องค์ความรู้โรคซึมเศร้า ในการอบรมการดูแลเฝ้าดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าสำหรับผู้ปฏิบัติในพื้นที่ สนับสนุนโดย กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข.

งานนำเสนอเรื่อง: "องค์ความรู้โรคซึมเศร้า ในการอบรมการดูแลเฝ้าดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าสำหรับผู้ปฏิบัติในพื้นที่ สนับสนุนโดย กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข."— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 องค์ความรู้โรคซึมเศร้า ในการอบรมการดูแลเฝ้าดูแลเฝ้าระวังโรคซึมเศร้าสำหรับผู้ปฏิบัติในพื้นที่ สนับสนุนโดย กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข

2 Major depressive disorder
การจำแนกโรค Mood disorders Depressive disorders Major depressive disorder Dysthymia Bipolar disorders Bipolar I Bipolar II

3 จากการศึกษาร่วมกันระหว่าง WHO, Harvard School of Public Health and World bank (Murray & Lopez, 1996) เพื่อคาดการณ์ภาระโรค (Burden of disease) ที่มีต่อประชากรใน ทุกภูมิภาคของโลก ปรากฏว่า โรคซึมเศร้า ได้เปลี่ยนแปลงอันดับของโรคที่เป็นภาระจากอันดับที่ 4 ในปี ค.ศ มาเป็นอันดับที่ 2 ในปี ค.ศ. 2020 นั่นหมายถึงว่าโรคซึมเศร้าจะก่อให้เกิดความสูญเสียด้านสุขภาพของประชากรโลกเป็นเท่าตัว

4 DALY (Disability-Adjusted Life Year)
เป็นผลรวมของการสูญเสียปีสุขภาวะจาก การตายก่อนวัยอันควร และการมีชีวิตอยู่กับความบกพร่องทางสุขภาพ DALYs = YLLs +YLDs YLLs = Years of life loss YLDs = Years live with disability 1 DALY = หนึ่งหน่วยของการสูญเสียระยะเวลาของการมีสุขภาพดีไป 1 ปี = one lost year of ‘healthy’ life

5 การจัดอันดับความสูญเสียปีสุขภาวะของประชากรไทย ปี พ.ศ. 2547

6 การจัดอันดับจำนวนปีที่สูญเสียเนื่องจากภาวะบกพร่องทางสุขภาพของประชากรไทย ปี พ.ศ. 2547

7 อารมณ์เศร้า. ภาวะซึมเศร้า. โรคซึมเศร้า Sadness. Depression
อารมณ์เศร้า ภาวะซึมเศร้า โรคซึมเศร้า Sadness Depression Depressive disorder เป็นอารมณ์ด้านลบซึ่งทางจิตวิทยาถือว่าเป็นสภาวะอารมณ์ที่เกิดขึ้น เป็นครั้งคราวกับบุคคลทั่วไปทุกเพศทุกวัย เมื่อเผชิญกับ การสูญเสีย การพลาดในสิ่งที่หวัง การถูกปฏิเสธ และมักเกิดขึ้นร่วมกับความรู้สึกสูญเสีย ผิดหวัง หรือความรู้สึกอึดอัดทรมาน (Gotlib 1992) อาการเศร้าที่มากเกินควร และนานเกินไป ไม่ดีขึ้นแม้ได้รับกำลังใจหรืออธิบายด้วยเหตุผล มักมีความรู้สึกด้อยค่า รู้สึกผิด อยากตาย พบบ่อยว่ามีผลกระทบต่อหน้าที่การงาน กิจวัตรประจำวันและการสังคมทั่วไป (Stifanis 2002) ภาวะซึมเศร้าที่เข้าตามเกณฑ์การวินิจฉัย ICD-10 depressive episode (F32) recurrent depressive episode(F33 dysthymia(F34.1) หรือ เกณฑ์วินิจฉัย DSM-IV Major depressive disorder, Dysthymic disorder

