Myasthenia Gravis

เป็นโรคเรื้อรังของ neuromuscular junction ที่มีการทำงานสื่อสารระหว่าง เส้นประสาทและกล้ามเนื้อลายผิดปกติ ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง ส่วนมาก เกิดกับเพศหญิงและคนสูงอายุ เชื่อว่ามีสาเหตุจากระบบภูมิคุ้มกันของ ร่างกายหรือเป็น autoimmune disease อย่างหนึ่ง ทำให้ร่างกายสร้าง antibody ต่อ receptor ของ ACh ที่ NMJ (nicotinic receptor) ซึ่งทำให้ receptor ถูก block หรือถูกสลายโดยกระบวนการ endocytosis หรือถูก ทำลายโดยผ่านกระบวนการกระตุ้น complements และทำให้ลักษณะของ receptor ผิดรูป ดังนั้นจึงทำให้ ACh ซึ่งเป็นสารสื่อประสาทที่สำคัญสำหรับ การทำงานของกล้ามเนื้อทำงานได้ไม่เต็มที่เนื่องจากจำนวน nicotinic receptor ที่ NMJ มีน้อยกว่าปกติ

ต่อม thymus ซึ่งมีบทบาทเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน ของร่างกาย ผู้ป่วยที่เป็น myasthenia gravis จึงมักจะ พบว่ามีขนาดต่อม thymus โตผิดปกติ เช่น thymomas

ลักษณะอาการของโรค ผู้ป่วย myasthenia gravis จะมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใน ลักษณะเป็นๆ หายๆ กล้ามเนื้อที่เกี่ยวกับการเคลื่อนไหวตาจะเห็นได้ ชัด คือ หนังตาตก (ptosis) และ ตาพร่ามัว (diplopia) นอกจากนี้การ ทำงานของกล้ามเนื้อบริเวณใบหน้า ลำคอและปาก ทำให้การพูดไม่ชัด เคี้ยวและกลืนลำบาก รวมทั้งการไอ นอกจากนี้ทำให้กล้ามเนื้อหายใจ ไม่มีแรง ทำให้หายใจและไอลำบาก โดยเฉพาะถ้าอาการรุนแรงจะทำ ให้การหายใจล้มเหลวได้ ส่วนอื่นๆ ที่ถูกกระทบได้แก่กล้ามเนื้อแขน และขา สำหรับกล้ามเนื้อหัวใจและกล้ามเนื้อเรียบต่างๆ ไม่ถูกกระทบ ลักษณะการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อจะเป็นแบบเป็นๆ หายๆ และอาการ จะดีขึ้นเองหลังจากหยุดพักการใช้งาน (ถ้าสังเกตผู้ป่วยจะพบว่าในช่วง เช้ากล้ามเนื้อจะมีแรงดีกว่าตอนเย็นหรือตอนกลางคืน)

การวินิจฉัย: Diagnostic Tests Tensilon test : ให้ edrophonium ทาง IV ซึ่งถ้าเป็น myasthenia gravis อาการจะดีขึ้นชั่วคราว Blood test : ตรวจหา antibodies ต่อ cholinergic receptor Electromyographical test : คือการตรวจคลื่นไฟฟ้าของ กล้ามเนื้อ ซึ่งถ้ากระตุ้นด้วยไฟฟ้าขนาดหนึ่งซ้ำกันหลายๆ ครั้ง คลื่นไฟฟ้าของผู้ป่วยที่เป็น myasthenia gravis จะมีความสูง ลดลงเรื่อยๆ

การรักษา Neostigmine Pyridostigmine Ambenomium chloride 1. Cholinesterase inhibitor drugs (anticholinesterases) Neostigmine Pyridostigmine Ambenomium chloride

