การใช้ยาในโรคเรื้อรัง

งานนำเสนอเรื่อง: "การใช้ยาในโรคเรื้อรัง"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 การใช้ยาในโรคเรื้อรัง
ภญ.อุษณีย์ วนรรฆมณี คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์

2 หัวข้อบรรยาย การใช้ยาในโรคเบาหวาน การใช้ยาในโรคไต
การดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เครื่องมือในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

3 โรคเบาหวาน ภาวะที่มีระดับน้ำตาลในเลือดสูงเกินกว่าค่าปกติ ซึ่ง เป็นผลมาจากภาวะความบกพร่องของฮอร์โมนอินซูลิน ที่สร้างขึ้นจากตับอ่อน สามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับ microvascular (ระบบประสาท ตา ไต) และ macrovascular complications (หัวใจ)

4 Long term complications
Impotence

5 Acute complications

6

7 ลักษณะ เบาหวานชนิดที่ 1 เบาหวานชนิดที่ 2
อายุ < 30 ปี > 30 ปี ภาวะดื้ออินซูลิน ไม่มี มี Autoantibody ความจำเป็นในการใช้อินซูลิน ต้องใช้อินซูลินทันที อาจไม่จำเป็นต้องใช้อินซูลินหากใช้ยาลดน้ำตาลชนิดรับประทานแล้วสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในเป้าหมายได้

8 Diabetic ketoacidosis (DKA)
ลักษณะ เบาหวานชนิดที่ 1 เบาหวานชนิดที่ 2 ภาวะแทรกซ้อนเฉียบพลัน Diabetic ketoacidosis (DKA) DKA (พบได้น้อยกว่าเบาหวานชนิดที่ 1) Hyperosmolar hyperglycemic state ภาวะแทรกซ้อนระยะยาวที่พบหลังจากเพิ่งได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน ไม่พบ มักพบภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดขนาดเล็กหรือใหญ่

9 Insulin โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (ขนาดยาเฉลี่ยประมาณ 0.5 – 0.6 ยูนิต/กก./วัน) โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (ขนาดยาเฉลี่ยประมาณ 0.1 – 0.2 ยูนิต/กก./วัน) ในช่วงตั้งครรภ์ ภาวะตับไตวาย และใช้ในการควบคุมระดับน้ำตาลในกรณีไม่ สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ด้วยการควบคุมอาหารหรือการใช้ยา ลดน้ำตาลรูปแบบรับประทานได้

10 ชนิด insulin Onset (hours) Peak (hours) Duration (hours) Aspart 15 – 30 min 1 – 2 3 – 5 Lispro 3 – 4 Glulisine Regular 0.5 – 1.0 2 – 3 3 – 6 NPH 2 – 4 4 – 6 8 – 12 Detemir 2 6 – 9 14 – 24 Glargine 4 – 5 - 22 – 24

11

12 Adverse Effects of Insulin
Hypoglycemia – preventable Hypokalemia: insulin draws K+ into the cell with glucose Lipodystrophy at injection site Weight gain

13 Treatment in DM type II

14 ยาเบาหวาน

15 Metformin ออกฤทธิ์: สามารถลด HbA1C ลง 1.5 – 2 %
ลดการสร้างน้ำตาลที่ตับ ยับยั้งการสร้างไขมัน เพิ่มจำนวน GLUT-4 glucose transporter ซึ่งเป็นตัวขนส่งกลูโคสเข้ากล้ามเนื้อทำให้เพิ่ม ความไวต่ออินซูลินเนื้อเยื่อจึงสามารถนำกลูโคสไปใช้ได้ดีขึ้น สามารถลด HbA1C ลง 1.5 – 2 % ดูดซึมจากทางเดินอาหาร (bioavailability) ประมาณ 50 – 60 % การใช้ยาในช่วงแรกๆ มักมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ค่าครึ่งชีวิตของยาประมาณ 5 – 6 ชั่วโมง และถูกกำจัดออกทางไตเป็นหลักใน รูปที่ไม่เปลี่ยนแปลง (ควรใช้ยาอย่างระมัดระวังหรือลดขนาดยาในผู้ที่มีการทำงานของไตบกพร่อง และไม่ควรใช้ยานี้เมื่อมี creatinine clearance มีค่าน้อยกว่า30 มล./นาที)

16 การปรับขนาดยา metformin ตามการทำงานของไต (ดัดแปลงจาก Lipska, et al 2011)

17 Sulfonylureas ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยจับกับ sulfonylurea receptor (SUR) บนเบตาเซลล์ของตับอ่อน มีผลกระตุ้นการหลั่ง อินซูลิน ยาสามารถทำให้ระดับน้ำตาลต่ำได้ สามารถลด HbA1C ลง 1 – 2 % ต้องรับประทานก่อนอาหารประมาณ 30 นาที

18 คุณสมบัติทางเภสัชจลนศาสตร์ของยากลุ่ม Sulfonylureas
Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach. 8thed.

19 Thiazolidinediones (Pioglitazone, Actos)
ออกฤทธิ์โดยการจับกับ peroxisome proliferator activated receptor-Ɣ (PPAR-Ɣ) ซึ่งพบได้ใน3 เซลล์สำคัญได้แก่ เซลล์ตับ เซลล์ไขมัน (adipose tissue) และเซลล์กล้ามเนื้อ  ลดการสร้าง กลูโคสและไขมันที่ตับ เพิ่มความไวต่ออินซูลินทำให้เนื้อเยื่อกล้ามเนื้อสามารถนำกลูโคสไป ใช้ได้ดีขึ้น สามารถลด HbA1Cลงประมาณร้อยละ 1.5 แต่จะเห็นผลลดน้ำตาลได้ ค่อนข้างช้าคือประมาณ 3 – 4 เดือนหลังจากเริ่มใช้ยา อาจทำให้เกิดภาวะบวมน้ำโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้ที่มี heart failure

20 Primary Care in Chronic Kidney Disorders

21 Definition of CKD or GFR < 60 ml/min/1.73m2 for at least 3 months
National Kidney Foundation 2001: Evidence of kidney damage (structural damage) for at least 3 months - pathologic abnormalities - markers of damage, e.g.abnormalities in blood or urine tests or imaging studies or GFR < 60 ml/min/1.73m2 for at least 3 months

