Anaesthesia and the Obese Patient

งานนำเสนอเรื่อง: "Anaesthesia and the Obese Patient"— ใบสำเนางานนำเสนอ:

1 Anaesthesia and the Obese Patient
พญ.โสภิต เหล่าชัย วิสัญญีแพทย์ โรงพยาบาลกำแพงเพชร

2 โรคอ้วน(Morbid Obesity)
ภาวะอ้วนที่เป็นโรคเรื้อรังและรักษายากโรคหนึ่ง ถ้าไม่ทำการรักษา ผู้ป่วยจะเกิดภาวะเจ็บป่วยจากความอ้วน ทำให้เสียชีวิตก่อนวัยอันควร โดยมี BMI > 40 kg/m2 หรือมีน้ำหนักเป็น 2 เท่าของ Ideal body weight

3 Definitions based on BMI
BMI (kgm-2) Definition <18.5 Underweight Ideal Weight Overweight 30.0–34.9 Obesity (class I) 35.0–39.9 Obesity (class II) or with obesity-related comorbidity Morbidly Obese (class III) Super Obese Super Super Obese >70 Hyper Obese

4 Morbid Obesity

5

6 Fat Distribution Android Gynaecoid Central distribution
High intra-peritoneal fat content Increased neck circumference Waist-hip ratio >0.8 women, >1.0 men Increased morbidity (airway, CVS, metabolic, surgical) Gynaecoid Peripheral sites (arms, legs, buttocks)

7 Interrelationship of cardiovascular and pulmonary sequelae of obesity

8 Adaptation of the heart to obesity and hypertension

9

10 Medical co-morbidities associated with obesity
NIDDM HTM CV DISEASES OSA Liver & Gallbladder diseases Arthritis Colon and postmenopausal breast cancer The risk of dying prematurely increases Quality of life issues: depression, social incompetence, etc.

11 ผู้ป่วยรายที่ 1 Underlying DM HT Hypothyriodism

12 lab เก่า ธ.ค.54 Lab ล่าสุด และ sleep test ทำที่ รพ.จุฬาฯ
CBC : Hb 14.1 Hct 45.4% plt 357,000 BUN/Cr 15/0.7 E’lyte : Na+ 138, K+ 4.3, Cl- 93, HCO3- 39 LFT : Total protein 7.6, Alb 3.4 Total billirubin 0.5, Direct billirubin 0.2, SGOT/SGPT 18/19 FT , FT3 2.91, TSH 32.51 FBS 86

13 ภาพรวม

14 แหงนหน้าสุดได้เท่านี้ค่ะ

15 Airway Difficulty predicted by OSA, short thick neck and BMI
Fatty infiltration pharyngeal wall pharyngeal wall compliance Difficult to ventilate by face mask Rapid desaturation Consider awake fibreoptic intubation

16

17 Respiratory Airway Obstructive sleep apnea
obesity-hypoventilation syndrome Asthma pulmonary hypertension

18 Obstructive Sleep Apnoea
เป็นการหยุดหายใจจาก pharyngeal collapse occurring during sleep Airflow ลดลง, ongoing effort, closed airway นาน >10s, >5/hour, >30/night Snoring, daytime somnolence, headaches Hypoxaemia, 2˚polycythaemia, systemic vasoconstriction, hypercarbia, pulmonary vasoconstriction, RVF

19 The apnea-hypopnea index
Hypopnea หรือ หายใจช้าลง 50% ของ airflow นาน >10 seconds, เกิดขึ้น ≥15 seconds ต่อชั่วโมงของการหลับ sleep และทำให้ SpO2 ลดลง 4% The apnea-hypopnea index เป็นตัวบอก severity of OSA >30 signifies severe OSA 5 to 15 mild OSA 16 to 30 moderate OSA

20 Pathophysiology - Respiratory
Fat accumulation ที่ thorax และ abdomen ทำให้ลด chest wall และ lung compliance ท่านอนปอดขยายได้น้อย ทำให้หายใจตื้นและหายใจเร็วขึ้น เพิ่ม work of breathing Lung capacity ต่างๆ ลดลง ยิ่งทำให้ออกซิเจนในร่างกายลดลง Polycythemia เกิดจาก chronic hypoxemia ทำให้มีการเพิ่ม total blood volume.

