ดาวน์โหลดงานนำเสนอ
1
Evidence - based medicine
Pattida Jintanapanya MD. Resident 2nd Family Medicine
2
Scenario ผู้ป่วยชายไทยคู่ 65 ปี CC: แสบแน่นยอดอก มา 4 วัน
ผู้ป่วยชายไทยคู่ 65 ปี CC: แสบแน่นยอดอก มา 4 วัน PI : 4 วัน PTA หลังจากไปกินเลี้ยงกับเพื่อน รู้สึกจุกแน่นยอดอก แสบๆร้อนๆ แน่นๆในลำคอ เรอเปรี้ยว PH : เคยมีอาการแบบนี้บ่อย ประมาณ 6 เดือนก่อน เคยไปรักษาที่คลินิกแพทย์อายุรกรรม ได้ยากระเพาะ หมอบอกเป็นยานอก ผู้ป่วยเป็นอดีตข้าราชการระดับหัวหน้า สิทธิ์เบิกจ่ายตรง PE: WNL
3
???? หมอครับ ผมขอยากระเพาะที่เป็นยานอกตัวนั้นหน่อยได้มั้ย??
Nexium 45 บ. Omeprazole บ. ????
4
Question Esomeprazole กับ Omeprazole มีประสิทธิภาพต่างกันมากหรือไม่ ?
ความแตกต่างนั้นคุ้มค่าหรือไม่เมื่อเทียบกับราคา ?
6
Evidence - based medicine
7
Database Pubmed Search term
Comparative Esomeprazole and Omeprazole GERD Fillter : Systematic review
10
Abstract
11
Background Racemate (Omeprazole)
S enantiomer (esomeprazole) have been available and used to treat symptoms of gastroesophageal reflux disease (GERD) and conditions associated with excessive stomach acid secretion for more than a decade. Controversy exists over improved efficacy of S enantiomer (esomeprazole) over parent racemate (omeprazole). However, a comparison of the clinical outcomes of these products may reveal the rationale for switching from the racemate to single enantiomer. Since enantiomers of omeprazole are equipotent, we compared the outcomes of equal doses of each product to see if both actually differ in their efficacy’s or the reported superiority of S enantiomer is just a dose effect.
12
Background The purpose of this work was to analyse all clinical data on the efficacy of equal mg doses of S-omeprazole versus that of racemic omeprazole reported until April This is with the realization that a dose of the single S enantiomer will result in a greater body exposure when compared to an equal mg dose of the racemate. We stratified the data based on therapeutic, symptomatic and intragastric pH control outcomes. We also analyzed available data based on the type of analysis used; i.e., intention-to-treat and perprotocol. In addition, we assessed the dose-dependency of omeprazole effects.
13
Methods : A web search was carried out for RCT with head-to-head comparisons of omeprazole and S-omeprazole. The data were abstracted and after calculating the odd ratios (OR) for the outcomes reported in each study, the combined overall odd ratios (OR’) were estimated. The random effect inverse variance method with omeprazole as the reference (OR=1) was used.
14
Results Out of 1,171 studies>> 14 were deemed eligible. Therapeutic success (a part of triple therapy for the treatment of H. pylori) : no significant difference between omeprazole and S-omeprazole as in both intention-to-treat (OR’, 1.06; CI, 0.83, 1.36; p=0.63) as well as per-protocol analysis (OR’, 1.07; CI, 0.84, 1.36; p=0.57). Symtomatic Relief (treatment of GERD) : S-omeprazole was significantly but marginally superior to the racemate (OR’, 1.18; CI, 1.01, 1.38; p=0.04). Intragastric pH control : equipotent in all metrics used to assess except for the % patients maintaining a 24 h gastric pH above 4 (1.57; CI, 1.04, 2.381; p=0.03).
15
Conclusion The therapeutic benefit of chiral switch of omeprazole is questionable considering the substantially greater economic burden involved.
