Anti-retroviral treatment Academic Inservice Anti-retroviral treatment จัดทำโดย นศภ.มนสิชา บัวอ่อน รหัส 4710095 นสภ.ธรรมชาติ โคตะนนท์ รหัส 47230021 วันที่ 15 กรกฎาคม 2552

บทนำ AIDS; acquired immunodeficiency syndrome เป็นโรคติดเชื้อจาก Human Immunodeficiency Virus (HIV) ชนิดที่ 1 และ 2 โดยชนิดที่ 1 พบเป็นส่วนใหญ่ของผู้ป่วยโรคเอดส์ พบการติดเชื้อครั้งแรกในปี ค.ศ. 1981 ในชายรักร่วมเพศ ซึ่งมีอาการของภูมิคุ้มกันโรคที่ลดลง มีโรคติดเชื้อฉวยโอกาส พบในผู้ติดยาเสพติดใช้เข็มฉีดยาร่วมกัน หญิงโสเภณี ชายรักต่างเพศ หญิงแม่บ้าน และเด็กแรกเกิดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวี ตามลำดับ ภูมิคุ้มกันของร่างกายลดลง มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อฉวยโอกาส (opportunistic infections; OIs) ส่งผลเพิ่มทั้งอัตราการเจ็บป่วยและอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วย โรคเอดส์จึงได้กลายเป็นปัญหาที่สำคัญทั่วโลกในปัจจุบัน

HIV Life Cycle - Attachment - Fusion - Reverse Transcription - Integration - Transcription - Translation - Viral Assembly - Budding

อาการและอาการแสดง Primary/Acute HIV infection อาการไม่รุนแรง ไม่จำเพาะ และหายเองได้ เกิดขึ้นหลังการติดเชื้อประมาณ 2-4 สัปดาห์ ผู้ป่วยจะแสดงอาการ เหมือนอาการของไข้หวัด มีต่อมน้ำเหลืองทั่วไปโต มีผื่นขึ้นตามตัว แต่ไม่คัน อุจจาระร่วงเฉียบพลัน ซึ่งจะหายไปภายใน 2 สัปดาห์ การตรวจหา antibody (Ab) ต่อเชื้อจะได้ผลลบ ตรวจ viral load ในกระแสเลือดจะพบเชื้อเอชไอวีอยู่ในปริมาณสูง เนื่องจากเชื้อเอชไอวีแบ่งตัวและแพร่กระจายไปทั่วร่างกายอย่างรวดเร็ว ร่างกายจะมีการตอบสนองต่อการติดเชื้อเอชไอวี โดยการสร้าง CD8 ซึ่งจะทำให้ปริมาณของเชื้อเอชไอวีในกระแสเลือดลดลง

อาการและอาการแสดง Clinical latent period ไม่แสดงอาการผิดปกติใดๆ ระยะเวลาจะยาวหรือสั้นแตกต่างกันในแต่ละบุคคล เฉลี่ยประมาณ 10 ปี เชื้อเอชไอวียังมีการแบ่งตัวอย่างต่อเนื่องในระบบน้ำเหลืองของร่างกาย และทำลายระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายไปเรื่อยๆ ปริมาณ CD4 ในกระแสเลือดจะค่อยๆลดลง ร่างกายแสดงอาการของการติดเชื้อเอชไอวี และ/หรือ การติดเชื้อฉวยโอกาส

อาการและอาการแสดง AIDS เป็นระยะที่ผู้ป่วยมีระบบภูมิคุ้มกันลดต่ำลง แสดงโดยปริมาณของ CD4 ลดลง ผู้ป่วยจะมีอาการและอาการแสดงของการติดเชื้อเอชไอวี โรคติดเชื้อฉวยโอกาส และ/หรือ โรคมะเร็ง อาจเสียชีวิตได้ในที่สุด ถ้าไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง

การวินิจฉัย ปัจจัยเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวี อาชีพของผู้ป่วย การได้รับการถ่ายเลือดบ่อยๆ ผู้ติดยาเสพติดชนิดฉีด โสเภณี และชายขายบริการ มีอัตราความชุกของโรคสูงสุด พฤติกรรมทางเพศที่ไม่ใช้ถุงยางอนามัย อาการแสดง จากการตรวจร่างกาย บ่งชี้ถึงโรคติดเชื้อฉวยโอกาส การตรวจริมฝีปากและช่องปาก ผิวหนัง ทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ระบบประสาท