22

23 การแบ่งระยะโรคไตเรื้อรังตามระดับ GFR และแผนการจัดการ
ระยะของ CKD GFR (มล./นาที/1.73 ตรม.) แผนการจัดการ G1* > 90 วินิจฉัยและรักษาที่สาเหตุของการเกิด CKD ประเมินปัจจัยเสี่ยงของ CKD ควบคุมปัจจัยเสี่ยงของ CKD เพื่อชะลอการดำเนินโรค ควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด รักษาโรคร่วมที่มี G2* 60-89 เพิ่มเติมจากระยะ G1* ประมาณการอัตราการเสื่อมของไต G3a 45-59 เพิ่มเติมจากระยะ G2* ปรับขนาดยาตามหน้าที่การทำงานของไต

24 การแบ่งระยะโรคไตเรื้อรังตามระดับ GFR และแผนการจัดการ
ระยะของ CKD GFR (มล./นาที/1.73 ตรม.) แผนการจัดการ G3b 30-44 เพิ่มเติมจากระยะ G3a ประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อนจากภาวะ ไตบกพร่อง G4 15-29 เพิ่มเติมจากระยะ G3b เตรียมการบำบัดเพื่อทดแทนหน้าที่การทำงาน ของไต G5 < 15 เริ่มการบำบัดเพื่อทดแทนหน้าที่การทำงานของไต ปรับขนาดยาตามหน้าที่การทำงานของไต ประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อนจากภาวะไตบกพร่อง รักษาโรคร่วมที่มี

25 Outline ปัญหาและความสำคัญ เป้าหมายการดำเนินงานตาม service plan
ศักยภาพที่จำเป็นในการทำงานของเภสัชกรด้านโรคไต ตัวอย่างงานบริบาลทางเภสัชกรรมในผู้ป่วยโรคไต

26 ปัญหาและความสำคัญ หากนำมาประมาณการจากประชากร 65 คน จะมีผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง 7.06 ล้านคน และจะเป็น end stage renal disease (ESRD) 200,000 คน ค่าใช้จ่ายในการรักษาเพื่อทดแทนหน้าที่การทำงานของไตประมาณ 30,000 บาทต่อเดือน ปี 2554 ใช้งบประมาณ 3,000 ล้านบาท หากไม่มีการดำเนินการใดๆ ในสิ้นปี 2560 อาจต้องเสียงบประมาณ 17,000 ล้านบาทต่อปี

27 ปัญหา 4 ประการใหญ่ๆ คือ ประการที่ 1: ทำอย่างไรในการป้องกันไม่ให้เกิดโรคไตเรื้อรัง เกิดแล้วชะลอ ความเสื่อมได้อย่างไร ประการที่ 2: ทำอย่างไรให้ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายได้เข้าถึงบริการ ของการบำบัดทดแทนไตอย่างทั่วถึง ประการที่ 3: ทำอย่างไรให้มีการบริจาคไตหรืออวัยวะเพิ่มขึ้น ประการที่ 4: การจัดการฐานข้อมูลในภาพรวมของประเทศของผู้ป่วยไตวาย เรื้อรัง ยังกระจัดกระจาย

28

29 Service plan พัฒนาระบบบริการสุขภาพให้ได้คุณภาพตามมาตรฐาน พัฒนาศักยภาพ
ส่งเสริมระบบส่งต่อเพื่อลดความแออัด และจัดสรรทรัพยากรอย่าง เหมาะสม “เครือข่ายบริการที่ไร้รอยต่อ” เชื่อมโยงบริการระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ตติยภูมิ

30

31 Service plan หน้าที่ 9

32 Service plan หน้าที่ 10

33

34

35

36 การพัฒนาการด้านศักยภาพ
ขีดความสามารถในการให้บริการ ประเภทโรงพยาบาล ระดับ 1 รพศ. (A) ระดับ 2 รพท. (S, M1) ระดับ 3 รพช. (M2, F1-F3) ระดับ 4 รพ.สต.

37 Multidisciplinary care of CKD patients
Am J Kidney Dis June;45(6):

38 First line of defense against CKD
Primary care: early diagnosis, treatment, and patient education A greater emphasis on detecting CKD, and managing it prior to referral, can improve patient outcomes CKD is Part of Primary Care

39 การพัฒนาการด้านศักยภาพ
ด้านการวินิจฉัย รพ.ทุกระดับ: คัดกรอง ป้องกัน รักษา ยกเว้น โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบล (รพ.สต.) ทำ เฉพาะคัดกรอง urine protein ด้านการรักษา และส่งเสริมป้องกัน ขึ้นกับระดับ รพ.

40 Primary settings โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพประจำตำบล (รพ.สต.)
ขีดความสามารถระบบบริการ ระดับ 4 - คัดกรองผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงโดยการตรวจปัสสาวะในโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วย DM, HT ที่รับการรักษาอยู่ - ให้ความรู้เบื้องต้นแก่ประชาชนในด้านการป้องกันโรค การชะลอความเสื่อมของไต และ การป้องกันภาวะแทรกซ้อน - ประสานงานกับ รพ.ในการดูแลติดตามและดูแลรักษาต่อเนื่องในผู้ป่วยโรคไต (วัด BP, BW, FBS เติมยาปฏิชีวนะในน้ำยา PD, ฉีดยา ESA, เยี่ยมบ้านผู้ป่วย CAPD) - ฉีด vaccine ในผู้ป่วยโรคไต

41 ขีดความสามารถระบบบริการ
Primary settings ขีดความสามารถระบบบริการ ระดับ 3 ระดับ 4 และ - คัดกรอง/ประเมิน eGFR CKD-EPI - รักษาผู้ป่วยไตเรื้อรังระยะที่ 3 - รักษาภาวะแทรกซ้อนผู้ที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต - มี guideline ที่ชัดเจนในการส่งต่อ - ประสานการส่งต่อทั้งในและนอกโรงพยาบาลอย่างมีประสิทธิภาพ - จัดอบรมให้ความรู้เรื่องการดูแลผู้ป่วย - มี CKD clinic - มีการรักษาผู้ป่วย ESRD ด้วย HD ในโรงพยาบาลระดับ M2 - ส่งเสริมพัฒนาองค์ความรู้ด้านป้องกันโรคไตเรื้อรังให้กับเจ้าหน้าที่ที่ เกี่ยวข้อง โรงพยาบาล M2 รพ.ชุมชนแม่ข่าย F1 รพ.ชุมชนขนาดใหญ่ F2 รพ.ชุมชน F3 รพ.ชุมชนขนาดเล็ก

