การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุสมผล ในการรักษาโรคเบื้องต้นในเด็ก Antibiotics use in pediatric patients นพ.สัจจะ อิศรางกูร ณ อยุธยา พญ.เพณณินาท์ โอเบอร์ดอร์เฟอร์ สาขาโรคติดเชื้อ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 4 มีนาคม 2557

Outline ข้อควรปฏิบัติเมื่อผู้ปกครองต้องการ antibiotic การให้ยาปฏิชีวนะสำหรับเด็ก สำหรับผู้ป่วยเด็กที่พบบ่อย

5 Steps use of antibiotics Step I Diagnosis and severity Step II Cause (organism) Step III Host (age, immune) Step IV Appropriate use (drug, duration) Step V Communication

ทำไมคนไข้พูดมากอย่างนี้ ????

ทำไมคุณหมอพูดไม่รู้เรื่อง ????

ทำอย่างไร เมื่อผู้ปกครองต้องการยาปฏิชีวนะ ยาปฏิชีวนะสามารถก่อให้เกิดอันตรายได้ การใช้ยาปฏิชีวนะเกินความจำเป็นก่อให้เกิดเชื้อดื้อยาในผู้ป่วยและในชุมชน สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายโดยไม่จำเป็น อธิบายผลการตรวจรักษาและการวินิจฉัยโรค การนำยาปฏิชีวนะที่มีไว้สำหรับยาฆ่าเชื้อแบคทีเรีย ไม่มีผลต่อการรักษาโรคติดเชื้อที่เกิดจากไวรัส

ทำอย่างไร เมื่อผู้ปกครองต้องการยาปฏิชีวนะ สร้างความเชื่อมั่นและไว้ใจในการรักษา ให้ความรู้สึกเป็นมิตร และรับฟัง อย่าเพิ่งด่วนตัดสินว่าเป็นเพียงการติดเชื้อไวรัสเล็กๆน้อยๆ กระตุ้นให้ผู้ปกครองมีส่วนร่วมในการร่วมรักษา อธิบายแผนการรักษาเบื้องต้นแก่ผู้ปกครอง อธิบายการดำเนินโรค ระยะเวลาที่จะเกิดอาการทั้งหมด อธิบายอาการที่ไม่หายหรือแย่ลง ที่ควรรีบกลับมาตรวจรักษาอีกครั้ง

ทำอย่างไร เมื่อผู้ปกครองต้องการยาปฏิชีวนะ ให้ความรู้เรื่องการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างเหมาะสมตั้งแต่ในช่วงรอตรวจ วีดีโอเทป โปสเตอร์ หรือสื่อต่างๆ ให้บุคลากรทางการแพทย์มีส่วนช่วยในการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ ช่วยทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทัศนคติที่มากขึ้น ใช้แผ่นพับ หรือป้ายประชาสัมพันธ์ขนาดใหญ่ ช่วยสนับสนุนหลักการในการเลือกใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษาโรคต่างๆ ช่วยให้ข้อมูลที่สำคัญแก่ผู้ป่วยและญาติ

Pharyngitis Otitis media Rhinosinusitis Cough/Bronchitis Diarrhea

แนวทางการใช้ยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบทางเดินหายใจส่วนบน และอวัยวะใกล้เคียง ทางเดินหายใจส่วนบนและอวัยวะใกล้เคียง ประกอบด้วย จมูก โพรงจมูก โพรงอากาศข้างจมูก(ไซนัส) คอหอย (Pharynx) ต่อมทอลซิล ลิ้นไก่ เพดานอ่อน กล่องเสียง หูส่วนกลาง และหลอดลม Pharyngitis Otitis media Rhinosinusitis Cough/Bronchitis

แนวทางการใช้ยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบทางเดินหายใจส่วนบน และอวัยวะใกล้เคียง อาการของโรคในระบบทางเดินหายใจส่วนบน น้ำมูกไหล จาม คัดจมูก มีเสมหะ เสมหะไหลลงคอ ไอ เจ็บคอ เสียงแหบ ปวดศีรษะ ครั่นเนื้อครั่นตัว มีไข้ ปวดเมื่อย อ่อนเพลีย ผู้ป่วยอาจมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งหรือมีอาการหลายอย่างร่วมกัน

แนวทางการใช้ยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบทางเดินหายใจส่วนบน และอวัยวะใกล้เคียง โรคติดเชื้อที่พบได้บ่อยและการใช้ยาปฏิชีวนะมีประโยชน์ โรคต่อมทอลซิลอักเสบ หรือโรคคอหอยอักเสบ จากเชื้อ Group A Beta hemolytic streptocococcus (GABHS/GAS) โรคที่การใช้ยาปฏิชีวนะอาจมีประโยชน์ โรคหูน้ำหนวกเฉียบพลัน โรคไซนัสอักเสบเฉียบพลัน โรคที่ยาปฏิชีวนะไม่มีประโยชน์ โรคหวัด โรคไข้หวัดใหญ่ และโรคคออักเสบจากเชื้อไวรัส รวมทั้งโรคหลอดลมอักเสบเฉียบพลัน

แนวทางการใช้ยาปฏิชีวนะในโรคติดเชื้อเฉียบพลันของระบบทางเดินหายใจส่วนบน และอวัยวะใกล้เคียง สาเหตุ เชื้อไวรัส มากกว่าร้อยละ 80 เชื้อแบคทีเรีย สาเหตุอื่นๆ เช่น ภูมิแพ้ การรักษาโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ส่วนใหญ่ (8 ใน 10 ครั้ง) จึงไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ

Pharyngitis Virus (85%) Bacteria (10-15%) group A beta-hemolytic Streptococci (GABHS) Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis การรักษาโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน ส่วนใหญ่ (8 ใน 10 ครั้ง) จึงไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะ

Features suggestive of GAS Acute onset Very sore throat Headache Fever Absence of coryza Tonsillar swelling or exudates Petechiae of soft palate Age > 3 years

Antibiotic for GAS Drug Dose Duration Penicillin V 250 mg bid-tid 10 days Amoxicillin 40-50 mg/kg bid-tid Penicillin G 600,000 U IM Single dose Allergic to Pen Erythromycin 40-50 mg/kg tid-qid Roxithromycin 100 mg bid Redbook 2012

Rhinitis versus sinusitis Children have 2-9 viral respiratory illnesses/yr In uncomplicated colds, cough and nasal discharge may persist for 10 days after other symptoms have resolved

doublesickening is a classic presentation for any secondary bacterial complication of a viral URI similar to ABRS, such as acute otitis media (AOM) and pneumonia. The validity of these clinical features in predicting ABRS is discussed in the ‘‘Evidence Summary’’ of recommendation 1 in the guideline. Characterization of the natural history and time course of fever and respiratory symptoms associated with an uncomplicated viral upper respiratory infection (URI) in children Dr Ellen Wald; adapted from Gwaltney et al. and Rosenfeld at al.

Bacterial or virus ≥10 days without improvement severe symptoms (facial pain, purulent discharge and high fever ≥ 39̊ C) ≥ 3 days worsening symptoms after 5-6 days (2nd bacterial inf.)

Risk for resistance ≤ 2 years of age Previous antibiotic exposure (≤ 3 months) Daycare attendance Recent hospitalization past 5 days

Antibiotic selection 1st line 2nd line 3rd line Amox(40-50) Amox-clav(80-90) Cefdinir(14) Cefuroxime(30) Cefditoren Clinda or Amoxy PLUS 3rd gen ceph Ceftriaxine(50) Penicillin allergy Cephalosporin OR Azithro/Clarithro Clindamycin 3rd gen ceph or TMP/SMX

Duration Uncomplicated ABRS in adults : 5–7 days Children : 10–14 days or 7 days after resolution

Acute otitis media Virus: 10-40% Bacteria : RSV, rhinovirus, coronavirus, influenzae virus, enterovirus and adenovirus Bacteria : Streptococcus pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis อาจหายได้เอง

Acute otitis media Sign/symptom Ear pain Fever Bulging yellow or red tympanic membrane

Treatment

Antibiotic selection High risk Low risk First-line therapy •High-dose Amoxicillin (80-90 MKday) 10 days •Amoxicillin (40 MKday) 5-7 days Treatment Failure at 48-72 hr •High-dose amoxicillin/clavulanate (80-90/6.4 MKday) •Cefuroxime(30) •Cefdinir(14) •Ceftriaxone IM(50) x3 days •+/-Tympanocentesis

Risk Factors for AOM Caused by Resistant Pathogens ≤ 2 years of age Previous antibiotic exposure (≤ 3 months) Daycare attendance Hx AOM . Dowell SF, et al. Pediatr Infect Dis J. 1999;18:1-9. Chartrand SA, et al. Pediatr Ann. 1998;27:86-95. Pichichero ME, et al. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2000;109:2-12

Cough illness/Bronchitis Principally caused by viral pathogens Airway inflammation and sputum production are non-specific and do not imply a bacterial etiology

Cough illness/Bronchitis Do not use antibiotics for: Cough <10-14 days in well-appearing child without signs of pneumonia Consider antibiotics only for: Suspected pneumonia Prolonged cough (>10-14 days without improvement) Macrolide when mycoplasma is suspected

Acute diarrhea Virus Bacteria Protozoa Rotavirus Salmonella Giardia lamblia Enteric adenovirus Shigella Cryptosporidium Norwalk-like virus Vibrio cholerae E. histolytica Calicivirus Clostridium difficile Strongyloides Astrovirus E. coli Balantidium coli Coronavirus Campylobacter jejuni

Bacteria or virus Bacteria Virus High fever (>39°C) Overt faecal blood Abdominal pain CNS involvement : irritability, apathy, seizures Virus Significant vomiting Respiratory symptoms

Antibiotic use in acute diarrhea • Shigella dysentery (โรคบิด) • Cholera (โรคอหิวาตกโรค) • Salmonella gastroenteritis Age < 3 months Immune-compromised Severe

Antibiotic use in acute diarrhea

การรักษาโรคอุจจาระร่วง เป้าหมายสำคัญของการรักษา คือ การให้สารน้ำเพื่อทดแทนน้ำและเกลือแร่ที่สูญเสียไป Activated charcoal ชนิดเม็ด เด็ก ผสม 1 เม็ดในน้ำสะอาด 30 มล. กินวันละ 2-4 ครั้ง ผู้ใหญ่ กินครั้งละ 2 เม็ด วันละ 4 ครั้ง Zinc sulphate oral solution 20 มิลลิกรัมต่อวัน นาน 10-14 วัน ในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 5 ปี

Question?

Thank you