การวินิจฉัย การตรวจทางห้องปฏิบัติการมี 2 หลักการ การตรวจทางห้องปฏิบัติการมี 2 หลักการ การตรวจหาแอนติบอดี้ (Ab) ต่อเชื้อเอชไอวี การตรวจหาส่วนประกอบของเชื้อเอชไอวีโดยตรง

การวินิจฉัย การตรวจหาแอนติบอดี้ (Ab) ต่อเชื้อเอชไอวี เป็นวิธีที่ทำได้ง่าย ราคาถูก มีความไวและความจำเพาะสูง การตรวจแบ่งเป็น 3 วิธี คือ Enzyme-linked immunosorbent assays (ELISA) Simple test เป็นการตรวจโดยอาศัยปฏิกิริยา particle agglutination (PA) Rapid test เป็นการตรวจอย่างรวดเร็วภายใน 30 วินาที ใช้หลักการของการจับกลุ่มของแอนติเจนกับแอนติบอดี้

การวินิจฉัย การตรวจหาส่วนประกอบของเชื้อเอชไอวีโดยตรง แบ่งเป็น 4 วิธี คือ การตรวจหาโปรตีนของเชื้อเอชไอวี เช่น p24 การตรวจ viral load (HIV RNA) เป็นการวัดตัวเชื้อเอชไอวีโดยตรง ใช้ในการวินิจฉัย ติดตามผลตอบสนองต่อการใช้ยา และการพยากรณ์โรค การตรวจ CD4 โดยการวัดจำนวน CD4 ในเลือด ใช้ในการวินิจฉัย ติดตามผลตอบสนองต่อการใช้ยา (ทุก 3-6 เดือน) และการพยากรณ์โรค การตรวจการดื้อยาต้านเอชไอวี ปัจจุบันมีการตรวจได้ 2 วิธี คือ genotypic testing นิยมตรวจ ราคาถูก ใช้เวลาวิเคราะห์ผลสั้น phenotypic testing

แนวทางการเริ่มให้ยาต้านเอชไอวี ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยามาก่อน อาการทางคลินิก ระดับ CD4 (เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร) คำแนะนำ มีความเจ็บป่วยของระยะเอดส์ (AIDS defining illness) เท่าใดก็ตาม เริ่มยาต้านเอชไอวี มีอาการทางคลินิก* < 250 ไม่มีอาการ < 200 >200 ยังไม่เริ่มยาต้านเอชไอวี ให้ติดตามอาการและตรวจระดับ CD4 ทุก 6 เดือน * อาการทางคลินิก ได้แก่ เชื้อราในปาก ตุ่มคันทั่วตัวโดยไม่ทราบสาเหตุ (pruritic papular eruptions; PPE) ไข้เรื้อรังไม่ทราบสาเหตุ อุจจาระร่วงเรื้อรังที่ไม่สามารถหาสาเหตุได้นานเกิน 14 วัน น้ำหนักลดมากกว่าร้อยละ 10 ใน 3 เดือน เป็นต้น

แนวทางการเลือกสูตรยาต้านเอชไอวี ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยามาก่อน สูตรพื้นฐานกลุ่ม A เป็นสูตรยาเริ่มต้นในการรักษาผู้ป่วยรายใหม่ ที่มีข้อบ่งชี้ในการได้รับยาต้านเอชไอวี แนะนำให้ใช้สูตรยาเรียงตามลำดับดังนี้ Stavudine (d4T) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP) (GPO VIR S-30® / S-40®) Stavudine (d4T) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP) (GPO VIR Z-250®) Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV)

แนวทางการเลือกสูตรยาต้านเอชไอวี ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยามาก่อน สูตรพื้นฐานกลุ่ม B ใช้ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถทนผลข้างเคียงหรือแพ้ยาสูตรพื้นฐาน กลุ่ม A ทุกสูตร แนะนำให้ใช้สูตรเรียงตามลำดับดังนี้ Stavudine (d4T) + Lamivudine (3TC) + Indinavir (IDV) + Ritonavir (RTV) Zidovudine (AZT) + Lamivudine (3TC) + Indinavir (IDV) + Ritonavir (RTV)

แนวทางการเลือกสูตรยาต้านเอชไอวี ในผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับยามาก่อน สูตรพื้นฐานกลุ่ม C เป็นสูตรยาทางเลือก ในกรณีที่มีข้อจำกัด ไม่สามารถใช้ยาสูตรพื้นฐานในกลุ่ม A และ B ได้ ใช้ในกรณีผู้ป่วยมีการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วมกับเชื้อเอชไอวี แนะนำให้ใช้สูตรเรียงตามลำดับดังนี้ Didanosine (ddI) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) Didanosine (ddI) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP) Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Efavirenz (EFV) Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Nevirapine (NVP) Didanosine (ddI) + Lamivudine (3TC) + Indinavir (IDV) + Ritonavir (RTV) Tenofovir (TDF) + Lamivudine (3TC) + Indinavir (IDV) + Ritonavir (RTV)

