PERITONITIS IN CAPD

ผู้ป่วยรายที่ 1 ผู้ป่วยชายอายุ 47 ปี ไตวายเรื้อรังจากนิ่วในไต ทำ CAPD มา 2 ปี เปลี่ยนน้ำยาด้วยตนเองวันละ 4 ครั้ง ยังไม่เคยติดเชื้อมาก่อน มาพบแพทย์ด้วยอาการปวดท้องมา 1 วัน น้ำเริ่มขุ่น เบื่อ อาหาร ถ่ายเหลวเล็กน้อยเช้าวันนี้ และน้ำยาออกน้อยลง เริ่ม มีอาการบวมที่หน้าแข้งเล็กน้อย ตรวจพบ BT 38 oC generalized mild tenderness of abdomen normal exit site 1+ pitting edema at both pretibial area

จะทำอย่างไรดีครับ วินิจฉัยอะไรดีครับ

อาการ และ อาการแสดง Signs and Symptoms Percentage 98 – 100 67 – 97 Cloudy fluid 98 – 100 Abdominal pain 67 – 97 Abdominal tenderness (Rebound) 62 – 79 (35 – 62) Fever 34 – 36 Chills 18 – 23 Nausea 30 – 35 Vomiting 25 – 30 Diarrhoea 7 – 15

อาการ และ อาการแสดง การอักเสบของช่องท้อง ปวดท้อง พบได้ร้อยละ 67 - 97 กดเจ็บร้อยละ 62 - 79 rebound tenderness ร้อยละ 35 - 62 ทั่วไป/เฉพาะที่ ปวดแน่น/ปวดมวน ปวดเวลาถ่ายน้ำเข้าออกช่องท้อง ท้องอืด แน่นท้อง คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องผูก ท้องเสีย ปัสสาวะไม่ออก

อาการ และ อาการแสดง (ต่อ) การติดเชื้อ ไข้ ไม่มีไข้เลย ส่วนใหญ่ไข้ต่ำ ๆ อาจมีไข้สูง หนาวสั่น (ร้อยละ 53, >37.5oC) เพ้อ สับสน และ ช็อค มักพบในผู้ป่วยที่ติดเชื้อจาก bowel perforation และ S. aureus รวมทั้ง streptococcus ด้วย

อาการ และ อาการแสดง (ต่อ) ความผิดปกติของน้ำล้างช่องท้อง ความใส ไม่ขุ่น ขุ่นปานกลางเป็นส่วนใหญ่ บางรายขุ่นมาก ตะกอน ไม่มีวุ้น หรือมีวุ้นและตะกอนตั้งแต่น้อยจนมาก ปริมาณ ปกติ ส่วนใหญ่ออกน้อยลง (ขาดทุน) ทำให้บวม หอบเหนื่อย ความดันโลหิตสูงขึ้น

วินิจฉัยแยกโรคของ “น้ำล้างช่องท้องขุ่น” Infectious peritonitis (culture positive or negative) Eosinophilic peritonitis Sclerosing peritonitis Chylous ascites Malignant ascites Pancreatitis (Amylase > 100 without bowel perforation) Chemical peritonitis

การวินิจฉัย คนไข้เป็นอันดับแรกในการวินิจฉัย ควรมี 2 ใน 3 ของความผิดปกติต่อไปนี้ 1. อาการและอาการแสดงของการอักเสบในช่องท้อง 2. น้ำล้างช่องท้อง “ ขุ่น ” มีเม็ดเลือดขาว > 100 เซล/ลบ.มม. เป็น PMN > 50 % ระยะเวลาที่แช่ไว้ในช่องท้องประมาณ 4 ชม. ถ้าตรวจนับหลังเก็บตัวอย่างน้ำเอาไว้เกิน 4 – 6 ชม. จะนับเม็ดเลือดขาวได้ลดลงไปอีกร้อยละ 25 – 30 3. พบเชื้อ ด้วยการย้อมสี หรือ เพาะเชื้อ คนไข้เป็นอันดับแรกในการวินิจฉัย

