Record ปริมาณเลือดออก, FHS 6. Expectant 6.1 bed rest 6.2 Record ปริมาณเลือดออก, FHS 6.3 หลังเฝ้าดูแลอย่างน้อย 12-14 ชั่วโมงแล้วไม่พบเลือดออกอีก ให้เริ่มรับประทานอาหารอ่อนได้หลังเลือดหยุด 2 -3 วัน 6.4 บางรายเลือดออกไม่มาก แต่มีเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดร่วมด้วย อาจต้องพิจารณายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดเพื่อให้สเตียรอยด์ 6.5 การผ่าตัดคลอด ต้องทราบตำแหน่งรกเกาะ Company Logo
มดลูกแตก ( uterine rupture ) Perinatal and mothernal motarity Company Logo
uterine wall tear after fetal viability Definition uterine wall tear after fetal viability Company Logo
Type - Complete rupture - Incomplete rupture rupture - dehiscence Company Logo
Incident 1 : 100 – 1: 11,000 Company Logo
- difficult obstetrics procedure - severe abdominal trauma Causes - previous scar - difficult obstetrics procedure - severe abdominal trauma - grand multiparity - oxytocic drugs - obstructed labor - placenta percreta or increta Company Logo
1.1 threatened uterine rupture - tetanic contraction Diagnosis 1. sign and symptom 1.1 threatened uterine rupture - tetanic contraction - suprapubic tenderness - Bandl’s ring Company Logo
- PV – float , become higher station - hematuria 1.2 uterine rupture - decrease pain - tear sensation - with shock? - FHB loss - fetal part - PV – float , become higher station - hematuria Company Logo
-tetanic uterine contraction -colpotthexis DDx - Abruptio placenta -Placenta previa -Ectopic pregnancy -tetanic uterine contraction -colpotthexis Company Logo
Rx - keep in mild - get rid of threatened uterine rupture - Rx shock - Exploratory laparotomy - hypogastric arteries ligation - blood tranfusion - antibiotic Company Logo
- increase perinatal- mothernal mortality - fetal asphyxia Complication - APH & PPH - Infection - increase perinatal- mothernal mortality - fetal asphyxia Company Logo
Vasa Previa rupture Definition umbilical or placental vv.insert at fetal membrane pass internal cervical os ( velamentous insertion ) Company Logo
Incident 1: 2000-3000 Company Logo
- Pre- rom: PV – synchronous pulse : amnioscopy : u /s Diagnosis - Pre- rom: PV – synchronous pulse : amnioscopy : u /s - Post- rom : fetal hemoglobin (alkali denaturation test ) : placental and membrane exam : color flow Droppler u/s Company Logo
: prolapse of the umbilical cord : placenta previa DDx : prolapse of the umbilical cord : placenta previa Company Logo
:c/s in pre-rom period Dx : rom case – rapid termination of labor Rx : keep in mind :c/s in pre-rom period Dx : rom case – rapid termination of labor Company Logo
Prognosis – fetal dead 60-70% Company Logo
ภาวะตกเลือดหลังคลอด Postpartum hemorrhage Company Logo
Definition การเสียเลือดทางช่องคลอดหลังจากสิ้นสุดระยะที่สามของการคลอดหรือหลังจากรกคลอดแล้วมากกว่าหรือเท่ากับ 500 ซีซี แบ่งได้เป็น 1. Early PPH 2. Late PPH ส่วนใหญ่ การประมาณการเสียเลือด จะต่ำกว่าความเป็นจริงร้อยละ 30-50 Company Logo
อาการทางคลินิกที่สัมพันธ์กับการสูญเสียเลือดจากภาวะตกเลือดหลังคลอด ปริมาณเลือด(ร้อยละ) ความดันโลหิต (มม.ปรอท) อาการและอาการแสดง 500-1000CC (10-15%) ปกติ ใจสั่น มึนงง ชีพจรเต้นเร็ว 1000-1500 CC (15-25%) ต่ำเล็กน้อย ประมาณ Systolic 80-100 อ่อนแรง เหงื่อออก ชีพจรเร็ว 1500-2000 CC (25-35%) 70-80 กระสับกระส่าย ซีด ปัสสาวะออกน้อย 2000-3000 CC (35-45%) 50-70 หมดสติ ขาดอากาศ ไม่มีปัสสาวะ Company Logo
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการตกเลือดหลังคลอด จากการศึกษาของ เชียร์, ซาลิด, เลเวย์, ซีดแมน และ แฮลลแลค (Sheir, Sarid, Levy, Seidman & Hallak, 2005 ) พบปัจจัยเสี่ยงให้เกิดการตกเลือดหลังคลอดเรียง ตามลำดับ 1. Retained placenta 2. Failed to progress during 2nd stage of labor 3. Placenta accreta 4. Laceration Company Logo