21 Pathophysiology - Respiratory
 O2 consumption,  CO2 production +/- chronic hybercarbia with renal compensation and altered CO2 sensitivity FRC, VC, (A-a) O2, shunt Airway closure (CC greater than FRC) chest wall compliance and lung compliance  work of breathing

22 Asthma Multiple factors Acid reflux and micro aspiration
Sleep apnoea and partial obstruction Peripheral airway closure sheer stresses  proinflammatory response Bariatric surgery  % resolution

23 BP cuff พอมีค่ะ IV หายากค่ะ

24 กลางคืนนอนหนุนหมอน 1 ใบ ดม O2 cannula เป็นบางครั้ง
EKG : sinus arrhythmia Spo2 room air 87-91% กลางคืนนอนหนุนหมอน 1 ใบ ดม O2 cannula เป็นบางครั้ง Functional class II-III BP 159/66

25 Cardiovascular Dysrhythmias atherosclerosis cardiac failure
coronary artery disease peripheral vascular disease sudden cardiac death systemic hypertension thromboembolism varicose veins

26 Pathophysiology - Cardiovascular
blood volume + cardiac output ventricular workload myocardial fat content + contractility Endothelial dysfunction +vascular resistance 50% moderate HT, 5-10% severe HT +/- progressive PVR and PAP Progresses to RVF. Oedema and hepatic congestion

27 ผู้ป่วยรายที่ 2 No underlying อื่นๆ FC I-II Sleep study กำลังส่งทำค่ะ

28 ภาพรวม

29 ผู้ป่วยรายที่ 2 Lab ธ.ค.54 CBC : Hb 14.7 Hct 43.7 Plt 291,000
BUN/Cr : 9/0.7 E’lyte : Na+ 136, K+ 3.9, Cl- 103, HCO3- 27 LTF : TP 7.8, Alb 3.7, T billi 0.4, D billi 0.1 SGOT/SGPT 48/49, ALP 105

30 หา IV ยากพอควรค่ะ

31 Spo2 Room air 99% HR 98/min BP 130/100 mmHg

32 ผู้ป่วยรายที่ 3 No underlying อื่นๆ FC I-II

33

34 The apnea-hypopnea index
เป็นตัวบอก severity of OSA >30 signifies severe OSA 5 to 15 mild OSA 16 to 30 moderate OSA

35 ผู้ป่วยรายที่ 3 Lab 29 ส.ค.55 CBC : Hb 16 Hct 45.7% Plt 268,000
BUN/Cr : 13/0.85 E’lyte : ไม่ได้เจาะ LTF : TP 7.5, Alb 4.5, T billi 1.0, D billi 0.1 SGOT/SGPT 27/52, ALP 82 FBS 105

36

37 BP 152/95 mmHg PR 94 /min

38

39 Gastrointestinal Comorbidity
Type 2 diabetes intra-abdominal pressure  FRC, aortocaval compression, tissue perfusion, risk abdo compartment syndrome Fatty liver, steatohepatitis, cirrhosis Hiatus hernia, gastro-oesophageal reflux Hyperlipidaemia

40 Musculo-skeletal and Other
Osteoarthritis Compression fractures Increased risk of injury Urinary incontinence Skin infections, candidiasis, poor hygiene Varicose veins Lymphoedema

41 โรคอื่นๆๆ Psychology/psychiatry Endocrine/metabolic Genitourinary
Diabetes mellitus, dyslipidemia, hyperinsulinemia, hypothyroidism, insulin resistance, metabolic syndrome Genitourinary End-stage renal disease, macrosomia, menorrhagia, preeclampsia and eclampsia, prostate cancer, urinary incontinence Neurologic Carpal tunnel syndrome, pseudotumor cerebri, stroke Hematology Hypercoagulability, polycythemia Psychology/psychiatry Depression, reduced self-esteem, social stigma