42 ประเภทผู้ป่วย ขึ้นกับระดับของสถานบริการ
ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน (F3, F2, F1, M2, M1, S, A) ผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง (F3, F2, F1, M2, M1, S, A) ผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง (M1, S, A) ผู้ป่วยฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (M2, M1, S, A) ผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายไต (S, A) ดูแลผู้ป่วยนอกร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพในการชะลอโรคไต (คลินิกเบาหวาน คลินิกความดันโลหิต คลินิกโรคไตเรื้อรัง) Service plan

43 การใช้ยาในโรคไต เพื่อแก้ไขภาวะแทรกซ้อนจากภาวะไตบกพร่อง
บวม/น้ำเกิน เลือดเป็นกรด เกลือแร่ผิดปกติ โลหิตจาง รักษาโรคร่วมที่ผู้ป่วยมี เบาหวาน ความดันโลหิตสูง

44 Edema - Rx ยาขับปัสสาวะ (เช้า, เที่ยง) - ตรวจสอบว่ายังมีปัสสาวะหรือไม่
CrCL > 30 mL/min  ใช้ HCTZ CrCL < 30 mL/min  ใช้ Furosemide - ตรวจสอบว่ายังมีปัสสาวะหรือไม่ ปัสสาวะ > 100 mL ? - diuretic  ototoxicity

45 Metabolic acidosis  depress vascular and myocardial severe metabolic acidosis  hypotension  increase parathyroid hormone (PTH) secretion  increase bone resorption Rx Sodium bicarbonate (Sodamint) ขนาดที่ใช้จะขึ้นกับระดับความเป็นกรดด่างในเลือด และการตอบสนองต่อยาในผู้ป่วยแต่ละราย

46 ปฏิกิริยากับยาอื่น - GI pH   enteric coated formulation แตกตัวก่อน  ระคายเคืองกระเพาะอาหาร หรือถูกทำลาย ที่กระเพาะอาหารก่อนที่จะออกฤทธิ์  ยาที่ละลายในสภาวะกรดอ่อน ละลายได้ลดลง  ดูดซึมลดลง

47 Electrolyte imbalances
 potassium, phosphate, magnesium  Calcium

48 Hyperkalemia (> 5.5 mEq/L)
Rx ขึ้นกับความรุนแรง ความเร่งด่วน และปัญหาที่พบร่วม - restrict high potassium diet - ion exchange resin - Calcium polystyrene (Kalimate®) - Sodium polystyrene (Kayexalate®) - sodium bicarbonate (with metabolic acidosis) - insulin + hypertonic dextrose - beta2 agonist - calcium IV (EKG abnormality)

49 ion exchange resin แลกเปลี่ยนกับ potassium ในลำไส้
วิธีใช้ Calcium polystyrene (Kalimate®) : ละลายยา 1 ซองในน้ำเปล่าให้เป็นยาน้ำแขวนตะกอนแล้ว รับประทานทันที - ไม่ละลายยาในน้ำผลไม้ - ไม่รับประทานพร้อมกับยาอื่นๆ

50 Calcification CVD / PVD nervous system immunologic cutaneous Calcimimetics such as AMG 073, by acting on the parathyroid calcium-sensing receptor and reducing PTH secretion without increasing the Ca x P product, are potential therapies for patients with secondary hyperparathyroidism.

51 Hyperphosphatemia (> 5.5 mg/dL)
 2 hyperparathyroidism  osteodystrophy (high turn over rate, osteitis fibrosa cystica)  anemia  HTN  calcification in vascular or soft tissue  CVD

52 Bone marrow fibrosis  decreased erythropoiesis

53 Mitral Valve Calcification in a Dialysis Patient
The above EBCT scans represent a transverse view (left image) and footprint view (right image) of an extensively calcified mitral valve (appears as a ring shape) in a dialysis patient. Patient parameters were unknown. The transverse view represents one electron beam “slice,” while the footprint represents 40 “slices” stacked together. The calcified areas are represented in both colors (blue and yellow). Scan courtesy of P. Raggi.

54 Treatment Correct phosphate and calcium level
Restrict high phosphate diet Phosphate binder

55 Current phosphate binders
aluminium-based : aluminium hydroxide calcium-based : calcium carbonate, calcium acetate, calcium citrate aluminium- and calcium-free phosphate binders : sevelamer, lanthanum

56 ข้อจำกัดของ calcium-based phosphate binders
1) Hypercalcemia ถูกดูดซึมได้ประมาณ 30 – 40 % 2) Adynamic bone disease long-term hypercalcemia  suppress PTH 3) Calcification

57 Aluminium-based phosphate binders
First phosphate binder (1970) High phosphate binding capacity 1980: report of toxicity (osteomalacia, adynamic bone disease, anemia, encephalopathy, myopathy) (3B1M : brain, bone, blood, muscle) Recommended in severe hyperphosphatemia (> 7 mg/dL), hypercalcemia, calcium x phosphorus product > 55 mg2/dL2 use < 4 weeks

58 วิธีการรับประทาน - เคี้ยวพร้อมอาหาร ยกเว้น savelamer, capsule ชนิดและขนาดยาที่ใช้ ปรับตามขนาด และชนิดของ อาหาร ข้อควรระวัง drug interaction, Mg-containing antacid Adverse effect constipation, hypercalcemia, hypophosphatemia

59 Anemia  fatigue, dyspnea, difficulty concentrating, decreased cognition, dizziness, cold intolerance, left ventricular hypertrophy (LVH)

60 insufficient evidence to recommend routinely maintaining Hgb  13 g/dL
Target Hgb : g/dL improvement in QOL of life and avoidance of transfusion insufficient evidence to recommend routinely maintaining Hgb  13 g/dL (based on analysis of all-cause mortality and adverse cardiovascular events) (KDOQI 2007)

61 Causes Hyporesponse to EPO  Insufficient EPO  Inadequate dialysis
 Iron deficiency  Hyperparathyroidism  Inflammation or infection  Inadequate dialysis  Aluminium toxicity  Vitamin B12 or folate def.  Shortened red cell survival  Carnitine deficiency  ACEI Hyporesponse to EPO

62 Erythropoiesis stimulating agent (ESA) therapy
EPO: ,  Route: SC, IV onset ~ 5 d (reticulocyte response) ~ 2-3 wks ( Hgb) SC: longer half-life than IV (22-30 hr VS 4-6 hr) adverse effects: HT, thrombosis, mylagia, flu-like syndrome, headache

63 IV VS SC EPO administration
EPO level IV VS SC EPO administration IV SC time  SC lower dose (~ %) or reduce frequency of administration