8 Continuum of Depression
Depressive disorders Sadness Mild Moderate Severe Psychotic

9 นิยาม ผู้ป่วยโรคซึมเศร้า หมายถึง ประชาชนที่เจ็บป่วยด้วยโรคจิตเวชที่มีอาการสอดคล้องกับ Depressive Disorders ตามมาตรฐานการจำแนกโรคระหว่างประเทศขององค์กรอนามัยโลก ฉบับที่10 (ICD– 10) หมวด F32, F33, F34.1, F38, F39 หรือ Major Depressive Disorder และ Dysthymic Disorder ตามมาตรฐานการจำแนกโรคของสมาคมจิตแพทย์อเมริกัน ฉบับที่4 (DSM-IV)

10 เกณฑ์การวินิจฉัย Major depressive episode (DSM-IV-TR
มีอาการดังต่อไปนี้ อย่างน้อย ๕ อาการ เกิดขึ้นแทบทั้งวัน เป็นเกือบทุกวัน ติดต่อกันไม่ต่ำกว่า ๒ สัปดาห์ และทำให้เสียหน้าที่การงานการสังคม มีอารมณ์เศร้า ทั้งที่ตนเองรู้สึกและคนอื่นสังเกตเห็น ความสนใจหรือความเพลิดเพลินในกิจกรรมปกติที่เคยทำทั้งหมดหรือแทบทั้งหมดลดลงอย่างมาก ต้องมีอาการเหล่านี้ อย่างน้อย 1 อย่าง น้ำหนักลดลงหรือเพิ่มขึ้น(มากกว่าร้อยละ ๕ ต่อเดือน)/เบื่ออาหารหรืออยากอาหารมากขึ้น นอนไม่หลับหรือหลับมาก ทำอะไรช้า เคลื่อนไหวช้าลง หรือกระสับกระส่าย อยู่ไม่สุข เหนื่อยอ่อนเพลียหรือไม่มีแรง รู้สึกตนเองไร้ค่าหรือรู้สึกผิดมากเกินควร สมาธิหรือความคิดอ่านลดลง คิดถึงเรื่องการตายอยู่ซ้ำๆหรือคิดฆ่าตัวตาย หรือพยายามฆ่าตัวตายหรือมีแผน

11 เกณฑ์การวินิจฉัย F32 Depressive episode (ICD-10)
อาการหลัก (most typical symptoms) อาการร่วม อาการทางกาย (Somatic symptoms) มีอารมณ์เศร้า ความสนุกสนานเพลิดเพลินหรือความสนใจในกิจกรรมลดลง อ่อนเปลี้ยเพลียแรง มีกิจกรรมน้อยลง สมาธิลดลง ความมั่นใจและความภาคภูมิใจในตนเองลดลง รู้สึกผิดและไร้ค่า มองอนาคตในทางลบ คิดฆ่าตัวตายหรือทำร้ายตนเองหรือฆ่าตนเอง มีความผิดปกติในการนอนหลับ เบื่ออาหาร เบื่อหน่าย ไม่สนุกสนานในกิจกรรมที่เคยเป็น ไร้อารมณ์ต่อสิ่งรอบข้างที่เคยทำให้เพลิดเพลินใจ ตื่นเช้ากว่าปกติ ≥ 2 ชม. อาการซึมเศร้าเป็นมากช่วงเช้า ทำอะไรช้า เคลื่อนไหวช้าลง หรือกระสับกระส่าย เบื่ออาหารอย่างมาก น้ำหนักลดลง (5%ใน 1เดือน) ความต้องการทางเพศลดลง

12 และมี Psychotic symptom
Code ICD-10 รหัส อาการหลัก อาการร่วม อาการทางกาย somatic symptoms F32.0 (mild) อย่างน้อย 2 ใน3 อย่างน้อย 2 อาการ F32.00 < 4 อาการ F32.01 ≥ 4 อาการ F32.1 (moderate) อย่างน้อย 3 F32.2 (Severe) ครบ 3 อาการหลัก อย่างน้อย 4 F32.3 (Severe with psychotic) และมี Psychotic symptom