42 โรคอ้วน vs วิสัญญี

43 Pharmacology หลักการคำนวณ dose ยา ขึ้นกับ
volume of distribution (VD) เพราะเป็นตัวบอก loading dose clearance เป็นตัวบอก maintenance dose ซึ่งยาที่กระจายในส่วนที่ไม่ใช่ fat ที่เรียกว่า lean tissues นั้น loading dose คำนวณจาก LBW ถ้ายากระจายทั้ง adipose และ lean tissues dose ยาจะคำนวณจาก TBW

44 Specific Intravenous Agents
Thiopental : Induction: LBW highly lipophilic และมี larger VD ในผู้ป่วยอ้วน Propofol.  Maintenance infusion: TBW Highly lipophilic High hepatic extraction and conjugation relates to TBW Total clearance and VD at steady state correlate with TBW Negative cardiovascular effects High affinity for well perfused organs

45 Neuromuscular Blocking and Reversal Agents
Succinylcholine :TBW เนื่องจากมี extracellular fluid compartment มากในคนอ้วน Pseudocholinesterase activity จะเพิ่มขึ้นตามน้ำหนัก Rocuronium : LBW Faster onset and longer duration when dosed according to TBW Pharmacokinetics and pharmacodynamics ไม่เปลี่ยนแปลงในคนอ้วน Vecuronium : LBW Prolonged action when dosed according to TBW

46 Neuromuscular Blocking and Reversal Agents
Atracurium : LBW VD, absolute clearance, and elimination half-life unchanged by Unchanged dose per unit body weight without prolongation of recovery because of organ-independent elimination Cis-atracurium : LBW Pharmacokinetics similar to atracurium but prolonged duration of action when dosed according to TBW

47 Opioids Fentanyl : LBW Sufentanil : LBW .
Fentanyl dosing ขึ้นกับ “pharmacokinetic mass” ซึ่งสัมพันธ์กับการ clearance ถ้าใช้ doseที่คิดจาก TBW อาจ overestimates Sufentanil : LBW การเพิ่ม VD และ prolonged elimination half-life ขึ้นกับ degree of obesity อาจ Overestimation of plasma concentration ถ้า BMI >40 kg/m2 .

48 Opioids Remifentanil : LBW
Pharmacokinetics similar in obese and nonobese patients Systemic clearance and VD corrected per kilogram of TBW is significantly smaller in the obese patient. Consider age and lean body mass for dosing

49 highly selective α2-adrenergic agonist
Dexmedetomidine : TBW sedative-hypnotic, anesthetic-sparing sympatholytic properties Lacks significant effect on respiration Very good analgesic adjuvant in the morbidly obese patient

50 Benzodiazepines อยู่ในร่างกายนานหลังจากหยุดยาเพราะ highly lipophilic drugs with a larger VD in obese patients Midazolam ถึงแม้จะ short acting แต่ก็ prolonged sedation ในคนอ้วนเพราะต้องใช้ initial doses ที่สูงเพื่อให้ผู้ป่วยหลับ

51 Preoperative Considerations
Preoperative Evaluation เน้นที่ cardiorespiratory systems and the airway ประวัติการดมยาสลบครั้งก่อน ดูว่าเป็น systemic hypertension, pulmonary hypertension signs of right and/or left ventricular failure ischemic heart disease. Signs of cardiac failure elevated jugular venous pressure, added heart sounds, pulmonary crackles, hepatomegaly, and peripheral edema อาจดูยากเพราะบดบังจากไขมัน

52 PREOPERATIVE EVALUATION CV Systems.
The degree of cardiac abnormality is correlated with the degree of obesity. LV dysfunction is often present in young asymptomatic patient HTN Increased Pre-load & After-load Increased PAP (dyspnea, fatigue, syncope). Pulmonary System. O2 consumption & CO2 production increased WOB increased Chest wall compliance & FRC are low.

53 1. CV & RESPIRATORY SYSTEMS
PREOPERATIVE EVALUATION 1. CV & RESPIRATORY SYSTEMS a) Tolerance of exercise and ability to lie flat. b) Symptoms of sleep apnea should be sought. 2. Airways. Number of abnormalities may exist a) Limitation of extension and flexion of the C-spine. b) Restricted mouth opening from submental fat. c) Large tongue. d) Redundant intra oral tissue. e) Thyromental distance should be assessed. f) Infantile type anterior laryngeal opening. 3. Use of diet tablets (some of them cause valvular regurgitation or pulmonary HT).