64 TSAT = (serum iron/TIBC) x 100
Iron deficiency Absolute iron deficiency SF < 200 ng/mL, TSAT < 20 % Functional iron deficiency SF  200 ng/mL, TSAT < 20 % SF = serum ferritin TSAT = (serum iron/TIBC) x 100

65 Repeated blood sampling Blood loss during dialysis
Iron deficiency Causes: Repeated blood sampling Blood loss during dialysis Diminished oral intake, malabsorption Increased iron requirement (ESA therapy)

66 Iron therapy fumarate) - elemental iron 200 mg/d
Oral (ferrous sulfate, ferrous gluconate, ferrous fumarate) - elemental iron 200 mg/d - malabsorption, intolerance (N/V, constipation), noncompliance, excessive blood loss  inadequate in maintaining iron stores in HD patients

67 Available intravenous iron products
Iron Dextran (high MW: DexFerrum, Low MW: InFed, Cosmofer*) more reports of anaphylaxis Sodium Ferric Gluconate Complex (SFGC, Ferricit) Iron Sucrose (Venofer *) * Available in Thailand

68

69 Iron target: K/DOQI (2006) ND-CKD & PD: Serum ferritin ng/mL TSAT (SI/TIBC) > 20% HD-CKD: Serum ferrition ng/mL TSAT > 20% KDIGO (2012) สามารถให้ IV iron หากมี ferritin น้อยกว่า 500 นาโนกรัม/มล. และ TSAT น้อยกว่า 25 % เพื่อให้สามารถลดขนาด ESA ลงได้ AJKD; 47(Suppl 3):S1-S146 Kidney Int 2012; 2(4):

70 Morbidity and Mortality Along the Renal Continuum
ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด Micro- albuminuria Macro- proteinuria Endothelial Dysfunction Nephrotic Proteinuria This slide illustrates the continuum of risk beginning with risk factors for hypertension and diabetes through end-stage renal disease and, ultimately, death. It also shows that at every stage along the continuum, patients are at risk for developing cardiovascular disease leading to death. CVD Diabetes With normoalbuminuria End-Stage Renal Disease Death 70

71 Circulation 2007; 116;85-97

72 Modifiable risk factor

73 Modify risk factors Anemia HTN Vascular calcification dyslipidemia

74 Prefer ACEI, ARB ( progression of left ventricular hypertrophy, may improve endothelial function,  oxidative stress) Nocturnal HTN : long-acting anti-HTN and at night Home BP monitoring

75 Phosphate binder with quinolone, iron
Drug interaction Phosphate binder with quinolone, iron Increased pH (sod. bicarbonate, H2-blocker, proton pump inhibitor)  absorption   affect disintegration of enteric coated preparation

76 การใช้ยาในผู้ป่วย ที่ฟอกเลือดทางช่องท้อง

77 เหตุผลว่าทำไมต้องใช้ยา
ปัญหาอีกส่วนหนึ่งที่ไม่สามารถแก้ไขจากการฟอกเลือด ทางช่องท้องได้ รักษาปัญหาที่เกิดจากการฟอกเลือด รักษาโรคประจำตัว

78 เหตุผลว่าทำไมต้องใช้ยา
ปัญหาอีกส่วนหนึ่งที่ไม่สามารถแก้ไขจากการฟอกเลือดทางช่องท้อง ได้ โลหิตจาง, เกลือแร่ไม่สมดุล, เลือดเป็นกรด, ความดันโลหิตสูง รักษาปัญหาที่เกิดจากการฟอกเลือด โพแทสเซียมต่ำ, น้ำตาลในเลือดสูง, ติดเชื้อเช่น ติดเชื้อที่ผนังช่องท้อง รักษาโรคประจำตัว โรคหัวใจ และหลอดเลือด, ไขมันในเลือดสูง, เบาหวาน

79 กรณีศึกษา ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 42 ปี
ไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (ไม่ทราบสาเหตุ) ปี 2536 รักษาโดยการฟอก เลือดทางช่องท้อง โรคประจำตัว: ความดันโลหิตสูง 16 ปี โรคหัวใจขาดเลือด ร่วมกับภาวะหัวใจโต (30/6/2545) ไม่มีประวัติแพ้ยา

80 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (21/7/52)
K 3.75 mEq/L, Ca 6.2 mg %, phos 4.3 mg %, PTH pg/mL, Alb 3.4 g/dL, CO2 24.7 mEq/L, Hgb 9.4 g/dL, LDL 90.3 mg/dL, TG 58 mg/dL การติดตามความดันโลหิตที่บ้าน (15-19/8/52) /63-75 mmHg ชีพจร (HR) - ไม่ได้วัด

81 Ferrous sulfate 2x2 pc เช้า เย็น Folic acid (5) 1x1 pc เช้า
30/7/52 ASA (81) 1 x 1 pc เช้า Ferrous sulfate 2x2 pc เช้า เย็น Folic acid (5) 1x1 pc เช้า Vitamin B complex 1x3 pc Metoprolol (100) 1x2 pc เช้า เย็น Simvastatin (40) 1x1 pc เย็น Nifedipine SR (20) 1x3 pc ช-ย-ก่อนนอน Enalapril (20) 1x1 ก่อนนอน Omeprazole (20) 1x1 ac เช้า Calcium carbonate (1250) 3x3 ® pc เช้า-เที่ยง-เย็น KCl (750) 1x1 pc เช้า Joulie’s solution 0.5 ช้อนชา x 1 pc เช้า Minoxidil (10) ¼ x1 pc เช้า Erythropoietin 4000 U SC q 5 day

82 อธิบายการใช้ยา เริ่มต้นอย่างไรดี ความจำเป็นในการใช้ยา
ถามจากพื้นความรู้เดิม

83 ปัญหาทางการแพทย์ ไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (ไม่ทราบสาเหตุ) ปี 2536 รักษาโดยการฟอกเลือดทางช่องท้อง 4 รอบ ต่อวัน โลหิตจาง ระดับแคลเซียมในเลือดต่ำ ระดับฟอสเฟตในเลือดต่ำ ระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำ ความดันโลหิตสูง ระดับอัลบูมิลในเลือดต่ำ ระดับพาราไทรอยด์ในเลือดต่ำ (ผ่าตัดต่อมพาราไทรอยด์ 25/11/46)