การเก็บตัวอย่างน้ำล้างช่องท้อง ข้อควรปฏิบัติ 1. ถ้าเป็นไปได้ควรเก็บจากน้ำยาถุงแรกที่พบว่า “ขุ่น” 2. ควรส่งตรวจนับจำนวนเซลจากถุงน้ำยาที่เวลาเดียวกัน (หรือมีเวลาที่น้ำยาพักอยู่ในช่องท้องนานเท่ากัน) 3. ควรเขย่าน้ำยา (ถุงน้ำยาหรือขวดตัวอย่าง) ให้เข้ากัน ก่อนตรวจนับ 4. ควรระมัดระวังในการแปลผล ถ้ามีเยื่อวุ้นอยู่มาก 5. ต้องเก็บตัวอย่างด้วยวิธีปราศจากเชื้อที่ถูกต้อง การเก็บตัวอย่างอย่างถูกต้องมีความสำคัญมาก

การตรวจนับเซลเม็ดเลือดขาว วิธีตรวจ 1. ควรเขย่าน้ำยา (ถุงน้ำยาหรือขวดตัวอย่าง) ให้เข้ากัน ก่อนตรวจนับ 2. เตรียม specimen โดยไม่ปั่นตกตะกอน 3. การแยกชนิดของเม็ดเลือดขาว ควรเตรียม specimen โดยปั่นตกตะกอน แล้วย้อมสี ดีกว่าการดูโดยไม่ย้อมสี ถ้าไม่สามารถตรวจนับเซลเม็ดเลือดขาวได้ทันที การผสม EDTA จะช่วยทำให้เม็ดเลือดขาวอยู่ได้นานขึ้น แต่ไม่ควรใส่ในขวดที่จะ ส่งเพาะเชื้อ ? Heparin ?

การย้อมสีกรัมและสีอื่น ๆ วิธีตรวจ 1. ควรเขย่าน้ำยา (ถุงน้ำยาหรือขวดตัวอย่าง) ให้เข้ากัน ก่อนตรวจ 2. เตรียม specimen โดยปั่นตกตะกอน (centrifugation) น้ำยา 10 มล. ปั่นที่ 3000 รอบ/นาที นาน 15 นาที เทน้ำส่วนบนออกให้เหลือแต่ตะกอน แล้วย้อมสี เชื้อที่ย้อมสีพบมักจะเป็นชนิดเดียวกับที่พบจากการเพาะเชื้อ การย้อมสีกรัมจะได้ประโยชน์ในกรณีของเชื้อราด้วย

การเพาะเชื้อน้ำล้างช่องท้อง วิธีเพาะเชื้อ 1. ควรเขย่าน้ำยา (ถุงน้ำยาหรือขวดตัวอย่าง) ให้เข้ากัน ก่อนเพาะเชื้อ 2. เก็บตัวอย่างด้วยวิธีปราศจากเชื้ออย่างถูกต้อง 3. ปั่นตกตะกอน (centrifugation) หรือ กรอง (filtration) ก่อนนำไปเพาะเชื้อ เพื่อเพิ่มโอกาสเพาะเชื้อขึ้น ในกรณีที่มียาปฏิชีวนะอยู่ อาจจะต้องเอายาปฏิชีวนะ ออกก่อนหรือเพาะเชื้อบน neutralizing medium

การเพาะเชื้อน้ำล้างช่องท้อง (ต่อ) วิธีเพาะเชื้อโดยการปั่นตกตะกอน นำน้ำยาอย่างน้อย 50 มล. มาปั่นที่ 3000 G นาน 15 นาที เทน้ำส่วนบนออกให้เหลือแต่ตะกอน ผสม normal saline ปราศจากเชื้อ 3 – 5 มล. ลงไป ผสมให้เข้ากันแล้วนำไปเพาะในวุ้นเพาะเชื้อสำหรับเลือด (blood culture medium) หรือ ผสม normal saline ปราศจากเชื้อ 1 มล. ลงไป ผสมให้เข้ากันแล้วนำไปเพาะบนจานวุ้นเพาะเชื้อ (plate culture medium)