Anti-retroviral medication

Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTIs) Nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NtRTIs) ที่มีจำหน่ายในประเทศไทย NRTIs abacavir (ABC) didanosine (ddI) lamivudine (3TC) NRTIs และ NtRTIs stavudine (d4T) tenofovir (TDF) zalcitabine (ddC) zidovudine (AZT) NRTIs ในรูป fixed-dose combination AZT/3TC 300/150 mg

Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTIs) Nucleotide reverse transcriptase inhibitor (NtRTIs)

ขนาดยาที่ใช้ AZT: (100, 250, 300 mg) 200-300 mg bid d4T: (15, 20, 30, 40 mg) น้ำหนัก ≥ 60 kg: 40 mg q 12 hr น้ำหนัก < 60 kg: 30 mg q 12 hr 3TC: (150, 300 mg) 150 mg q 12 hr หรือ 300 mg q 24 hr ddI: น้ำหนัก ≥ 60 kg: 400 mg q 24 hr (chewable buffered tablet 125, 200 mg หรือ EC capsule 250, 400 mg) หรือ 200 mg q 12 hr (buffered tablet) หรือ 230 mg q 12 hr (buffered powder 115, 167 mg) ก่อนอาหาร ½-1 hr น้ำหนัก < 60 kg: 250 mg q 24 hr (buffered tablet หรือ EC capsule) หรือ 125 mg q 12 hr (buffered tablet) หรือ 167 mg q 12 hr (buffered powder) ก่อนอาหาร ½-1 hr ABC: (300 mg) 300 mg q 12 hr หรือ 600 mg q 24 hr TDF: (300 mg) 300 mg q 24 hr พร้อมอาหาร เมื่อใช้ร่วมกับ ddI ให้ลดขนาด ddI ลงเป็น 250 mg/day (TDF เพิ่ม AUC ของ ddI ร้อยละ 44) ddC: 0.75 mg tid

อาการข้างเคียง AZT: กดการทำงานของไขกระดูก, gastrointestinal intolerance, ปวดศีรษะ, นอนไม่หลับ, myopathy, เล็บมีสีคล้ำ d4T: peripheral neuropathy, lipodystrophy, ตับอ่อนอักเสบ, พบ lactic acidosis ร่วมกับ hepatic steanosis > ยา NRTIs อื่นๆ, hyperlipidemia 3TC: มีความเป็นพิษต่ำ ddI: ตับอ่อนอักเสบ, peripheral neuropathy, คลื่นไส้ อาเจียน, ท้องร่วง, ผมร่วง, lactic acidosis ABC: Hypersensitivity reaction (5%) รุนแรงถึงชีวิตได้ มักเกิดในช่วง 6 สัปดาห์แรก TDF: อ่อนเปลี้ย, ปวดศีรษะ, ท้องร่วง, คลื่นไส้, อาเจียน, ท้องอืด, การทำงานของไตบกพร่อง ddC: peripheral neuropathy, stomatitis, ตับอ่อนอักเสบ ddI, 3TC, TDF, ddC และ AZT พบ lactic acidosis ร่วมกับ hepatic steanosis น้อยมาก แต่อาจเป็นอันตรายถึงแต่ชีวิต

Non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTIs) ที่มีจำหน่ายในประเทศไทย efavirenz (EFV) nevirapine (NVP) ยา NNRTIs และ NRTIs ในรูป fixed-dose combination ได้แก่ d4T 30 หรือ 40 mg/3TC150 mg/NVP 200 mg AZT 250 mg/3TC 150 mg/NVP 200 mg

Non - nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NNRTIs)

ขนาดยาที่ใช้ ขนาดยาที่ใช้ EFV: (50, 200,600 mg) น้ำหนัก ≥ 40 kg: 600 mg q 24 hr ก่อนนอน น้ำหนัก < 40 kg: 400 mg q 24 hr ก่อนนอน NVP: (200 mg) 200 mg q 24 hr ใน 2 สัปดาห์แรก และตามด้วย 200 mg q 12 hr