ยาเหล่านี้ออกฤทธิ์โดยยับยั้งเอนไซม์ cholinesterase ซึ่งปกติทำหน้าที่ ทำลาย ACh จึงเป็นการใช้ยาเพื่อเพิ่มระดับ ACh ที่บริเวณ NMJ ทำให้ เพิ่มการหดตัวหรือการทำงานของกล้ามเนื้อ การตอบสนองของผู้ป่วย ต่อการใช้ยาไม่ค่อยแน่นอน เช่น อาจเห็นผลต่อกล้ามเนื้อบางส่วนได้เร็ว หรือกล้ามเนื้อบางแห่งไม่ตอบสนองต่อยาได้ ดังนั้นการกำหนดขนาดยา จึงขึ้นกับผู้ป่วยแต่ละรายไป สำหรับรายที่มีปัญหาเกี่ยวกับการเคี้ยวหรือ กลืนอาหาร ควรให้ยาก่อนอาหารประมาณ 1-2 ชั่วโมง นอกเหนือจาก ยาเพิ่มการทำงานของกล้ามเนื้อที่ NMJ แล้ว ยังมีผลที่เกิดจาก muscarinic effects ของ ACh เช่น มีน้ำลายมาก น้ำตาไหล เหงื่อออก ปัสสาวะบ่อย คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้องและท้องเดิน ซึ่งอาการเหล่านี้ อาจแก้ไขได้ด้วยการปรับขนาดยา

การได้รับยาเกินขนาดมากสามารถทำให้เกิดอาการอ่อนแรงของ กล้ามเนื้อจากการกระตุ้น nicotinic receptor มากเกินไป เรียก ปรากฏการณ์นี้ว่า cholinergic crisis อาการอ่อนแรงในลักษณะนี้ จะเกิดร่วมกับอาการเนื่องจาก muscarinic receptors ถูกกระตุ้น เช่น ปวดท้อง ท้องเดิน หายใจลำบาก เหงื่ออก เป็นต้น ดังนั้น กรณีที่ผู้ป่วย myasthenia gravis ที่ได้รับการรักษาด้วยยากลุ่มนี้ แล้วกลับมาพบแพทย์ด้วยอาการที่ไม่ดีขึ้น แพทย์จึงต้องวินิจฉัย ว่าเกิดจากผู้ป่วยได้รับยาไม่เพียงพอ หรือได้รับยามากเกินขนาด โดยการวินิจฉัยจากอาการทาง muscarinic และหรือร่วมกับการดู อาการผู้ป่วยตอบสนองต่อการให้ edrophonium (การทำ Tensilon test)

2. Corticosteroid คือการให้ prednisone แบบระยะยาว ซึ่งเป็นการอาศัย immunosuppressant effect ของยา 3. Immunosuppressants Azathioprine Cyclophosphamide Cyclosporine

ยาเหล่านี้สามารถทำให้อาการ myasthenia gravis ดีขึ้นได้กับผู้ป่วย หลายๆ ราย แต่ต้องใช้เวลานาน (เป็นเดือน) กว่าจะเห็นผลชัดเจน การ ใช้ควรระวังเนื่องจากเป็นกลุ่มยาที่มีฤทธิ์ข้างเคียงค่อนข้างรุนแรง เช่น เสี่ยงต่อการติดเชื้อได้ง่าย หรือสำหรับ azathioprine มีพิษต่อทารกใน ครรภ์ ดังนั้นจึงห้ามใช้กับหญิงตั้งครรภ์ หรือกรณีที่ใช้ยาชนิดนี้ต้อง คุมกำเนิดร่วมไปด้วย นอกจากนี้ยังมีพิษต่อระบบเลือดทำให้เม็ดเลือด ขาวลดลง จึงจำเป็นต้องตรวจเช็ค blood counts เป็นระยะ ฤทธิ์ข้างเคียง อื่นๆ ได้แก่ พิษต่อตับ ไข้ คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหารและปวดท้อง สำหรับ cyclophosphamide ทำให้ผมร่วง ปัสสาวะเป็นเลือด หรือเป็น มะเร็งที่กระเพาะปัสสาวะ ส่วน cyclosporine อาจทำให้ความดันโลหิตสูง ปวดศรีษะ ขนขึ้นเยอะ

การรักษาโดยวิธีอื่น ได้แก่ การให้ intravenous immune globulin การทำ plasmapharesis (blood plasma exchange) การทำ thymectomy