84

85 ปัญหา ค่า lab ยาที่ใช้รักษา
ความผิดปกติที่ต้องใช้ยารักษา ปัญหา ค่า lab ยาที่ใช้รักษา Anemia (โลหิตจาง) Hgb 9.4 g/dL (11-12) Ferrous sulfate 2x2 pc เช้า เย็น Folic acid (5) 1x1 pc เช้า Vitamin B complex 1x3 pc Erythropoietin 4000 U SC q 5 day Hypocalcemia (ระดับแคลเซียมในเลือดต่ำ) 6.68 mg % (corrected) Calcium carbonate (1250) 3x3 pc เช้า-เที่ยง-เย็น Hypophosphatemia (ระดับฟอสเฟตในเลือดต่ำ) 4.3 mg % Joulie’s solution 0.5 ช้อนชา x 1 pc เช้า

86 ปัญหา ค่า lab ยาที่ใช้รักษา
ความผิดปกติที่ต้องใช้ยารักษา ปัญหา ค่า lab ยาที่ใช้รักษา Hypokalemia (ระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำ) K 3.75 mEq/L KCl (750) 1x1 pc เช้า CVD มีประวัติโรคหัวใจ ขาดเลือด ร่วมกับ ภาวะหัวใจห้อง ซ้ายโต HTN Dyslipidemia BP /63-75 HR ไม่ได้วัด LDL 90.3 mg/dL Minoxidil (10) ¼ x1 pc เช้า Metoprolol (100) 1x2 pc เช้า เย็น Simvastatin (40) 1x1 pc เย็น Nifedipine SR (20) 1x3 pc ช-ย- ก่อนนอน Enalapril (20) 1x1 ก่อนนอน ASA (81) 1 x 1 pc เช้า

87

88 HTN BP110-120/63-75 HR ไม่ได้วัด Dyslipidemia Hgb 9.4 g/dL Anemia
(11-12) Ferrous sulfate 2x2 pc เช้า เย็น Folic acid (5) 1x1 pc เช้า Vitamin B complex 1x3 pc Erythropoietin 4000 U SC q 5 day HTN Dyslipidemia BP /63-75 HR ไม่ได้วัด LDL 90.3 mg/dL Minoxidil (10) ¼ x1 pc เช้า Metoprolol (100) 1x2 pc เช้า เย็น Nifedipine SR (20) 1x3 pc ช-ย-ก่อนนอน Enalapril (20) 1x1 ก่อนนอน ASA (81) 1 x 1 pc เช้า (รับประทานยา Anti-HTN ไม่ตรงเวลา) Simvastatin (40) 1x1 pc เย็น

89 บอกประโยชน์ของยาลดความดันโลหิตว่ามีประโยชน์ นอกเหนือจากลดความดันโลหิตเช่น ภาวะหัวใจห้องซ้ายโต
รับประทานยาลดความดันโลหิตให้ตรงเวลา ไม่ใช่ รับประทาน เมื่อมีอาการ วัด BP, HR ด้วย เพราะได้รับยา metoprolol ระบุเวลาที่วัด BP และเวลารับประทานยา

90 Hypocalcemia, Hypophosphatemia
6.68 mg % (corrected) Calcium carbonate (1250) 3x3 pc เช้า-เที่ยง-เย็น เสริมแคลเซียม ไม่ใช่จับฟอสเฟต Hypophosphatemia 4.3 mg % Joulie’s solution 0.5 ช้อนชา x 1 pc เช้า ปัญหาที่พบ รับประทานยา Calcium carbonate พร้อมกับ Joulie’s solution หลัง อาหาร

91 การแก้ไข Calcium carbonate (1250) 3x3
Hypocalcemia Calcium carbonate (1250) 3x3 หลังอาหารเช้า-เที่ยง-เย็น 2 ชั่วโมง Hypophosphatemia Joulie’s solution 0.5 ช้อนชา x 1 ก่อนอาหารเช้า

92 Hypokalemia Hypokalemia K 3.75 mEq/L แนะนำการรับประทานยา
KCl (750) 1x1 pc เช้า แนะนำการรับประทานยา ควรกลืนยาทั้งเม็ด ไม่บดหรือทำให้เม็ดยาแตกก่อนกลืนเพื่อป้องกันไม่ให้ยาถูกปลดปล่อยในครั้งเดียวทันที ดื่มน้ำตามอย่างน้อย 100 มิลลิลิตร หลังจากกลืนเม็ดยาไม่ควรนอน หรือนั่งเอนหลังอย่างน้อย 1 ชั่วโมงเพื่อป้องกันไม่ให้ยาระคายเคืองหลอดอาหาร

93 Conclusion ปัญหาส่วนใหญ่ต้องแก้ไขด้วยการรับประทาน ยา และการควบคุมอาหาร ดังนั้นควรให้ คำปรึกษาด้านโภชนาการด้วย ไม่แนะนำให้ซื้อยารับประทานยาเอง เนื่องจาก ยาอาจลด residual renal function หรืออาจ ต้องมีการปรับขนาดยาตามการทำงานของไต หากจำเป็นต้องซื้อยาให้แจ้งว่าเป็นผู้ป่วยโรค ไตที่ฟอกเลือดทางช่องท้อง ให้บอกผู้ป่วยว่าสิ่งที่ทำวันนี้เพื่อช่วยป้องกัน ปัญหาในอนาคต

94 เครื่องมือในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

95

96 ดูแลผู้ป่วยตามลักษณะของแต่ละราย
ความเข้มงวด, ความเร่งด่วน ศักยภาพในการดูแลตนเอง ศักยภาพของญาติ พฤติกรรมสุภาพ (การควบคุมอาหาร, การออกกำลังกาย, ความเครียด) ระดับความรุนแรงของโรค ภาวะแทรกซ้อนหรือโรคร่วมที่มี (โรคหัวใจและหลอดเลือด, ความดัน โลหิตสูง, ไขมันในเลือดสูง, เบาหวานขึ้นตา-ลงไต, มือเท้าชา) ปัจจัยเสี่ยงในการเป็นโรคอื่นๆ (อ้วน, สูบบุหรี่, ดื่มสุรา)

97 การประเมินผู้ป่วยแบบเป็นองค์รวม
BATHE technique INHOMESSS 4C

98 การประเมินผู้ป่วย “IN HOME SSS”
Housing Safety Immobility Nutrition Spiritual Health Other person Medication Service Examination