การเพาะเชื้อน้ำล้างช่องท้อง (ต่อ) มาตรฐานของการเพาะเชื้อ ส่วนใหญ่ควรเพาะขึ้นภายใน 24 ชม. ร้อยละ 75 ใน 3 วัน การเพาะเชื้อไม่ขึ้นไม่ควรเกินร้อยละ 10 – 20 สาเหตุของการเพาะเชื้อไม่ขึ้น 1. ใช้วิธีการที่ไม่มาตรฐาน มีความไวต่ำ 2. ปริมาตรน้ำยาที่ใช้ในการเพาะเชื้อน้อยเกินไป 3. จุลชีพต้องการวิธีการเพาะเชื้อแบบจำเพาะพิเศษ 4. ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะมาก่อน 5. อาการดังกล่าวไม่ได้เกิดจากการติดเชื้อ

ผู้ป่วยรายที่ 1 (ต่อ) ชาย 47 ปี ไตวายเรื้อรังจากนิ่วในไต ทำ CAPD มา 2 ปี ปวดท้องมา 1 วัน น้ำขุ่น ตรวจพบไข้ generalized mild tenderness of abdomen normal exit site and tunnel PDF : พบ white cells 320 เซล/ลบ.มม. เป็น PMN 89%, Mononuclear cell 9% Eosinophil 2% Gram stain : no organism found PDF, centrifuged, aerobic bacterial culture : pending

การอักเสบของช่องท้อง การติดเชื้อ: พบบ่อยที่สุด ปฏิกิริยาภูมิแพ้ เช่น SLE ระคายเคืองต่อสารเคมีหรือยา เช่น Vancomycin (Vancoled®), Amphotericin-B, Thrombolytic agent, Icodextrin หลังจากฝัง catheter ใหม่ ๆ 4. อื่น ๆ เช่น ตับอ่อนอักเสบ มะเร็งลุกลามสู่ช่องท้อง

ชนิดของเชื้อก่อเหตุ Organisms Percentage 30 – 40 5 – 10 20 10 – 15 Coag. –ve Staph. 30 – 40 E. coli 5 – 10 S. aureus 20 Pseudomonas spp. Streptococcus spp. 10 – 15 Klebsiella spp. 1 – 3 Neiseria spp. 1 – 2 Proteus spp. 3 – 6 Diphtheroid spp. Acinetobacter spp. 2 – 5 Enterococcus Fungus 2 – 10 Anaerobes Other (Mycobacteria etc.) Culture negative 0 – 30 % Keane WF, et al. The Textbook of PD 1994: 475.

ชนิดของเชื้อก่อเหตุ (ต่อ) เชื้อแบคทีเรีย - เชื้อกรัมบวกทรงกลม - เชื้อ pseudomonas หรือ stenotrophomonas (Xanthomonas เดิม) - เชื้อกรัมลบทรงแท่งชนิดอื่น - เชื้อไม่พึ่งออกซิเจน Multiple organisms เชื้อวัณโรคและ mycobacterium ชนิดอื่น เชื้อราประเภทยีสต์และรามีสาย เชื้อไวรัส

ทางนำสู่การติดเชื้อ Multiple routes Hematogenous (Blood) Transmural (Bowel, KUB) Transluminal (Catheter) Periluminal (Skin, Tunnel) Ascending (Female Genital) Multiple routes

ทางนำสู่การติดเชื้อ ทางนำสู่การติดเชื้อ ชนิดของเชื้อ ร้อยละ ทางนำสู่การติดเชื้อ ชนิดของเชื้อ ร้อยละ Transluminal S. epidermidis, Acinetobacter 30 – 40 Periluminal S. epidermidis, S. aureus 20 - 30 Pseudomonas, Yeast Transmural Enteric gram negative, Anaerobes 25 - 30 Hematogenous Streptococcus, M. tuberculosis 5 - 10 Ascending Yeast, Lactobacillus 2 – 5 Keane WF, et al. The Textbook of PD 1994: 475.