54 PREOPERATIVE EVALUATION
4. Obesity Hypoventilation Syndrome. Pickwickian syndrome: Obesity, excessive daytime sleepiness, snoring cor Pulmonale. a) Hypercapnia b) Severe hypoxemia c) Periodic breathing d) Biventricular enlargement (RT>LT) e) Dependent edema. f) Polycythemia. Pulmonary edema. 5. Metabolic Changes Patient scheduled for surgery following previous Bariatric surgery may have chronic metabolic changes.

55 Preoperative Assessment
Anaesthetic history Details of Comorbidities Drug history (appetite suppressants) Airway (MP, neck extension, circumference) Ability to tolerate supine position Routine and specific investigations (may include baseline ABG, lung function tests, sleep studies, Echo, cardiac cath and PA pressure studies)

56 PREOPERATIVE EVALUATION GI System.
No difference in gastric volume or PH between lean and obese surgical patient. NIDDM and Gastroparesis. Fatty Liver w or w/o liver dysfunction is common. Gall bladder disease is also common.

57

58 Troop elevation pillow

59 โรคอ้วน vs วิสัญญี

60 โรคอ้วน vs วิสัญญี

61 Video laryngoscope ของ King Vision ค่ะ

62 TRACHEAL INTUBATION Increasing weight or BMI is not a risk factor for difficult laryngoscopy. FOB intubation is rarely necessary. Rapid induction with Propofol &Succinylcholine is the best for establishing an airway. Since mask ventilation can be difficult a second person experienced with airway management should be present to assist. LMA should be available and can serve as abridge until an ETT is placed.

63 VENTILATION HEMODNAMIC CHANGES VT – 10-12ML/KG IW
FiO2 up to 1.0 may be needed High PiP will be needed PEEP = 5cm H2O N2O is avoided Pneumoperitoneum can displace diaphragm causing the ETT to enter bronchus. HEMODNAMIC CHANGES The RTP may cause pooling of blood and hypotention.

64 โรคอ้วน vs วิสัญญี

65 Monitoring ANESTHETIC CONSIDERATIONS PREMEDICATION
Avoid heavy sedation. Medication for chronic HTN No diabetic medication on the morning of surgery Antibiotics & heparine prophylaxis H2 antagonist, metoclopramide? Monitoring NIBP can be obtained from the wrist or ankle. A-line highly recommended. CVP or PA lines? Nerve stimulator: needle electrodes are recommended (surface electrode

66 ANESTHETIC TECHNIQUE. POSTOPERATIVE CONSIDERATIONS.
OPIOIDS I>V> CONTINUOS INFUSION. CISATRACURIUM I.V. CONTINUOS INFUSION. INHALATION ANESTHETIC DEFLURANE. POSTOPERATIVE CONSIDERATIONS. Position: Upper body elevated degree. Oxygenation: Restoration of normal pulmonary function after abdominal surgery may take several days. Nasal or mask O2. Nasal CPAP BiPAP Analgesia: An opioid PCA dosed on the basis of IW NSAIDs

67 Maintenance Short acting agents eg sevoflurane, desflurane, remifentanil Temperature maintenance Neuromuscular monitoring Ventilate with PEEP Pressure areas and skin Calf compression Fluids - insensible losses  BSA SV/ pulse pressure optimisation

68 Recovery Aim: rapid emergence with good airway control
Risks: loss of airway control, inadequate respiration, aspiration, postop chest complications, CVS stress and instability Extubate wide-awake and sitting up +/- CPAP recruitment procedure prior to extubation Appropriate postop environment

69 Illustration of the Walter Henderson maneuver

70 Analgesia Multimodal - paracetamol, NSAIDs, opioids, LA, regional
Paracetamol - central compartment so normal dose, clearance dose frequency NSAIDs - risk renal dysfunction Opioids - risk respiratory depression Regional - higher failure rate

71 Bariatric Surgery

72

73

74

75 ขอบคุณค่ะ