99 Immobility เมื่อไปถึงบ้านผู้ป่วย ต้องสังเกตว่า ผู้ป่วยสามารถเคลื่อนไหวได้ คล่องตัวหรือไม่ สามารถเคลื่อนไหว ได้เองหรือต้องมีบุคคลช่วยเหลือ ลักษณะการทรงตัวดีเพียงใด มี ความเสี่ยงต่อการหกล้มหรือไม่ ภาวะการเคลื่อนไหว การช่วยเหลือตนเองได้มากน้อยแค่ไหน ไม่จำเป็นต้องเป็นผู้ป่วยอัมพาตอย่างเดียว ผู้ป่วยที่กระดูกหัก ข้อเคลื่อนใส่เฝือกอยู่ก็มีปัญหานี้ นอกจากนี้ก็ยังมีโรคข้อเสื่อมข้ออักเสบต่างๆ ผู้สูงอายุที่ช่วยตนเองได้น้อย มีภาวะสมองเสื่อมจุดประสงค์การดูเรื่องนี้เพื่อประเมินว่ามีการเปลี่ยนแปลง ดีขึ้นหรือไม่ เช่น กล้ามเนื้อแข็งแรงขึ้น ขยับข้อได้ดีขึ้นไม่มียึดติด ประเมินว่าต้องใช้อุปกรณ์ช่วยเหลือหรือไม่ ญาติต้องช่วยอะไรบ้าง และประเมินความเสี่ยงที่จะทำให้อันตรายหรือตายได้ เช่น การสูดสำลัก แผลกดทับ เป็นต้น

100 Nutrition การบริโภคอาหารที่แท้จริงของผู้ป่วยที่บ้าน ควรสอบถามถึง ความรู้สึกอยากอาหาร เบื่ออาหารว่ามีเกิดขึ้นหรือไม่ เรื่องอาหารมีความสำคัญเพราะเป็นทั้งทุกข์ ภาวะและสุขภาวะได้หมด นอกจากจะดูว่ากินอาหารที่ต้องควบคุมเกินกว่ากำหนดแล้วยังต้องมองไปถึงบุคคล ที่จะหาอาหารหรือปรุงอาหารว่าเข้าใจเรื่องอาหารกับโรคที่ตนหรือสมาชิกในบ้าน นั้นเป็นหรือไม่ ไม่ได้มองแต่ผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันอย่างเดียว ปัจจุบันโรคอ้วนทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ก็สำคัญ (Metabolic syndrome) ที่ต้องสอนเรื่องอาหารที่ควบคุมและหลักอาหารแลกเปลี่ยนด้วย

101 Housing บริเวณรอบๆบ้านมีอากาศไหลเวียนได้สะดวก ไม่อึดอัด เลี้ยงสัตว์หลายชนิด เช่นไก่ เป็ด วัว ปลา สุนัข ลักษณะของส้วมเป็นแบบนั่งยองหรือชักโครก หากผู้ป่วยมีปัญหาข้อเข่าจะสามารถใช้งานได้ สะดวกเพียงไร

102 Housing ยาถูกเก็บไว้ที่บริเวณไหนของบ้าน มีความสะอาด การระบาย อากาศเป็นอย่างไร ร้อนอับ แดดส่องถึงหรือไม่ หากมีฝนตกมี โอกาสโดดฝนสาดถึงหรือเปล่า มีการเก็บยาไว้ในที่ไม่เหมาะสม เช่นหลังตู้เย็นหรือไม่ เภสัชกรครอบครัวต้องประเมินสภาพบ้าน ที่อยู่แล้วเชื่อมโยงมาสู่ความสามารถในการใช้ยาและเก็บรักษา ยาว่าอาจส่งผลต่อคุณภาพยาหรือไม่ (ESA, Insulin)

103 Other person ประเมินขณะเยี่ยมบ้านว่า ผู้ป่วยอยู่กับใครบ้าง ผู้ป่วยจัดยารับประทานเอง หรือมีผู้อื่นจัดให้ หากมีผู้อื่นจัดให้ผู้ที่จัดยาเป็นคนเดียวกับที่ไปรับยาที่ โรงพยาบาลหรือเปล่า หากไม่ใช่ ข้อมูลที่ได้มาจากโรงพยาบาลมีการถ่ายทอดถึงกันอย่าง ถูกต้อง เหมาะสม ครบถ้วนเพียงใด ความสัมพันธ์ของบุคคลเหล่านั้นใน ครอบครัวรวมถึงกับตัวผู้ป่วยเป็นอย่างไร เพราะถ้าหากมีความขัดแย้งก็ อาจส่งผลกระทบต่อการใช้ยาได้

104 Medication ต้องประเมินให้ได้ว่ายาแต่ละรายการที่ผู้ป่วยใช้นั้น มีข้อบ่งใช้ มี ประสิทธิภาพ ความปลอดภัย ความสะดวกในการใช้ และผู้ป่วยมี ปัญหาด้านการเงินต่อการใช้ยาเหล่านั้นหรือไม่ อย่างไร sosorbide dinitrate: Food may decrease substantially mean peak plasma concentrations, yet total bioavailability does not seem to be affected.

105 Examination การตรวจร่างกายเพื่อติดตามการใช้ยาทั้งในด้านของประสิทธิภาพ และความปลอดภัยโดยพิจารณาจากยาที่ผู้ป่วยได้รับ หากตรวจพบความผิดปกติบางอย่างจากการตรวจร่างกายหรือจาก การบอกเล่าของผู้ป่วย ต้องคิดเสมอว่ามีโอกาสเกิดจากยา หรือ เกิดจากโรค เป็นเรื่องของการไปติดตามเยี่ยมภาวะต่างๆ ของผู้ป่วยว่าดีขึ้นหรือไม่ หรือมีภาวะอะไรแทรกซ้อน ส่วนในครอบครัวก็อาจติดตามประเมินสิ่งที่เราได้สอนหรือแนะนำครั้งก่อนว่า ปฏิบัติได้หรือมีปัญหาอะไรที่เป็นอุปสรรคอยู่บ้าง