อาการข้างเคียง EFV: CNS symptoms (40-52%) ผื่นผิวหนัง (5-10%) และ ผู้ป่วยหยุดยาจากการเกิดผื่น (1-7%) hyperlipidemia เพิ่มเอนไซม์ตับ ทารกวิรูป หลีกเลี่ยงในหญิงตั้งครรภ์ไตรมาสแรก และ หญิงที่ต้องการตั้งครรภ์ NVP: ผื่นผิวหนัง (15-30%) รวมถึง Stevens-Johnson syndrome (พบในผู้ที่ได้รับ NVP > ผู้ที่ได้รับ EFV) ตับอักเสบชนิดแสดงอาการ รวมถึง hepatic necrosis ที่เป็นอันตรายถึงชีวิต โดยมักเกิดร่วมกับผื่น (50%) พบในหญิงที่มี CD4 > 250 cells/mm3, ชายที่มี CD4 > 400 cells/mm3 จึงไม่ควรใช้ NVP ในผู้ป่วยที่มีคุณสมบัติดังกล่าว

Protease inhibitor (PIs) ที่มีจำหน่ายในประเทศไทย atazanavir (ATV) indinavir (IDV) lopinavir/ritonavir (LPV/r) nelfinavir (NFV) ritonavir (RTV) saquinavir (SQV)

กลไกการออกฤทธิ์

ขนาดยาที่ใช้ IDV: (200, 400 mg) 800 mg q 8 hr 400-800 mg ร่วมกับ RTV 100-200 mg q 12 hr หลังอาหาร ต้องดื่มน้ำมากๆ อย่างน้อยวันละ 1.5 ลิตร เพื่อป้องกันการเกิดนิ่วและไตวาย ติดตาม Scr ทุก 6 เดือน RTV: (100 mg) 600 mg q 12 hr คลื่นไส้อาเจียนมาก มักใช้ booster ยา PIs ตัวอื่นๆ เมื่อให้ร่วมกับ PI ตัวอื่นๆ: 100-400 mg/day q 12-24 hr NFV: (250 mg) 1,250 mg q 12 hr, 750 mg tid หลังอาหาร SQV: tablet และ hard gel capsule (200 mg) 1000 mg ร่วมกับ RTV 100 mg bid 1600 mg ร่วมกับ RTV 100 mg OD LPV/r: (ขนาด 3 capsules) 400 mg ร่วมกับ RTV 100 mg bid; เมื่อให้ร่วมกับ EFV หรือ NVP 600 mg ร่วมกับ RTV 150 mg bid ATV: (150-200 mg) 400 mg OD 300 mg ร่วมกับ RTV 100 mg OD เมื่อให้ร่วมกับ EFV หรือ TDF ห้ามใช้ยาร่วมกับ PPIs หรือ H2-blocker

อาการข้างเคียง ATV: indirect hyperbilirubinemia prolong PT interval ระวังการใช้ในผู้ที่ผิดปกติของ ECG หรือได้ยาที่ทำให้ PT prolongation เพิ่มเอนไซม์ตับ, fat maldistribution IDV: nephrolithiasis (10-20%) GI intolerance คลื่นไส้ (10-15%) hyperlipidemia LPV/r: คลื่นไส้ อาเจียน, ท้องร่วง, อ่อนเปลี้ย hyperlipidemia: hypertriglyceridemia disulfulam reaction

อาการข้างเคียง NFV: ท้องร่วง (10-30%) hyperlipidemia, hyperglycemia fat maldistribution, เพิ่มเอนไซม์ตับ RTV: คลื่นไส้ อาเจียน ท้องร่วง (20-40%) paresthesia-circumoral และ extramityies (10%) Hyperlipidemia, hypertriglyceridemia hepatitis, hyperglycemia, fat maldistribution SQV: คลื่นไส้ อาเจียน ท้องร่วง ปวดท้อง (10-20%) ปวดศีรษะ

Fusion inhibitors (FIs) ที่มีจำหน่ายในประเทศไทย enfuvirtide (T20)

Fusion inhibitors (FIs)

ขนาดยาที่ใช้ และ อาการข้างเคียง 90 mg (1 ml) SC q 12 hr อาการข้างเคียง Local injection site reactions: ผู้ป่วยเกือบทุกรายเกิดอาการปวด แดง บวม เกิดเป็นก้อนหรือตุ่ม คัน และห้อเลือดบริเวณที่ฉีด hypersensitivity raction (<1%) ได้แก่ ผื่นผิวหนัง ไข้ คลื่นไส้ อาเจียน หนาวสั่น ความดันโลหิตต่ำ เพิ่มเอนไซม์ตับ

ยาสูตรผสม abacavir/zidovudine/lamivudine abacavir/lamivudine stavudine/lamivudine/nevirapine zidovudine/lamivudine/nevirapine