พยาธิกำเนิดของการอักเสบในช่องท้อง การติดเชื้อในช่องท้องในผู้ป่วย CAPD - สามารถเพาะพบเชื้อในน้ำล้างช่องท้องได้บ่อยกว่า อุบัติการณ์การอักเสบในช่องท้อง - มักเกิดจากการปนเปื้อนเชื้อโรค โดยเฉพาะเชื้อโรคที่อยู่ ตามผิวหนังของผู้ป่วย และมักจะมีจำนวนเชื้อไม่มาก - การอักเสบมักจะจำกัดขอบเขตอยู่แต่ในช่องท้อง พบ การกระจายของเชื้อโรคเข้าสู่กระแสเลือดน้อยมาก (แค่ ร้อยละ 1 – 2)

Number of Micro-organism พยาธิกำเนิดของการอักเสบในช่องท้อง (ต่อ) Number of Micro-organism and their virulence Host Defense Mechanisms Peritonitis No peritonitis

Number of Micro-organism พยาธิกำเนิดของการอักเสบในช่องท้อง (ต่อ) Number of Micro-organism and their virulence Host Defense Mechanisms Peritonitis No peritonitis

ระบบป้องกันการติดเชื้อของเยื่อบุช่องท้อง Humoral factors น้ำในช่องท้องมี immunoglobulins, complement และ opsonin Cellular factors ปกติ Mesothelial cells & Mononuclear cells กินเชื้อโรค Polymorphonuclear cells กำจัดเชื้อโรคระหว่างการอักเสบ ? Lymphocytes ? ช่วยทางอ้อม ? Eosinophils ? เกิดจากปฏิกิริยาตอบสนองมากกว่า

ปัจจัยที่กระทบต่อระบบป้องกัน ผลของการเจือจาง (Dilutional effect) น้ำล้างช่องท้องเจือจาง humoral and cellular factors ทำให้ลดอัตราส่วนของสารและเซลต่อจำนวนเชื้อโรคลง ผลกระทบจากน้ำยาล้างช่องท้อง ความเป็นกรด และ osmolarity ของน้ำยาที่สูง ลดการตอบ สนองของเซลในการจับกินเชื้อโรค (phagocytosis) Uremic toxins ต้านการตอบสนองของเซลต่าง ๆ ด้วย

การตอบสนองต่อการอักเสบ Inflammatory mediators : opsonins และ complement ทำปฏิกิริยาแล้วปลดปล่อย - chemotactic factors ดึงดูดเม็ดเลือดขาว - vasodilators เช่น histamine, serotonin ฯลฯ เพิ่ม การตอบสนอง แต่ทำให้โปรตีนรั่วออกมาในช่องท้อง Fibrin and fibronectin - มี fibrinogen เพิ่มขึ้น fibrinolysis ลดลง - มี fibronectin เพิ่มขึ้นขณะอักเสบ ทำให้เกิดเยื่อ ตะกอน วุ้น และพังผืด

การตอบสนองต่อการอักเสบ (ต่อ) Cellular response เซลเปลี่ยนแปลงจาก mesothelial cells และ macrophages เป็น PMN, lymphocytes และ eosinophils ในไม่กี่ชั่วโมง มีจำนวนเซลเพิ่มมากขึ้นด้วย

และจะให้ยาอะไรในเบื้องต้น ผู้ป่วยรายที่ 1 (ต่อ) ชาย 47 ปี ไตวายเรื้อรังจากนิ่วในไต ทำ CAPD มา 2 ปีด้วย spike system ถุงเดี่ยว ปวดท้องมา 1 วัน น้ำขุ่น ตรวจพบไข้ generalized mild tenderness of abdomen normal exit site and tunnel PDF white cells 320 (PMN 89%, M 9%, Eo 2%) Organism not yet known จะทำอย่างไรต่อไป และจะให้ยาอะไรในเบื้องต้น