106 Safety สิ่งสำคัญที่ต้องประเมินในเรื่องของความปลอดภัยในผู้ป่วย
บริเวณที่ผู้ป่วยนอนมีผู้ดูแลนอนอยู่ด้วยหรือไม่ ผู้ดูแลจะอยู่บ้านคอยดูแลผู้ป่วยตลอดหรือไม่ มองความเสี่ยงที่อาจมาคุกคามต่อผู้ป่วยนอก จากทางด้านกายภาพแล้วยังอาจต้องมองว่า ช่วงนั้นๆมีภาวะอะไรเข้ามาคุกคามความมั่นคง (Stability) ของครอบครัวอีกบ้าง ทั้งทางจิตใจ, สังคมและเศรษฐกิจ เช่น ช่วงฤดูน้ำหลาก นาล่มเก็บเกี่ยวไม่ได้ เกิดภาวะเครียดของพ่อแม่ พ่อดื่มเหล้าและทะเลาะกับแม่ ลูกๆก็ตีโดยไม่มีเหตุผลไม่ได้รับความสนใจ จึงพยายามฆ่าตัวตาย/ใช้ยาเสพติดเพื่อให้พ่อแม่หันมาหาตน เราอาจต้องเข้าดูแลลูกและแม่เด็กก่อนแล้วก็ดูแลพ่อเพื่อปรับเปลี่ยนมุมมอง และเพิ่มการพูดคุยในบ้านมากขึ้น

107 Service Spiritual Health สถานพยาบาลในการรับบริการ รวมถึงร้านยา
ค่านิยมของคนในบ้านจากศาสนวัตถุภายในบ้าน  วารสารนิตยสารที่อ่านประจำหรือจากการพูดคุยกับผู้ป่วยและญาติโดยตรง ประเมิน อารมณ์ ความคิด ความรู้สึก ความกังวล และความคาดหวังที่มีต่อการรักษา เพราะสิ่งเหล่านี้จะสามารถสะท้อนถึงความร่วมมือและความเข้าใจในการใช้ยาของผู้ป่วยและครอบครัว

108 Compliance ความร่วมมือ Complication ภาวะแทรกซ้อน
Control การควบคุมโรค Compliance ความร่วมมือ Complication ภาวะแทรกซ้อน Concern ความตระหนัก/กังวล การประเมินผู้ป่วยโรคเรื้อรังสำหรับเภสัชกรครอบครัว: จตุพร ทองอิ่ม คลินิก ปีที่ 31 ฉบับที่ 3 Herrier RN, Apgar DA, Boyce RW, Foster SL eds. Patient Assessment in Pharmacy. McGraw Hill; P

109 Control การควบคุมโรค Subjective data: Objective data:
ความบ่อยของการปัสสาวะตอนกลางคืน อาการปวดมึนศีรษะหลังตื่นนอนตอนเช้า ปัสสาวะเป็นฟอง Objective data: HgbA1C BP

110 Compliance ความร่วมมือ ยา/การปฏิบัติตัว
นับเม็ดยาที่เหลือ การขาดนัด ผลการตรวจ: physical exam, lab

111 Complication ภาวะแทรกซ้อน
ภาวะแทรกซ้อนจากโรค: มองเห็นไม่ชัด ตามัว ชา ตามปลายเท้า ภาวะแทรกซ้อนจากยา: คลื่นไส้ อาเจียนจากยา metformin, เท้าบวมจากยา amlodipine

112 Concern ความตระหนัก/กังวล
จากตัวผู้ป่วยเอง ญาติหรือผู้ดูแล ในแง่ โรค ยาที่ได้รับ อื่นๆ: การปฏิบัติตัว อาศัย การมอง การฟังที่มีประสิทธิภาพเพื่อให้ทราบความ เข้าใจ ความเชื่อ ความคิด ความรู้สึก การดำเนินชีวิต บทบาทและ หน้าที่ ความคาดหวัง อย่าด่วนตัดสินโดยที่ ยังฟังไม่จบ

113 การเชื่อมโยงของ 4C concern เรื่องอาการที่มีซึ่งมีผลต่อ function
ผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ต้องฉีด insulin แต่ทุกครั้งที่ผู้ป่วยฉีด มักจะมีอาการนำตาลตกหน้ามืด ทำงานไม่ได้  เกิด complication จากการใช้ยา concern เรื่องอาการที่มีซึ่งมีผลต่อ function ไม่ยอมฉีดยา หรือลดขนาดยาเอง (compliance ไม่ดี) ระดับน้ำตาลสูง (control โรคไม่ได้)

114 การใช้ยาในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

115 โรคเรื้อรังคืออะไร เป็นแล้วไม่หาย
การรักษาที่ไม่เหมาะสมจะทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน ต้องให้การดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องเพื่อควบคุมอาการของโรคไม่ให้ ลุกลามจนเกิดภาวะแทรกซ้อน หรือเป็นอันตรายรุนแรง ผู้ป่วยมักมีปัญหาทางใจและพฤติกรรมร่วมด้วย การรักษาต้องอาศัยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม

116 เส้นทางการดำเนินของโรค
เบาหวาน โรคหัวใจ ไตเรื้อรัง  เส้นเลือดสมอง ตีบ/แตก ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ

117 เส้นทางการดำเนินของโรค
ไตเรื้อรัง โรคหัวใจ เส้นเลือดสมอง ตีบ/แตก น้ำเกิน เกลือแร่ผิดปกติ ฟอกเลือด เสียค่าใช้จ่ายเยอะ ไขมันในเลือดสูง โรคหัวใจ  เส้นเลือดสมอง ตีบ/แตก

118 รู้สึกว่าเป็นภาระของลูกหลาน ป่วยหนัก เสียค่าใช้จ่ายเยอะ
สิ่งที่อาจต้องเจอ มีภาวะแทรกซ้อน รู้สึกว่าเป็นภาระของลูกหลาน มีภาวะซึมเศร้า ป่วยหนัก เสียค่าใช้จ่ายเยอะ

119 ผู้ป่วยหลายคนเข้าใจว่า
กินแล้ว ไม่ต้องควบคุมอาหารหรือออกกำลังกาย กินยามากทำให้ไตพัง โดยเฉพาะยาเบาหวาน ไม่ควบคุมโรค เดี๋ยวก็ตาย จะได้ไม่เป็นภาระของลูกหลาน ถ้าหมอเก่ง หมอต้องรักษาได้

120 สิ่งที่ผู้ป่วยมักจะทำ
กินยาคลาดเคลื่อนไปจากที่แพทย์สั่ง: ขนาดสูงหรือต่ำไป กินไม่ สม่ำเสมอ ไม่ต่อเนื่อง กินยาผิดเวลา หยุดยาเอง (บางคนทน SE ไม่ไหว) ยาไม่ พอเพราะไม่มาตามนัด (บางรายปรับยาเองจนพอ) ลืมกินยา กินยาผิด สลับซองยา กินตามที่จำมา ไม่ได้อ่านหน้าซอง คนที่มาด้วยไม่ไปสื่อสารว่าแพทย์ปรับขนาดยาใหม่แล้ว