17
Critical appraisal of systematic review
1. Are the Results Valid? ผลการวิจัยถูกต้อง น่าเชื่อถือหรือไม่ 2. What Are the Results? ผลการศึกษานี้เป็นอย่างไร 3. How Can I Apply the Results to Patient Care? นำมาประยุกต์ใช้กับผู้ป่วยเราได้หรือไม่ From : Users’ guide to the medical literature
18
1.Are the results valid? 1.1 ) Did the review explicitly address a sensible clinical question? research question ชัดเจนหรือไม่ หาคําตอบได้จากการให้ intervention หรือไม่ ซึ่งวิเคราะห์จากหลัก “ PICO” P: Population: RCT until 2015 I : Intervention: S- omeprazole C: Control : R- omeprazole O: Outcome : therapeutic, symptomatic and intragastric pH control
19
1.Are the results valid? 1.2 )Was the search for relevant studies detailed and exhaustive? แหล่งข้อมูลครอบคลุม เพียงพอ Inclusion criteria ชัดเจนและเหมาะสมกับคําถามวิจัย
20
Selection criteria Any study paediatric population (< 18yrs)
Inclusion criteria Exclusion criteria Only RCTs adult population (>18 yrs, Comparisons in head to head S-omeprazole and omeprazole equivalent oral doses, published in English All formulations (capsule, tablet, and suspension, with approved doses, regimens, with any salt any duration of treatment Any study paediatric population (< 18yrs) comparing inequivalent doses (40 mg vs. 20 mg) any route other than per-oral use more than 2 drug or switching during the trial
21
1.Are the results valid? • 1.3)Were the primary studies of high methodologic quality? มีการระบุถึงการทำ critical appraisal ของแต่ละการวิจัยที่สืบค้นได้หรือไม่ เพื่อประเมินคุณภาพหรือความน่าเชื่อถือของรายงานดังกล่าว ยังไม่มีวิธีที่เป็น gold standard อาจใช้การกําหนด criteria เป็นแบบ checklist หรือใช้ ระบบการให้คะแนนที่เรียกว่า quality score ควรประเมินทั้งด้านของระเบียบวิธีวิจัยว่าได้มีการป้องกันผลจาก bias ต่างๆ ได้ดีเพียงใด เช่น ถ้าเป็นรายงานวิจัยแบบ clinical trial ควรดูว่า มีการทํา randomization หรือไม่ มี allocation concealment หรือไม่ มี blinding หรือไม่ มีการควบคุม contamination และ co-intervention หรือไม่ มีการใช้หลัก intention- to –treat analysis(ITT) ในการวิเคราะห์ข้อมูล ควรประเมิน ความแม่นยำ ( precision ) ของผลการศึกษาโดยดูจากความกว้าง 95%CI)
22
Fig. 1 : Flow diagram of the selection process for randomized controlled trials reporting omeprazole vs esomeprazole (Published until April 2015)
24
1.Are the results valid? • 1.3)Were the primary studies of high methodologic quality? มีการระบุถึงการทำ critical appraisal ของแต่ละการวิจัยที่สืบค้นได้หรือไม่ เพื่อประเมินคุณภาพหรือความน่าเชื่อถือของรายงานดังกล่าว ยังไม่มีวิธีที่เป็น gold standard อาจใช้การกําหนด criteria เป็นแบบ checklist หรือใช้ ระบบการให้คะแนนที่เรียกว่า quality score ควรประเมินทั้งด้านของระเบียบวิธีวิจัยว่าได้มีการป้องกันผลจาก bias ต่างๆ ได้ดีเพียงใด เช่น ถ้าเป็นรายงานวิจัยแบบ clinical trial ควรดูว่า มีการทํา randomization หรือไม่ มี allocation concealment หรือไม่ มี blinding หรือไม่ มีการควบคุม contamination และ co-intervention หรือไม่ มีการใช้หลัก intention- to –treat analysis(ITT) ในการวิเคราะห์ข้อมูล ควรประเมิน ความแม่นยำ ( precision ) ของผลการศึกษาโดยดูจากความกว้าง 95%CI)
25
1.Are the results valid? 1.4) Were assessments of studies reproducible? การประเมินคุณภาพของงานวิจัย ควรทําโดยผู้review อย่างน้อย 2 คนขึ้นไป ด้วยวิธีการที่มี การอธิบายไว้อย่างชัดเจนข้างต้น
26
2. What are the results? พิจารณาว่าแต่ละการศึกษาที่ถูกคัดเลือกมามีความคล้ายคลึงกันมากน้อยเพียงใด 1. Eyeball test 2.Test for heterogeneity p <0.05 (แต่มักจะตั้งไว้ที่ 0.1 เพราะtestมีpowerน้อยในการ พบ heterogeneity) Q/df > 1 I2 > 40% หากมี Heterogeneity ต้องพยายามอธิบายสาเหตุที่ทําให้เกิดความแตกต่างดังกล่าว
29
Homogenous 1. Eyeball test 2.ค่าสถิติ งานวิจัยนี้
2.ค่าสถิติ งานวิจัยนี้ -.Test for heterogeneity p < p < 0.49 Q/df > Q/df = 0.884 I2 > 50% I2 = 0
30
2. What are the results? 2.1 พิจารณาว่าแต่ละการศึกษาที่ถูกคัดเลือกมามีความคล้ายคลึงกันมากน้อยเพียงใด 1. Eyeball test 2.Test for heterogeneity p <0.05 (แต่มักจะตั้งไว้ที่ 0.1 เพราะtestมีpowerน้อยในการ พบ heterogeneity) Q/df > 1 I2 > 40% หากมี Heterogeneity ต้องพยายามอธิบายสาเหตุที่ทําให้เกิดความแตกต่างดังกล่าว