เป้าหมายของการรักษา 1. ให้การรักษาเบื้องต้นอย่างถูกต้องและรวดเร็ว 1. ให้การรักษาเบื้องต้นอย่างถูกต้องและรวดเร็ว 2. ผู้ป่วยต้องปลอดภัยและทรมานน้อยที่สุด มีภาวะ แทรกซ้อนจากการติดเชื้อ ผลข้างเคียงจากยา และ ผลกระทบจากการล้างช่องท้องน้อยที่สุด 3. ปรับยาตามชนิดของเชื้อและความไวต่อยา 4. ให้ยานานเพียงพอสำหรับเชื้อแต่ละชนิด 5. ดูแลเรื่องทั่ว ๆ ไป เช่น อาการปวด ท้องอืด แน่นท้อง สารอาหาร สารน้ำ และเกลือแร่

การล้างช่องท้องก่อนให้ยาครั้งแรก - ไม่มีข้อมูลมากพอ - นิยมให้ปล่อยน้ำยาเข้าออก 1 ถุง ก่อนให้ยา อาจจะเพิ่มเป็น 2 - 3 ถุงในบางราย การให้ heparin - 500 – 1,000 Unit/L ถ้ามีเยื่อวุ้น

อาจจะต้องมีสูตรเฉพาะของสถาบันนั้น ๆ อาจจะต้องปรับให้เหมาะสมเป็นระยะ ๆ หลักการให้ยาปฏิชีวนะแบบ empiric ต้องครอบคลุมทั้งเชื้อกรัมบวกและกรัมลบ เชื้อต้องมีอัตราการดื้อต่อยานั้น ๆ ต่ำ มีอัตราการรักษาได้ผลสูง (มากกว่าร้อยละ 80) มีอัตราการกลับเป็นซ้ำต่ำ มีภาวะแทรกซ้อนจากยาต่ำหรือไม่มี 6. วิธีให้ยาง่าย สะดวก ค่าใช้จ่ายถูก อาจจะต้องมีสูตรเฉพาะของสถาบันนั้น ๆ อาจจะต้องปรับให้เหมาะสมเป็นระยะ ๆ

ปริมาณปัสสาวะของผู้ป่วย การให้ยาปฏิชีวนะแบบ empiric ชนิดของยาปฏิชีวนะ ปริมาณปัสสาวะของผู้ป่วย < 100 มล/วัน > 100 มล/วัน Cefazolin/ Cephalothin 1 ก./ถุง วันละครั้ง หรือ 15 มก./กก./ถุง วันละครั้ง 20 มก./กก./ถุง วันละครั้ง Ceftazidime 1 ก./ถุง วันละครั้ง Gentamycin/ Tobramycin/ Netilmycin 0.6 มก./กก./ถุง วันละครั้ง ไม่แนะนำให้ใช้ Amikacin 2 มก./กก./ถุง วันละครั้ง

การให้ยาปฏิชีวนะแบบ maintenance Staphylococcus spp. ยาที่แนะนำ S. aureus ที่ไม่ดื้อยา methicillin Cephalothin/Cefazolin ร่วมกับ Rifampin 600 มก. /วัน รับประทาน S. aureus ที่ดื้อยา methicillin Vancomycin/Clindamycin Staph ชนิดอื่นที่ไม่ดื้อยา methicillin Cephalothin/Cefazolin Staph ชนิดอื่นที่ดื้อยา methicillin

การให้ยาปฏิชีวนะแบบ maintenance (ต่อ) Enterococcus ยาที่แนะนำ Enterococcus ที่ไม่ดื้อยา ampicillin Ampicillin ± Aminoglycoside Enterococcus ที่ดื้อยา ampicillin Vancomycin/Clindamycin Enterococcus ที่ดื้อยา vancomycin Quinupristin/Dalfopristin