121 สิ่งที่ผู้ป่วยมักจะทำ
กินยา แต่ไม่ปรับพฤติกรรม ควบคุมดีตอนที่จะไปพบแพทย์ กินยาคนอื่น หงุดหงิด ฉุนเฉียวใส่ลูกหลาน/คนดูแล เพราะขัดใจที่ทำอะไร ได้ไม่เหมือนเดิม ใครบอกว่าอะไรดี จะลองทำ ลองซื้อมากิน (สมุนไพร ผลิตภัณฑ์ เสริมอาหาร)

122 ยาสมุนไพรที่มีอันตรกิริยา (ตี) กับยาแผนปัจจุบัน
ใบแปะก๊วย (Ginkgo biloba), กระเทียม – วาฟาร์ริน(warfarin)  เพิ่มผลของวาร์ฟาร์ริน  เลือดออก โสม (Ginseng) - Warfarin  ลดผลของวาร์ฟาร์ริน  ลิ่มเลือดอุดตัน [โสม  ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น] ชะเอมเทศ (licorice) – ยาขับปัสสาวะ  โพแทสเซียมในเลือดลดลง

123 ปัจจัยส่งเสริมหรือสนับสนุน
ผู้ป่วยและญาติมีส่วนร่วมในการรักษา วางเป้าหมายและแผนการรักษาร่วมกับทีมแพทย์ กินยาตามที่แนะนำ หรือกินยาแล้วมีปัญหาให้แจ้ง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้เหมาะสม อาหาร ออกกำลังกาย ผู้ป่วย และญาติ/ผู้ดูแลต้องมีกำลังใจ การติดตามผลการรักษาเพื่อให้มีการปรับเปลี่ยนการรักษาอย่างเหมาะสม: ความดัน โลหิต น้ำตาลในเลือด ไขมัน การทำงานของตับ ไต คลื่นไฟฟ้าหัวใจ

124 ชวนคิดใหม่ ดูแลตัวเองให้ดีเป็นหน้าที่อย่างหนึ่ง
อย่าคิดว่าตัวเองเป็นภาระ กำลังใจสร้างได้ด้วยตัวเอง อย่ามองว่าทุกอย่างคืออุปสรรค ตั้งเป้าหมายในชีวิตให้ชัดเจนว่าจะมีสุขภาพที่ดีเพื่อจะได้ทำอะไร ต่อไป

125 เป้าหมายของการรักษา ป้องกันปัญหาภาวะเฉียบพลันที่อาจจะเกิดขึ้น (หากมีอาการ เหล่านี้ให้รีบไป รพ.) หัวใจขาดเลือด (อาการ: เจ็บแน่นหน้าอก หายใจไม่อิ่ม ปวดร้าวไปที่ คาง แขนด้านซ้าย……..) ไตวายเฉียบพลัน (ปัสสาวะไม่ออก ตัวบวม หายใจไม่ออก) เส้นเลือดสมองตีบ/แตก (ปวดศีรษะ เคี้ยวหรือกลืนอาหารไม่ได้ ทรงตัว ไม่ได้ มีอาการชาตามแขนขา เวลาเดินรู้สึกเหมือนเท้าไม่ถึงพื้น)

126 เป้าหมายในชีวิต อยากอยู่กับคนที่รักไปนานๆ อยากทำประโยชน์ได้นานๆ
อยากไปเที่ยว อยากดูความสำเร็จของลูกหลาน อื่นๆ .....

127 อุปสรรคในการรักษาคืออะไรบ้าง
ไม่แน่ใจว่า ผลการรักษาจะดี ตัวเองจะทำได้หรือไม่ กลัวว่ายาจะทำให้เกิดผลเสียต่อร่างกาย ไม่รู้จักชื่อยา ตัวหนังสือบนซองยาอ่านยากมาก ปัญหาในการสื่อสาร อธิบายไม่ถูก มีความลำบากในการใช้ยา ต้องหักเม็ดยา แกะจากแผงยายาก รู้สึกเบื่อ ขาดกำลังใจ ไม่มีความหวัง

128 ปฏิรูปตัวเองใหม่ มีส่วนร่วมในการดูแลตัวเองด้วย
จำชื่อยาด้วย ไม่จำเพียงสีเม็ดยาเท่านั้น บอกได้ว่าใช้ยาอะไรเพื่อป้องกัน ปัญหาการใช้ยาซ้ำซ้อน ยาตีกัน จำได้ว่าแพ้ยาอะไร มีอาการอย่างไร ตรวจสอบยาก่อนกลับบ้านว่า มียาอะไรเพิ่มขึ้นมา แพทย์ให้หยุดยา อะไร เพราะอะไร อ่านฉลากยาทุกครั้งหลังจากได้รับยาว่าปรับเปลี่ยน การใช้ยาอย่างไร ไม่ใช้ยาโดยจำวิธีการเก่าอย่างเดียว

129 ปฏิรูปตัวเองใหม่ นำยาเดิมที่ใช้มาที่สถานพยาบาลที่รักษาทุกครั้งเพื่อป้องกัน การใช้ยาซ้ำซ้อน ตรวจสอบสภาพยา ญาติหรือผู้ดูแลต้องช่วยด้วย: ไม่กินยั่ว ไม่ซื้อของมาตั้งไว้ (แต่ ผู้ป่วยบางรายอยากกินมาก ให้กิน 1-2 คำ แค่พอชื่นใจ) ให้กำลังใจแบบแนวบวก อย่าดุหรือบังคับมากเกินไป

130 ข้อปฏิบัติพื้นฐานในการใช้ยาที่ควรรู้
 ดูวันหมดอายุของยา  กินยาให้ถูกต้องตามฉลากยา  กินยาอย่างต่อเนื่องตามที่แพทย์แนะนำแม้ว่าอาการดีขึ้นแล้วก็ตาม  เก็บยาให้ถูกวิธี  ไม่กินยาหรือใช้ยาของคนอื่น ถึงแม้มีอาการคล้ายกันก็ตาม  สังเกตอาการผิดปกติหลังกินยาเสมอ

131 ใช้ยาให้ถูกกับโรค 5 ถูก ถูกกับโรค ถูกกับคน ถูกเวลา ถูกขนาด ถูกวิธี

132

133

134 ตัวอย่างเครื่องมือช่วย

135 อยากเป็นแบบไหน อยู่ที่เราเลือก
อยากเป็นแบบไหน อยู่ที่เราเลือก

136 ขอบพระคุณค่ะ