13 DYSTHYMIC DISORDER มีอารมณ์ซึมเศร้าเป็นส่วนใหญ่ของวัน มีวันที่เป็นมากกว่าวันที่ปกติ โดยทั้งจากการบอกเล่าและการสังเกตอาการของผู้อื่น นานอย่างน้อย 2 ปี B. ในช่วงที่ซึมเศร้า มีอาการดังต่อไปนี้อย่างน้อย 2 อาการขึ้นไป (1) เบื่ออาหารหรือกินจุ (2) นอนไม่หลับหรือหลับมากไป (3) เรี่ยวแรงน้อยหรืออ่อนเพลีย (4) self-esteem ต่ำ (5) สมาธิไม่ดี หรือตัดสินใจยาก (6) รู้สึกหมดหวัง C. ในช่วง 2 ปี ของความผิดปกติ ผู้ป่วยไม่มีช่วงเวลาที่ปราศจากอาการตามเกณฑ์ A หรือ Bนานเกินกว่า 2 เดือนในแต่ละครั้ง

14 การดำเนินโรค เรื้อรังและเป็นซ้ำ: อาการเกิดเป็นช่วง, หาย/ทุเลาได้, สามารถกลับเป็นซ้ำ และกลับเป็นใหม่ได้ ระยะเวลาของการเกิดอาการที่ไม่ได้รับการรักษาจะอยู่ประมาณ 3-16 เดือน The median duration of episode was 3 months (Spijker 2002) Spijker J, at al (2002). Duration of major depressive episodes in the general population: results from The Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study(NEMESIS). British journal of Psychiatry, 181:

15 การดำเนินโรค ส่วนใหญ่เริ่มป่วยครั้งแรกหลังอายุ 20 และก่อน 50 ปี
เป็นความเจ็บป่วยที่กลับเป็นซ้ำได้บ่อย มีเพียง 10-15% ที่เป็น Single episode Standardization mortality rate การเสียชีวิตจาการฆ่าตัวตายเป็น ของประชากรทั่วไป (Harris 1997) ในชั่วชีวิตโดยเฉลี่ยจะเกิดอาการ episodes แต่หากไม่ได้รับการรักษาและป้องกันการเกิดซ้ำของโรคจะกำเริบถี่ขึ้นเรื่อยๆ (Judd,1997) ผู้ป่วยส่วนมากจะ incomplete remission ซึ่งจะมีโอกาสกลับเป็นซ้ำถึง 3 เท่า เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ Complete remission

16 Relapse (การกลับเป็นซ้ำ) Recurrent (การกลับเป็นใหม่)
RECURRENT : หมายถึงการเกิด new episode หลังอาการโรคซึมเศร้าครั้งก่อนหายไปนานกว่า 6 เดือน ณ 6 เดือน พบอัตราการเกิด recurrent 19% (Shapiro and Keller,1981) ณ 1 ปี พบอัตราการเกิด recurrent 37% (Lin et al.,1998) ณ 2 ปี พบอัตราการเกิด recurrent 25%-40% (Keller and Boland,1998) RELAPSE: หมายถึง หลังอาการซึมเศร้าทุเลาหรือหายไปแล้ว เกิดอาการซึมเศร้าขึ้นอีกภายใน 6 เดือน พบอัตรา Relapse ประมาณ 19-22 % (Keller 1981,1983) ช่วงเวลาที่มีความเสี่ยงสูงที่สุดคือ 3-6 เดือนแรก หลังอาการทุเลา(Remission)

17 สาเหตุ การเกิดโรค การเกิดโรคซึมเศร้ามีความซับซ้อน เกิดจาก Interaction ของหลายๆปัจจัย (Bio-psycho-social) การเปลี่ยนแปลงของชีวเคมีในสมอง (Serotonin, Nor-epinephrine) ทำให้เกิดอาการ Depression และพบบ่อยว่าปัจจัยทางสังคมจิตใจ เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการเปลี่ยนแปลงดังกล่าว ปัจจัยทางพันธุกรรมจะเอื้ออำนวยให้บุคคลมีแนวโน้มที่จะเกิดโรคซึมเศร้า แต่ ณ.ปัจจุบันยังไม่ทราบยีนเฉพาะที่ก่อโรคนี้