การให้ยาปฏิชีวนะแบบ maintenance (ต่อ) Gram negative bacilli ยาที่แนะนำ Single organism Aminoglycoside ถ้าปัสสาวะ < 100 มล./วัน หรือ Ceftazidime ถ้าปัสสาวะ > 100 มล./วัน Multiple organism  anaerobes ให้ Cefazolin + Ceftazidime เพิ่ม Metronidazole Pseudomonas/ Stenotrophomonas (Xanthomonas multophilia)) Ceftazidime ร่วมกับ ถ้าปัสสาวะ < 100 มล./วัน ให้ Aminoglycoside ถ้าปัสสาวะ > 100 มล./วัน ให้ Ciprofloxacin หรือ Piperacillin หรือ Cotrimoxazole หรือ Aztreonam

Fluconazole + Flucytosine Itraconazole/Amphotericin B การให้ยาปฏิชีวนะแบบ maintenance (ต่อ) Fungus ยาที่แนะนำ Yeast (mild peritonitis) Fluconazole + Flucytosine Yeast (severe peritonitis) Amphotericin B Yeast ที่ดื้อต่อ fluconazole และ flucytosine Itraconazole/Amphotericin B Filamentous fungi

การให้ยาปฏิชีวนะแบบ maintenance (ต่อ) Other ยาที่แนะนำ Culture negative with rapid response หยุด Ceftazidime หรือ Aminoglycoside ให้แต่ first generation cephalosporin ต่อไป with slow response ให้ Cephalothin/cefazolin + Ceftazidime หรือ Aminoglycoside ต่อไป และตรวจเชื้อซ้ำ Mycobacterium Anti-tuberculous drugs

ระยะเวลาให้ยาที่แนะนำ ระยะเวลาที่ให้ยาตามชนิดของเชื้อ ชนิดของเชื้อ ระยะเวลาให้ยาที่แนะนำ S. aureus 21 วัน Staph ชนิดอื่น 14 วัน Enterococcus Single gram negative bacilli Multiple gram negative bacilli anaerobes 21 (28) วัน Pseudomonas/Stenotrophomonas spp.

ระยะเวลาที่ให้ยาตามชนิดของเชื้อ (ต่อ) ระยะเวลาให้ยาที่แนะนำ Fungus with good response 4 – 6 สัปดาห์ Fungus with catheter removal ให้ต่อไปอย่างน้อย 7 วัน Culture negative with rapid response 14 วัน Culture negative with slow response อย่างน้อย 14 วัน (ติดตามอาการ) Mycobacterium 9 – 12 เดือน

ปริมาณปัสสาวะของผู้ป่วย การให้ยาปฏิชีวนะแบบ empiric (ISPD 2000) ชนิดของยาปฏิชีวนะ ปริมาณปัสสาวะของผู้ป่วย < 100 มล/วัน > 100 มล/วัน Cefazolin/ Cephalothin 1 ก./ถุง วันละครั้ง หรือ 15 มก./กก./ถุง วันละครั้ง 20 มก./กก./ถุง วันละครั้ง Ceftazidime 1 ก./ถุง วันละครั้ง Gentamycin/ Tobramycin/ Netilmycin 0.6 มก./กก./ถุง วันละครั้ง ไม่แนะนำให้ใช้ Amikacin 2 มก./กก./ถุง วันละครั้ง

ระยะเวลาให้ยาที่แนะนำ ระยะเวลาที่ให้ยาตามชนิดของเชื้อ ชนิดของเชื้อ ระยะเวลาให้ยาที่แนะนำ 1993 1996 & 2000 S. aureus 14 วัน (3) 21 วัน Staph ชนิดอื่น 14 วัน Enterococcus Single gram negative bacilli Multiple gram negative bacilli anaerobes 21 (28) วัน Pseudomonas/Stenotrophomonas spp. 28 วัน