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการตกเลือดหลังคลอด 5. Instrumental delivery 6. Large size newborn 7. Hypertensive disorder 8. Induction of labor 9.Augmentation of labor with oxytocin Company Logo
จากการศึกษาของ สโตนส์, แพทเตอสันต์, สันเดอร์ (Stone, Paterson & Saunder, 1993) พบปัจจัยที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด ดังนี้ 1. Prolonged labor 2. Augmentation labor 3. History of postpartum hemorrhage 4. Episiotomy, Especially mediolateral 5. Preeclamsia Company Logo
พบปัจจัยที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด (ต่อ) 6 พบปัจจัยที่ทำให้เกิดการตกเลือดหลังคลอด (ต่อ) 6. Over distension uterus 7. Operative delivery 8. Asia or Hispanic ethnicity 9. Chorioamniotis Company Logo
สาเหตุของการตกเลือดหลังคลอด Primary Uterine atony Retained placenta-especially placenta accreta Defects in coagulation Uterine inversion Secondary Subinvolution of placental site Retained products of conception Infection Inherited coagulation defects Company Logo
A Stepwise Approach to the Prevent of Postpartum Hemorrhage หลีกเลี่ยงหรือรักษาปัจจัยเสี่ยง เตรียมพร้อมเป็นพิเศษในรายที่มีปัจจัยเสี่ยง (ธนาคารเลือด ) เปิดเส้นเลือดสำหรับน้ำเกลือพร้อมไว้ ระยะคลอด Oxytocin หลังคลอดไหล่หน้า(หรือหลังคลอดเด็ก ) then 1-2 hr. Postpartum Controlled cord traction ตรวจรกให้สมบูรณ์ นวดมดลูกหลังคลอดรก และobserve contraction q 15 นาทีใน 2 ชั่วโมงแรก ตรวจเช็คช่องทางคลอด 3rd of Labor ค้นหาปัจจัยเสี่ยงและให้ความระวังหรือตื่นตัว แก้ไขปัญหาต้นทุนเม็ดเลือดต่ำ ระยะตั้งครรภ์ Company Logo
A Stepwise Approach to the Management of Postpartum Hemorrhage 1 การประเมิน และรักษาขั้นต้น 2 การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก 3 กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น Company Logo
A Stepwise Approach to the Management of Postpartum Hemorrhage 1 การประเมินและรักษาขั้นต้น Initial Assessment and Treatment Resuscitation large bore IV (s) oxygen by mask monitor BP,PR,RR,I/O retained Foley catheter +/- oxygen saturation Assess Etiology Tone Tissue Trauma Thrombin Laboratory Tests CBC coagulation screen M/G Company Logo
A Stepwise Approach to the Management of Postpartum Hemorrhage correct inversion repair laceration identify rupture “Trauma” “Tone” massage compress drugs 2 การดูแลรักษาตามสาเหตุหลัก reverse anticoagulation replace factors “Thrombin” manual removal curettage “Tissue” Company Logo
A Stepwise Approach to the Management of Postpartum Hemorrhage 3 กรณีไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น 3.1 ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ ( อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์) 3. วิธีการหยุดเลือด 3.2 ตัดมดลูก กรณีที่การรักษาโดยวิธี อนุรักษ์ไม่ได้ผลหรือมีบุตรพอแล้ว ดูแลแบบผู้ป่วยหนัก ควบคุม BPและ การแข็งตัวของเลือด ให้เลือด, น้ำเกลือ 2.ปฏิบัติการกู้ชีพ 1.Get Help anesthesiologist lab and ICU 4 เลือดไม่หยุดหลังตัดมดลูก 4.1 Abdominal packing / umbrella packing 4.2 Arterial embolization / Recombinant Factor VIIa Company Logo
DRUG THERAPY FOR PPH Oxytocin IV 10-40 unit ในน้ำเกลือ หรือ Lactated Ringer 1 L หยดต่อเนื่อง IM 10 unit Methylergonovine IM หรือ IV ช้า ๆ 0.2 มก . ซ้ำได้ทุก 2-4 ชั่วโมง 15 - methyl PGF2a 0.25 มก. IM ซ้ำได้ทุก 15-90 นาที ไม่เกิน 8 ครั้ง Company Logo
Dinoprostone สอดช่องคลอด หรือ ทวารหนัก 20 มก. ซ้ำได้ทุก 2 ชั่วโมง Sulprostone 500 ไมโครกรัม IV อัตรา 100 ไมโครกรัมต่อ ชั่วโมง Misoprostol 800-1,000 ไมโครกรัม สอดทางทวารหนัก Company Logo
Bimanual compression Company Logo
Uterine packing Company Logo
B lynch sutures Company Logo
Uterine artery ligation Company Logo
Right hypogastric artery ligation Company Logo
Thank You !