34
2. What are the results? • What are the overall results of the review?
continuous outcome ดูจาก weighted mean difference categorical outcome :ดูจาก relative risk (RR) หรือ odds ratio(OR) ถ้าHeterogeneity ทำ sensitivity หรือ subgroup analysis เพื่อดูว่าผลที่วิเคราะห์ได้จะ เหมือนหรือต่างไปจากเดิม จะช่วยยืนยันข้อสรุปที่ได้จากการทำ วิจัยนี้ unexplained heterogeneity ใช้ random effect model คํานวณหาค่าดังกล่าว
35
2. What are the results? • How precise were the results?
นอกจากจะดูค่า point estimate แล้ว ควรพิจารณาค่า confidence interval
36
3.How can I apply the results to patient care?
• How can I best interpret the results to apply them to the care of patients in my practice? นําข้อมูลที่ได้ไปประยุกต์ใช้กับผู้ป่วยของเรา ได้หรือไม่ มีความคล้ายคลึงกันระหว่างประชากรในการศึกษากับผู้ป่วยของเราหรือไม่(Prevalance , Incidence) เรามีความสามารถที่จะให้intervention เช่นเดียวกับที่อธิบายใน systematic review นั้นหรือไม่
37
How can I apply the results to patient care?
• Were all clinically important outcomes considered? พิจารณาว่าใน systematic review นี้มีการวัด outcome ที่บ่งบอกว่าผู้ป่วยดีขึ้นอย่างไร เช่น คุณภาพชีวิต เป็นต้น และมีการกล่าวถึงผลข้างเคียงของ intervention ที่ให้มากน้อยเพียงใด
38
How can I apply the results to patient care?
• Are the benefits worth the costs and potential risks? คุ้มค่าที่จะใช้กับผู้ป่วยของเรามากน้อยเพียงใด number needed to treat (NNT) ซึ่งหมายถึงจํานวนผู้ป่วยที่ต้องได้รับ intervention เพื่อให้ ได้ outcome ที่ต้องการ 1 คน คํานวณค่าใช้จ่ายและระยะเวลาที่ต้องใช้เพื่อการรักษาหรือป้องกันด้วย intervention ดังกล่าว เพื่อช่วยในการตัดสินใจว่า
39
Summary Question Assessment Are the Results Valid?
• Did the review explicitly address a sensible clinical question? • Was the search for relevant studies detailed and exhaustive? • Were the primary studies of high methodological quality? • Were assessments of studies reproducible? YES
40
Summary Question Assessment 2.) What are the results?
• Were the results similar from study to study? • What are the overall results of the review? • How precise were the results? YES
41
Summary Question Assessment
3.) How can I apply the results to patient care? • How can I best interpret the results to apply them to the care of patients in my practice? • Were all clinically important outcomes considered? • Are the benefits worth the costs and potential risks? YES NO
43
Results Out of 1,171 studies>> 14 were deemed eligible. Therapeutic success( a part of triple therapy for the treatment of H. pylori ): no significant difference between omeprazole and S-omeprazole as in both intention-to-treat (OR’, 1.06; CI, 0.83, 1.36; p=0.63) as well as per-protocol analysis (OR’, 1.07; CI, 0.84, 1.36; p=0.57). Symtomatic Relief (treatment of GERD) : S-omeprazole was significantly but marginally superior to the racemate (OR’, 1.18; CI, 1.01, 1.38; p=0.04). Intragastric pH control : equipotent in all metrics used to assess except for the % patients maintaining a 24 h gastric pH above 4 (1.57; CI, 1.04, 2.381; p=0.03).