ข้อบ่งชี้ในการเอา catheter ออก อาการรุนแรงหรือไม่ดีขึ้นภายใน 96 ชั่วโมง มี tunnel infection ร่วมด้วย มีการติดเชื้อจากอวัยวะในช่องท้อง เช่น ลำไส้ทะลุ มี relapse หรือ recurrent infection บ่อย ๆ มีการอุดตัน การเปลี่ยนใส่ catheter อันใหม่ทันที 1. ถ้าเป็นไปได้ควรพักท้องอย่างน้อย 3 สัปดาห์ 2. หลังรักษาการอักเสบดีขึ้นแล้ว (เม็ดเลือดขาว < 100) 3. ไม่ควรทำกับ pseudomonas, fungus และ TB

ผลแทรกซ้อนต่อเยื่อบุผนังช่องท้อง พังผืดในช่องท้อง ทำให้เกิด การอุดตัน compartmentation ฝีในช่องท้อง Membrane failure ชั่วคราว และ ถาวร Sclerosing peritonitis

การป้องกันและลดการติดเชื้อ Catheter 1.1 ชนิดของ catheter - Double-cuffed catheter - Catheter with parietal peritoneum fixation device เช่น Missouri-coiled, Life-Cath - Swan neck catheter 1.2 เทคนิคการฝังสาย catheter - Downward-drained exit - Sinus tract : 1 – 2 ซม. จากผิวหนัง - น้ำไม่รั่ว cuff ไม่โผล่ ดูแลแผลหลังผ่าตัดดี - การฝังด้วยวิธีส่องกล้อง (peritoneoscopic implantation)

การป้องกันและลดการติดเชื้อ (ต่อ) การเปลี่ยนถุงน้ำยาล้างช่องท้อง 2.1 เทคนิคปราศจากเชื้อ 2.2 เครื่องและอุปกรณ์ช่วยลดจำนวนเชื้อจากการสัมผัส - เครื่องช่วยในการต่อสาย - Connection shield/cap +/- antiseptic - Sterilization device : ระบบความร้อน หรือ UV

การป้องกันและลดการติดเชื้อ (ต่อ) Prophylaxis 3.1 Cyclical rifampin รับประทานวันละ 600 มก. ติดกัน 5 วัน ทุก 12 สัปดาห์ 3.2 Intra-nasal mupirosin - วันละ 2 ครั้ง ติดกัน 5 วัน เดือนละ 1 ครั้ง - วันละ 2-3 ครั้ง ติดกัน 5-7 วัน ถ้าเพาะเชื้อพบในโพรงจมูก 3.3 Exit-site mupirosin 3.4 Antibiotics prophylaxis before proceduring

Antibiotic prophylaxis before proceduring ทำฟัน Amoxycillin 2 กรัม รับประทานก่อนทำฟัน 1 ชั่วโมง Colonoscopy Tobramycin 120 มก. IP ถุงก่อนนอนคืนก่อนทำ + Metronidazole 500 มก. รับประทาน ก่อนทำ และ 12 ชั่วโมงหลังทำ

การป้องกันและลดการติดเชื้อ (ต่อ) ระบบ (Connection and Exchange System) 4.1 Flush-before-fill ± Antiseptics 4.2 Double-bag 4.3 Pre-attached bag (Closed system) 4.4 Disconnection Y-set O-ring Ultra-bag/Twin-bag Stay-safe/Andy-Disc

Y-SET “FLUSH BEFORE FILL” TECHNIQUE Solution bag Peritoneal cavity Catheter Abdominal wall Drainage bag

Peritonitis in CAPD ป้องกันได้มากกว่าที่ท่านคิด ถ้าปฏิบัติถูกวิธี เลือกระบบที่เหมาะสม รักษาหายได้ ถ้าวินิจฉัยได้แต่เนิ่น ๆ และให้การรักษาที่ถูกต้อง รับผู้ป่วย CAPD ได้จำนวนมาก

ขอบคุณครับ ขอบคุณครับ ขอบคุณครับ ขอบคุณครับ ขอบคุณครับ ขอบคุณครับ