18 Substance use disorder
ปัจจัยชักนำ ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยป้องกัน ปัจจัยกระตุ้น ปัจจัยด้านชีวเคมี และกายวิภาคของสมอง การสูญเสียและ ความอับอาย เพศหญิง มองโลกในแง่ลบ แก้ไขปัญหาแบบหลีกหนี ยากจน, ไร้งาน การทะเลาะในครอบครัว ถูกทารุณกรรมในวัยเด็ก การตั้งครรภ์ พ่อแม่ป่วย/ ขาดทักษะ เจ็บป่วยโรคเรื้อรัง - ความคิดทางบวก มีสังคมที่ช่วย เหลือกันดี ประสบความ สำเร็จในการศึกษา - ครอบครัวอบอุ่น ได้รับการรักษา โรคจิตเวชที่มีอยู่ บุคลิกภาพที่ผิด ปกติได้รับการแก้ไข - มีทักษะชีวิตที่ดี พันธุกรรม ชีวเคมีในสมอง เปลี่ยนแปลง ซึมเศร้า Neuroticism; บุคลิกภาพ เครียดง่าย ขี้กลัว เจ้าอารมณ์ ก้าวร้าว ยาหรือสารกระตุ้น โรคทางจิตเวช Substance use disorder Conduct disorder

19 อุปกรณ์ฆ่าตัวตายที่หาได้ง่าย เหตุการณ์ที่ทำให้เสื่อมเสีย
แสดงความเชื่อมโยงปัจจัยต่างๆที่นำไปสู่การฆ่าตัวตาย ปัจจัยชักนำ ปัจจัยเสี่ยง ปัจจัยป้องกัน ปัจจัยกระตุ้น อุปกรณ์ฆ่าตัวตายที่หาได้ง่าย โรคจิตเวช ได้แก่ -โรคซึมเศร้า -ติดสุรา/ สารเสพติด -โรคจิตเภท -ปรับตัวผิดปกติ 2. โรคทางกาย เรื้อรัง 3. เกิดวิกฤติ ในชีวิต ความคิดยืดหยุ่น สังคมช่วยเหลือดี ไม่มีเหตุกระตุ้น -ไม่มีการสูญเสีย - มีความหวัง - ได้รับการรักษา โรคจิตเวช - บุคลิกภาพได้รับ การแก้ไข ปัจจัยด้านชีววิทยา พันธุกรรมและ ประวัติครอบครัว ฆ่าตัวตาย เหตุการณ์ที่ทำให้เสื่อมเสีย บุคลิกภาพ หุนหันผลันแล่น, impulsive

20 ความชุกของโรคซึมเศร้าในประชากรไทย อายุ 15-59 ปี
Depressive disorders % ประมาณการ Major depressive disorder 3.20 871,744 Dysthymia 1.18 321,307 ข้อมูลจากการสำรวจระบาดวิทยาโรคจิตเวชของไทย : การสำรวจปี 2546(N=11,685) พรเทพ ศิริวนารังสรรค์และคณะ (2547) ความชุกของโรคจิตเวชในประเทศไทย: การสำรวจระดับชาติ ปี วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย, 12(3); ความชุกของ Major depressive disorder จากการทบทวนวรรณกรรม Life time = 16.2%(Kessler,2003) 1 year = 6.6% (Kessler,2003)

21 การกระจายของโรคซึมเศร้าในแต่ละภาคของไทย
พรเทพ ศิริวนารังสรรค์และคณะ (2547) ความชุกของโรคจิตเวชในประเทศไทย: การสำรวจระดับชาติ ปี วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย,12(3);

22 ความชุกของโรคซึมเศร้าจำแนกตามเพศ อายุ ปี2547
พรเทพ ศิริวนารังสรรค์และคณะ (2547) ความชุกของโรคจิตเวชในประเทศไทย: การสำรวจระดับชาติ ปี วารสารสุขภาพจิตแห่งประเทศไทย,12(3);

23

24 Depression also has been found to be comorbid with psychiatric or neurological disorders in a significant number of patients. For example, approximately 57% of schizophrenia patients also have depression.7 Patients with multiple sclerosis have a 50% lifetime prevalence for depression.8 Approximately 30% to 35% of patients with Alzheimer’s disease and 25% of patients with Huntington’s disease meet the criteria for depression.5 When evaluated within 2 months poststroke, 20% to 25% of patients meet the criteria for major depression.4 Parkinson’s disease patients report a depression rate of up to 20%.5 Please see accompanying prescribing information

25 Not surprisingly, major depression has been found to occur in a significant number of patients with other medical conditions.4 Among chronic pain patients, 30% are estimated to have depression.5 Among patients who have cancer, diabetes, or who have recently experienced a myocardial infarction, an estimated 20% to 25% suffer from major depression.4 Patients with HIV report a 10% to 20% depression rate.5 And up to 18% of patients with irritable bowel syndrome and 12% with rheumatoid arthritis meet the criteria for depression.5,6 Please see accompanying prescribing information

26 วิธีการรักษาโรคซึมเศร้าที่เป็นมาตรฐานในปัจจุบัน
Psychotherapy (จิตบำบัด) - Cognitive Behavioral Therapy - Interpersonal Psychotherapy Pharmacotherapy (การรักษาด้วยยาต้านเศร้า) - TCAs, SSRIs, SSRE, atypical drugs ECT (การรักษาด้วยไฟฟ้า) การออกกำลังกายแบบแอโรบิค 3ครั้ง/สัปดาห์ ติดต่อกันนาน 16 สัปดาห์ พบว่าสามารถลดอาการซึมเศร้า ลดการกลับซ้ำของโรค ได้พอๆกับการรักษาด้วยยา (Babyak2000)

27 การรักษาด้วยยาต้านซึมเศร้า
ผลการ systemic review พบว่ายาในกลุ่ม TCA และ SSRIs ช่วย ลดอาการในโรคซึมเศร้าทุกชนิดเมื่อเปรียบเทียบกับยาหลอก ผลการทำ meta analysis พบว่า TCA และ SSRI มีประสิทธิผลการ รักษาไม่แตกต่างกัน แต่ SSRI มีผลข้างเคียงต่ำกว่ามาก หากต้องการใช้ยาในกลุ่ม TCA เช่น amitryptyline หรือ imipramine ต้องใช้ในขนาดอย่างน้อย mg จึงจะมี ประสิทธิภาพในการรักษาโรคซึมเศร้า ยาในกลุ่ม Benzodiazepines เช่น diazepam ไม่มีผลการรักษา ซึมเศร้า

28 การรักษาด้วยจิตบำบัด
Mild to Moderate depression: การให้จิตบำบัดพบว่ามีประสิทธิผลกว่าการ ไม่ได้รับการบำบัดใด ๆ เลย การรักษาด้วยจิตบำบัด เช่น Cognitive behavior therapy (CBT) หรือ Interpersonal Therapy (ITP) พบว่ามีประสิทธิผลในการรักษาเหมือนการ รักษาด้วยยา แต่ใช้เวลามากและนาน การทำจิตบำบัด ควรจะทำในที่ที่มีผู้มีความชำนาญและประสบการณ์เท่านั้น จึงจะมีประสิทธิผลในการรักษา Severe depression: การบำบัดด้วยยาร่วมกับ ITP หรือ CT ทำให้อาการ ซึมเศร้าดีขึ้นกว่าการให้จิตบำบัดอย่างเดียว

29 After care and relapse prevention
รักษาด้วยขนาดยาที่เหมาะสมและนานพอในระยะ Acute-phase รักษาจนอาการซึมเศร้าหายดี ไม่มีอาการตกค้างหลงเหลือ หลังจากที่ทุเลาดีแล้วต้องให้ยาต่อเนื่อง 4-6 month (Forshall1999) มีโปรแกรมป้องกันการกลับซ้ำ

30 ขอบคุณและสวัสดี